eFisioterapia

David Fernández Herrera.

Alumno de 3º de fisioterapia. Universidad de Jaén.

Estancias clínicas II. Estudio realizado en Clínica Avicena.

RESUMEN

Objetivos: El objetivo primordial de este estudio observacional es evaluar la mejora de los pacientes con latigazo cervical tratados con unas técnicas especificas de fisioterapia y el tiempo que necesitan para mejorar el estado físico en el que se encuentran.

Material y métodos: Se tomó una muestra compuesta por 12 pacientes entre hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 21 y los 61 años agrupados en dos grupos según el sexo al que pertenecen. Los datos de cada paciente se recogieron al principio y al final del tiempo de estudio. El tratamiento de los datos se realizó a través del programa estadístico CaEst 1.2, siendo las medidas estadísticas halladas: media, desviación típica, varianza, test de bondad de la chi-cuadrado, test S de signos y la regresión lineal.

Resultados: Al final del estudio que duró seis semanas, los resultados fueron que de los 12 pacientes que contiene la muestra tomada, los doce incrementaron su salud en algunos aspectos o en su totalidad, tanto a nivel físico como psíquico. La mejoría en el grupo de los hombres es del 100%, ya que los 5 hombres que componen la muestra han mejorado. La mejoría de las mujeres también es en un 100%, ya que la muestra compuesta por 7 mujeres ha obtenido mejoría.

Conclusión: La utilización de fisioterapia (termoterapia, terapia manual y ejercicios-cinesiterapia) en los pacientes con latigazo cervical tiene una clara influencia positiva sobre esta patología, mejorando los síntomas iniciales con los que se nos presentan los pacientes del estudio.

Palabras Clave: Latigazo cervical, fisioterapia, termoterapia, terapia manual.(falta resumen en ingles)

INTRODUCCION

La lesión por latigazo se define como un mecanismo de aceleración y desaceleración de la transferencia de energía al cuello. Puede ser el resultado de un accidente de automóvil por colisión trasera o lateral, pero también puede ocurrir al bucear o en otra clase de accidentes. El impacto frontal induce la flexión excesiva del cuello y, justo después, la fuerza de reacción causa su total extensión y también al revés cuando ocurre en un choque posterior. Todo esto se produce muy rápidamente, sin que dé tiempo a que la musculatura ejerza su función protectora. La musculatura en tensión provoca, a su vez, un aumento de los síntomas postraumáticos, ya que la tensión inicial puede provocar fuertes contracturas tras el choque.2

La transferencia de energía puede provocar lesiones óseas o heridas de los tejidos blandos (esguince cervical), que a su vez pueden implicar una gran variedad de manifestaciones clínicas.2

En algunos casos la extensión del cuello puede ser tan excesiva que puede incluso producir fracturas de las vértebras cervicales o incluso patologías mas alla de contracturas, como por ejemplo roturas de las fibras del músculo.2

EPIDEMIOLOGIA

La incidencia promedio aceptada de este trastorno como resultado de accidentes de tráfico en países occidentales apunta a valores en torno a 100 nuevos casos de WAD por cada 100000 habitantes y año (no obstante, en distintos países occidentales se han identificado resultados diferentes).

En países como Nueva Zelanda: incidencia anual es de 13 por cada 100000 habitantes. En Suiza: incidencia anual de 44 por cada 100000 habitantes.

Por el contrario, en países como Noruega, la incidencia es de 200 por cada 100000 habitantes y año.

Un estudio del 2000 revela que en EEUU, la incidencia es de 200 por cada 100000 habitantes y año, un número mucho menor que los resultados anteriores de 1995, que revelaban la alarmante cifra de 1107 casos por cada 100000 habitantes y año.

Con respecto a España, un estudio realizado en la clínica médico forense de Bilbao durante los años 1995, 1997, 1999, 2001 y 2002 revela que:
Edad media de los sujetos que sufrían latigazo cervical fue de 33.62 años, la mínima de 14 años y el máximo de 72 años, había 1.2 hombres por cada mujer.

El 97% correspondieron con colisiones de vehículos, de este 97%, el 96% correspondieron con accidentes por colisión entre vehículos en los que el lesionado era conductor u ocupante de un turismo, la mayoría de los casos corresponden con colisiones posteriores y anteroposteriores, con una menor incidencia de mecanismos frontales o laterales.

TIPOS

Los pacientes con lesiones por latigazo se pueden clasificar según la gravedad de los signos y los síntomas.2
-Grado 0: no hay molestias en el cuello, ni signos físicos
-Grado 1: dolor cervical, rigidez o molestias vagas. No existen signos físicos.

-Grado 2: molestias cervicales. Signos musculo esqueléticos: reducción de movilidad y signos dolorosos.

-Grado 3: molestias cervicales y signos neurológicos: hiporreflexia, paresias y déficit sensoriales.

-Grado 4: molestias cervicales y presencia de fracturas y/o luxaciones vertebrales.

SINTOMATOLOGIA

El latigazo cervical causa dolor local intenso en la zona del cuello abarcando la zona tanto anterior como posterior (con los correspondientes músculos afectados), con contractura muscular y limitación dolorosa de la movilidad. Puede acompañarse de vértigo o sensación de inestabilidad, dolor referido a la nuca o el brazo e incluso a la mano, lesiones vasculares, afectación de la articulación temporomandibular y síntomas psicológicos.

TRATAMIENTO

Tratamiento general:

• Farmacológico (ver anexo tabla 2).
• Mínima inmovilización
• Rehabilitación precoz que va a perseguir diferentes objetivos según periodo de evolución de dicha patología (ver tabla1)

En nuestro caso, hemos aplicado un tratamiento que contiene tanto pautas de procesos agudos (en la mayoría) como pautas del proceso crónico, ya que los casos que se nos presentan en el estudio no son agudos ni crónicos, están en un paso intermedio (proceso subagudo)3 (ver anexo tabla 1).

Nuestro objetivo es ver la mejora de nuestros pacientes tras la aplicación del tratamiento de fisioterapia, ver si ese tratamiento es efectivo con esa patología.

METODOLOGIA

El tipo de estudio que estamos realizando es un estudio observacional longitudinal prospectivo, con el que intentamos comprobar cómo o cuanto mejoran los pacientes que tenemos y el tiempo que van a tardar en hacerlo, según el numero de sesiones de fisioterapia que requieran y tratamiento fisioterapico recibido, haciendo una comparativa tras el estudio de lo valores iniciales y finales para ver que pacientes son los que mejoran.

Población de estudio. La muestra de estudio fueron 12 pacientes (5 hombres y 7 mujeres) afectados por un latigazo cervical y que están recibiendo sesiones de fisioterapia desde unas semanas atrás. Algunos de estos pacientes, además de las sesiones de fisioterapia, están bajo un tratamiento farmacológico.

Criterios de selección: Los pacientes fueron elegidos de manera que tuviésemos la misma patología con diferentes edades de los sujetos. También intentamos que dentro del estudio entrasen tanto mujeres como hombres, para realizar una posterior comparación entre ambos sexos. También fueron elegidos así, debido a la escasez de la patología presentada. Los pacientes seleccionados fueron todos los que había en tratamiento.

A cada paciente se le pasó el cuestionario Índice de incapacidad del cuello, pidiéndole a cada uno que leyese el cuestionario y lo rellenase en función de cómo se encuentra en ese momento. Ese procedimiento se realiza antes de iniciar el estudio con ese paciente, para obtener una valoración inicial y al final del estudio, obteniendo una valoración final, para la posterior comparación de resultados.

La fiabilidad de esta escala utilizada, según la prueba test-retest sobre una muestra inicial de 17 pacientes, concluyo con un coeficiente de Pearson de 0.89, y p= 0,5 o menos. Los coeficientes alfa fueron calculados a partir de un cuestionario realizado por 52 personas, obteniendo un índice total alfa de 0,8, con todos los ítem individuales por encima de 0,75. El porcentaje de cambio en las puntuaciones del NDI se comparó con la escala analógica visual del dolor, obteniéndose una correlación de 0,6. Posteriormente, se relacionaron las puntuaciones del NDI de nuevo pero esta vez con el cuestionario de dolor de McGill, con una correlación de 0,69-0,70.1
Posteriormente, y ya con todos los datos del paciente, realizamos el análisis de dichos datos con el programa estadístico CaEst 1.2.

Aparatos utilizados: Con los pacientes tratados hemos utilizado camillas, sillas para el tratamiento, bombillas de infrarrojos, tens, poleas y autopasivos, cuñas y un fisioterapeuta.

Los pacientes realizaban el tratamiento en la sala de fisioterapia, aplicándole una terapia manual conjunta con 10 minutos de calor infrarrojo. Los autopasivos continúan el tratamiento y son supervisados por el fisioterapeuta para que se realicen correctamente. Los estiramientos son el siguiente paso y para ello están las camillas o las sillas. Los ejercicios y la aplicación de corrientes analgésicas son el último paso, siendo aplicadas por separado, y los ejercicios se realizaban delante de un espejo para que el paciente pudiera verse y en el que el fisioterapeuta también estaba presente para explicar, supervisar y corregir esos ejercicios en caso de que no estuvieran correctamente realizados.

a) Los ejercicios realizados en la sala:
-Cinesiterapia activa y movilización del cuello en toda la amplitud posible y en todas las direcciones posibles (flexoextensión, lateroflexión y rotaciones), deteniéndose en el centro cada vez que realiza un movimiento de los anteriormente descritos y por supuesto acompañando el movimiento con la vista.

-Autopasivos: supervisados por el fisioterapeuta. Evitaremos los fallos en su realización como por ejemplo que el paciente compense con la postura.

b) Los ejercicios realizados en casa:
- Cinesiterapia activa en casa. Los ejercicios descritos también se mandarán para que el paciente los realice en casa, salvo los ejercicios con autopasivos. Los ejercicios de movilización del cuello delante de un espejo son recomendables para mantener lo ganado en la sala de fisioterapia con los ejercicios supervisados.

RESULTADOS

En este estudio han participado 12 pacientes, 7 hombres y 5 mujeres, cuya media de edad es de 32.5 años y una desviación típica de 12.14. En cuanto al análisis de la edad de los hombres e obtuvo una media de 35,8años y una desviación típica de 14,16. El análisis de la edad en la muestra de las mujeres nos da una media con un valor de 30,14años y una deviación típica de 9,8.

Tras el análisis de los cuestionarios nos da como resultado una puntuación inicial media de 32,08 puntos y una desviación de 7.05y una puntuación final media de 22.25 y una desviación típica de 7.17

Seguidamente, hemos realizado el test de la chi-cuadrado. Es un test que sirve para indicarnos la normalidad de la muestra, obteniendo que la diferencia no es demasiado grande, no podremos rechazar esa hipótesis y diremos que nuestra distribución es “aproximadamente normal”.

El valor crítico que nos indica es el valor que deja por debajo de sí al 95% de los valores en una distribución CHI2 de Pearson de 3 grados de libertad, siendo 7.815

La siguiente prueba a la que hemos sometido a nuestra muestra es el test S de signos, para comprobar si la mejoría de la muestra se debe al azar o es resultado de algo distinto a este, la edad, el numero de sesiones…

Con 12 pacientes que contiene la muestra, el hecho de que mejoren 12 y eso se deba al azar, tendría una probabilidad de 0.00024, o lo que es lo mismo del 0.024%. Como dicha probabilidad es menor del 5% (0,05) concluiremos que los resultados son estadísticamente significativos, es decir, que la mejoría no se debe al azar con un nivel de confianza del 95%. Los resultados serían estadísticamente significativos.

Una última prueba realizada sobre la muestra es la regresión lineal. Hemos realizado esta prueba para ver cómo influyen valores y factores como las puntuaciones iniciales, edad y número de sesiones sobre la valoración final de cada sujeto de la muestra.

Queremos predecir el efecto sobre la puntuación final de nuestros pacientes

(Y), de las variables “Puntuación inicial” (X1), “Edad” (X2) y “Número de sesiones” (X3). El Coeficiente de determinación múltiple nos da 0.744, es decir, que podemos predecir un 74.4% de nuestra variable predicha (Y) a partir de nuestras variables predoctoras.

En nuestro caso, existe una fuerte correlación entre la valoración final y la valoración inicial y edad.

DISCUSION

El tratamiento que se le ha puesto a los pacientes con la patología que presentan es una combinación de varios tipos de técnicas muy usadas en fisioterapia (como es la termoterapia, masoterapia y cinesiterapia y ejercicios de movilidad). Además de este tratamiento impuesto al paciente, hay gran variedad de técnicas que también se podían haber aplicado en este tipo de patología, y que van encaminados a culminar los objetivos aparte además de los que nos impusimos al principio del estudio: debemos conseguir una recuperación total del paciente, tanto de su sistema músculo-esquelético como de los aspectos bio-psico-sociales que rodean a esa persona, devolverlo a su ámbito normal de vida lo mejor posible, para que realice sus actividades diarias sin ningún tipo de problema.

Este tratamiento que hemos usado no puede ser aplicado de manera desglosada, con las técnicas independientes, puesto que en la combinación del tratamiento esta la receta del éxito con nuestro paciente (obtener la mayor efectividad del tratamiento para aportar el mayor beneficio posible a nuestro paciente se consigue mediante el conjunto-combinación de técnicas).

Los resultados que nos deja el trabajo tras la aplicación del correspondiente tratamiento de fisioterapia nos permiten observar que la totalidad de la muestra, 12 pacientes, mejoran con respecto a la situación inicial en la que se encontraban, no solo físicamente han mejorado, sino también en un aspecto psicológico y social, los cuales son muy importantes para una calidad de vida alta.

Podemos decir que el tratamiento impuesto a la muestra del estudio ha sido efectivo, ya que la totalidad mejora en mayor o menor grado, habiendo un intervalo de mejoría entre ligera mejoría y el alta médica (en el que se encuentran los pacientes).

Los resultados nos dicen que todos mejoran, pero hay sujetos de la muestra que mejoran más que otros, de ahí decir que la mejoría va desde ligera hasta el alta médica, como hemos mencionado antes.

Hemos obtenido en los resultados que había una gran correlación entre el número de sesiones y la edad del paciente y el estado final de salud del mismo.

Hemos encontrado que los que más sesiones recibieron, obtuvieron más mejoría que un paciente que recibió menos sesiones de tratamiento. Por tanto, podemos deducir fácilmente que a más sesiones de tratamiento, aumenta la mejoría del estado físico del paciente con las consecuencias que eso tiene.

Debemos hablar también de la relación entre la puntuación final que hemos obtenido (la mejoría del paciente) y la edad de este, ya que podemos observar que los pacientes con una edad más baja obtienen más mejoría que los pacientes con una edad más alta. Una persona joven físicamente experimenta una mejoría más elevada que una persona más mayor.

Además hay otro dato curioso, que es la presencia de otras patologías en estos pacientes. En los pacientes que menos mejoran hemos encontrado que padecen otras patologías asociadas, como es el caso de una artrosis cervical o una hiperlordosis cervical, las cuales son un obstáculo a la hora de que el paciente tenga más mejoría.

Una limitación encontrada en este estudio es principalmente el tiempo, ya que la mayoría de pacientes no han concluido su tratamiento completo de fisioterapia y debido a ello, no hemos podido saber el número total de sesiones y el grado de mejoría total alcanzado.

Otra limitación encontrada en este estudio es la descrita anteriormente: la presencia de patologías asociadas. Estas patologías no permiten que se estudie a todos los pacientes por igual, ya que es condicionante del nivel de mejoría. Es otro problema que esa patología asociada también tenga otro tipo de tratamiento con el que se complementa con la estudiada, así que los pacientes que la sufren tienen más tratamiento (técnicas añadidas para tratar esa otra patología) que los pacientes que no tienen esa patología asociada.

Lo correcto sería que todos los pacientes tuviesen solo la patología del estudio, para que no haya tratamiento adicional para algunos.

Comparando estos resultado con estudios anteriormente realizados sobre esta patología 5,6,7 hemos podido ver que los ejercicios específicos en el tratamiento de patología cervical son efectivos a la hora de mejorar el estado físico del paciente, a demás de que la movilización y aplicación de estiramientos y ejercicios es beneficioso también para el paciente, estando de acuerdo con nosotros en los anteriormente mencionado de que los ejercicios por si solos no mejoran el estado físico del paciente, sino que hay que combinarlos con otras técnicas.

Un objetivo que podemos marcar para un futuro es que se siga investigando la evidencia científica de las diferentes técnicas de fisioterapia en esta patología, para una mejor y más correcta aplicación de tratamientos en pacientes que sufren esta patología (ya sea en su estado agudo o crónico).

CONCLUSIONES

La conclusión de este trabajo, en primer lugar, es que la totalidad de la muestra del estudio mejora de manera objetiva.

En segundo lugar, la mejoría depende de factores como el número de sesiones, edad del paciente y en una segunda instancia, la presencia o no de una patología asociada.

Por último, y con el apoyo de los documentos anteriormente citados, decir que el tratamiento que hemos implantado al paciente resulta efectivo, ya que la totalidad de la muestra ha mejorado significativamente y objetivamente para nosotros además de también una mejora subjetiva del paciente (cada uno mejora de una manera distinta según el mismo). La mejoría ha sido tanto física como psicológica, y por tanto, esto se traduce en un aumento de la felicidad y de la calidad de vida del paciente.

BIBLIOGRAFIA
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2- Verhagen AP, Scholten-Peeters GGGM, van Wijngaarden S, de Bie RA, Bierma-Zeinstra SMA. Tratamientos conservadores para la lesión por latigazo (Revisión Cochrane traducida).

3- Ana Fernández. Apuntes de fisioterapia en reumatología. Fisioterapia especial I.

4- Cervical Overview Group Masaje para los trastornos mecánicos del cuello (Revisión Cochrane traducida).

5- Kay TM, Gross A, Santaguida PL, Hoving J, Goldsmith C, Bronfort G, Cervical Overview Group Ejercicios para los trastornos mecánicos de cuello (Revisión Cochrane traducida).

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8- Uhrenholt L, Gregersen M. Low-speed motor vehicle crashes--marginal values for whiplash-associated disorders.

9- .PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus">Childs SG. Cervical whiplash syndrome. Hyperextension-hyperflexion injury.

ANEXOS

Tabla1. Tratamiento de fisioterapia.

Procesos agudos

-Reposo absoluto (durante algunos días) en posición de relajación: cabeza calzada por almohadas o por un collarín semirrígido. -Electroterapia antiálgica (ultrasonido, diadinamicas, iontoforesis, tens…). -Crioterapia suave en los primeros días, después calor local en aplicaciones repetidas. -Masaje descontracturante suave y prolongado de la musculatura cervical y escapular (con la cabeza bien inmovilizada).

Procesos crónicos:

-Termoterapia (infrarrojos, paños calientes…). -Masaje circulatorio y relajante (primero superficial y después mas profundo, en región cervical, trapecios y dorsal alta). -Masaje puntiforme (puntos dolorosos). -Fricciones transversales Cyriax. -Movilizaciones pasivas y activo asistidas: sin superar la tensión extrema y sin dolor. -Manipulaciones cervicales vertebrales. -Tracciones axiales manuales y suaves. -Técnicas miofasciales. -Ejercicios de Kabat. -Actividad muscular estática. -Consejos posturales: buenas posiciones en el trabajo, no dormir sobre el vientre, con buena almohada, evitar mantener durante mucho tiempo posiciones extremas…. -Ejercicios activos y de actividad muscular del cuello. -Técnicas holísticas: reflexología, shiatsu, vendaje neuromuscularlogía….

Tabla 2. Tratamiento farmacológico.

Tratamiento farmacologico

-Analgésicos. -AINES. -Evitar relajantes musculares.

Tabla 3. Analisis descriptivo.

	Puntuacion de inicio	Puntuacion final	Edad
Media	32,08	22,25	32,5
Varianza	49,74	51,35	147,42
Desviacion tipica	7,05	7,17	12,14
C.V Pearson	0,22	0,32	0,37

Tabla 4. Edad de las mujeres.

	Edad de las mujeres
Media	30,14
Varianza	96,12
Desviacion tipica	9,8
C.V Pearson	0,33

Tabla 5. Edad de los hombres.

	Edad de los hombres
Media	35,8
Varianza	200,56
Desviacion tipica	14,16
C.V Pearson	0,4

Tabla 6. Regresion lineal.

	Puntuacion final	Puntuacion inicial	Edad	Numero de sesiones
Media	22,25	32,083	32,5	22,25
Varianza	51,354	49,743	147,417	33,6875
Desviacion tipica	7,166	7,053	12,142	5,804

Tabla 7. Matriz de correlaciones

	Puntuacion final	Puntuacion inicial	Edad	Numero de sesiones
Puntuacion final	1,0	0,837	0,332	0,375
Puntuacion inicial	0,837	1,0	0,364	0,639
Edad	0,332	0,364	1,0	0,12
Numero de sesiones	0,375	0,639	0,12	1,0