Beatriz de la Calle González
N° colegiado: CL47- 0913
Universidad Alfonso X, el Sabio de Madrid.
La Fisioterapia fué definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1958 como: “El arte y la ciencia del tratamiento por medio del ejercicio terapéutico, calor, frío, luz, agua, masaje y electricidad”.
La Fisioterapia se ocupa de la recuperación y de la prevención física, abarcando muchos ámbitos de actuación, como por ejemplo; alteraciones del aparato locomotor, disfunciones neurológicas en el niño y en el adulto, afecciones cardio-pulmonares, etc.
Desde hace algunos años en España empieza a abrirse a otra nueva rama, no menos importante, la pelvi - perinología.
¿Qué es lo que engloba este término? Citando al Profesor François Haab, urólogo del hospital Tenon de París, “es una disciplina médica que tiene como objetivo poner en común los conocimientos médicos de varias especialidades, que engloban esta región anatómica como son: la urología, la gastroenterología, la ginecología y la fisioterapia uroginecológica o pelvi-perineal.”en todos los rangos de edad.
En pediatría, los problemas más conocidos son:
- La enuresis: Micción involuntaria nocturna y/o diurna con posterioridad a una edad en la que el control de la micción debería estar establecido.
- La encopresis o pseudoincontinencia: Se define como la emisión de heces repetidas en sitios no apropiados al menos una vez al mes durante tres meses en niños mayores de cuatro años.
- Incontinencias urinarias y fecales por causas físicas, como malformaciones, o afectaciones neurológicas.
FISIOLOGÍA DE LA CONTINENCIA (FECAL)
¿A qué llamamos Continencia?
Es el control voluntario sobre las funciones de evacuación y retención.
Para poder entender bien este mecanismo, podemos dividirlo en varios elementos:
- Un reservorio (el sigmoide), su función será el “almacenamiento”,
- Un sistema Capacitativo, que está formado por el recto, que debe tener una capacidad de distensión, para albergar el bolo fecal.
- Un sistema Resistivo, que tiene como función asegurar la expulsión o retención de las heces. Está formado por la musculatura del suelo pélvico, nombrando especialmente al músculo puborectal, al esfinter anal interno y externo.
- La sensibilidad especifica de “sentir la necesidad”: Cuando llega una cantidad suficiente de deposiciones al recto, se distiende su pared, y en ese momento el individuo adquiere la sensación de plenitud rectal. Al mismo tiempo, y en forma refleja (involuntaria), se provoca una contracción de la musculatura longitudinal del recto, que aumenta la actividad propulsiva rectal(reflejo ano rectal) y simultáneamente se produce una relajación del esfínter anal interno; este es el reflejo recto-anal inhibidor. Como consecuencia de este reflejo, la masa fecal desciende, y distiende el canal anal, lo que genera la sensación de urgencia defecatoria (véase en la fig.1). En ese momento, la defecación puede ayudarse en forma voluntaria, mediante la relajación de la musculatura del piso pelviano y del esfínter anal externo, y el aumento de la presión abdominal, por contracción del diafragma y de los músculos de la pared del abdomen.
Fig1: Reflejo recto anal
Por otro lado, la defecación también puede impedirse voluntariamente, al contraer el esfínter anal externo (reflejo anal excitador) y los músculos del piso pelviano, lo que ocluye el canal anal. Si esto ocurre, las deposiciones ascienden,(Véase fig2) el recto se relaja, acomodándose a este nuevo volumen, y desaparece el deseo de defecar, hasta que se produzca un nuevo incremento de la masa fecal. Si la defecación se impide voluntariamente en forma repetida, el recto se hace más tolerante al contenido de las deposiciones, disminuye su capacidad propulsiva y aumenta el umbral que genera el reflejo recto-anal.
Fig 2: Reflejo anal excitador
Hay algunos de estos elementos que pueden modificar el buen desarrollo de este acto reflejo como son la consistencia de las heces, una disminución de la sensibilidad de la pared rectal o una insuficiencia esfinteriana que pueden provocar pérdidas, es decir un fallo en la continencia.
FISIOPATOLÓGICA DE LA INCONTINENCIA
Citando a Di Lorenzo C y Benninga MA.
“El problema afecta esencialmente a 4 grupos de pacientes pediátricos:
- Con retención fecal funcional y con pérdida ulterior: El niño aguanta la sensación de ganas defecar, el recto se acomoda... Las heces serán cada vez más difíciles de eliminar, por la absorción prolongada de agua, generándose un círculo vicioso en el cual el recto se distiende progresivamente por la acumulación. Una vez dilatado, el recto pierde su sensibilidad y su función motora, con incremento notable del umbral para defecar. El recto constantemente lleno se asocia con pérdida de heces cuando el niño trata de eliminar gases o cuando los músculos se agotan.
- Con pérdida fecal sin retención funcional. Son pacientes que no presentan antecedentes de retención fecal funcional y aun así tienen pérdidas de heces que ensucian sus ropas. Este trastorno afecta a niños de más de 4 años; el síntoma se manifiesta al menos una vez por semana. No se palpa masa abdominal ni hay evidencia de retención fecal.
- Con alteraciones anorectales. Las malformaciones, son alteraciones congénitas que afectan a 1 de cada 3 000 a 5 000 nacidos vivos, como por ejemplo, la fistula perineal, la atresia anal,o la fistula recto-uretral. Son más frecuentes en varones e incluyen anomalías menores reparables con cirugía simple y lesiones complejas muy difíciles de corregir. Estudios recientes indican que estos niños, después de la cirugía presentan periodos donde no tienen una continencia absoluta, no consiguen ir regularmente al baño y/o padecen de estreñimiento.
- Con patología medular. Que afecta a la región lumbosacra y se acompaña de disfunción intestinal y vesical. Como la espina bífida
- Una minoría de casos de incontinencia se debe a daño y disfunción del esfínter.
Los mecanismos fisiopatológicos y las opciones de tratamiento varían en cada grupo.” Por tanto es importante ser bien valoradas, para así desarrollar un patrón terapéutico adecuado.
FISIOTERAPIA
¿A quien va dirigida esta terapia?:
- Todo niño con una mala percepción del periné y de su acción.
- Existencia de una insuficiencia esfinteriana. (incapacidad de los esfinteres para llevar su función correctamente)
- Un mal sincronismo perineo-abdominal, es decir una mala coordinación de las funciones del proceso de empuje en el acto de la defecación. Donde interviene el suelo pélvico y la cincha abdominal.
- Malos hábitos defecatorios, como no acudir al baño, cuando el organismo lo requiere.
La edad recomendada para este tratamiento es a partit de los cinco años, ya que necesitamos una colaboración activa del paciente.
En edades más tempranas, se trabajaría de forma indirecta, ya que su función seria reforzar las explicaciones dadas por el médico: la patología del niño, informar sobre como es su cuerpo, consejos de la vida cotidiana (como la posición en el baño, la importancia del masaje), la nutrición, el papel de los medicamentos, etc.
En todo tratamiento, el terapeuta necesita evaluar la situación del paciente, recogiendo y observando todos los datos pertinentes que le ayuden a fijarse unos objetivos terapéuticos, como:
- Mejora de la percepción perineal (la contracción funcional, la capacidad de relajación en el momento de la micción y la defecación, aprendiendo así un buen vaciado del recto o de la vejiga).
- Mejora de la sensibilidad rectal.
- Mejora de la coordinación abdomino-perineal.
- Evitar episodios de retención.
- Mejora del vaciado rectal.
Dependiendo de las necesidades del paciente, plantearemos un protocolo de actuación, en el que jugaremos con una serie de técnicas, aquí descritas:
1. Técnicas oro-manuales:
- Relajación: La mayoría de los niños no saben relajarse y se mantienen en retención.
- Conciencia Corporal: Conocer su cuerpo y conectarse con lo que ocurre en él.
- Tacto perineal: Tomar conciencia de la musculatura y su acción.
- Trabajo respiratorio: Lo utilizamos para aprender la buena distribución de las fuerzas en el momento del empuje.
- Masaje abdominal.
2. Biofeedback (BFB): Método que permite al paciente controlar y corregir movimientos con la ayuda externa de parámetros fisiológicos. El principio de esta técnica es el mismo que el de una grabación de vídeo utilizada para corregir un movimiento en un deportista. El individuo adquiere la información puesto que se ve y puede entonces aprender a modificar su comportamiento más fácilmente, en tiempo real. El BFB requiere una instrumentación que dé al paciente la posibilidad de comprender lo que no es «normal» en su función anorrectal, por medio de una señal y modificar esta anomalía. Podemos trabajar con electrodos externos o con una sonda intrarectal.
Esta técnica permite trabajar la musculatura del niño reforzándola o relajándola. Según el paciente, podemos trabajar la sensibilidad rectal.
3. Educación terapéutica: masaje abdominal en casa, posición en el baño, calendario.
Las sesiones se plantean, después de la evaluación. Normalmente se aconseja una o dos veces a la semana, con un total de 10 o 15 sesiones, de una duración aproximada de 40 minutos.
La fisioterapia pelvi-perineal, es un tratamiento poco invasivo y su eficacia es evaluada a corto y largo plazo, durante el transcurso del tratamiento.
Los estudios realizados, muestran resultados aleatorios . En todos se señala una mejoría en la percepción perineal, y una mejoría en la contractibilidad de la musculatura, señalando cambios en la continencia.
El resultado de estas técnicas no ha sido suficientemente estudiado, como para dar datos precisos. Pero revisando algunas de las investigaciones, todas ponen en común la eficacia del BFB, frente al simple tratamiento farmacológico.
CONCLUSION
La fisioterapia perineal, es un complemento terapéutico, poco costoso, no invasivo, que puede mejorar las condiciones de vida de niños con alteraciones de la continencia. Como hemos dicho anteriormente estas alteraciones pueden ser multifactoriales, y deberíamos tratar cada factor, para poder unir resultados. Por ejemplo, si seguimos un programa de limpieza intestinal con enemas, para que el niño este “limpio” durante 24 h. Sólo solucionamos un factor, dejando los demás a un lado. Si añadimos la fisioterapia a este protocolo podríamos abarcar otros factores como la sensibilidad rectal, o la acción muscular de los esfinteres.
Por tanto con esta terapia podemos complementar los efectos de los fármacos y de la dieta. Y al ser terapia física, enseñarle a ser autónomo, lo más precozmente posible.
La rehabilitación perineal, es una modalidad que debe aplicarse por personal especializado.
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