eFisioterapia

Autores:

Marco Pablo Buono
Ana Bustos Montoro
José Javier Clemente Chamorro
Cristobal Lirio Soriano
Victor Marhuenda Obrador
Daniel Martínez Díaz
Marcos Martínez Pino
Sara Moreno Leñero
Alberto José Pacheco Niñelora
Jorge Tárraga Lajara

Graduandos en Fisioterapia por la Universidad Miguel Hernández de Elche:

1. INTRODUCCIÓN.

Tras nuestra búsqueda acerca del origen de la liberación miofascial, no podemos definir un creador como tal, puesto que, desde el inicio de la fisioterapia, mediante el uso de las terapias manuales, los tejidos miofasciales han sido manipulados (1). Asimismo, parece que podemos atisbar que los padres de la liberación miofascial fueron los investigadores Ida Rolf, Andrew Still, Robert Ward y John Barnes. Cabe señalar que la miofascia se ha definido como "tejido conjuntivo denso irregular que rodea y conecta todos los músculos. Se piensa que este sistema es el responsable de facilitar la movilidad, la circulación celular y la elasticidad de los tejidos musculares. La miofascia puede contraerse en respuesta a una lesión, al estrés postural o a la inactividad. Estas adherencias y la tensión muscular pueden promover la formación de puntos gatillo en la miofascia, que se traducen en un síndrome de dolor miofascial, que puede convertirse en un problema crónico (2,3,4).

Además, tampoco podemos pasar por alto, la importancia de los estudios desarrollados por Janet G. Travell. En sus investigaciones hace referencia a los síndromes del dolor musculoesquelético y a sus tratamientos.

Otro importante exponente, actualmente, de la liberación miofascial es el Dr. Andrzej Pilat, quién ha desarrollado diversas técnicas y formas de aplicación en este campo. Para la realización de este trabajo hemos recabado información de su libro; Terapias Miofasciales Inducción Miofascial.

Después de la revisión del libro anteriormente citado nos parece que la inducción miofascial o liberación miofascial es una terapia dirigida a las fascias del cuerpo e indirectamente al resto del aparato locomotor y también al resto de estructuras y vísceras. Parece ser una técnica práctica, segura y muy eficaz, que consiste en aplicar una suave presión sostenida en las restricciones de tejido conectivo miofascial para eliminar el dolor y restaurar el movimiento. Al parecer, el objetivo de la liberación miofascial es estirar y disminuir la tensión de la fascia para que ésta y otras estructuras contiguas puedan moverse más libremente y se restaure el movimiento normal del paciente.

Otros aspectos a tener en cuenta son que se realiza directamente sobre la piel sin aceites ni cremas. Esto puede ser para permitir detectar con exactitud las restricciones fasciales y aplicar la cantidad adecuada de presión sostenida para facilitar la liberación de la fascia. Además, pensamos que el uso de la liberación miofascial debería promover la educación de la mecánica corporal apropiada, la instrucción del autotratamiento, la mejora de la fuerza y de la conciencia postural y del movimiento.

Asimismo, en la actualidad dentro de las técnicas de liberación miofascial debemos considerar el método Stecco (la Manipulación de la Fascia©), en el que se desarrolla el concepto de terapia manual creada por el fisioterapeuta italiano Luigi Stecco. Este método se centra fundamentalmente en el tratamiento de la fascia muscular profunda. Según el autor debido a la gran extensión de la fascia, este tratamiento se centra en puntos clave de esta (centros de coordinación o centros de fusión), aplicando en estos una fricción profunda para restablecer el balance lesional. Este tipo de técnica se utiliza cuando hay una restricción fascial que provoca cambios tensionales a lo largo de una secuencia, y nos va a provocar cambios a nivel de los receptores nerviosos (alterando la coordinación de los movimientos). Al parecer es una técnica que nos permite a los fisioterapeutas el trabajar a distancia del centro de percepción del dolor del paciente. En la actualidad es un método en constante desarrollo en estudios científicos, desarrollados por los hijos del creador del método, los doctores Antonio y Carla Stecco.

2. FUNDAMENTOS CIENTÍFICOS Y APLICACIÓN DE LA TÉCNICA PARA LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL.

Mediante la liberación del sistema miofascial obtenemos beneficios terapéuticos en diferentes sistemas.

A nivel circulatorio, incrementamos el abastecimiento de sangre tisular (5) lo que se traduce en un mayor metabolismo de la zona, mostrando buenos resultados en mujeres posmenopáusicas con insuficiencia venosa (6). En cuanto al sistema musculoesquelético, encontramos que tras la aplicación de la técnica conseguimos un incremento del ROM a través de la eliminación de puntos gatillos latentes (7) y mejorando las propiedades elásticas de los tejidos (8). En adición, se ha visto que la terapia miofascial puede tener repercusión en el sistema nervioso, modificando el dolor difuso, fatiga percibida y calidad de vida en pacientes con fibromialgia (9). En definitiva, la terapia miofascial debe ser concebida como una técnica de tratamiento donde podemos contribuir a mejorar a nuestros pacientes de una manera global. (Ver Anexo I)

La inducción miofascial aborda al sistema fascial a través de dos modalidades:

-Técnicas superficiales o directas: que actúan localmente y cuyo objetivo principal es mediante la aplicación de fuerzas contra la dirección de la restricción superficial para lograr cambios en el comportamiento del tejido (10). Antes de intervenir, y previamente de haber realizado la inspección ocular y observar el estado de la piel, se aplica una de manera muy suave un deslizamiento con la palma de los dedos.

-Deslizamiento en forma de “J” o Stroke:

Una vez conocida la dirección de la restricción, colocar la palma de la mano no dominante en la región restringida y fijando la piel en sentido contrario a la restricción (Contrapresión), luego con la mano dominante el terapeuta realiza el movimiento de deslizamiento en forma de “J” en sentido de la restricción con la ayuda del dedo índice reforzado con el dedo medio o nudillo del índice. Al principio el movimiento se realiza con una presión constante y lenta, pero al llegar a la curva de la “J” se debe aplicar de forma brusca y veloz. La maniobra se puede repetir hasta un total de 7 veces, pero modificando el lugar de acción. Esta maniobra está descrita como una maniobra que solo se utiliza en pacientes con síndrome miofascial crónico.

-Deslizamiento transverso:

Maniobra de presión digital, manos colocadas en serie, dirigida transversalmente sobre las estructuras colágenas del tejido conectivo. Este movimiento repetitivo (7-15 recorridos) facilita la liberación y desplazamiento de las fibras de colágeno dirigida a romper los “entrecruzamientos” que se forman entre ellas (11). Para realizar la maniobra, flexionar las articulaciones metacarpofalángicas y si la longitud entre los dedos es muy desigual debemos flexionar la interfalángicas proximales. Como hemos dicho, se realiza transversalmente a un punto doloroso muscular, ligamentos o tendones. La amplitud de la maniobra es muy escasa. Se estima que el tiempo necesario para producir analgesia es de aproximadamente 2,1 minutos (12).

-Deslizamiento longitudinal:

La aplicación tiene como objetivo principal estimular la orientación longitudinal de las fibras colágeno en demanda de la fuerza mecánica ejercida en esa dirección aumentando la fuerza tensional del tejido (13). Es recomendable que la dirección sea desde el origen a la inserción. Es la única técnica que permite el uso de lubricantes, sobre todo para esquivar los tirones del vello en hombres. Al igual que con la maniobra de deslizamiento en “J”, realizamos una contrapresión con la mano no dominante; mientras que, con la otra mano presionamos lentamente con nudillo del índice, índice reforzado con el medio o codo en dirección longitudinal adecuada la velocidad en todo momento a la respuesta del tejido. Repetir el movimiento un total de 3 veces.

-Técnicas profundas o indirectas: que actúan globalmente eliminando las restricciones profundas, no alcanzables con una presión directa, llevando el tejido fascial restringido hacia su posición “cómoda”, relajando las fuerzas de tensión y restableciendo el equilibrio tensional (8). La técnica más utilizada es:

-Manos cruzadas:

En primer lugar, debemos apoyar las manos sobre el cuerpo del paciente para ganar su confianza, secundariamente sincronizar con el paciente a través de la respiración conjunta, acto seguido iniciar una suave compresión (presión dirigida contra la camilla y separar las manos para dinamizar la fascia. Luego, mantenemos el contacto hasta esperar a que la fascia comience a moverse, una vez se mueve debemos ajustar la dirección del contacto en función de cómo se mueva la fascia. Por último, identificar cuando la fascia deja de moverse, “barrera”, y nos mantenemos hasta esperar el proceso de liberación. Vencer entre 3-5 barreras.

3. FOAM ROLLER COMO MÉTODO DE AUTOLIBERACIÓN MIOFASCIAL.

Pensamos que podemos introducir la técnica del FOAM ROLLER dentro de la liberación miofascial. Es una técnica muy actual. Está muy de moda y podemos verla practicar en muchos gimnasios y centros deportivos. Consiste en una autoliberación miofascial (ALM) en la que se realiza un efecto de enrollar y comprimir la musculatura específica utilizando un rodillo de espuma denominado "foam roller" (14,15).

Existe una amplia gama de intervenciones en fisioterapia para el estrés físico, en particular, la liberación miofascial es un buen método que puede mitigar el daño causado por el estrés físico con la estimulación mecánica de carga. Sin embargo, es difícil llevar a cabo esta terapia solo, por lo que se utiliza un rodillo de espuma para inducir la autoliberación miofascial (ALM) (16). Estos rodillos de espuma son cilindros de distintas densidades y texturas que utilizan el mismo mecanismo de tratamiento que la tradicional liberación miofascial (LM), pero la presión se aplica por el individuo externamente o con el uso de su peso corporal. Se pueden variar las posiciones del cuerpo para aislar regiones específicas o áreas afectadas (14).

Se ha observado que esta técnica de presionado muscular es capaz de aumentar la flexibilidad de forma aguda. Asimismo, el uso de ALM sugiere que mejora el rango de movimiento (ROM) a través de la inhibición autogénica en la que el masaje aumenta el flujo sanguíneo y reduce las adherencias y cicatrices tisulares (17). Los rodillos de espuma se utilizan comúnmente como un complemento en un programa de estiramiento, o como sustitución al estiramiento estático. A pesar de los numerosos beneficios que parece reportar este tipo de técnica, existe poca evidencia científica sobre los protocolos de actuación y/o aplicación, así como de los efectos a nivel muscular y de rendimiento deportivo.

5. DISEÑO DE EJERCICIOS, APLICACIÓN PRÁCTICA DEL FOAM ROLLER.

La autoliberación miofascial con foam roller es una técnica de terapia manual que tiene como principales objetivos; aliviar el dolor, aumentar la movilidad (ROM) y funcionalidad articular, devolver el estado de tensión fisiológica, así como eliminar adherencias y restricciones (18,19). Además, esta técnica tiene como fin ayudar a reducir las barreras restrictivas o adhesiones fibrosas entre las diferentes capas fasciales. Otra de las aplicaciones del uso del foam roller puede ser el auto tratamiento de los puntos gatillo que suelen encontrarse entre la fascia superficial y la profunda ya que mediante su aplicación sobre la misma pueden devolverla a un estado más flexible y moldeable (20,21,22).

En una revisión reciente, encontramos que se aprecian diferencias entre los tipos de fascias, así como su aplicación para el tratamiento en ellas. En fascia superficial se utilizarán cargas bajas, y su aplicación será masaje ligero con implemento grande, en cambio en capas más profundas las cargas serán altas con masaje profundo, un implemento pequeño y poco desplazamiento.

Sin embargo, cabe señalar que dentro de los diferentes métodos de la aplicación de la liberación miofascial con foam roller no se observa ninguna evidencia científica sobre la duración, cadencia, dirección, fuerza aplicada y tipo de material (23,24). Encontramos que esta técnica de auto tratamiento se puede realizar mediante un rodillo de espuma con distintas densidades, utilizando el propio peso del individuo sobre este, ejerciendo presión sobre la musculatura. Esta técnica se considera una forma de automasaje o auto-liberación miofascial que se asimila a la presión ejercida sobre los músculos realizada por un terapeuta en la manipulación manual. (25,26,27).

Con relación a la duración de la aplicación del foam roller observamos estudios con series de 5” hasta una duración de 10’. La mayoría de los procedimientos emplean de 2 a 5 series de entre 30 y 60 segundos de duración, siendo éstos últimos más eficaces. En un estudio reciente se pudo observar que la utilización del foam roller con colocación transversal a la musculatura tenía mayor efecto que de forma paralela (22,28).

Asimismo, queremos destacar las aplicaciones del foam roller en la recuperación deportiva. Observamos que uno de los hándicaps con los que luchan los deportistas cada día es con el dolor muscular de aparición tardía (DOMS) o más comúnmente llamado “agujetas”. Dicha sensación aparece pasadas las 24 horas de realización de ejercicio físico pudiendo prolongarse hasta las 72 horas (19).

Esos dolores evitan que el deportista vuelva a realizar con la misma intensidad entrenamientos de calidad para mejorar su rendimiento y es aquí donde toma el rodillo de espuma su importancia. Tras emerger como técnica de liberación miofascial, tras una sesión de actividad física vigorosa, el uso del foam roller ayudará a mejorar el ROM y a relajar la musculatura, al afectar negativamente a las propiedades contráctiles del músculo. Al parecer se ha visto que el uso del foam roller entre 24 y 48 horas después de realizar la actividad reduce la sensación de agujetas (29).

Encontramos evidencia científica de que el uso del foam roller en el pre-entrenamiento combinado con ejercicios dinámicos suaves, parece ser que aumenta el rango de movimiento, la potencia, fuerza y velocidad (21). Sin embargo, es un área donde todavía queda por investigar bastante ya que no hay protocolos de actuación en el calentamiento y tampoco está claro cuándo obtendremos más beneficios, si aplicando la técnica de liberación miofascial haciendo rodar el foam roller en el sentido del plano sagital o del plano frontal (22).

TABLA DE EJERCICIOS CON FOAM ROLLER (LA TABLA CON LAS FOTOGRAFÍAS LAS ENVIÉ POR CORREO, AQUÍ NO PUEDO SUBIRLAS...)

MIEMBRO INFERIOR
GEMELO En decúbito supino, con el único apoyo de las manos en el suelo a la altura de los hombros. Deslizamos dejando caer el peso del cuerpo. Con caderas en rotación externa trabajaremos más el vientre externo pudiendo llegar incluso a trabajar los peroneos. En rotación interna trabajamos el vientre interno. Rodar desde el hueco poplíteo hasta tendón de Aquiles.
TIBIAL ANTERIOR En cuadrupedia, con una rodilla apoyada y la otra pierna sobre el rodillo, hacemos rodar la pierna por la cara externa de la tibia en toda su longitud. Rotando un poco más externamente podemos trabajar también los peroneos. Como variante, poniendo la pierna en rotación interna podríamos trabajar toda la zona interna de la pierna con los flexores de los pies.
CINTILLA ILIOTIBIAL En decúbito lateral llegando hasta la cresta ilíaca para tocar el tensor de la fascia lata. Cruzamos la pierna contraria, manteniéndola apoyada en el suelo para obtener mayor estabilidad. Ambos brazos apoyados en el suelo.
ISQUIOTIBIALES En supino nos deslizamos llegando desde el isquion hasta la zona poplítea. Con cadera en rotación externa trabajamos más la zona del bíceps femoral y en rotación interna el semimembranoso y semitendinoso.
ADDUCTORES Abriendo bien las piernas, subimos y bajamos la pelvis al suelo, dejando rodar la pierna con ambos brazos apoyados. Podemos apoyar ambos pies para conseguir una mayor estabilidad y concentrarnos solo en la zona aductora.
CUÁDRICEPS En decúbito prono apoyamos nuestros antebrazos en el suelo como para realizar una plancha. Podemos apoyar puntas de los pies para obtener mayor estabilidad y nos deslizamos llegando hasta la base de la rótula ascendiendo hasta la espina ilíaca anterosuperior. Se pueden trabajar todas las porciones simplemente rotando la cadera.
GLUTEOS Se pueden trabajar conjuntamente, con la cintilla iliotibial y músculo tensor de la fascia lata, aunque para focalizarse más en ellos no se debe rotar tanto el cuerpo a decúbito lateral. Ascender bien hasta la cresta ilíaca llegando hasta el trocánter y pasando por el pliegue glúteo.

COLUMNA VERTEBRAL
ZONA LUMBAR Con las rodillas semiflexionadas y los pies apoyados en el suelo, manos a la altura de nuestra cadera apoyadas en el suelo nos deslizamos a lo largo de la columna lumbar dejando caer el tronco y regresando a posición inicial con la ayuda de manos y pies.
ZONA DORSAL BAJA Sin apoyar masa glútea en el suelo, únicamente los pies, con las rodillas flexionadas. Tendremos los brazos paralelos al suelo para mejorar el equilibrio, ya que en esta postura no tenemos mucho control de core. Nos deslizamos hasta el borde inferior de la escápula.
ZONA DORSAL ALTA Para trabajar esta zona colocaremos los brazos cruzados sobre el pecho, con las manos en el hombro contralateral (para hacer protuir las escápulas y concentrar el trabajo en romboides y trapecio). Podemos trabajar también el tejido muscular que recubre las escapulas, como redondos e infraespinoso, rotando un poco el tronco. Hay que prestar especial cuidado, puesto que el choque óseo con la escápula puede ocasionar molestia.
DORSAL ANCHO Trabajaremos sobre todo la porción axilar, pudiendo trabajar su extensión restante en las posiciones dorsales comentadas anteriormente con la variante de ligera rotación del tronco hacia el lado que queremos trabajar. En decúbito lateral con el brazo homolateral elevado y paralelo al suelo; la pierna contralateral permanecerá elevada. Será con la que nos ayudemos para deslizarnos sobre el rodillo.
REGIÓN CERVICAL Recostados con el rodillo como almohada realizamos un movimiento de negación, de izquierda a derecha, trabajando ambas regiones del cuello, trapecio superior y toda la zona paravertebral.

6. REFLEXIÓN

Contemplamos que la liberación miofascial es un método de tratamiento incluido dentro de la Terapia Manual y que se orienta principalmente a la eliminación de la alteración de la movilidad del tejido miofascial. Pensamos que esta técnica aborda directa e indirectamente problemas que afectan a otras estructuras corporales relacionadas con las alteraciones en la movilidad articular y las contracturas musculares. Por todo ello, nos parece una técnica esencial en la práctica clínica de la fisioterapia con una gran importancia para generar un óptimo estado de salud en los pacientes.

Nos ha sorprendido que, pese a lo que a priori pueda parecer, las manipulaciones más superficiales son las destinadas a tratar tejidos profundos, mientras que las aparentemente vigorosas tratan las capas superficiales.Asimismo, opinamos que es necesaria una formación adecuada y completa sobre las diversas manipulaciones de la técnica. Por nuestra parte hemos encontrado una base sólida de evidencia en la bibliografía Dr. Andrzej Pilat del, fundamentalmente en su libro; Inducción Miofascial.

Respecto a la auto-liberación miofascial con el foam roller, opinamos que la técnica de Foam Rolling es una técnica muy actual y que está en auge. Como ventajas principales de este método podemos pensar en su precio que hace que esta técnica sea asequible para la gran mayoría de personas. Además, encontramos en el sector del running que su relación con la famosa "rodilla del corredor" la hacen una herramienta terapéutica idónea para tener en casa.

Cabe señalar que creemos que tiene algunos inconvenientes, como que se debe tener mucho cuidado en la propia ejecución, ya que una mala praxis puede conllevar a la aparición de posibles lesiones. Se nos ocurre que, por ejemplo, en la aplicación sobre el tensor de la fascia lata, se debe colocar el paciente de lado con el miembro afecto debajo. La espalda tiene que estar completamente alineada, y debe mantenerse esta higiene postural durante el desarrollo de todo el ejercicio.

El inconveniente fundamental que indican algunos profesionales es que, al ser manipulaciones bastante sutiles, en muchas ocasiones los pacientes pueden pensar que no le estás haciendo nada, algo que a nivel psicológico puede retrasar la recuperación. Respecto a la técnica del foam roller, debe estar dirigida al automasaje de deportistas y que debe estar pautado y controlado. Nunca será un sustitutivo a la terapia manual tradicional, pero sí resulta una herramienta interesante. Otros inconvenientes que observamos es que no se debería aplicar directamente sobre la columna lumbar, ya que esto puede generar la aparición de contracturas como mecanismo de defensa en algunas personas.

8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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