eFisioterapia

Jorge Rodrigo Rodríguez, Fisioterapeuta y Biofísico.

Profesor Titular, Escuela de Fisioterapia de Toledo

Jorge.Rodrigo@uclm.es

INTRODUCCIÓN

Todos los profesionales sanitarios tienen cuatro posibles campos donde actuar: asistencial, docente, de gestión y de investigación.

Este trabajo ha sido desarrollado con el objetivo de plasmar el marco referencial y conceptual, en el que apoyarse para realizar una investigación, tanto a un nivel básico como en la práctica clínica.

Muchos  fisioterapeutas se preguntan porqué necesitamos la investigación científica. Ellos saben por experiencia o rutina que su tratamiento funciona, porque el paciente mejora y está satisfecho; ¿entonces,  por qué la Fisioterapia no ocupa el lugar que le corresponde dentro del organigrama sanitario?.

Esto tiene relación con la legitimidad y la fundamentación de nuestra profesión, la cual todos deseamos tanto, y que es el primer objetivo de la investigación científica, incrementando los conocimientos del área. 

 Por la sociedad occidental en que vivimos, donde priman criterios racionales y economicistas a la hora de ser tomada en consideración una profesión, únicamente los efectos mensurables cuentan. Esto legitima y hace imprescindible la investigación en Fisioterapia.

La investigación sobre resultados en el campo de la fisioterapia es difícil, por la viabilidad de una investigación aleatoria. Asuntos éticos, como dar o no dar un tratamiento al grupo de control, impiden muchas veces investigar de manera efectiva, y hace que los investigadores no puedan demostrar un efecto positivo del tratamiento (lo que no significa que éste no exista).

Por ello, debemos realizar más investigaciones que, además de intentar demostrar los efectos, traten de explicar la acción de la fisioterapia y contribuyan a la formación y elaboración de teorías y de un marco científico propio, dentro del Método Científico general.

Con ello esperamos que, en el futuro, estas indicaciones sobre qué debe contener un protocolo de investigación, y las nociones elementales de metodología, sirvan de guía y ayuda para el desarrollo de la investigación en fisioterapia.

PATOLOGÍA FUNCIONAL EN FISIOTERAPIA

 Se define la Fisioterapia, desde un punto de vista conceptual, como la aplicación de agentes físicos con finalidad curativa; hoy en día dicha definición se amplía abordando también el campo preventivo y recuperador. Es decir, la Fisioterapia sería la aplicación de agentes físicos con finalidad preventiva, curativa y/o recuperadora.

En Fisioterapia se utilizan las mismas bases de conocimiento que en el resto de las ciencias de la salud:

- La anatomía, la histología y la citología (estudio de la estructura).

- La fisiología y la biomecánica (estudio de la función).

- La patología (estudio de las alteraciones y la enfermedad).

- La terapéutica (estudio de los distintos remedios y su aplicación).

Si bien es cierto que en el estudio de las bases morfofuncionales del cuerpo humano no hay gran diferencia entre la Fisioterapia y otras ramas de las ciencias de la salud, desde el punto de vista de la acción terapéutica de los agentes físicos hay que tener muy presente el componente de acción física en los procesos orgánicos y metabólicos sobre los que incidimos.

 Las diversas técnicas empleadas en Fisioterapia, por su estricta ejecución física, buscan una acción de respuesta por parte del organismo, que viene dada por procesos naturales (fisiológicos).

 Es decir, actuamos a favor de la fisiología del organismo, dando éste su propia respuesta terapéutica.

 La actuación fisioterápica se basa en la ley estímulo-respuesta, a través de su efecto orgánico sobre procesos neurológicos, circulatorios, biomecánicos, etc.

 Hay que tener en cuenta que los fenómenos biológicos producidos por la actuación de los agentes físicos son de naturaleza no lineal, es decir, a partir de ciertos valores su comportamiento va siendo progresivamente menos proporcional, llegando incluso a invertir la respuesta obtenida como consecuencia de la aplicación de estos agentes físicos, de ahí la necesidad y la dificultad de cuantificar estos agentes, y de definir parámetros que permitan medir la respuesta biológica obtenida.

 El estudio de la fisioterapia y su aplicación en patología debe ir orientado al conocimiento de la enfermedad y sus manifestaciones diskinésicas en su sentido mas amplio, así, se deben conocer los efectos sobre:

 1) Macromovimientos:.

- Del aparato Locomotor.

- Flujo respiratorio.

- Flujo cardiocirculatorio.

- Etc...

2) Micromovimientos:

- Intercambio gaseoso,

- Microcirculación sanguínea.

- Microcirculación linfática con transferencia de metabolitos.

- Etc...

Es tan amplia la diversidad de actuación del fisioterapeuta, que no existe área o especialidad donde no tenga cabida este profesional.

Pero dada la extraordinaria amplitud de conocimientos que hoy en dia se tiene sobre el binomio salud-enfermedad ,se hace necesario seleccionar y orientar el contenido de su estudio hacia la actuación posterior fisioterápica y sus objetivos, tales como el tratamiento de los trastornos del movimiento y el alivio o supresión del dolor.

Para el estudio de la patología en fisioterapia el enfoque debe ser eminentemente globalizador, aunque en aspectos concretos la fundamentación de este conocimiento deba ser mas analítica para una mejor comprensión de la disfunción.

 El estudio de los diversos procesos patológicos debe incluir aspectos tales como:

 - Modo de actuación de las distintas causas morbosas.

 - Consecuencias que producen: efectos patogénicos.

 - Aparición de disturbios fisiopatológicos (se altera la fisiología, el “funcionamiento normal” del organismo).

 - Manifestaciones clínicas: síntomas y signos con los que “se hace notar” la enfermedad.

La investigación en fisioterapia se debe basar en un saber científico, no empírico; se ha de apoyar en un conocimiento clínico causal, fundamentado en la comprensión del proceso morboso, de manera que le permita comprender por qué aparece la enfermedad, qué alteraciones produce, tanto a nivel estructural como funcional, cómo se manifiesta, y los fundamentos de la terapéutica farmacológica y quirúrgica, y su imbricación con la actuación fisioterápica.

 Desde luego, dada la especificidad de la acción fisioterapéutica, se deberán recalcar más los aspectos biofísicos y funcionales de la enfermedad, con sus consecuencias diskinéticas, que los metabólico-orgánicos, y las alteraciones bioquímicas acompañantes.

 Se debe, partiendo de una clara conceptualizacón de la enfermedad, ser capaz de determinar las consecuencias que esta produce, para comprender los fundamentos de la acción terapeútica en general, y, dentro de esta, de la actuación fisioterápica, determinadas por la aparición de deficiencias e incapacidades y en la prevención de las mismas.

  Todo lo anteriormente expuesto nos lleva a la definición del término “vendaje neuromuscularpatología” como un aspecto fundamental a desarrollar dentro de la investigación en fisioterapia, en el estudio (logos) de la enfermedad (phatos)y sus consecuencias en el movimiento (kinesis)en su acepción mas global ( macro y micro movimiento ) y en la génesis del dolor.

EL MÉTODO CIENTÍFICO

En toda ciencia experimental, la investigación surge cuando se tiene conciencia de un problema o de la aparición de una incógnita, que se quiere resolver y entender.

El método científico es un procedimiento que se aplica al proceso de investigación en el marco del problema de conocimiento que se quiera resolver.

Ésta es una actividad sistemática dirigida al descubrimiento y desarrollo de un cuerpo de conocimientos, y va a depender de la existencia de teorías.

Antes de realizar un experimento, éste debe ser planeado y diseñado teóricamente porque toda experiencia debe tener un propósito que es, justamente, lo que confiere sentido a la investigación científica.

Esto implica que, si bien la metodología no es una condición suficiente para el éxito de la investigación, resulta, sin duda, una condición necesaria.

Antes de proseguir, nos vemos en la necesidad de distinguir dos expresiones de significación vecina: método y técnica.

Puede definirse el "método" como un procedimiento o conjunto de procedimientos, que sirve de instrumento para alcanzar los fines de la investigación. En cambio, las "técnicas" son medios auxiliares que concurren a la misma finalidad. El método es general, las técnicas son particulares.

La fisioterapia pertenece al grupo de las ciencias tácticas o tactuales (ciencias que estudian los hechos), en estos sus "objetos" son materiales, su "método" es la observación y la experimentación (y en segundo término, también la deducción) y su "criterio de verdad" la verificación. Los enunciados serán, por tanto, sintéticos y analíticos.

Para poder investigar y llegar a formular la teoría científica debemos partir de las observaciones realizadas. A este proceso, se  le denomina procedimiento "inductivo-deductivo" o, más corrientemente, hipotético-deductivo.

Las teorías establecidas por este método aspiran a establecer la verdad basada en la correspondencia entre las formulaciones y los datos. 

Los  pasos  fundamentales  de  toda  investigación  se  recogen seguidamente pudiéndose diferenciar en él varias etapas :

1.- Reconocimiento y definición del problema.

2.- Observación científica.

3.- Análisis y clasificación de datos.

4.- Formulación de las hipótesis (relacionadas con los problemas o fenómenos).

5.- Experimentación para probar o verificar la hipótesis.

6.- Control y evaluación de resultados.

7.- Generalización. Enunciado parcial de una ley.

8.- Conclusiones de la ley, y aplicaciones.

Reconocimiento del problema:

 Como se ha referido anteriormente la investigación surge cuando se tiene conciencia de un problema. Por lo tanto nuestro trabajo se inicia con esa "dificultad todavía sin solución”, que es necesario determinar con precisión para intentar luego un examen, valoración crítica y solución.

Los "problemas" surgen de la experiencia personal o profesional, de la literatura o investigaciones anteriores, de réplicas a trabajos y artículos, de vacío de conocimientos, de hallazgos contradictorios u opiniones diversas en debates, etc...

A la hora de la selección del "tema", debemos de tener en cuenta una serie de criterios: debe ser factible ( que pueda comprobarse empíricamente ), si es o no significativo ( que debe tener interés ), que sea económico en cuanto a tiempo y dinero, que esté dentro de las posibilidades, habilidades y entrenamiento del investigador, y que sea original ya no como novedad, sino como un retorno al origen, a la esencia, a la verdad.

Debemos, por tanto, realizar una actualización del tema a través de las fuentes preliminares (búsqueda bibliográfica), es decir, una revisión crítica sobre los estudios realizados previamente con el propósito de delimitar el problema y obtener mejor definición del  mismo,  centrándolo en profundidad y no en extensión.

El primer paso será conocer lo que se ha hecho, lo que está por hacer y la nuevas tendencias; separando claramente las hipótesis de los datos y a aquellas de las leyes.

El segundo paso consistirá en la jerarquización de todos estos trabajos separando los fundamentales de los accesorios y anecdóticos.

El tercer paso implica ordenar los estudios, eligiendo un criterio  para  clasificarlos:  época,  escuelas,  tendencias,  perspectivas teóricas de los autores, coincidencia de métodos, etc.

Una vez sintetizada la literatura hay que replantear las cuestiones implicadas en el tema en cuestión. Sólo después de esto, se podrá exponer el estado actual del tema en estudio.

2) La  observación:

Es el  procedimiento  básico  de  la  obtención  de conocimientos. El objeto de la observación es un hecho real, el producto de una observación es un dato.

El hecho es :" Cualquier cosa que sea, o de que se trate, como por ejemplo, todo aquello que se sepa o suponga con algún fundamento que  pertenece a la realidad".

Distinguimos :

- El suceso o  acontecimiento: es cualquier hecho  que tiene  lugar en  el contexto espacio-temporal y que por algún motivo puede ser tomado como el componente más elemental de algo.

-El proceso: es, como su nombre indica, una secuencia temporal ordenada de sucesos, colocados de tal forma que cada miembro de esta secuencias participa en la constitución del miembro siguiente.

-El fenómeno: es el resultado de la interacción de un suceso con el sujeto conocedor que lo observa.

La observación es una percepción intencionada e interpretativa porque se efectúa con cierta finalidad y se aloja en un cuerpo de conocimientos.

3) El   dato:

Es el resultado de la observación  y  debe  ser impersonal, apreciable por distintos sujetos; objetivo, coherente con la realidad a que hace referencia; y sistematizado, incluible en un cuerpo de doctrina.

Los datos en bruto son procesados, examinados de forma crítica en busca de  errores y  se  normalizan  según  criterios  generales  mediante procedimientos estándar u otros.

De este proceso surge el dato con información relevante y con uso universal, que habrá que analizar y  calificar, con éstos podremos elaborar la hipótesis.

4) La  hipótesis:

Constituye la premisa o punto de partida de  una argumentación.

Es el resultado de un proceso mental de esquematización y abstracción a partir de datos sensibles, pero sabiendo que ninguna expresión teórica se corresponde exactamente con la realidad exterior.

Esta hipótesis puede ser generada por observación y experiencia, recibiendo el nombre de "inductiva", o por el contrario ser originadas por teorías, en cuyo caso se denominan "hipótesis deductivas".

Las hipótesis cumplen unos propósitos, que podemos resumir en el hecho  de suministrar:

1°- Una explicación provisional de los fenómenos y facilitar la  ampliación de conocimientos en un área determinada.

2°-   Una orientación a la investigación.

3°-   Un marco referencial para informar sobre las conclusiones del estudio.

En este momento llegamos a la experimentación. Con ella pretendemos verificar o justificar la hipótesis formulada, que no es más que la clave del método hipotético deductivo que caracteriza a las ciencias fácticas.

 5) La experimentación:

Es una observación provocada. Es la derivación  más concreta del método científico y su empleo sistemático ha sido el  apoyo más sólido de la ciencia moderna actual.

Consiste en forzar a la  naturaleza a que responda a una pregunta que le formulamos. Aquí no nos conformamos con "ver" lo que está frente a nosotros, sino que obligamos a  la naturaleza a que nos de una respuesta.

Su aportación radica, en primer lugar, en que permite solucionar  lógicamente y dentro de un cuerpo de conocimientos las relaciones entre  las preguntas que formulamos y  las  respuestas  que obtenemos.

En segundo lugar, facilita el paso a teorías más sólidas que expliquen  satisfactoriamente áreas más amplias de la realidad, pero como decía  Huxiey: "Hay que estar dispuesto al asesinato de una hermosa hipótesis  por la fea realidad de un hecho vulgar".

6) El control y evaluación de los resultados:

Dependerá del tipo de plan trazado según el problema a investigar; así, esta valoración podremos realizarla basándonos en conocimientos generales o básicos de la materia y utilizando las técnicas de análisis que están a nuestro alcance.

Una vez recogidos los datos trataremos de establecer una relación lógica ante los mismos.

7) Generalización:

Enunciado parcial de una ley: las hipótesis enunciadas se convierten en leyes, y un conjunto de  leyes, adecuadamente verificadas, constituyen un sistema teórico.

Puede afirmarse que la aspiración de la actividad científica es la  formulación de la teoría. Para llegar a ésta, en las ciencias tácticas (a las cuales pertenece la Médico-Quirúrgica), se utiliza el método inductivo-deductivo, las teorías formuladas en esta forma, aspiran a establecer un criterio de verdad basado en la correspondencia entre las formulaciones  y los datos.

- Resumiendo:

El camino propuesto para el proceso de la investigación en fisioterapia es el siguiente:

- El experimentador circunscribe sus observaciones a determinados aspectos de la realidad.

- De esa observación sistemática debe surgir la prehipótesis, o sea, una conjetura.

- Con todas las conjeturas se elabora una hipótesis.

- A partir de ese momento deben ser verificables mediante la observación y el experimento.

- De los enunciados protocolarios iniciales, podemos llegar al estado de máximo nivel de abstracción formando la "Teoría", que no es mas que el conjunto de leyes científicas.

INVESTIGACIÓN EN FISIOTERAPIA

La calidad de la actuación de la fisioterapia mejora si sus contenidos son científicos. Esto deriva en una mejoría en la práctica profesional; mejoría en el servicio al cliente y mayor profesionalidad.

La investigación ha ido evolucionando, han surgido nuevos enfoques. Ya no solo interesa investigar la causa de la enfermedad, signos o síntomas sino que se añaden aspectos tales como valorar los costes, la calidad.....

La investigación es intrínseca a la Universidad, ya que nace de la necesidad de crecimiento de los saberes, afectando a todas las disciplinas incluida la fisioterapia.

Pero no debe limitarse exclusivamente al marco universitario, sino que ocupa un papel cada vez mas importante como parte integrante de la conducta y la responsabilidad en el quehacer profesional.

La correlación entre investigación y profesión, es una herencia medieval que adquiere toda la plenitud de su fuerza en el Renacimiento; en este período se impone a la enseñanza universitaria en particular, y a la cultura en general, la obligación de no limitarse a la conservación de lo antiguo, sino de elaborarlo en nuevas formas, de explorar nuevos terrenos y ampliar el conocimiento.

Como profesionales universitarios, tenemos el compromiso de formar desde el ámbito de la universidad, a universitarios y a futuros profesionales; por lo tanto nos es necesario comunicarles, al menos, los conocimientos básicos para dotarles de un criterio investigador.

La investigación conecta al estudiante y al profesional con la realidad y le aleja de actitudes dogmáticas, impregnando así su quehacer cotidiano con sus reglas; y enseñando con el debido rigor a distinguir entre datos e hipótesis y dentro de éstas las verificadas, las presumibles y las dudosas o problemáticas.

En general podemos sintetizar que los resultados de este planteamiento pueden tener consecuencias:

- Inmediatas: aumentando los conocimientos de la disciplina.

- Teóricas: al hacernos entender un determinado proceso con sus posibles implicaciones prácticas.

- Prácticas: permitiendo la aparición de un conocimiento nuevo que permite mayor eficacia, eficiencia y/o efectividad en la aplicación de la fisioterapia.

INVESTIGACIÓN CLÍNICA EN CC. DE LA SALUD

La investigación clínica introduce un elemento moral de elevada trascendencia, dado que el investigador y el ser objeto de la investigación son semejantes.

Esta circunstancia determina que la investigación con seres humanos solamente deba realizarse bajo el supuesto previo de respeto a la dignidad y el bienestar humano, que sea imprescindible la creación de una atmósfera de absoluta confianza por parte del enfermo, y que a su vez, tenga éste conciencia de que la investigación no le va a ocasionar ninguna acción perjudicial.

Esto exige del investigador además de un elevado nivel científico y técnico, un gran sentido de la responsabilidad moral y una arraigada ética profesional.

Constituye además por sí mismo un argumento social que justifica el hecho de que en toda investigación clínica haya que distinguir entre los deseos del investigador y la necesidad de conocer lo verdaderamente útil para el tratamiento de los pacientes.

El  gran  impacto  que  supuso  el  juicio  de  Nüremberg  en  1946  al comprobarse que se había realizado experimentación en el hombre sin respeto alguno a su dignidad, dio lugar a la redacción de un decálogo de principios deontológicos.

A esto le siguió la de Helsinki en el 1964 y con posterioridad la declaración de Tokio en el 1975 de la Asociación Médica Mundial, y la creación desde 1976 de un Comité Asesor Benéfico con carácter permanente, que pertenece al Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas. Esta documentación es completada por la legislación propia de cada país.

En el diseño de un proyecto de investigación clínica se incluye su aceptabilidad legal y ética, que para garantizar al máximo los derechos humanos, debe cumplir entre otros los siguientes requisitos:

1.- Obtener las autorizaciones del Comité Etico.

2.- Adecuada relación riesgo-beneficio.

3.- Información a los participantes sobre los fines, metodología y posibles riesgos que conlleve el estudio.

4.- Consentimiento voluntario, libre y por escrito .

Por tanto, los profesionales sanitarios que dirijan o participen en un proyecto de investigación, deben prever los mecanismos que aseguren el cumplimiento de estas condiciones, de forma que la investigación se ajuste a bases éticas.

INVESTIGACIÓN CLÍNICA EN FISIOTERAPIA

 La redistribución de funciones generada por la ampliación de servicios y la especificidad de conocimientos ligados a los avances tecnológicos obligan a una definición dinámica de la profesión de fisioterapeuta. Esto conlleva a la concienciación progresiva de la necesidad de integrar ejercicio profesional e investigación.

Para poder tener un espacio propio dentro de un equipo asistencial-investigador es necesario que los fisioterapeutas potencien, a partir de la universidad o de la colaboración de esta con las asociaciones profesionales, hospitales y centros sanitarios la formación de grupos de trabajo con unas funciones que podrían ser:

1) Educación: mediante el fomento de cursos, seminarios, y reuniones de trabajo sobre investigación.

2) Coordinación: encauzando la cooperación con grupos privados y públicos  interesados  en  las  investigaciones  de  fisioterapia  y relacionados con la salud.

3) Análisis: del alcance y orientación de las investigaciones pasadas y presentes, así como la participación en la elaboración de líneas de investigación a largo plazo que sirvan de guía en la selección de proyectos.

4) Facilitar la investigación: mediante la identificación de las fuentes a consultar y el establecimiento de un sistema de información en materia de investigación en fisioterapia.

5) Estimular la divulgación: de los resultados de investigaciones, y fomentar la debida aplicación de las recomendaciones.

La aproximación crítica a los contenidos de la fisioterapia es reciente, y en la actualidad la mayoría de los puntos de actuación se revisan a partir de sus fundamentos fisiopatológicos y de su utilidad clínica a corto, medio y largo plazo.

La investigación en esta disciplina no se concibe, pues, fuera de un equipo multidisciplinar y en situación dialéctica consigo misma, con el resto de profesionales del equipo y con una situación socio-sanitaria concreta.

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NOTA: En el Texto del presente trabajo se han obviado las citas de la Bibliografía, dado que las referencias iban a ser tan numerosas y cruzadas, que dificultaría su lectura, haciendo farragosa su comprensión. No se trata, pues, de una omisión involuntaria, si no de un empeño de facilitar su lectura.