eFisioterapia

Msc. Carles Albert Montserrat González. Fisioterapeuta y Psicomotricista.

INTRODUCCION-ANTECEDENTES

Durante las décadas de los 60 y 70 la valoración de los niños afectados de Parálisis Cerebral (PC) se centró en los aspectos neurológicos, sobretodo en la valoración de la espasticidad. En fisioterapia se generalizó el uso de métodos de rehabilitación centrados en la inhibición del tono alto y de los patrones de movimiento y posturales anormales, intentando normalizar los movimientos.

En los años 80 y 90 surgió un creciente interés por la comprensión de las alteraciones articulares y musculoesqueléticas secundarias a la PC. Paralelamente a la fisioterapia se incrementa el uso de dispositivos ortésicos para el manejo conservador. Y también abundan los trabajos publicados por cirujanos ortopédicos que cuestionan los abordajes quirúrgicos a realizar en los niños con PC.

Para la confección de un protocolo completo de valoración musculoesquelética de la extremidad inferior en pediatría se necesita obtener información de diferentes tipos de estudios o de partes de los mismos, ya que la mayoría se centraron en el abordaje terapéutico de una sola articulación o grupo muscular.

Unos autores han aportado los valores de desarrollo de movilidad y alineación del sistema musculoesquelético en el niño sano. Otros se han centrado en la descripción de las alteraciones más habituales tanto en niños sanos como en aquellos que presentan disfunción neuromotriz.

Otros autores diseñaron procedimientos de valoración goniométrica en los diferentes planos para las diferentes articulaciones. Otros se han centrado en las alteraciones de la configuración ósea. Pero han surgido frecuentemente diferentes métodos para valorar la misma característica o movimiento, demostrando la dificultad de identificar las alteraciones sobretodo en los niños afectados de PC.

Finalmente otros han investigado la eficacia de las intervenciones de manejo clínico, fisioterapia, órtesis o cirugía, una vez detectado y evaluado el problema.

La fisioterapeuta Beverly Cusick en 1990 publica un trabajo de revisión exhaustiva de toda la evidencia existente realizando una descripción detallada del desarrollo musculoesqueletico. Propone un protocolo de valoración clínico (goniométrico) completo de la columna, pelvis y extremidades inferiores para niños con disfunción neuromotriz.

Además introduce la utilización del inclinómetro (gravedad dependiente) en sustitución del goniómetro que puede ser utilizado para la medición en el plano transversal y sagital, pero no en el plano frontal con el niño tumbado en prono o supino.(1)

En la introducción refleja la utilidad y necesidad de disponer de un protocolo de valoración musculoesquelética de la extremidad inferior para niños con PC. Afirma que es necesario tener una mayor comprensión de los problemas de alineamiento y funcionalidad de la extremidad inferior en pediatría.

Los procedimientos de valoración musculoesquelética publicados se basan en diferentes estudios de numerosos autores acerca de (1):

1-Estudios de los cambios en la alineación estructural de la extremidad inferior que normalmente se produce en los siete primeros años de vida así como del desarrollo de problemas biomecánicos en la modelación ósea y alineación articular.

2- Revisiones de múltiples procedimientos de valoración diseñados para conocer los factores relevantes de la estructura, alineación articular y movilidad de tronco y extremidades inferiores.

3- Conocimiento de los problemas más comunes de alineación articular y de función que presentan los niños con déficit del sistema nervioso central. Distinguir específicamente factores biomecánicos normales de los anormales y sus aparentes consecuencias funcionales.

4- Recomendaciones de intervención para el manejo terapéutico y ortésico.

En el trabajo de Cusick y Stuberg de 1992 y también de James Gage en 1991, se objetiva un cambio sustancial en la concepción y comprensión de los procedimientos de valoración y abordaje terapéutico de la PC que ya no se centra solo en los aspectos neurológicos sino también en los biomecánicos. (2,3)

Comentan que los clínicos deberían basar sus decisiones de manejo en resultados obtenidos a través de una combinación de análisis de la marcha, evaluación postural y una completa valoración biomecánica. Para determinar que hallazgo biomecánico indica la presencia de patología, el clínico debe poder identificar y conocer los cambios madurativos normales en la arquitectura esquelética y la configuración articular en base a conocimientos actualizados. La valoración es necesaria para establecer normas adecuadas que permitan evaluar la eficacia de las intervenciones. (2)

En 1992 Le Metayer (4) también aporta un protocolo de valoración para niños con disfunción cerebromotriz, que incluye el rango de movimiento y la valoración de la espasticidad aunque solo se aplica a los principales grupos musculares afectados y no aporta los valores normales para cada edad. Además no utiliza el goniómetro como herramienta de medición con lo cual dificulta la comparación y generalización del método.

En 1991, James Gage (3) publica una obra de referencia acerca de la valoración de la marcha en niños con PC, utilizando laboratorio de análisis del movimiento. La exploración física aparece como complemento indispensable para valorar e interpretar los hallazgos cinéticos y cinemáticos.(5)

Cabe destacar que la finalidad de la exhaustiva revisión de Cusick de 1990 persigue un objetivo diferente al procedimiento que propone Gage en 1991. Cusick se centra en un procedimiento de valoración destinado al manejo ortésico de la extremidad inferior, concretamente al uso de las órtesis dinámicas de pie y tobillo. Mientras que James Gage, en tanto que cirujano ortopédico infantil, propone un procedimiento que complementa la valoración de la marcha en laboratorio como apoyo a la mejor decisión quirúrgica.(1,3)

En consecuencia el conjunto de procedimientos de Gage (del Gillette Children’s Hospital de Minnesota) se centra en los aspectos más relevantes de la extremidad inferior a nivel de: configuración ósea, limitación del rango de movimiento (ROM) y afectación de los grupos musculares biarticulares. Mientras que el trabajo de Cusick nos ofrece en mayor detalle una medición precisa tanto de los parámetros ya comentados como de los parámetros del pie.(1,3)

A nivel de procedimientos Gage propone el uso de test dicotómicos para detectar la afectación de la musculatura biarticular y de las retracciones articulares sin importar tanto la medición goniométrica. Mientras que Cusick opta, siempre que es posible, por procedimientos de medición goniométrica para la valoración de la extremidad inferior.(1,3)

En nuestro país, y más concretamente entre los fisioterapeutas pediátricos, este modelo de valoración no se introduce hasta finales de los 90 y hasta la última década no forma parte de la formación de postgrado de las diferentes universidades. Esto es debido a que los métodos imperantes en el tratamiento de la PC no contemplaban el uso de la goniometría como parte fundamental para la valoración y seguimiento del paciente neurológico pediátrico.

Las medidas goniométricas suelen utilizarse para medir los acortamientos musculares y la rigidez articular en niños con PC. Los resultados de esta valoración se utilizan para planificar la intervención de fisioterapia, y tomar decisiones adecuadas para establecer algunos procedimientos como yesos seriados, infiltraciones de toxina botulínica, órtesis y cirugía ortopédica. Frecuentemente en la práctica clínica estas decisiones se toman por equipos interdisciplinares en valoraciones realizadas en una misma visita el mismo día. (5, 6)

Las medidas repetidas de ROM pasivo son ampliamente utilizadas para controlar y valorar los resultados de las intervenciones quirúrgicas y no quirúrgicas en niños con PC. Recientemente las medidas de ROM dinámico han sido introducidas utilizando la Escala de Tardieu Modificada (Tardieu et al. 1954; Graham, 1999). Esta escala introduce el concepto de R1 (movimiento a velocidad rápida a través del ROM completo para determinar el primer “tope”; Tardieu velocidad V3) y el R2 (punto final de ROM pasivo y lento; Tardieu velocidad V1). Esta medida fue concebida para discriminar entre tono dinámico y acortamiento muscular estructurado y se utiliza para controlar los efectos de la toxina botulínica y para identificar que niños se pueden beneficiar de este tratamiento. (7)

Además de la medida goniométrica también se utilizan sistemas de puntuación dicotómicos (positivo o negativo) para valorar el ROM en articulaciones concretas, habitualmente para valorar la afectación de músculos biarticulares. Se denominan Test especiales. (8)

En niños con PC frecuentemente se observan cambios sutiles con la intervención y por este motivo es importante utilizar instrumentos con alta fiabilidad intra e interobservador. (6,9)

Para ser coherentes con el principio de la eficiencia en recursos, diferentes autores han sugerido la utilización del inclinómetro en sustitución del goniómetro de brazos. El inclinómetro facilita la toma de medidas y la lectura.

PROTOCOLO DE VALORACION

Un procedimiento protocolizado de valoración es útil para:

- Diferenciar que proporción del trastorno que presenta el niño se debe a trastornos musculares, a alteraciones esqueléticas o a problemas de control motor.

- Realizar una medición del rango articular que permita en sucesivas valoraciones conocer más objetivamente la evolución experimentada.

- Ayudar a establecer el programa de tratamiento de fisioterapia.

- Aportar información valiosa para el manejo ortésico o para aconsejar valoración por el cirujano ortopédico infantil.

En base a la tesis realizada por Montserrat en 2012 (no publicada) los procedimientos más adecuados, en base a su validez y fiabilidad, para confeccionar el protocolo de valoración musculoesqueletica serian:

• El ángulo de progesión del pie (FPA) forma parte del análisis visual, puede ser revisado en video lentamente con una estimación visual bastante objetiva, los resultados para el FPA nos aportan una cierta limitación en el paciente pediátrico para poder tomar una medida valida pero es útil para la sospecha de alteraciones principalmente del plano transverso (pie hacia adentro, pie hacia afuera).
• En la cadera se puede desestimar el procedimiento de medición de la ABD en rotación externa de cadera ya que se ha observado una mayor inclinación de la mayoría de autores hacia el procedimiento en rotación neutra descrito por Stuberg en 1988. El procedimiento descrito por Cusick en 1990 en rotación externa no ha sido apoyado por otros trabajos.
• El procedimiento en rotación neutra mide el movimiento puro y se mantiene el principio de mantener el resto de segmentos en posición neutra, además ofrece la facilidad de no tener que posicionar el fulcro del goniómetro en un punto concreto correspondiente a la articulación. Simplemente se debe colocar el eje proximal en la línea de las EIAS y el brazo distal en la línea de referencia del muslo.
• En el trabajo con niños es importante adoptar los procedimientos más eficaces en cuanto a tiempo ya que son pacientes con dificultades de sostener una valoración que se alargue demasiado en el tiempo.
• Respecto a la medición del ROM pasivo de extensión de cadera o la valoración de contracturas en flexión. El procedimiento de Test de las dos articulaciones solo es aportado por Cusick en 2007, además la dominancia del Recto femoral puede ser valorada mediante el procedimiento en prono si se flexiona la rodilla o por el Test de Ely.
• Respecto al procedimiento en supino (Test de Thomas) o en prono (Test de Staheli), hay resultados contradictorios respecto a la fiabilidad. Algunos autores defienden una mejor estabilización de la pelvis en supino, además es una posición más relajada y confortable para el niño. La valoración en prono esta defendida en caso de cifosis rígida de columna que impida una estabilización proximal del niño, además permite la valoración de la dominancia del recto anterior del fémur flexionando la rodilla, y la detección de limitaciones articulares debidas a la capsula anterior de la cadera. Podemos considerar el Test de Thomas como un test especifico para la retracción del psoas iliaco y el Test de Staheli como un procedimiento de valoración más general que nos permite diferenciar otros factores de restricción del ROM pasivo. Respecto a la validez y fiabilidad los resultados son contradictorios pero varios autores aportan mayor fiabilidad para el procedimiento en prono para niños con PC. El Test de Thomas va seguir siendo utilizado ya que es el procedimiento que se puede utilizar en quirófano.
• Los procedimientos de medición de la rotación interna y externa de cadera pueden ser efectuados en prono o en sedestación pero todos los autores revisados se decantan por el procedimiento en prono, oportuno tratándose de pacientes pediátricos ya que facilita la estabilización de la pelvis y en el caso de niños con tetraparesia no existe un buen control de la postura en sedestación.
• La torsión del fémur puede ser valorada tanto por la movilidad en rotación de cadera como por los test específicos de Ryder o Netter en posición de prono. Si bien el primer procedimiento solo nos aporta la sospecha clínica y el segundo nos aporta un valor goniométrico que nos permite valorar evolución. Con estos procedimientos podemos tener una cierta sospecha de la presencia de una torsión anormal en el fémur y tenerlo presente en el manejo, el valor exacto debe ser comprobado mediante TAC.
• El varo o valgo de rodilla forma parte de la valoración del paciente pediátrico sin alteración neuromotriz, en niños con PC su presencia probablemente estará asociada al bajo tono o será secundaria a un problema más grave de torsión esquelética o de rotación del miembro. Los dos procedimientos propuestos son validos (dsitancia intermaleolos-intercondilos o ángulo femoro-tibial).
• Detectar la existencia y medir la evolución de un déficit de extensión de rodilla es básico para el manejo del paciente pediátrico con disfunción neuromotriz ya que tiende a configurar un patrón de mal pronóstico. Se realiza una observación-medición en carga que permita valorar la evolución del flexo, pero para determinar las causas procedemos a la valoración goniométrica en decúbito. El decúbito prono con la cadera extendida nos permite observar la existencia de una limitación debida a la capsula posterior de la rodilla, siendo responsable de los últimos grados de limitación. En la misma posición podemos valorar la extensibilidad del recto anterior del cuádriceps y en supino la extensibilidad de los isquiotibiales mediante el ángulo poplíteo.
• Se han postulado hasta cuatro procedimientos para medir la torsión tibial anormal. De los tres que utilizan el goniómetro o inclinómetro. El estudio de Lee en 2009 aporta como más fiable el ángulo del eje transmaleolar con el muslo (ATM-M). Cusick y Stuberg en 1992 ya opinaron que el ángulo muslo-pie (AMP) es inespecífico y es el resultado de varios factores distales de la pierna y el pie en el plano transverso. A pesar de esta afirmación sigue siendo el procedimiento más utilizado. El procedimiento en supino y en extensión de rodilla, propuesto también por Cusick y Stuberg en 1992, es válido y aparentemente no ofrece demasiado margen de error pero no aparece en trabajos posteriores. Su no utilización puede ser debida a la necesidad de un calibrador para la toma de medidas y a que requiere más tiempo. Son necesarias más investigaciones para confirmar los resultados expuestos. El test del segundo dedo propuesto por Gage y su equipo es reciente y necesitará mayor investigación, los resultados del estudio de Lee le dan menor fiabilidad que al ATM-M.
• La flexión dorsal de tobillo ofrece algunas variaciones respecto del procedimiento utilizado tradicionalmente en adultos que facilitan la medición. Los estudios de fiabilidad hallados aportan niveles de error aceptables. El estudio de Allington del 2002 aporta buenos resultados incluso mediante estimación visual.
• No hay diversidad de métodos para la medición del varo-valgo del retropié, aparece como más relevante la medición en carga ya que es la más significativa de la evolución del paciente. En descarga será más relevante sobretodo valorar la rigidez o hipermovilidad del retropié ya que tiene una implicación directa en el manejo ortésico. Además debe valorarse en conjunto con el mediopie.
• Existen diferentes métodos para valorar el arco interno y como trastorno más habitual el pie plano flexible, la observación de la huella plantar con borde interno cóncavo, recto o convexo suele ser suficiente para catalogar el grado de pie plano y valorar evolución. La altura del escafoides al suelo, el Test de la línea de Feiss y otros pueden ser mediciones más objetivas pero menos presentes en la literatura. No se han hallado estudios de validez y fiabilidad que permitan decidir que método es más eficaz. La huella plantar es fácilmente aplicable mediante observación directa y sin medición.
• El grado de antepie adductus puede registrarse mediante el procedimiento de medición del ángulo del retropié respecto del antepie o mediante la clasificación en función de la prolongación de la bisectriz del retropié. Ambos procedimientos permiten evaluar la evolución y son fácilmente aplicables. Además debe tenerse en cuenta la flexibilidad.
• La posición del varo del antepie puede ser medida fácilmente con el inclinometro, si bien para el manejo terapéutico y ortésico es más importante evaluar la rigidez- flexibilidad, el valor goniométrico permite obtener una valoración más objetiva de la evolución.

CONCLUSIONES

En base a los estudios analizados debe considerarse que las variaciones de medición inferiores a 15-20º entre dos momentos pueden ser debidas a error de medida y no a cambios reales.

Los pacientes con PC hipertónica o espástica ofrecen mayores niveles de error debido al tono muscular fluctuante. A pesar de ello, y sin que exista consenso total entre los diferentes estudios, se han identificado las diferentes fuentes de error y se recogen algunos consejos para ser minimizadas.

- La fiabilidad intra-observador es aceptable y por lo tanto el examinador siempre debería ser el mismo.

- El entrenamiento y formación del examinador

- La utilización de un asistente que estabiliza las articulaciones a medir es, en mi opinión, muy importante por las características del paciente pediátrico.

- Realizar la movilización de la articulación de manera lenta y consistente para evitar la respuesta espástica.

- Utilizar siempre el mismo procedimiento y la misma herramienta - Realizar la medición dos veces y registrar el promedio.

- Realizar las mediciones en el mismo lugar y en las mismas condiciones para favorecer la relajación del niño.

Los procedimientos citados anteriormente en conjunto constituyen un instrumento de valoración y medida suficiente para obtener un perfil del estado musculoesquelético de la extremidad inferior en el paciente pediátrico.

BIBLIOGRAFIA

(1) Cusick BD, Ortenblad C. Progressive casting and splinting for lower extremity deformities in children with neuromotor dysfunction. : Therapy Skill Builders Tucson, Arizona; 1990.

(2) Cusick BD, Stuberg WA. Assessment of lower-extremity alignment in the transverse plane: implications for management of children with neuromotor dysfunction. Phys Ther 1992;72(1):3-15.

(3) Gage JR. Gait analysis in cerebral palsy. : Mac Keith Pr.; 1991.

(4) Le Métayer M. Reeducación cerebromotriz del niño pequeño: Educación terapéutica. : Masson; 1994.

(5) McDowell BC, Hewitt V, Nurse A, Weston T, Baker R. The variability of goniometric measurements in ambulatory children with spastic cerebral palsy. Gait Posture 2000;12(2):114-121.

(6) Allington NJ, Leroy N, Doneux C. Ankle joint range of motion measurements in spastic cerebral palsy children: intraobserver and interobserver reliability and reproducibility of goniometry and visual estimation. Journal of Pediatric Orthopaedics B 2002;11(3):236.

(7) Kilgour G, McNair P, Stott NS. Intrarater reliability of lower limb sagittal range‐of‐motion measures in children with spastic diplegia. Developmental Medicine & Child Neurology 2003;45(6):391-399.

(8) Peeler J, Anderson J. Reliability of the Ely's test for assessing rectus femoris muscle flexibility and joint range of motion. Journal of Orthopaedic Research 2008;26(6):793-799.

(9) Fosang AL, Galea MP, McCoy AT, Reddihough DS, Story I. Measures of muscle and joint performance in the lower limb of children with cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology 2003;45(10):664-670.

(10) Montserrat CA, Revisión de los Procedimientos de Valoración Musculoesquelética de la Extremidad Inferior en Pediatría. Validez y Fiabilidad. Tesis final de master. Universitat Internacional de Catalunya. 2012.