eFisioterapia

Nelson Rodríguez de León
Magíster en Fisioterapia Manipulativa
(Universidad de Melbourne, Australia)

Muchas de las intervenciones utilizadas en fisioterapia manual están basadas en un modelo teórico biomecánico el cual identifica disfunciones segmentarias mediante la palpación de segmentos óseos. Dichas disfunciones pueden ser de movimiento (por ejemplo, el segmento vertebral no se mueve hacia extensión) o de posición (por ejemplo, la vértebra se encuentra rotada hacia la derecha), son presumiblemente las causales del dolor y la discapacidad del paciente y deben ser tratadas –de acuerdo con lo encontrado en el examen físico- de manera altamente específica con una técnica que restaure el movimiento o posición alterados.

Sin embargo, hay tres líneas de evidencia que sugieren que dicho modelo biomecánico es errado. Primero, la mayoría de estas técnicas de evaluación dirigidas a determinar las disfunciones biomecánicas han demostrado no tener validez ni confiabilidad. Para una revisión sobre validez y confiabilidad en investigación el lector es referido a George, Batterham y Sullivan (1) y Batterham y George (2). Segundo, se ha demostrado que los fisioterapeutas no pueden localizar las técnicas manuales a un segmento específico de la columna vertebral. Tercero, hay efectos simpatoexcitatorios concurrentes con la hipoalgesia producida por las técnicas de terapia manual que no permiten explicar los cambios producidos en el paciente basándonos exclusivamente en un modelo biomecánico. A continuación expondremos la evidencia de los primeros dos puntos. El tercero ya ha sido cubierto en otro artículo por el autor.

En un estudio dirigido a determinar la posición de los segmentos óseos de la pelvis, ocho fisioterapeutas evaluaron 17 sujetos. El porcentaje de correlación se ubicó entre 35 y 43% sugiriendo confiabilidad baja (3). O´Haire y Gibbons (4) realizaron un estudio donde 10 estudiantes de osteopatía del 5to año evaluaron la posición de tres segmentos óseos pélvicos demostrando confiabilidad interevaluador insignificante. Asimismo, el test de flexión (bipedestación) fue evaluado por 9 estudiantes del último año de postgrado de osteopatía en 14 pacientes demostrando confiabilidad interevaluador insignificante (5). Dos fisioterapeutas evaluaron el test de Gillet en 37 voluntarios. La confiabilidad interevaluador fue insignificante (6). Riddle y Freburger (7) realizaron un estudio donde 35 fisioterapeutas en 11 centros evaluaron 4 pruebas para la articulación sacroilíaca en 65 pacientes con dolor lumbar asociado a disfunción de la articulación sacroilíaca. La confiabilidad fue insignificante. Sesenta sujetos fueron evaluados para determinar la fijación de los segmentos lumbares utilizando palpación de movimiento por dos quiroprácticos (8). La confiabilidad fue baja en todos los segmentos evaluados. La validez de las pruebas de movimiento para la columna vertebral y la pélvis es extremadamente difícil de determinar ya que no existe un estándar dorado para realizar comparaciones. Clínicamente, esto significa que ninguna de estas pruebas debería ser utilizada para determinar la elección de la técnica de tratamiento, ya que existe una alta posibilidad de elegir y aplicar un tratamiento erróneo. Viéndolo de otro modo, si existe una probabilidad de error de un 50% en el resultado de una prueba y el resultado de la misma nos indica el tipo de “disfunción” y por ende la técnica a utilizar, también hay un 50% de probabilidades que se utilice el tratamiento erróneo. El modelo biomecánico se muestra entonces poco confiable para diagnosticar y elegir el tratamiento en las diversas presentaciones de los pacientes.

Más aún, la evidencia sugiere que no se puede aplicar una técnica dada a un segmento único específico. Las movilizaciones posteroanteriores (PA) en columna cervical y lumbar han demostrado tener un alto grado de sensitividad y especificidad al ser comparadas con bloqueos anestésicos y poseen confiabilidad alta inter e intra evaluador como herramienta diagnóstica y aún así, dependen en cierto grado de la comunicación verbal con el paciente para lograr concordancia perfecta (9, 10, 11, 12). Sin embargo, Lee et al (13) utilizando imágenes de resonancia magnética funcional aplicaron una movilización PA a C5 en la columna cervical en 19 sujetos. Los resultados demuestran movimiento de todos los segmentos de la columna cervical y no solamente del segmento movilizado. Asimismo, Powers et al (14) utilizando resonancia magnética dinámica demostraron movimiento de todos los segmentos vertebrales (adyacentes y subyacentes) al aplicar movilizaciones posteroanteriores en diferentes niveles de la columna lumbar. Pese a esto, las movilizaciones articulares han demostrado gran efectividad clínica.

La aplicación de las técnicas de manipulación también ha demostrado tener poca especificidad. Ross et al (15) demostraron que la cavitación producida durante la manipulación de la columna vertebral lumbar no se daba en el segmento deseado en mas del 50% de los casos y era específica (producía cavitación únicamente en el segmento deseado) sólo en el 36% de los casos. Beffa y Mathews (16) utilizando manipulaciones dirigidas a la columna lumbar y la articulación sacroilíaca determinaron que no existía correlación entre la técnica utilizada y la cavitación producida. Flynn et al (17) demostraron que no es necesario el sonido audible de la manipulación para que la misma sea efectiva.

Cabe entonces la pregunta, ¿es necesaria la especificidad de los métodos de evaluación y aplicación en terapia manual y son válidos los resultados obtenidos mediante estos?

Chiradejnant et al (18) estudiaron dos grupos de sujetos con dolor lumbar, a los cuales se les aplicó tratamiento correcto en cuanto a nivel y grado o un tratamiento elegido al azar. Ambos grupos demostraron reducción significativa del dolor.

Hass et al (19) estudiaron los efectos de la manipulación en dos grupos de pacientes con cervicalgia. Uno de los grupos fue evaluado mediante técnicas de movilidad articular para determinar el nivel hipomóvil al cual se aplicaría la manipulación y el segundo grupo recibió la misma manipulación en un nivel elegido al azar. No se encontraron diferencias entre los grupos mostrando ambos reducción en el dolor cervical. Schalkwyk y Parkin-Smith (20) realizaron un estudio en dos grupos de pacientes con dolor cervical mecánico asignados aleatoriamente para recibir o una manipulación rotatoria o una manipulación lateral de la columna cervical en el segmento afectado. No se encontraron diferencias mostrando ambos grupos mejoras significativas en cuanto a dolor y rango de movimiento después de 10 tratamientos y en el seguimiento después de un mes.

Flynn et al (21) desarrollaron una regla de predicción clínica para determinar que pacientes con lumbalgia se beneficiarían de la manipulación “dirigida” a la articulación sacroilíaca. Muchas de las pruebas utilizadas en terapia manual para la articulación sacroilíaca no pudieron predecir que pacientes responderían de manera positiva a la manipulación. Los pacientes en este estudio presentaron un beneficio dramático en su sintomatología pese a que se desconocen con exactitud los mecanismos causantes de la respuesta.

De lo anterior debemos destacar tres puntos. Primero, con contadas excepciones, los métodos diagnósticos de evaluación en terapia manual parecen no tener ni la exactitud ni la precisión que le fuera atribuida por sus creadores. Más aún, los estudios de investigación revisados sugieren que dicha exactitud y precisión no son ni siquiera necesarias. Segundo, independientemente de este hecho, la terapia manual produce resultados favorables en los pacientes a los cuales les es aplicada sin importar la técnica que sea utilizada. Tercero, el hecho de que, por una parte, al aplicar técnicas disímiles incluso sin utilizar los métodos evaluativos establecidos para determinar su correcta elección se obtengan resultados favorables y por otra la pobre confiabilidad intra e inter terapeuta de las mismas posa serias dudas sobre la veracidad, aplicabilidad y validez del modelo biomecánico.

Independientemente del modelo teórico que se revise, todas las técnicas manuales presentan tres características comunes, a saber, la aplicación de movimiento bien sea de manera activa o pasiva, el uso de la respuesta al dolor, el rango de movimiento o una combinación de ambas para determinar las causales de la presentación del paciente y el uso de la reevaluación inmediata de los mismos para comprobar clínicamente los efectos de las técnicas. Presentarlo de este modo pareciera darle uniformidad a la gran diversidad de enfoques presentes en terapia manual, los cuales están basados en modelos teóricos que en gran medida no han sido estudiados científicamente.

La evidencia indica que diversas técnicas de terapia manual parecen tener clínicamente efectos similares sobre una misma condición (22, 23, 24), su combinación pareciera no multiplicar sus efectos (25) y los efectos neurofisiológicos también presentan similitudes (24, 26). Sin embargo, la combinación de enfoques (por ejemplo, combinar terapia manual, ejercicios y educación) si es clínicamente superior a la terapia manual por sí sola (27, 28, 29), resaltando esto la naturaleza multifactorial de las algias de columna.

Comparar entonces los diversos paradigmas dentro de la terapia manual sobre bases teóricas tratando de determinar la superioridad uno sobre otro es redundante. Todas las técnicas proveen al Sistema Nervioso con un estímulo aferente, de allí que el objetivo debe ser el de determinar cuales son los mecanismos involucrados en producir sus efectos, cómo es afectado el sistema sensorial y cómo difieren estos efectos entre sujetos, determinando que grupo de sujetos responderán de manera mas efectiva a una u otra técnica. Esto último, por ejemplo, ha demostrado ser de gran valía en el tratamiento del dolor lumbar (30).

Concluyendo, el paradigma biomecánico en terapia manual no se ajusta a las actuales prácticas de fisioterapia basada en la evidencia. Al ser contrastado con la evidencia científica el paradigma presenta muchas debilidades en cuanto a su validez diagnóstica y a la especificidad de las técnicas de tratamiento. Es necesario que los fisioterapeutas elijan cuidadosamente los test a ser utilizados en los pacientes, más aún si de los mismos depende la elección del tratamiento. Estos test deben estar basados en evidencia científica. Asimismo, deben abrazarse otros mecanismos de acción que expliquen los efectos de la terapia manual fuera del modelo biomecánico e incorporarlos al modelo de razonamiento clínico existente.

Bibliografía

George K, Batterham A, Sullivan I. Validity in clinical research: a review of basic concepts and definitions. Phys Ther Sport. 2000;1(1):19-27. Batterham A, George K. Reliability in evidence-based clinical practice: a primer for allied health professionals. Phys Ther Sport. 2000;1(2):19-27.Potter NA, Rothstein JM. Intertester reliability for selected clinical tests of the sacroiliac joint. Phys Ther. 1985;65(11):1671-5.

1. OHaire C, Gibbons P. Inter-examiner and intra-examiner agreement for assessing sacroiliac anatomical landmarks using palpation and observation: pilot study. Man Ther. 2000;5(1):13-20.
2. Vincent Smith B, Gibbons P. Inter-examiner and intra-examiner reliability of the standing flexion test. Man Ther. 1999;4(2):87-93.
3. Meijne W, van Neerbos K, Aufdemkampe G, van der Wurf P. Intraexaminer and interexaminar reliability of the Gillet test. J manip Phys Ther 1999; 22(1):4-9.
4. Riddle DL, Freburger JK. Evaluation of the presence of sacroiliac joint region dysfunction using a combination of tests: a multicenter intertester reliability study. Phys Ther. 2002; 82(8):772-781.
5. Mootz R, Keating J, Kontz H, Milus T, Jacobs G. Intra- and interobserver reliability of passive motion palpation of the lumbar spine. J Manipulative and Physiol Ther. 1989; 12:440-5.
6. Jull G, Bogduk N, Marsland A. The accuracy of manual diagnosis for cervical zygapophysial joint pain syndromes. Med J Aus. 1988;148(5):233-6.
7. Jull G, Zito G, Trott, Potter H, Shirley D, Richardson C. Inter-examiner reliability to detect painful upper cervical joint dysfunction. Aus J Phys. 1997;43(2):125-129.
8. Phillips DR, Twomey LT. A comparison of manual diagnosis with a diagnosis established by a uni-level lumbar spine block procedure. Man Ther. 1996; 2(1):82-87.
9. Jull G, Treleaven J, Versace G. Manual examination: is pain provocation a major cue for spinal dysfunction? Aus J Phys. 1994; 40(3):159-165
10. Lee RY, McGregor AH, Bull AM, Wragg P. Dynamic response of the cervical spine to posteroanterior mobilisation. 2005;20(2):228-231.
11. Powers CM, Kulig K, Harrison J, Bergman G. Segmental mobility of the lumbar spine during a posterior to anterior mobilisation: assessment using dynamic MRI. Clinical Biomechanics. 2003;18(1):80-83.
12. Ross JK, Bereznick DE, McGill SM. Determining cavitation location during lumbar and thoracic spinal manipulation: is spinal manipulation accurate and specific? Spine. 2004;29:1452-7.
13. Beffa R, Mathews R. Does the adjustment cavitate the targeted joint? An investigation into the location of cavitation sounds.J Manipulative Physiol Ther. 2004;27(2)e
14. Flynn TW, Fritz JM, Wainner RS, Whitman JM. The audible pop is not necessary for successful spinal high-velocity thrust manipulation in individuals with low back pain. Arch Phys Med Rehabil. 2003;84(7):1057-60.
15. Chiradejnant A, Maher C, Latimer J, Stepkovich N. Efficacy of therapist selected vs. randomly selected mobilisation techniques for the treatment of low back pain: A randomised controled trial. Australian Journal of Physiotherapy. 2003;49(3):233-241.
16. Haas M, Groupp E, Panzer D, Partna L, Lumsden S, Aickin M. Efficacy of cervical endplay assessment as an indicator for spinal manipulation. Spine. 2003;28:1091-6.
17. van Schalkwyk R, Parkin-Smith GF. A clinical trial investigating the possible effect of the supine cervical rotatory manipulation and the supine lateral break manipulation in the treatment of mechanical neck pain: a pilot study. J Manipulative Physiol Ther. 2000;23:324-31.
18. Childs JD, Fritz JM, Flynn TW, Irrgang JJ, Johnson KK, Majkowski GR, Delitto A. A clinical prediction rule to identify patients likely to benefit from spinal manipulation: A validation study.Ann Intern Med. 2004;141:920-8.
19. Struijs PA, Damen PJ, Bakker EW, Blankevoort L, Assendelft WJ, van Dijk CN. Manipulation of the wrist for management of lateral epicondylitis: a randomized pilot study. Phys Ther. 2003 Jul;83(7):608-616.
20. Vicenzino B, Collins D, Wright A. The initial effects of a cervical spine manipulative physiotherapy treatment on the pain and dysfunction of lateral epicondilalgia. Pain.1995;68(1):69-74. Paungmali A, O´Leary, Souvlis T, Vicenzino B. Hypoalgesic and sympathoexcitatory effects of mobilization with movement for lateral epicondilalgia. Phys Ther. 2003;83(4):374-383.
21. Hsieh CY, Adams AH, Tobis J, Hong CZ, Danielson C, Platt K, Hoehler F, Reinsch S, Rubel A. Effectiveness of four conservative treatments for subacute low back pain: a randomized clinical trial. Spine. 2002 Jun 1;27(11):1142-8.
22. Sterling M, Jull G, Wright A. Cervical mobilisation: Concurrent effects on pain, sympathetic nervous system activity and motor activity. Manual Therapy. 2001;6(1):72-81. Jull G, Zito G, Trott, Potter H, Shirley D, Richardson C. Inter-examiner reliability to detect painful upper cervical joint dysfunction. Australian Journal of Physiotherapy. 1997;43(2):125-129.
23. Bronfort G, Evans R, Nelson B, Aker PD, Goldsmith CH, Vernon H. A randomized clinical trial of exercise and spinal manipulation for patient with chronic neck pain. Spine. 2001;26(7):788-97; discussion 798-9.
24. UK BEAM Trial Team. United Kingdom back pain exercise and manipulation (UK BEAM) randomised trial: effectiveness of physical treatments for back pain in primary care. BMJ. 2004;11;329(7479):1377
25. Fritz JM, Delitto A, Erhard RE. Comparison of classification-based physical therapy with therapy based on clinical practice guidelines for patients with acute low back pain: a randomized clinical trial. Spine. 2003;28(13):1363-71; discussion 1372.