eFisioterapia

Autores:

José Moral Serrano
Antiguo alumno de la universidad Cardenal Herrera CEU Elche.

1 Introducción. Marco teórico.

El diafragma es el principal músculo en la función vital de la respiración. Se encuentra suspendido por un sistema fibroso elástico que contiene el centro frénico. Este sistema es un conjunto aponeurótico, fascial y ligamentario que por su disposición anatómica,  influye en otras funciones  importantes del  organismo. Actúa directamente sobre la caja torácica en los movimientos de la respiración; mediante su contracción modifica el tórax en la inspiración, y en la espiración expande la caja torácica. Para que exista un movimiento armónico y sin restricciones del volumen torácico es necesario el estado óptimo de dicho músculo (1). La utilización de la terapia miofascial, dado sus efectos sobre el sistema muscular, puede ayudarnos a mantener el diafragma en buen estado para la función respiratoria, ya que el sistema fascial está formado por una ininterrumpida red que controla todos los componentes de nuestro cuerpo. No es posible mantener un cuerpo en buen estado y equilibrado sin que exista este sistema en correcto funcionamiento. La presencia de restricciones del sistema fascial y de su estructura interna crea incomodidades que interfieren en el desarrollo funcional apropiado de todos los sistemas corporales (2). La fascia es un fuerte tejido conjuntivo que rodea los órganos en forma tridimensional y de esta manera permite mantenerlos en su correcta posición e interconectados. Con la inducción miofascial estimulamos mecánicamente el tejido conectivo, causando así una vasodilatación  en el tejido afecto, a través de la liberación de histamina, que produce una orientación  correcta de los fibroblastos, mayor aporte sanguíneo hacia el tejido nervioso y un incremento del flujo de metabolitos, acelerando así el proceso de equilibrio. (2)

PALABRAS CLAVES:
Diafragma, miofascial, espirometría

ABSTRACT
The diaphragm muscle is the main vital function of breathing. Is suspended by elastic fiber network that contains the phrenic center. The fascial system is a set, fascial and ligamentous anatomy available that influences other important functions of the body. Acts directly on the rib cage in breathing movements, by its contraction adjust the chest in inspiration, expiration and expand the rib cage. For there to be harmonious and unrestricted movement of chest volume is required optimal state of the muscle. The use of myofascial therapy, given its effects on the muscular system, can help to keep the diaphragm in good condition for respiratory function, as the fascial system consists of a seamless network that controls all components of our body. You can’t keep your body healthy and balanced without any the system working properly. The presence of restrictions on the fascial system and its internal structure creates discomfort that interfere with the proper functional development of all.

1.1.  El aparato respiratorio.
El aparato respiratorio que trabaja junto al circulatorio, está formado por las vías aéreas o respiratorias y los pulmones, que es donde se produce el intercambio gaseoso.  Además de la caja torácica y los centros nerviosos reguladores del bulbo raquídeo y el tronco-encéfalo.

El tórax está formado por: El esternón, 12 pares de costillas, cartílagos costales y columna dorsal o torácica. Sus funciones son proteger a los órganos de su interior e interviene en la respiración. Los músculos respiratorios son esqueléticos y estriados y su actividad depende de las células pontinas y bulbares de la formación reticular (3).

• Músculos inspiratorios: intercostales externos, escalenos
• Músculos espiratorios: intercostales internos, rectos abdominales, triangular del esternón.

Músculos accesorios:

• Inspiratorios: Serrato anterior, serrato posterior superior, pectoral mayor y menor, ECOM, dorsal largo.
• Espiratorios: dorsal ancho, serrato posterior inferior.(1-3)

1.2. Anatomía y biomecánica del músculo diafragma.
Músculo principal de la respiración. Insertado en 12º costilla, apófisis xifoides del  esternón y apófisis transversas de las primeras lumbares. División entre la cavidad torácica y la abdominal. Estructura abovedada (Punto más elevado = centro frénico).  Es más alto por delante que por detrás y su bóveda no es regular, descendiendo más por el lado izquierdo. Es gibado y asimétrico. Tiene 3 orificios que le atraviesan: el aórtico, el hiato esofágico y el orificio de la cava inferior (1). Está inervado por el nervio frénico (C3-C4-C5). Durante la respiración, por sí solo, ensancha los tres diámetros del volumen torácico:

• Ensanchamiento del diámetro vertical por descenso del centro frénico.
• Ensanchamiento del diámetro transversal por elevación de las costillas inferiores. Movimiento en asa de cubo.
• Ensanchamiento del diámetro antero-posterior por elevación de las costillas superiores mediante el esternón. Movimiento en brazo de bomba.

El volumen de los pulmones aumenta o disminuye según la caja torácica se distienda o retraiga, por acción del diafragma en condiciones normales. Si este está bloqueado, no permitirá el correcto funcionamiento del tórax (1).

1.3. Aspectos mecánicos de la ventilación.
La ventilación es el mecanismo de intercambio gaseoso en los alveolos.  En el interior de la caja torácica, hay una presión negativa pleural que evita el colapso del pulmón, produciendo un equilibrio llamado: Volumen de reposo plumón-tórax. En la inspiración disminuye la presión alveolar por debajo de la presión atmosférica, gracias a la contracción del diafragma y de los músculos accesorios que aumentan el tamaño del tórax, y permiten el paso del aire atmosférico a favor de un gradiente de presión +. En la espiración la presión alveolar es superior a la atmosférica, relajándose el diafragma y los intercostales externos permitiendo así, la recuperación elástica de la pared torácica y los pulmones (4).

1.4. Fisiología de la ventilación pulmonar. Volúmenes y capacidades.
Se utiliza un espirómetro para su medición. Volúmenes:

• Volumen corriente, normal o tidal (VC): Volumen que se mueve en cada respiración normal. Inspiración-espiración.  500ml.
• Volumen de reserva inspiratorio (VRI): El aire adicional que puede ser inspirado en una inspiración profunda. 3l.
• Volumen de reserva espiratorio (VRE): El aire expulsado tras una espiración máxima después de una espiración normal. 1’1l.
• Volumen residual (VR): El aire que permanece en los pulmones y en las vías aéreas después de una espiración forzada. 1’2l.

Capacidades: Suma de 2 o más volúmenes.

• Capacidad inspiratoria (CI): Es la suma del volumen corriente y el volumen de reserva inspiratorio. Volumen de aire en inspiración forzada. 3’5l.
• Capacidad residual funcional (CRF): Volumen de reserva espiratorio + volumen residual. Volumen que queda en los pulmones después de una espiración normal. 2’3l.
• Capacidad vital (CV): Volumen de reserva inspiratorio +  volumen normal + volumen de reserva espiratorio. Es el aire máximo que se puede movilizar.
• Volumen máximo que puede ser expulsado después de una inspiración forzada.
• Capacidad pulmonar total (CPT): Volumen corriente + volumen residual. Volumen máximo de expansión en una inspiración forzada (4-5).

1.5. Fisiología del sistema fascial.
Diccionario médico Salvat define a la fascia como “aponeurosis o expansión aponeurótica” siendo la aponeurosis una membrana fibrosa blanca, luciente y resistente, que sirve de envoltura a los músculos o para unir éstos con las partes que se mueven (2).

La fascia es un fuerte tejido conjuntivo que rodea los órganos en forma tridimensional y de esta manera permite mantenerlos en su correcta posición. Está rodea todos los componentes del cuerpo humano. Cada músculo está rodeado por la aponeurosis. Pero no sólo el músculo sino que también cada fibra e incluso cada microfibrilla está rodeada por esta estructura. El recorrido de este tejido es ininterrumpido, por lo tanto, cualquier cambio estructural de la de este en una determinada parte del cuerpo, producirá restricciones en la partes más distales.  A su vez, define el tejido conectivo como, tejido de sostén derivado del mesodermo, formado por fibras conjuntivas y elásticas, comprende el tejido laxo, adenoideo, óseo, elástico y cartilaginoso (2).

Según estas definiciones; este sistema se puede considerar como una de las formas del tejido conectivo, el más extenso tejido del organismo.  En los inicios, se acostumbró a considerar la fascia como envolturas musculares con función mecánica, láminas de separación entre músculos o como amplios espacios de inserciones para los músculos; ej:   abdominales.  Gracias a la nueva visión de la anatomía y a nuevos estudios de diferentes anatomistas junto con profesionales dedicados a diversas corrientes de las terapias manuales, motivo a los anatomistas a buscar nuevas funciones en esa antigua ciencia.  Debemos apartarnos de la visión de lámina fibrosa que “oculta” al músculo que estamos estudiando. El sistema fascial corporal tiene un recorrido continuo, envuelve todas las estructuras somáticas y viscerales, y funcionalmente incluye también las meninges. Este tejido es el material que no solamente envuelve todas las estructuras de nuestro cuerpo, sino que también las conecta entre sí, aportando soporte y determinando su forma.  Además de las funciones de sostener y participar en el movimiento corporal, se le asignan otras actividades biomecánicas y bioquímicas.  Esta expansión aponeurótica organiza y separa, asegura la protección y la autonomía de cada músculo y víscera, pero también reúne los componentes corporales separados en unidades funcionales, estableciendo relaciones espaciales entre ellos y formando una red continua de comunicación corporal.  El tejido conectivo está presente en todo nuestro cuerpo, da soporte y unión a las estructuras de nuestro cuerpo, define su tamaño y forma (2).  La matriz extracelular se compone de las fibras y de la sustancia fundamental tales como:

Elastina (permite la elasticidad necesaria en tendones, piel y arterias) junto con el colágeno permite absorber las fuerzas tensiles y aporta fuerza y protección ante Estiramientos).  y Reticulina ( es una proteína muy fina, colágeno inmaduro.  Se observa masivamente en el estado embrionario; posteriormente, de manera gradual es sustituida por el colágeno. Formada por una delgada y fina malla, se encuentra principalmente sobre la superficie de los vasos sanguíneos, nervios y los ganglios linfáticos.)(4)
Hay diferentes técnicas para este método y en la que utilizamos en este estudio es:

1.6. Técnica de planos profundos.
Se aplica para eliminar las restricciones profundas de recorrido transversal.

Se utiliza el movimiento espontáneo del cuerpo y se realiza para aumentar la movilidad de y entre las estructuras profundas incluyendo las restricciones viscerales. Puede ser utilizada en cualquier parte del cuerpo (2).

1.7. Indicaciones/contraindicaciones de la espirometría e inducción miofascial. 
Contraindicaciones Miofascial (2).

Tumor maligno,  estados febriles o infecciones,  osteomielitis,  deficiencia circulatoria, herida abierta o hematoma,  fracturas recientes, hipersensibilidad de la piel, embarazo, falta de aceptación por parte del paciente.

Indicaciones de la espirometría (4).

• Diagnóstico de pacientes con síntomas respiratorios.
• Valoración del riesgo preoperatorio, principalmente de pacientes que refieran síntomas  respiratorios.
• Valoración de la respuesta farmacológica a determinados fármacos.
• Evaluación de ciertas enfermedades que presentan afectación pulmonar.

Contraindicaciones de la espirometría:

• Imposibilidad mental o física para realizar correctamente una maniobra espiratoria forzada.
• Enfermedades en las que una hiperpresión torácica puede representar riesgo.
• Impedimentos relativos (abundantes secreciones, traqueotomía mal cuidada, hemiparesias faciales, lesiones bucales, etc.).

2- Objetivos.

• Comprobar los cambios en la CV tras la técnica de inducción miofascial de planos profundos en el diafragma.
• Valorar el comportamiento de esta técnica en la muestra de estudio escogida.

3- Material y métodos.

Se realizó un estudio transversal para determinar la relación causa-efecto tras el tratamiento a 27 pacientes.  El criterio de inclusión fue estar matriculado en la Universidad CEU Cardenal Herrera (Elche) en diplomatura o grado de Fisioterapia, y no poseer ninguna patología respiratoria diagnosticada, todo esto lo hicimos mediante un cuestionario en el que distinguíamos edades (comprendidas entre 18-25 años) sexo, fumador/no fumador (cigarros al día), deportistas/no deportistas (nº de veces a la semana contando 3 veces como práctica deportiva). La medición se hizo pre y post tratamiento. La técnica aplicada fue una técnica miofascial de planos profundos a nivel del diafragma  para eliminar las restricciones profundas de recorrido transversal a través del movimiento espontáneo del cuerpo. La técnica se realiza mediante una presión y un estiramiento  en la que colocamos una mano a nivel del apéndice xifoides y la otra paralela a nivel D11-12, ejerciendo así un efecto sobre el tejido, para el movimiento espontáneo del cuerpo esperamos 3 ciclos de liberación en el que en cada uno ejerceremos más presión y  estiramiento para profundizar (2) (FIGURA 2). El aparato utilizado para realizar la medición es un espirómetro de tipo turbina (marca Sibelmed), junto con pinzas nasales de goma, y tubos de cartón desechables para espirómetros (FIGURA 1, 3).

4- Resultados

Tras las pruebas espirométricas se han observado variaciones en los sujetos.  De manera global el 62,96% aumentaron su VC, frente al 37,04% que disminuyeron. Dividiéndolo en grupos los fumadores aumentaron un 57,14% su VC y los deportistas un 61,12%. Contando como valores normales espirometricos en el adulto que su CV debe ser mayor del 80% de su valor teórico considerándose este 5,21 (ml) (5).

 

LA MEDIA DE NO FUMADORES Y NO DEPORTISTAS PRETRATAMIENTO FUE DE 4,9
Y POSTRATAMIENTO DE 4,1( según VALOR VC).

5- Discusión

Se debe resaltar el poco número de estudios relacionados con el tema de la inducción miofascial  para las variaciones de la capacidad vital.  Sin embargo hemos encontrado otros estudios dirigidos hacia el estiramiento, biomecánica del diafragma y su relación con  la CV (6-7). En los cuales se justifica que hacer un trabajo manual sobre el la musculatura respiratoria produce cambios en la CV, pero no hay que olvidar las distintas estructuras que puede modificar o intervenir en el funcionamiento de la respiración, como son aspectos estructurales (deformidades del raquis, escoliosis…), aspectos viscerales ( tales como las propias patologías respiratorias y de otras vísceras), aspectos biomecánicos ( como una mala biomecánica de la pelvis, ya sea muscular u ósea, bloqueo diafragmático, espasmos del músculo psoas, bloqueos costales y vertebrales, retracciones a nivel de cadenas musculares, trastornos posturales….), aspectos psicológicos ( ansiedad, depresión…).

6- Conclusión

Debido a nuestros pocos sujetos , no podemos demostrar que la técnica de planos profundos únicamente utilizada en el diafragma pueda variar de manera significativa la CV pero sí que observamos un ligero aumento, deberíamos de hacer un estudio más amplio y teniendo en cuenta otros aspectos como los comentados en la discusión.

Dado que el diafragma no es el único encargado en la ventilación pulmonar, sino que muchas estructuras intervienen en este patrón (CV), si algunas de estas estuvieran afectadas, influirán en la respiración , por lo que se debería de hacer una buena historia clínica y valoración para hacer un protocolo de tratamiento que no se centre exclusivamente al diafragma, sino que se adapte a las restricciones especificas y/o personales de cada paciente.

7- Bibliografía

1. Schünke, M.Schulte, E. Schumacher, U.Rude, J. Voll, M. Wesker. K. Prometheus. Anatomía general y aparato locomotor. Madrid.Médica Panamericana, D.L. 2005.
2. Pilat A. Terapias miofasciales: Inducción miofascial. Madrid. McGraw Hill. 2003.
3. J. Sobotta, R. Putz, R. Pabst, R. Putz, Sobotta ,Atlas de anatomía humana, volumen 1 cabeza, cuello, miembro superior,22ª ed, Editorial Médica Panamericana, 2006.
4. Tórtora, Gerard J. Grabowski, Sandra Reynolds. Tórtora. Principios de anatomía y fisiología Madrid Panamericana 1999.
5. J.E Cimas Hernando, J. Pérez Fernández, Taller práctico de formación continuada de la SEMM para valoración de riesgo laborales en el aparato respiratorio. Gijón: Medicina Marítima, Junio, 1997.
6. Oscoz Muñoa GA, La influencia de la técnica  de estreching de la parte anterior del diafragma en valores espirométricos en fumadores ( Tesis para la obtención del diploma de osteopatia ). Huelva: Scientific European Federation Osteopaths-Escuela de Osteopatia de Madrid; 2005.
7. Valenza Demet G. Estudio de la relación entre pruebas funcionales respiratorias y movilidad toraco-abdominal (Tesis doctoral). Granada: Editorial de la Universidad de Granada; 2009.