eFisioterapia

Autor : Miguel Ángel Campillo Baños. Graduado en Fisioterapia.

INTRODUCCIÓN

El sistema  linfático  es  una  red de  órganos, ganglios  linfáticos,  conductos  y vasos  que producen y transportan linfa desde los tejidos hasta el torrente sanguíneo.

A excepción de la parte más superficial de la piel, el SNC, el endomisio, las porciones más profundas de los nervios periféricos y los huesos toda las demás estructuras del cuerpo poseen canales linfáticos . (1)

Estas  vías  estarán  conectadas  con  una  serie  de  complejos  linfáticos,  los  denominados  ganglios linfáticos.  (2)

Las funciones del sistema linfático son las siguientes:

Drenaje del líquido tisular.

La absorción y transporte de la grasa.

Mecanismo de defensa del cuerpo.

El linfedema se define como un aumento anormal de líquido rico en proteínas en el espacio intersticial debido a una alteración de la capacidad de transporte del sistema linfático, que se manifiesta por un incremento del tamaño o hinchazón de una extremidad o región del cuerpo.

El linfedema puede ser de origen primario o  secundario debido a la obstrucción o la destrucción de los vasos linfáticos normales (3).

El tratamiento se basa en la TDC (terapia descongestiva compleja)  descrita por Foldï que abarca:

• Drenaje linfático manual (4).
• Vendaje Multicapas.
• Presoterapia Neumática Secuencial Intermitente.
• Cinesiterapia.
• Medidas preventivas y recomendaciones.
• vendaje neuromuscular:  es una nueva técnica denominada vendaje neuromuscular.

HIPOTESIS DEL ESTUDIO

¿Es  efectiva   la  TDC  (terapia   descongestiva   compleja),  sustituyendo  la  aplicación  del  vendaje multicapas  por  vendaje  con vendaje neuromusculartape    en un caso de  linfedema  inferior con una evolución de 2 años?

OBJETIVOS

Los objetivos que nos hemos propuesto con esta investigación  son los siguientes:

1)   Evidenciar  o rechazar  el beneficio  de  la  TDC  sustituyendo  el vendaje  multicapas  por  una aplicación de vendaje neuromusculartape en un linfedema con 2 años de evolución.

2)   Comparar  en el periodo  de  un mes  de  tratamiento  como han evolucionado las variables a estudio: perímetro,  volumen,  rango  articular,  balance  muscular,  dolor, pesadez y calidad de vida.

MATERIAL Y MÉTODOS

-Descripción del estudio:

El  tipo  de  estudio  seleccionado  para  la  realización  del  Trabajo  de  fin  de  grado  es  un  estudio experimental prospectivo, intrasujeto (n=1).

En el cual se valora la evolución y tratamiento de un linfedema secundario a un osteosarcoma en una extremidad inferior en una paciente que ha sufrido complicaciones en la evolución y tratamiento de su patología:

• Secuelas postpolio en extremidad contralateral.
• Proceso post meningitis.
• 2 años de evolución del linfedema.

La muestra a estudio consta de una única paciente, una mujer adulta (50 años) que presenta linfedema en  su  miembro  inferior  izquierdo  de  carácter  fibrótico  y  fue  remitida  al hospital  de  Torrevieja (Torrevieja Salud) dentro del área 23 de salud.

El estudio en cuestión ha sido llevado a cabo las fechas comprendidas entre el 11 de Febrero de 2014 y el 14 de Marzo del año 2014 en el servicio de rehabilitación del hospital de Torrevieja.

A la paciente elegida se le facilitó un consentimiento informado por escrito y accedió libremente a formar parte del estudio.

-Para la elección del sujeto a estudio se tuvo en cuenta:

• Paciente con linfedema en miembro inferior.
• Paciente que hubiera  tenido complicaciones en la evolución de la enfermad y/o durante el tratamiento de la misma.
• Paciente colaborador que acepte formar parte del estudio.
• Disponibilidad  para la realización contínua del tratamiento.
• No negación a la aplicación del tratamiento.
• No presencia  de contraindicaciones para la realización del tratamiento: insuficiencia renal, venosa o cardiaca. trombosis, infecciones agudas o recidiva neoplásica.

Las  diferentes  técnicas  aplicadas  y el seguimiento de la evolución del caso ha sido llevado a cabo siempre por la misma persona, el investigador  que realiza el estudio.

Acudía  a  tratamiento  3 días  por  semana: lunes, miércoles  y viernes (de los cuales solo viernes se colocaba el vendaje con vendaje neuromusculartape).

Descripción del caso:

• Mujer  de  50 años  que  acude  al servicio  de  rehabilitación  del hospital de  Torrevieja  en día 11 deFebrero del año 2013.

De su historia clínica obtenemos los siguientes datos:

• Diagnostico  médico:  Linfedema  en  extremidad  inferior  izquierda  secundario  a  intervención  por osteosarcoma en cara interna del muslo y posterior fractura en cuello fémur.
• Código CIE-10: I89.0 Linfedema, no clasificado en otra parte.

Presenta linfedema en toda la extremidad inferior el cual podemos dividir en 2: linfedema en el muslo e ingle secundario a intervención por osteosarcoma  y linfedema  en pierna, pie y tobillo secundario a fractura de cuello de fémur.

Datos clínicos:

• Presenta secuelas  por polio en extremidad inferior derecha desde la infancia.
• 6 / 9 / 2010 tratamiento  quirúrgico por sarcoma pleomórfico en cara interna, tercio proximal del muslo izquierdo  (4KG), alteración de tejido blandos y conectivos.
• 30 /10 / 2011: fractura en cuello de fémur   izquierdo tratada mediante  osteosíntesis  de placa y 2 tornillos.  Al menos de 12 meses vuelta a pasar por quirófano por infección y reemplazo de la misma.
• 30 / 10/ 2012: entró en coma como consecuencia de una alergia al contraste.
• 7 / 7 / 2012: Ingreso al hospital por absceso en pierna izquierda.
• 14 / 05 / 2012: Ingreso hospitalario  consecuencia de una meningitis neumocócica, estado de coma durante unos 7 días, perdida casi total de fuerza en tronco y extremidades.
• 30 / 11 / 2012: Sarcoma de Hodking en zona inguinal  derecha.

Tras esta intervención recibió un total de 10 sesiones de radioterapia pero no precisó quimioterapia. Sobre  el tumor  padecido  hay que  destacar  que  en su familia  ha habido incidencia  de este tipo de patología, su padre falleció por tumor de hígado, páncreas e intestino.

Se le realizaron 20 sesiones de fisioterapia  comenzando el día 28 / 11 / 2013 y vuelve al tratamiento el día 11 / 02 / 2014 para recibir otras 20 sesiones.

No posee ningún tipo de hábito toxico y tiene una alimentación saludable.

Tratamiento

Así pues el tratamiento quedo estructurado de la siguiente manera:

*Drenaje Linfático manual: se realizará siguiendo las instrucciones dadas por la responsable del área  de  rehabilitación  del Hospital  de  Torrevieja,  responsable  a  su vez también  del área encargada  del tratamiento de la patología  linfática en la misma, experta en drenaje linfático manual.

La duración oscilará entre 30-35 minutos.

1. Preparación:

• Trabajo sobre la primera cadena ganglionar de cuello.
• Trabajo sobre la segunda cadena ganglionar de la nuca.
• Apertura de términus.
• Trabajo de las anastomosis inguino-axilar  izquierda  con maniobra de llamada.
• Trabajo  de  anastomosis  inguino-inguinal  empezando  sobre  lado derecho  siguiendo  dirección  de izquierda  hacia derecha para drenar esta zona y previo al trabajo del miembro inferior.

2. Trabajo en muslo izquierdo:

• Trabajo de proximal a distal con maniobras de reabsorción sobre la zona anterior
• Maniobras de bombeo y arrastre sobre la cara anterior.
• Antiedema en muslo de distal a proximal sobre la cara anterior.
• Semidadores en hueco poplíteo.
• Soldaditos  en cara interna y adyacente a la cicatriz.

El número de maniobras no es estricto, se realizan hasta notar un cambio de textura en el mismo. Las maniobras por tanto serán muy lentas, rítmicas y con un marcado estiramiento tangencial.

3. Trabajo sobre la pierna izquierda:

• Maniobras de bombeos sobre la cara anterior.
• Bombeos + arrastre  sobre la cara anterior.
• Movimiento  antiedema sobre toda la cara anterior.
• Maniobra de llamada por toda la cara anterior de la pierna de proximal a distal.

Por  lo tanto en esta  zona las maniobras  pueden llevar un ritmo más rápido debido a que no es un edema fibrosado, pero respetando siempre el estiramiento tangencial máximo de la piel.

*Presoterapia: a lo largo del estudio se coloca la presoterapia teniendo en cuenta los siguientes parámetros:

• Duración: 20 minutos.
• Deflacción: 30%.
• Inflacción: 40 segundos.
• Presión: 30 milímetros  de mercurio.

- Se coloca   un recubrimiento de plástico, tipo bolsa, en ambas extremidades recubriéndolas por completo con el fin de  preservar la máxima higiene posible .

La presoterapia se coloca de manera bilateral en las dos piernas.

*Vendaje con kiniesiotaping: el fin de colocar este tipo de vendaje es conseguir una disminución de la  presión  intersticial  favoreciendo  el drenaje  linfático,  permitiendo  un  mejor  vaciamiento  de  los canales y facilitando la circulación linfática y por tanto la eliminación  de las sustancias de desecho (7). El vendaje neuromusculartape que hemos empleado ha sido de la marca cure -tape de un espesor de 5 cm, se comenzó la primera semana con uno de color azul y la segunda semana con color n alt="Linfedema y vendaje neuromuscular"egro.

Evaluación inicial:  11 de Febrero 2014

La valoración se realiza en el miembro inferior izquierdo.

*Inspección  visual: presenta el edema en todo el miembro inferior izquierdo, se observa   una gran cicatriz que  abarca todo la cara interna del muslo, color brillante intenso , se observa la piel muy estirada y tensa.

*Características del dolor: no refiere dolor.

*Palpación: consistencia fibrótica más acentuado en tercio medio y proximal del muslo izquierdo en su parte anterior.

Además encontramos  un ligero aumento de la temperatura  en la zona anexa a la cicatriz y sobre la rótula.

*Balance  muscular y articular: no se puede comparar con el lado contralateral ( tabla de registro ).

*Sensibilidad: se evaluó la sensibilidad superficial, dolorosa y térmica. Presentó ligera hipoestesia en la zona cicatrizal.

*Cirtometría 14/02/2014 (tabla de registro).

*Calidad de vida: en el cuestionario EORTC QLQ-C30 obtiene una valoración de: 67 sobre 114.

Valoración y Resultados:

Para  valorar  los  efectos  de  las  técnicas  utilizadas  a  lo largo del tratamiento  se  utilizan  diferentes variables de resultado que serán medidas tanto en la evolución inicial como en la final. Estas variables son:

*Volumen: Valorado  de manera indirecta  a través de la cirtometría, se calculará  el volumen inicial en esta extremidad y las sucesivas serán comparados con esta ante la imposibilidad de tomar como referencia la medida de la extremidad contralateral.

La  valoración  se  realiza  partiendo  de  unas  referencias  previas  que  se  mantendrán  en todas  las mediciones.  Tomaremos  como referencia  los  siguientes  puntos: pico inferior  de la rótula, tras esta describiremos mediciones de 5 en 5 cm en sentido caudal (un total de 7 mediciones), hasta acabar con la  última  medida  que  la  realizaremos  en  la  cabeza  de  los  metas  y  polo  superior  de  la  rótula, describiendo  en este  caso mediciones  de  5 en 5 cm en sentido craneal hasta  que  nos  permite la morfología  de la extremidad.

Se  realizó  una  cirtometría  cada  viernes  durante  todo el periodo  de  estudio, todos los datos fueron recogidos en una tabla de registro.

Para  calcular  el volumen  de  manera  indirecta  a  través  de la cirtometría  empleamos  el sistema de medición de Mortimer (donde h=5), la fórmula puede

*Dolor: Se evalúa la intensidad dolorosa mediante la Escala Analógica Visual (EVA).

*Pesadez: Para valorar la pesadez será utilizada anteriormente la EVA.

*Calidad de vida: Cuestionario EORTC QLQ-C30 (anexo 2): es un cuestionario integrado por 30 ítems que intentan valorar el estado físico, emocional, social y el funcionamiento global de pacientes diagnosticados de cáncer.

A  todo esto hay que  añadir  que  posee  un marcado  sobrepeso,  una  ligera  incontinencia  urinaria  e hipertensión no tratada con fármacos.

RESULTADOS

Los resultados por tanto se evaluaron al finalizar el tratamiento: 14 de Marzo del año 2014, fecha en la cual se procede con la sesión número 20 de la rehabilitación.

Por  tanto  dado  que  el  periodo  de  estudio  ha  sido  durante  un  mes  los  resultados  plasmados  lo definiremos  como  resultados  a  corto  plazo,

El volumen actual es de 6.670,537mililitros  (-472,823 mililitros de diferencia de volumen con respecto a la medición inicial).

Para la descripción y comparación de los datos en este trabajo, el análisis estadístico de la variable perímetro ha sido llevada a cabo mediante el estudio realizado a mano de el estadístico t de student y su comparación con las tablas, tras lo cual confirmamos basándonos en los datos que rechazamos  la hipótesis nula para todos los valores de alpha tanto en la intervención del muslo como la de la pierna.

FECHA	14 /2/2014	21/02/2014	28/02/2014	7/03/2014	14/03/2014	Variación
REF.	Muslo izq.	Muslo izq.	Muslo izq.	Muslo izq.	Muslo izq.	Muslo izq.
PIF	43,6 cm	42,5cm	41,5cm	41,2cm	42,2cm	-1,4cm
P1	41,3cm	40,8cm	41,7cm	41,5cm	41,5cm	+0,2cm
P2	46cm	47,3cm	45,4cm	44,8cm	45,2cm	-0,8cm
P3	44,5cm	45,7cm	44,3cm	43,9cm	44,3cm	+0,4cm
P4	36cm	35,2cm	41,1cm	40,7cm	36cm	0cm
P5	31,3cm	31,7cm	34,9cm	34,5cm	31,6cm	+0,3cm
P6	29,1cm	29,5cm	29,8cm	28,7cm	29cm	-0,3cm
CDT	24,1cm	23,3cm	23,1cm	22,8cm	23cm	-1,1cm

FECHA	14 /2/2014	21/02/2014	28/02/2014	7/03/2014	14/03/2014	Variación cm
REF.	Pierna izq.	Pierna izq.	Pierna izq.	Pierna izq.	Pierna izq.	Pierna izq.
BSR	46,9cm	46,8cm	46,1cm	45,9cm	45,8cm	-1,1cm
B1	47,6cm	47,1cm	47cm	46,8cm	47,2cm	-0,4cm
B2	49,5cm	47,8cm	47,4cm	47,3cm	48,5cm	-1,0cm
B3	49,3cm	48,2cm	48,3cm	47,8cm	49cm	-0,3cm

Balance muscular ( escala Daniels ) y Articular ( visual ).

Lado izquierdo	Balance muscular	Balance articular
Flexión dedos	4	Completo
Extensión dedos	4	Completo
Flexión dorsal de tobillo	3	Deficiencia leve
Flexión plantar de tobillo	5	Completo
Flexión de rodilla	2	Deficiencia moderada
Extensión de rodilla		Deficiencia grave
Flexión de cadera	1	Deficiencia grave
Extensión de cadera	1	Deficiencia moderada
Abducción de cadera	1	Deficiencia moderada

DISCUSIÓN

Aspectos a ser remarcados durante la realización del estudio:

Durante  la  valoración  y seguimiento  se  ha  intentado  en todo momento evitar lo máximo posible la aparición de sesgos de cualquier tipo, la forma de evitarlos se ha centrado en el que las observaciones y valoraciones  siempre fueran realizadas por la misma persona tomando unas referencias fijas y por otro lado el usar escalas  validadas siempre y cuando nos ha sido posible.

En lo referente  a  lo de  usar  escalas  de  valoración  validadas  para  evaluar  la  efectividad o no del tratamiento  no  ha  habido  ningún  tipo  de  problema  para  valorar  la  presencia  o no de  dolor  ni la cuantificación del mismo.

Para  la  valoración  del perímetro  en  el miembro  inferior  existen métodos  muy dispares.  Algunos autores miden, a semejanza del MS, segmentos de 4cm desde el tobillo a la ingle (8-9). Casley-Smith toma una medida en el medio del pie, otra en el tobillo y luego asciende hasta el final a intervalos de 10cm.  Otros autores miden solo dos perímetros a nivel de la pierna, en el tobillo y la parte media de la pantorrilla.  (10).

CONCLUSIÓN

1) Se realiza   el estudio de un caso clínico con el objetivo de valorar los efectos de la TDC (terapia descongestiva  compleja), realizando en lugar de un vendaje multicapas un vendaje con vendaje neuromusculartape en el tratamiento del linfedema  secundario en miembro inferior  con una evolución de 2 años.

Se obtenienen unos resultados satisfactorios en las variables de resultado valoradas: pesadez, volumen, balance articular, balance muscular y calidad de vida.

Aunque los resultados obtenidos del estudio son favorables no se puede extrapolar de forma genérica la  efectividad  de  esta  intervención  en  el  tratamiento  del linfedema  debido  a  las  limitaciones  del estudio.

Por lo que es necesaria la realización de un mayor número de estudios con una mayor muestra que nos permita  plantear  en un futuro la introducción del vendaje neuromuscular dentro de la TDC como sustituto al vendaje multicapas.

2) El linfedema presenta una repercusión negativa en la calidad de vida de las personas afectadas y en el bienestar social de los mismos factores inadvertidos en la mayoría de los estudios.

3) Existe hoy en día falta de consenso respecto a los métodos de diagnóstico, valoración y tratamiento fisioterápico aplicados al linfedema  secundario.

4) Se debe seguir buscando un método de diagnóstico y medición simple y fácilmente disponible, que a ser posible no requiera normalización  con el miembro contralateral

BIBLIOGRAFÍA

1) A, Leduc O. Drenaje Linfático Teoría y Práctica. 2ª ed. Barcelona: Masson; 2003.

2)  Rouviere   H,  Delmas   D.  Anatomía   Humana  Descriptiva,  Topográfica  y  Funcional.  11ª  ed. Barcelona: Masson; 2005.

3) José Ignacio Robles. Linfedema: una patología olvidada.a.Sicooncologí   2006. 71-89.

4)  Miquel  T,  Vázquez  MJ.  Rehabilitación  del linfedema  y  de  las  vasculopatías  periféricas.  En: Rehabilitación Médica. JL Miranda Mayordomo. Grupo Aula Médica. Madrid. 2004. 545-584.

5) Sijmonsma  J. Manual Taping Neuro Muscular. Cascais: Aneid Press; 2007.

6) Tsai HJ, Hung HC, Yang JL, Huang CS, Tsauo JY. Could vendaje neuromuscular replace the bandage in decongestive  lymphatic  therapy for breast-cancer-related  lymphedema?  A pilot study. Support Care Cancer. 2009; 17: 1353–60.

7)    Földi    E.    Treatment    of    Lymphedema.    American    Cáncer    Society    Lymphedema Workshop.1998; 83 (12): 1-2.

8) Mortimer  PS.  Investigation  and management  of lymphoedema.  Vasc Med [revista  electrónica]. 1990; 1:1–20.

9)  Mayrovitz  HN,  Macdonald  J,  Davey  S, Olson K, Washington  E.  Measurement  decisions  for clinical assessment of limb volume changes in patients with bilateral and unilateral limb edema. Phys Ther. 2007; 87:1362-8.

10)  Tunc  R, Caglayan-Tunc  A, Kisakol G, Unler GK, Hidayetoglu T, Yazici H. Intraobserver  and interobserver agreements of leg circumference measurements by tape measure based on 3 reference points. Angiology.  2007; 58:593-6.