eFisioterapia

**HERRERA C, Edgar**

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ALVARADO Reynoso B. °;

BALDERAS Cazares E. R.°;

CORTEZ Hernández  I. D.°;

MORENO Piña Á. A.°

*Titular de la materia de vendaje neuromuscularlogía.

° Alumnos de la licenciatura de Fisioterapia.

Resumen: La lesión del ligamento cruzado anterior (LCA) representa el 50% de las lesiones ligamentosas de rodilla, el 75% de los casos se da en actividades deportivas. Es una de las lesiones de mayor gravedad del deportista y hasta el 46% de lesiones musculares en los 6 meses posteriores del inicio de la actividad deportiva. En la mayoría de los casos es necesario tratamiento quirúrgico, el éxito de este proceso depende mayoritariamente en el manejo previo de rehabilitación.

Igualmente en un porcentaje elevado de los pacientes de los estudios revisados se ha observado recurrentemente una hipotrofia muscular sostenida en el músculo cuádriceps. El proceso de rehabilitación debe comenzar inmediatamente a la producción de la lesión. En la siguiente investigación se realizó una revisión de artículos relevantes en los últimos años en relación a la rehabilitación del LCA prequirúrgica.

Se consideran el número de artículos y publicaciones referente al manejo terapéutico en individuos con lesión de LCA previos a un tratamiento quirúrgico (las referencias bibliográficas se anexan al final de esta revisión)

Palabras clave: Programa de ejercicios, Lesión LCA, manejo de dolor.

Introducción: El ligamento cruzado anterior (LCA), es una estructura intra-articular, con una disposición póstero-anterior. Se origina en el cóndilo femoral externo y se inserta a nivel antero-medial en la espina inter-tibial medial. Su función principal es limitar la traslación anterior de la tibia sobre el fémur, pero contribuye, además, a la estabilización en varo o valgo excesivo y limita la hiperextensión (O´Connor et al, 2004).

El LCA forma parte de los cuatro ligamentos más importantes de la rodilla, siendo un elemento importante en el control pasivo de la articulación, limitando el desplazamiento anterior de la tibia. Pero además de esta característica mecánica, se le considera un verdadero órgano propioceptivo ya que forma un arco reflejo directo con los músculos isquiotibiales (Tous-Fajardo et al, 2007).

Los elementos anatómicos que protegen al LCA son principalmente los músculos isquiotibiales y muy especialmente el bíceps femoral que tiene un tiempo de latencia menor respecto a sus homólogos ante el reflejo de estiramiento del LCA (Tous-Fajardo et al, 2007).

Las formas de las superficies articulares femorotibial proporciona cierta estabilidad al ligamento al igual que los ligamentos colaterales y la cápsula articular. Igualmente los meniscos y muy especialmente el cuerno posterior del menisco interno limitan el cajón anterior.

Este ligamento se lesiona cuando la tibia sufre una traslación anterior excesiva respecto al fémur (Boden BP et al, 2000).

La rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) de la rodilla es una lesión ligamentosa frecuente, especialmente en la práctica deportiva, siendo el mecanismo más común de lesión el trauma indirecto, donde habitualmente están involucradas fuerzas de desaceleración, hiperextensión y rotación (Rabat J et al, 2008).

El mecanismo de lesión más frecuente, en el LCA, es la rotación del fémur sobre una tibia fija (pie apoyado) durante un movimiento de valgo excesivo o forzado (pivote). También es común la hiperextensión de la rodilla, aislada o en combinación con rotación interna de la tibia. Últimamente se han observado lesiones del LCA durante una flexión forzada de rodilla, por lo que puede considerarse un tercer mecanismo lesional.

Durante el interrogatorio clínico, el 40% de los pacientes refieren haber sentido un chasquido o “pop” en el momento de la lesión, seguido de una sensación de luxación y, en la mayor parte de los casos, con una incapacidad para continuar la actividad deportiva (O´Connor et al., 2004; Torry et al., 2004).

La inestabilidad anterior de la rodilla es consecuencia de la rotura del LCA. Se diagnostica mediante la prueba de cajón anterior y la prueba de Lachman. El 50% de pacientes con lesión del LCA presenta desgarros del menisco, generalmente el externo en las lesiones agudas, pero en desgarros crónicos es más frecuente el del menisco interno (Millares et al, 2006).

El signo del  cajón anterior es la exploración estándar para valorar la integridad del LCA. Con la cadera a 45° de flexión y la rodilla entre 80 y 90° y el pie bloqueado por el explorador se sujeta la meseta tibial con ambas manos y se tracciona suavemente hacia adelante. Es positivo cuando la tibia se desplaza. También se debe de realizar en rotación interna y externa (Millares et al, 2006).

El presente trabajo tiene como objetivo realizar una reseña de los artículos más relevantes publicados en los últimos años acerca del mantenimiento y/o mejoramiento de la masa muscular mediante programa de ejercicios en pacientes con lesión de LCA previos a una cirugía sin generar dolor.

Anatomía de la rodilla:

La rodilla, es una articulación localizada en la punta del fémur unida con la parte superior de la tibia. En esta articulación pasan 4 ligamentos que conectan estos dos huesos:

Nombre del ligamento	Ubicación	Función
Ligamento colateral medial (LCM).	A lo largo de la parte medial de la rodilla.	Evita que ésta se doble hacia adentro.
Ligamento colateral lateral (LCL).	A lo largo de la parte lateral de la rodilla.	Evita que ésta se doble hacia afuera.
Ligamento cruzado anterior (LCA).	En la parte media de la rodilla. Se cruza dentro de la rodilla con el LCP formando una “X”.	Impide que la tibia se deslice anteriormente (frente al fémur). Brinda estabilidad rotacional a la rodilla.
Ligamento cruzado posterior (LCP).	En la parte media de la rodilla. Se cruza dentro de la rodilla con el LCA formando una “X”.	Impide que la tibia se deslice hacia atrás por debajo del fémur.

Anatomía del LCA:

El LCA cursa, desde su origen, por el cóndilo femoral posterolateral y por el surco intercondíleo oblicuamente a través de la articulación, hasta su inserción en la porción anteromedial de la tibia. Sus fibras se originan en la superficie posteromedial del cóndilo femoral lateral cerca de la superficie articular; el área del origen se ha descrito como oval o elíptica con un diámetro de 16 a 24 mm y una localización bien posterior en el surco intercondíleo (Márquez A. et al, 2008).

La inserción tibial no es en la espina anteromedial sino en una fosa anterior y lateral a la espina medial; esta inserción es amplia, con 11 mm de amplitud y 17 mm en dirección anteroposterior. La inserción tibial envía fibras anteriores que pasan debajo del ligamento meniscal transverso (Márquez A. et al, 2008).

Los conceptos anatómicos y biomecánicos importantes del LCA normal son:

• Cada fibra tiene un punto único de origen e inserción.

• Las fibras no son paralelas y no tienen la misma longitud.

• Las fibras no están bajo la misma tensión en cualquier punto del movimiento.

Las dimensiones del ligamento oscilan entre 25 y 38 mm de longitud, entre 7 y 12 mm en amplitud y entre 4 y 7 mm en profundidad (2). El ligamento es más angosto en su porción más proximal cerca del origen femoral y se “desparrama” cuando alcanza la inserción tibial (Márquez A. et al, 2008).

Etiología de la ruptura de LCA:

 Las rupturas del LCA pueden deberse a lesiones por algún o ningún contacto. Un golpe en un lado de la rodilla, como puede ocurrir en una atajada en el fútbol, puede ocasionar una ruptura del LCA.

Hacer una parada rápida, en combinación con un cambio de dirección al estar corriendo, girando, aterrizando de un salto o extendiendo demasiado la articulación de la rodilla (llamada rodilla hiperextendida) puede causar lesión al LCA.

La ruptura del LCA es una lesión devastadora que puede afectar significativamente el nivel de actividad del paciente y su calidad de vida. Las rupturas completas del LCA pueden inducir muchos problemas crónicos en la rodilla, incluyendo inestabilidad, lesiones meniscales y de la superficie cartilaginosa y osteoartritis. Dos tercios de los pacientes con ruptura completa del LCA tienen inestabilidad crónica de la rodilla y daño secundario de los meniscos y/o del cartílago articular (Yu B, 2002).

El éxito del tratamiento quirúrgico dependerá también de muchas variables, entre las que destacamos, las propiamente quirúrgicas (técnica quirúrgica, tipo de injerto seleccionado, tensión o fijación aplicada al injerto), y

las que se derivan del proceso de rehabilitación (prequirúrgica). Estas últimas son de igual o mayor importancia que las primeras. (Menetrey, 2008).

 

Diagnóstico:

Es fundamentalmente clínico, con ayuda de la exploración instrumental la cual no suele ser despreciable, Los estudios por resonancia son complementarios de gran ayuda para la confirmación del diagnóstico clínicos; la presencia de dolor o tumefacción o ambas cosas debe alertar al médico sobre la posibilidad de un desgarro meniscal o degeneración del cartílago

Identificar las lesiones parciales del LCA sólo se logra mediante una artroscopia; aún así, es difícil graduar el porcentaje de ruptura del LCA.

Tratamiento:

El método de tratamiento para las rupturas parciales del LCA depende del porcentaje de compromiso del ligamento y del grado de laxitud patológica. Si una ruptura parcial parece comprometer menos de la mitad del LCA en el examen artroscópico y el test pivot-shift es negativo, se recomienda el tratamiento conservador mientras que si el pivot-shift es fuertemente positivo o si la ruptura compromete más del 50% del ligamento, se debe manejar como una ruptura completa (Márquez A. et al, 2008).

Selección de un programa de tratamiento:

Los candidatos para el tratamiento quirúrgico con reconstrucción del LCA son: los pacientes que experimentan inestabilidad en las actividades de vida diaria; los pacientes que desean mantener su participación en actividades deportivas dependientes del LCA tales como fútbol, baloncesto y voleibol; los pacientes con lesiones meniscales reparables asociadas, aún siendo menos activos (la rata de curación meniscal es más alta en rodillas a las que se hace simultáneamente sutura meniscal con reconstrucción del LCA); y los pacientes con una ruptura ligamentosa asociada como la lesión de las estructuras posterolaterales. Finalmente, todo paciente elegido para una reconstrucción quirúrgica del LCA debe estar de acuerdo y comprometido con el programa extenso de rehabilitación para obtener un resultado exitoso (Márquez A. et al, 2008).

Tratamiento quirúrgico:

Se ha descrito una gran variedad de técnicas quirúrgicas para estabilizar la rodilla con insuficiencia del LCA. Se han usado procedimientos extraarticulares, intraarticulares y combinados. La revisión de la literatura publicada indica que los resultados son más favorables, predecibles y reproducibles con las reconstrucciones intraarticulares; recientemente se ha demostrado que la aumentación extraarticular no es necesaria para estabilizar la rodilla con lesión del LCA (Márquez A. et al, 2008).

Selección de un programa de rehabilitación:

Debe de basarse en los siguientes aspectos: tipo de tratamiento (conservador o quirúrgico), técnica quirúrgica utilizada, objetivos después del tratamiento y posibilidades o recursos de rehabilitación.

En cualquier caso las estrategias y el objetivo común de la rehabilitación pre y/o post quirúrgicas es buscar el mejor nivel funcional para el paciente evitando el riesgo de una nueva lesión. Ambos se consiguen eliminando la inestabilidad, restaurando la movilidad, recuperando la fuerza y alcanzando e incluso mejorando las capacidades físicas previas a la lesión (Ramos Á. J et al, 2008).

Antiguamente los programas de rehabilitación impedían el apoyo, limitaban la movilidad y prescribían el uso de muletas. Posteriormente, en 1990, Shelbourne y Niz  realizaron un protocolo que pretendía incorporar a los atletas a actividades deportivas en 8 semanas. Su programa se caracteriza por la rápida recuperación del rango de movimiento articular (ROM) y el apoyo casi inmediato (Shelbourne & Nitz, 1990).

La rehabilitación del LCA se divide en fases y cada fase se debe de tratar de manera diferente Ramos Á, et al, 2008 propuso el siguiente tratamiento integral:

TABLA 1: Programa propuesto de Rehabilitación tras cirugía del LCA (Ramos Á. J et al, 2008).
FASE INMEDIATA -Primera semana tras la cirugía -Control del dolor y la inflamación -Ejercicios isométricos -Apoyo sin muletas hacia el 4º día	FASE POSTQUIRÚRGICA I -2 a 4 semanas tras la cirugía -Control del dolor y la inflamación -Ejercicios activos y pasivos para mejorar el arco de movilidad -Extensión completa y flexión a 90º -1ª fase de recuperación de la propiocepción
FASE POSTQUIRÚRGICA II -5 a 10 semanas tras la cirugía -Ejercicios activos y pasivos para mejorar el arco de movilidad -Hiperextensión y flexión completa -Potenciación muscular -Ejercicios concéntricos y excéntricos en CCC -Ejercicios de marcha -2ª fase de recuperación de la propiocepción	FASE POSTQUIRÚRGICA III 2 a 3 meses tras la cirugía -Potenciación muscular -Ejercicios concéntricos y excéntricos en CCC y en CCA -Ejercicios de carrera -Recuperación resistencia aeróbica -Natación, bicicleta -3ª fase de recuperación de la propiocepción
FASE ENTRENAMIENTO FUNCIONAL -4 meses tras la cirugía -Aumento progresivo de la carrera en distancia e intensidad -Ejercicios pliométricos	FASE RETORNO A LA ACTIVIDAD FÍSICA -6 A 12 meses tras la cirugía

Fase Inmediata (Posterior a la lesión y prequirúrgica):

Los objetivos de esta fase persiguen minimizar la inflamación, evitar el dolor, conservar o aumentar el arco de movilidad, mantener la fuerza muscular e iniciar la relación del paciente con el equipo de tratamiento y rehabilitación (médico, enfermero, fisioterapeuta).

Para controlar el dolor y la inflamación se utilizan habitualmente medios físicos

(crioterapia) y frecuentemente antinflamatorios no esteroides (AINES).Superada la inflamación y el dolor, se inicia la movilización de la extremidad para disminuir o prevenir la pérdida del arco de movilidad. Teniendo en cuenta que, a causa de la

Inflamación y la inmovilización, el cuadriceps, puede perder hasta el 30% de su fuerza muscular en los primeros 7 días (De Andrade, Grant, & Dixon, 1965), es fundamental que en esta fase se minimice la pérdida de fuerza y masa muscular.

Con ello conseguiremos que el paciente acceda en las mejores las condiciones físicas y funcionales a las primeras fases del programa de rehabilitación en el tratamiento no quirúrgico/conservador o a las fases de consolidación tras el tratamiento quirúrgico.

Para conseguir este objetivo muscular, es importante conocer las alteraciones biomecánicas producidas por la lesión del LCA previamente a la aplicación de las cargas

El paciente con lesión del LCA presenta diversas modificaciones biomecánicas (Torry et al., 2004; Williams, Barrance, Snyder-Mackler, & Buchanan, 2004):

a) Una alteración de la marcha en semiflexión, que le exige una mayor funcionalidad de la musculatura isquiotibial (aumento de la fuerza y prolongación de la acción muscular).

b) Alteración del torque flexo-extensor en fase de apoyo.

c) Deterioro muscular del cuádriceps que le obliga a una serie de estrategias musculares dinámicas y estáticas para la estabilización de la articulación.

d) Limitación de la extensión y rotación de su rodilla, con la sobrecarga y posiblemente daño al cartílago y meniscos articulares. Del mismo modo, la lesión del LCA determina modificaciones nerviosas, como son la disminución de la propiocepción y la kinestesia y la alteración del reclutamiento muscular (cuadriceps e isquiotibiales).

Existen diferentes métodos para el mantenimiento y la recuperación del tono muscular:

El uso de los ejercicios isométricos es de gran utilidad en esta primera etapa. Aunque su utilización y beneficio, no han sido suficientemente contrastados, existen algunos datos que le asignan una aceptable relación beneficio/riesgo(L.C. Thomson, Handol, & Cunningham, 2005).

El riesgo de daño articular y meniscal es mínimo, especialmente si lo comparamos con los ejercicios dinámicos/isotónicos, mientras que los beneficios expresados con parámetros de fuerza e hipertrofia muscular son similares a los que aporta el trabajo dinámico/isotónico, hechos ya descritos hace décadas por Zohn y Leach (Leach, 1964).

En esta primera fase de rehabilitación inmediata, ya sea con pacientes quirúrgicos o en pacientes con tratamiento conservador, es fundamental que el sujeto adopte unos estilos de vida en los que disminuyan o desaparezcan las actividades de alto impacto o que impliquen el mecanismo de pivote (giros, cambios de dirección, aceleración, deceleración.

CONCLUSIÓN: Los estudios revisados revelaron que al implementar un programa de ejercicios antes de la cirugía se observaba una rehabilitación más rápida y más eficiente en cuanto al tiempo y la fuerza para que los pacientes lograran regresar a sus actividades diarias sin provocar lesiones futuras o crónicas.

Nosotros proponemos éste programa de ejercicios que puede significar una opción para el tratamiento preoperatorio en estos pacientes. Los resultados de nuestros ejercicios tendrán que ser valorados en su aplicación poniéndolo a consideración de investigadores futuros.

Plan de rehabilitación prequirúrgica:

Debe planificarse de forma individualizada y personalizada siempre en función de los siguientes factores:

• Tipo de tratamiento (conservador o quirúrgico).
• Técnica quirúrgica utilizada.
• Objetivos después del tratamiento y posibilidades o recursos de rehabilitación.

Duración: 15 días,

Objetivos:

1. Reducir dolor e inflamación.

2. Recuperar arco de movimiento (flexión y extensión): debido a que no podemos fortalecer si no tenemos un arco de movimiento completo.

3. Reeducación de la marcha:                   acentuando los movimientos de flexión de rodilla y de cadera para fortalecer y evitar el retroceso mayor en la rehabilitación después de la cirugía.

4. Ejercicios isométricos (levantamiento de pierna, apretar toalla).

Se pretende acelerar la recuperación de 2 a 6 meses

Día 1

Objetivos: disminuir dolor e inflamación.

• Apoyo de la extremidad: con uso de muletas con utilización de férula, si se requiere y esta se retirará para hacer movilizaciones pasivas. o       El paciente debe de moderar sus actividades para disminuir la inflamación.

Actividades:

• Reposo relativo.
• Hielo.
• Elevación de la extremidad por arriba del nivel del corazón.
• Ejercicios isométricos de cuádriceps y músculos de la corva.

Día 2 a 14

Objetivos: disminuir dolor e inflamación, recuperar completamente la extensión, obtener una flexión entre 90° y 100°, mantener buen tono del cuádriceps.

• Apoyo de la extremidad.

Actividades:

• Hielo.
• Extensión pasiva de rodilla colocando al paciente en decúbito prono con los tobillos fuera de la mesa y poniendo peso debajo del talón.
• Estiramientos de gemelos con una toalla.
• Isométricos de cuádriceps.
• Electroestimulaciones con la rodilla completamente extendida.
• Deslizamientos en la pared para incrementar la flexión, estos deben ser graduales.
• Ejercicios de flexión pasiva en el borde de la mesa.
• Movilizaciones de patela en todos los sentidos.
• Estiramiento y fortalecimiento de aductores y abductores de la cadera a tolerancia.
• Estiramiento y fortalecimiento de los músculos de la corva excepto en los casos operados con técnica de Semitendinoso.
• Estiramiento y fortalecimiento de gemelos.

Ejercicios propioceptivos: pararse en la extremidad operada

Período preparatorio general.

Comienzo de los trabajos de fuerza en la rehabilitación del LCA. Comprende un solo mesociclo de cuatro microciclos, el cual tiene por objetivo alcanzar la adaptación anatómica de las articulaciones y músculos para poder trabajar posteriormente con mayor intensidad.

Ejercicios:

• Flexo-extensión de rodilla.
• ABD-ADD de cadera.
• Extensiones de tobillos.
• Sentadilla a 1 pierna.

Programa avanzado de ejercicios.

Rodilla doblada, parcial, una pierna, 10 veces. De pié apóyese sobre el respaldo de una silla, flexione la pierna no operada y con la punta del dedo gordo apoyado en el piso para mantener el equilibrio, si es que fuere necesario, comience a descender el cuerpo lentamente manteniendo el otro pie firme en el piso. No exagere, vuela a incorporarse hasta llegar a la posición inicial. Relájese y repita 10 veces.

https://www.taringa.net/posts/salud-bienestar/2342941/Ejercicios-para-el-tratamiento-de-la-rodilla.html

   Suba un escalón, hacia delante, 10 veces. Súbase a un banco de 6 pulgadas de altura, comience con la pierna operada, bájese y vuelva a la posición inicial. A medida que recupere la fuerza, aumente la altura de la plataforma a la que se sube. Repita 10 veces.

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Suba un escalón, lateral, 10 veces. Súbase a un banco de 6 pulgadas de altura, comience con la pierna operada, bájese y vuelva a la posición inicial, aumente la altura de la plataforma a medida que recupere la fuerza. Repita 10veces.

https://www.taringa.net/posts/salud-bienestar/2342941/Ejercicios-para-el-tratamiento-de-la-rodilla.html

Estiramiento del ligamento de la corva, posición supina, 10 veces. Acuéstese de espaldas. Flexione la cadera y tómese el muslo justo por arriba de la rodilla. Estire lentamente la rodilla hasta sentir que los músculos posteriores de la rodilla se estiran. Mantenga esa posición 5 segundos. Relájese y repita 10 veces. Repita esta acción con la otra pierna. En caso de no sentir el estiramiento de los músculos, flexione la cadera un poco más y repita. ¡No haga acción de rebote! Para obtener el máximo beneficio de este ejercicio, el estiramiento debe ser constante y prolongado.

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Posición supina en la pared, estiramiento del ligamento de la corva, 10 veces. Acuéstese al lado de una puerta, con una pierna extendida. Coloque el talón contra la pared y con su rodilla doblada mueva las caderas hacia la pared. Ahora comience a estirar su rodilla. Cuando comience a sentir que el músculo que detrás de la rodilla está tensionado, mantenga en esa posición 5 segundos. Relájese y repita 10 veces. Cuando más cerca esté de la pared, mayor será la intensidad del estiramiento. Repítalo con la otra pierna.

Referencias bibliográficas:

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• Dr. William H. Márquez Arabia, Dr. Jorge J. Márquez A, ¿Por qué reconstruir el ligamento cruzado anterior con dos haces? Revisión de la literatura y anotaciones sobre la técnica quirúrgica, Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatología, Julio 2008, 222-232.

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• Dr. Adolfo Zárate Barchello. Evaluación funcional de la técnica quirúrgica de la plastia del ligamento cruzado anterior con tendón patelar a cielo abierto en pacientes con inestabilidad anterior crónica de rodilla. Tesis aprobada en la Facultad de Ciencias Médicas – U.N.A.

• Juan José Gascó Esparza,  HIPOTESIS: CAUSA DE LESION DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR EN FUTBOLISTAS, Diplomado en Fisioterapia en E.U. de Fisioterapia de Valencia.

• Prof. Andrés E. Esper  y  Dr. Vicente Paús. El Entrenamiento de la Fuerza en la Rehabilitación del Ligamento Cruzado Anterior.