eFisioterapia

Vincenzo Farnetano Vera
Fisioterapeuta

La aplicación de principios terapéuticos a pacientes con lesiones traumáticas y la recuperación postquirúrgica en alguna zona de la mano no es tan fácil o de efectos espectaculares debido a los factores involucrados en esta tarea, ejemplo: la zona, el tipo de herida, el tiempo transcurrido para recibir la primera atención, la edad del paciente, de su status económico, motivación, e incluso de su formación educativa. Por estas razones, el fisioterapeuta necesita un gran caudal de conocimientos relacionados con la anatomía, vendaje neuromuscularlogía y fisiología de la mano.

Para entender los objetivos y el plan de tratamiento que debe aplicarse en pacientes con lesiones de los tendones flexores de la mano, es necesario exponer un breve recuento de la anatomía de la mano, especialmente de la cara palmar donde coexisten un sinfín de estructuras  involucradas en el aparato flexor y permite adaptar el plan de acción para obtener una mano funcional, reintegrando al participante a sus labores habituales.

Zonas de lesiones tendinosas

     En la mano han sido definidas por la federación internacional de sociedades de Cirugía de la mano (IFSSH), que divide los dedos largos en cinco zonas y el pulgar en tres.

Zona 1: constituida entre la inserción distal del tendón del flexor profundo, en la base de la falange distal y la inserción distal del tendón del flexor superficial en la mitad palmar de la falange media.

Zona 2: llamada tierra de nadie, comprendida entre la inserción distal del tendón del flexor superficial en la mitad palmar de la falange media o donde termina la zona 1 y el comienzo de la vaina flexora, a nivel del cuello de los metacarpianos en el pliegue palmar distal. En esta zona el tendón del flexor profundo perfora el tendón del flexor superficial.

Zona 3: delimitada por el pliegue palmar distal hasta la parte inferior del ligamento anular del carpo, en esta zona se haya el origen de los lumbricales.

Zona 4: zona del túnel de carpo, por donde pasan los 9 tendones flexores y el nervio mediano
Zona 5: desde la parte proximal del túnel del carpo hasta la articulación radiocubital inferior.

Zonas del pulgar

Zona 1: comprendida desde la parte proximal de la polea A2 hasta la base de la falange distal, inserción del tendón del flexor largo del pulgar.

Zona 2: desde el cuello del primer metacarpiano hasta la polea oblicua o falange proximal del pulgar.

Zona 3: corresponde a la eminencia tenar.

Lesión de los tendones flexores

     La lesión de los tendones flexores de la mano se deben principalmente por heridas profundas causadas por un cuchillo o vidrio, también por un tirón repentino que origina una ruptura parcial o total del tendón, un ejemplo es en el caso de los futbolistas específicamente los porteros, que al tratar de agarrar el balón este escapa de las manos llevando los dedos en hiperextensión. Ocasionando, deficiencias de las estructuras corporales, limitaciones en la actividad, así como restricciones en la participación.

     Por ende es importante la valoración de los tendones flexores, pues permite establecer una línea base de los problemas del movimiento y desempeño ocupacional, para la comparación de cara al proceso postquirúrgico, así como también de la respuesta del tratamiento bien sea las modalidades, programa de ejercicios y/o actividades terapéuticas. En  la examinación clínica de los tendones flexores se debe evaluar el movimiento activo y pasivo, observar la posición del dedo lesionado que debido a una lesión de los tendones flexores este se encuentra en hiperextensión, otra forma de examinar es hacer presión en la punta de los dedos y evidenciar que el dedo lesionado presenta menos tensión que el resto, también se debe tener en consideración la entrevista al participante, evaluación de las estructuras, funciones corporales, evaluación de la actividad y de la participación.

Proceso de cicatrización del tendón

     El proceso de cicatrización de los tendones flexores dura aproximadamente 12 semanas (3 meses). La producción de colágeno comienza a partir del 5° día, alcanzando su máximo hacia la semana 6ta y luego comienza a organizarse incrementando en forma progresiva la resistencia de la cicatriz. Es entre la 3ra y la 12va semana que sucede la cicatrización propia del tendón.

Fases de cicatrización

Una fase inflamatoria (3-5 primeros días): comienza inmediatamente después de producirse la herida, caracterizada por la presencia  inflamación y hematoma.

Una fase fibroblástica (desde 5to día hasta el día 21): caracterizada por una gran producción de colágeno hasta el día 21.

Una fase de remodelage (después de la 3ra semana hasta 6 meses o un año): en la que la maduración y la organización de las fibras se produce de un modo longitudinal bajo el efecto de los movimientos y de las fuerzas de tracción.

Tipos de cicatrización tendinosa

Cicatrización extrínseca: en donde se produce una invasión fibroblástica de los tejidos colindantes, generando adherencias. Depende de la formación de adherencias entre el tendón y el tejido circundante, proporcionando vascularización y fibroblastos aunque impide el deslizamiento tendinoso.

Cicatrización intrínseca: que es la capacidad propia del tendón a regenerarse gracias a sus propios fibroblastos intra-tendinosos que migran hacia la lesión. Depende de la nutrición proporcionada por el líquido sinovial y tiene lugar únicamente entre los extremos tendinosos.

Factores que afectan la cicatrización del tendón

Relacionados con el paciente

Edad: el número de vincula decrece a medida que la persona se hace mayor.

Salud general y potencial de cicatrización: ciertos estilos de vida y hábitos pueden tener efectos negativos, ejemplo: habito de fumar, personas con gran ingesta de café.

Tipos de formación de cicatriz: existen pacientes que hacen cicatrices resistentes y otras cicatrices débiles.

Motivación: el interés, la educación del paciente y la habilidad para seguir un programa determina el resultado final.

Relacionados con la herida o cirugía (nivel de la lesión)

Una herida en zona II: normalmente formará adherencias entre el tendón y los tejidos que la rodean por las áreas avasculares.

Herida en zona III y V: menor formación de adherencias debido a la avascularidad de los tendones rodeados por el paratendón.

Herida en zona IV: formación de adherencias entre tendón y tendón debido a la cercanía de los tendones del túnel del carpo.

Relacionados con la integridad de la vaina del tendón.

La reparación de las poleas es importante para la restauración de la función del tendón sobre todo si se toma en cuenta que toda lesión de las poleas afecta la nutrición del tendón, debido a la función de difusión sinovial de ellas.

Tratamiento post quirúrgico de las lesiones tendinosas.

Protocolos de rehabilitación

Objetivos:

• Proteger reparación tendinosa, gracias a un buen protocolo, buen ferulaje y la intervención del paciente.
• Promover el deslizamiento tendinoso.
• Controlar dolor y edema.
• Evitar adherencias y contracturas.

Indicaciones:

• Según la zona lesionada.
• Tipo de sutura.
• Nivel de comprensión del paciente.
• Movilizaciones pasivas tempranas.
• Férulas hasta la 5° semana.
• Educación sanitaria y ejercicios para la casa. 

Protocolo de movilización pasiva temprana

Requiere de un paciente motivado e inteligente, la movilización pasiva temprana inhibe la formación de adherencias, promueve la cicatrización intrínseca, la difusión sinovial y produce una reparación más fuerte, previniendo la disminución de la fuerza tensil de las reparaciones. Hay dos tipos de protocolos de movilización pasiva temprana Duran y Houser Y Kleinert.

Protocolo de Duran y Houser

Creado en 1975, constata que un recorrido tendinoso de 3 a 5 mm es suficiente para evitar la formación de adherencias. Se utiliza en la etapa post quirúrgica de reparación de lesiones de tendones flexores en zona 1,2 ó 3.

Primera fase (0 a 4 ½ semanas)

Objetivos de tratamiento

• Controlar dolor y edema.
• Evitar retracciones de la cápsula.
• Cuidados de la Cicatriz.
• Promover el deslizamiento del tendón.

Medios de tratamiento

• Férula dorsal de protección de la articulación de la muñeca a 20° de flexion, metacarpofalángicas en 50° de flexion e interfalángicas en extensión.

• Programa de ejercicios Duran y Houser: Duran describe dos tipos de movilización para optimizar los deslizamientos. Una movilización pasiva en flexo-extensión de la interfalángica distal que permite un deslizamiento analítico del flexor común profundo con respecto al flexor común superficial. Una movilización pasiva en flexo- extensión de la interfalángica proximal que permite un deslizamiento de los dos tendones. Se deben realizar los ejercicios a cada hora, 10 repeticiones de cada ejercicio, luego del quinto día movimientos de mariposeo y culebreo

“Durante los ejercicios el codo está en flexión y pronación para obtener una relajación de los tendones”

1.  Educación sanitaria.
2. Medios físicos: crioterapia, electroanalgesia, vendaje de coban.

Segunda fase (desde la 4,5 semana a 7 ½ u 8 semana)

Objetivos de tratamiento

1. Promover movilización activa del tendón.
2. Reeducación musculo- tendinosa.
3. Resto igual a la fase anterior.

Medios de tratamiento

1. Kleinert Corto: la férula es reemplazada por una banda en la muñeca y bandas de goma fijadas en las uñas, las cuales traccionan los dedos hacia la flexión, la cual es retirada luego de la 5ta semana.
2. Actividades de minina resistencia: ejercicios activos de extensión y pasivos de flexión, cada ejercicio se realiza en forma pasiva seguido de una extensión activa y se debe aguantar activamente la posición de flexión varios segundos, esta flexión pasiva y mantenimiento de la postura, supone una tensión mínima de la sutura.
3. Programa de ejercicios tenodésicos: la flexión de la muñeca favorece la extensión de los dedos mientras que la extensión favorece la flexión digital.

1. Programa de ejercicios activos de diferenciales de deslizamiento de tendón: para evitar adherencias se deben realizar ejercicios que permitan el deslizamiento diferencial entre el flexor común superficial y el flexor común profundo por medio de 4 posiciones consecutivas.

• AVD de ligera resistencia.

Última fase (desde la 7 ½ semana a 8 ó 12va semana)

Objetivos de tratamiento

• Fortalecer Musculatura.
• Aumentar AMA.
• Independizar las AVD.
• Reincorporar al área laboral.

Medios de tratamiento

• Actividades resistidas: se inicia la flexión resistida, ejercicios con plastilina de baja resistencia de forma lenta y mantenida evitando que se sobreejercite el paciente (al principio estaría bien sesiones de 5 minutos al día).
• Ejercicios con tabla de Bunnell.
• Ejercicios de bloqueo.
• Orientación Laboral.

     Este protocolo no es utilizado con mucha frecuencia, pero muchos han adaptado el uso de la banda en la muñeca, usan el conocido lo llamado Duran modificado que consiste en colocar las MTCF en flexión de 40 ó 50° y 20° de flexión, muñeca en 20° de flexión e IFS extendías omitiendo las bandas de tracción. La férula solo se retira durante la terapia y es el mismo paciente quien realiza manualmente el bloqueo en MTCF en máxima flexión.

Protocolo de Kleinert

Es el protocolo más utilizado y uno de los primeros utilizados para lesión de tendones flexores en zona II; aunque recientemente se ha descrito el uso de este método para el tratamiento de otras zonas.

Etapa temprana desde la 0 hasta 4ta semana

Los objetivos de tratamiento son iguales a los del protocolo de Duran y Houser.

Medios de tratamiento

1. Férula dorsal: férula de Kleinert, bloqueo dorsal de muñeca de 45° de flexión, articulación  MTCF en 10 a 20° de flexión y tracción con bandas elásticas adheridas a las uñas y con fijación en muñeca. (hasta la cuarta semana).

1. Entrenamiento del Paciente: el paciente realizara movilizaciones pasivas de flexión y activas hacia la extensión de los dedos dentro de la férula 10 repeticiones por día y aumentar a 10 por hora en el día. Luego de  la tercera semana asistir a terapia dos veces por semana.
2. Medios físicos: crioterapia, electroanalgesia, vendaje de coban.

Etapa intermedia desde la 4ta semana a la 6 semana

Los objetivos de tratamiento son iguales a los del protocolo de Duran y Houser.

Medios de tratamiento

• Se inician actividades terapéuticas de mínima resistencia, graduando progresivamente la misma hasta la 8va semana.
• Programa de ejercicios de place- hold, ejercicios asistidos, activos diferenciales de tendón, ejercicios de bloqueo.
• Estiramiento progresivo con precaución.
• Educación sanitaria.
• Independizar las AVD.
• Asistir a terapia 3 veces por semana.
• Férula nocturna palmar para la retracción de los flexores.

Etapa tardía de la 6ta semana a la 12va semana

Los objetivos de tratamiento son iguales a los del protocolo de Duran y Houser.

Medios de tratamiento

• Actividades de mínima resistencia, graduando progresivamente la misma hasta la 8va semana, por medio de uso de mecanoterapia.
• Estiramiento de flexores e interóseos.
• Independizar las AVD.
• Asistir a terapia 3 veces por semana.

Protocolos de Movilización Activa Temprana

     La movilización activa temprana envuelve contracción activa de los músculos flexores lesionados, tensión proximal del tendón lo que produce un mejor deslizamiento. Existen varios protocolos de movilización activa temprana la mayoría desarrollados para la zona II, todos usan férula de bloqueo dorsal, igual a los protocolos de movilización pasiva temprana, se protege el tendón limitando la flexión activa en las primeras 3 a 6 semanas, lo que varia son los programas de ejercicios en cuanto a tipo y frecuencia. La técnica es apropiada solo si los terapeutas y cirujanos se comunican frecuentemente entre ellos, si la sutura es fuerte y el paciente comprende el programa en su totalidad.

Dentro de los protocolos se aplican los Indiana- Allen- Loma linda; Small- Cullen- Gratton y Strickland- Cannon. En la actualidad se aplica el protocolo de Philadelphia, programa que establece que el paciente sea visto en terapia al día siguiente de la operación.

Protocolo de Philadelphia

Criterios de Exclusión.

• Uso de sutura tradicionales.
• Presencia de edema.
• Individuos inhabilitados para asistir a sesiones regulares de fisioterapia.
• Factores que afecten la reparación tisular.
• Pacientes que no se interesen en el tratamiento.

Primera Semana

 Paciente con férula que mantiene la muñeca en posición neutra, MTCF en 40° de Flexión  e IFS neutras sostenidas por velcro. El paciente se incluye en un programa de ejercicios pasivos; si no hay edema, se añade un programa de ejercicios activos suaves bajo la supervisión del terapeuta, lo ejercicios son guiados como:

• El terapeuta sostiene la muñeca en 20° de extensión, el paciente se instruye para que activamente toque el pulgar con cada uno de los dedos y para que suspenda el ejercicio de flexión activa siempre y cuando haya presencia de dolor o mucha tensión.

Complementos para el tratamiento

• Cuidados de la herida.
• Manejo del edema.
• Férula se remueve durante los ejercicios.

Segunda Semana

• Se coloca la muñeca en 20° de flexión, para realizar la extensión de los dedos a la posición neutra. El proceso se repite de 10 a 15 veces y se realiza tres veces al día.
• Se instruye al paciente con un programa de ejercicio para el hogar. Ejercicios pasivos hacia la flexión y activos hacia la extensión, 10 repeticiones por hora.
• Mantener los dedos en posición neutra mientras no se hagan los ejercicios.
• Disminuir el número de repeticiones si aparece dolor o edema.
• En la tercera visita se incluyen ejercicios de place/hold.

Complementos para el tratamiento

• Cuidados de la herida.
• Manejo del edema.
• Férula se remueve durante los ejercicios.
• Educación sanitaria.

Tercera semana

• El paciente se instruye para ejecutar puño suave activamente con extensión de muñeca a 20°, seguido de extensión digital a neutro con 20° de flexión.
• Ejercicio tenodésico bajo la supervisión del terapeuta y se advierte de realizar la extensión de dedos y muñeca.

Cuarta Semana 

     La férula se modifica a 20° de extensión y el velcro que sostiene los dedos es eliminado.

Quinta Semana

• La férula es descontinuada y se comienzan actividades de recoger objetos ligeros, también se le advierte evitar hacer puños y pinzas fuertes.
• Ejercicios de bloqueo activo (excepto del meñique).

Sexta Semana

•  Se inician las actividades resistidas progresivas a tolerancia del paciente.
•  Reintegrarse a las actividades de la vida diaria progresivamente.

Protocolo de Inmovilización (Collins Cifaldi y Schwarze)

     No hay movimientos pasivos o activos de los dedos involucrados durante las tres primeras semanas, este protocolo esta indicado para:

• Paciente con alto riesgo de no cumplir con las indicaciones de un protocolo de movilización activa (ejemplo: niños pequeños, adultos con déficits cognitivos y conductuales).
• Pacientes con condiciones ambientales adversas.
• Pacientes con lesiones concomitantes que no permitan movimiento (ejemplo: algunas lesiones articulares, lesiones complejas de piel, revascularizaciones, reimplantes).

“Los pacientes son tratados por el terapeuta 1 ó 2 veces máximo para movilización pasiva, reciben terapia formal desde la tercera semana, cuando ya se les ha retirado la férula de yeso inicial”.

Semana 0 hasta semana 3(etapa temprana)

Uso de férula dorsal con muñeca de 10   a 30° de flexión, MTCF en 40° a 30° de flexión en IFS en neutro.

Ejercicios:

• Movilización diaria de articulaciones no comprometidas para evitar limitaciones como el codo y hombro.
• 1ó 2 veces a la semana el terapeuta realizará movilizaciones pasivas de flexoextensión de cada articulación con protección.
• Movilización de la cicatriz.

Semana 3: Etapa Intermedia

     Uso de férula con  muñeca en neutro, MTCF en 50° de flexión e IFS en neutro, Se retira cada hora para hacer ejercicios.

Ejercicios:

• Muñeca en 10° de extensión, se realizan movilizaciones pasivas de los dedos (10 repeticiones de flexión y extensión).
• 10 repeticiones de ejercicios de deslizamiento tendinoso.
• Ejercicios tenodésicos.

“A los 3 ó 4 días de realizar estos ejercicios el Fisioterapeuta realizará mediciones de la amplitud del movimiento articular activas y pasivas de flexión en MTCF, IFP, IFD. Si se obtiene una diferencia mayor a 50° entre ambas sumatorias se asume que existe pobre deslizamiento tendinoso y gran formación de adherencias”.

Semana 4 hasta semana 8: Etapa tardía

Se descontinúa el uso de la férula dorsal y si hay acortamiento musculotendinoso de los flexores, se usará una férula ventral nocturna con máxima extensión de dedos y muñeca de yeso o material termoplástico. Si al cabo de una semana no hay mejorías en amplitud de la extensión se puede utilizar una férula estática progresiva o dinámica, se descarta el uso posterior a los resultados de la reevaluación

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Ejercicios:

• Ejercicios de bloqueo para deslizamiento aislado del flexor superficial y flexor profundo (10 repeticiones de 1 a 2 veces al día).
• Ejercicios caminando sobre toalla con cada dedo, realizar pinzas para levantar objetos ligeros y apretar una plastilina de baja resistencia (menos de 10 repeticiones).
• Una semana después se aumenta la resistencia de la plastilina, se añaden actividades de agarre sostenido (ejemplo: agarre con resistencia ligera o romper plastilina).
• Fomentar el uso de la mano.
• Monitoreo constante del incremento de la fuerza, resistencia y función de la mano.

Contraindicaciones a todos los programas de rehabilitación entre las semanas 1ra a 4ta

• No retirar la férula sin supervisión.
•  No realizar movimientos con los dedos adyacentes, especialmente en las reparaciones del flexor común profundo.
•  No levantar o empujar objetos pesados, ni utilizar herramientas con mano contralateral, por el riesgo de contracción sinérgica por esfuerzo.

REFERENCIAS

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Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (2000). Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela, N° 5453 (extraordinario). Marzo 24, 2000
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Lesmes, J. (2007). Evaluación clínico-funcional del movimiento corporal humano. Colombia: Editorial medica panamericana.

Magee, D. (1992). Ortopedia. Editorial Interamericana McGraw-Hill.

Palmer, M y Epler, M (2002). Fundamentos de las técnicas de evaluación musculoesqueléticas. Editorial Paidotribo.

Quiñones, G (2005). Cirugía de la mano. Fondo documental electrónico de Fundacite Aragua-Maracay.