eFisioterapia

Raquel Amador Teruel, fisioterapeuta
Cristina Guirao Martínez, fisioterapeuta
Anabel Sanz Guerrero, terapeuta ocupacional
Equipo de rehabilitación CBC Blauclínic, centro sociosanitario Dolors Aleu

RESUMEN

Introducción: Con el envejecimiento, el deterioro de las capacidades funcionales se va evidenciando principalmente en la disminución de la fuerza muscular y la alteración del equilibrio, dando una inestabilidad en la marcha y por lo tanto aumentando el riesgo de caídas. Objetivo: Evaluar la efectividad de los ejercicios de potenciación muscular contra resistencia, y su incidencia  en el equilibrio en usuarios con algún trastorno de la marcha. Metodología: Se trata de un estudio clínico  analítico de un grupo con evaluación antes y después, realizado en el Centro Sociosanitario Dolors Aleu, dirigido a personas con problemas de equilibrio. Aplicación del programa: Del 03 de abril de 2017 al 30 de noviembre de 2017. Evaluación: Escalas de valoración (Tinetti, Dowton, Barthel y Daniel’s), análisis estadístico. Resultados: Mejora significativa tanto de fuerza como de  equilibrio en el grupo de trabajo con peso. Conclusiones: Aunque el estudio ha podido demostrar la eficacia de esta aplicación de ejercicio resistido como  tratamiento para mejorar el equilibrio, se  debería llevar a cabo un estudio con un plan de trabajo más amplio para obtener resultados clínicamente más relevantes.

Palabras clave: Persona mayor, equilibrio, marcha, caídas, evaluación

ABSTRACT

Introduction: With aging, the functional capabilities deterioration was handled mainly in the reduction of muscle strength and in the alteration of the balance, producing instable gait which increase the risk of falls. Objective: Rating the effectiveness on the balance of the application of muscle strengthening exercises against resistance in subjects with some gait disorder. Methodology: Pre and post evaluation treatment in analytical clinical study, designed in Dolors Aleu center, aimed at people with balance problems. Application of the program: From 3 April 2017 to 30 November, 2017. Evaluation: Assessment scales (Tinetti, Dowton, Barthel and Daniel’s) and statistical analysis. Results: Significant improvement in strength and balance in the working group with weigh. Findings: Although the study has been able to prove the effectiveness with this type of resistance exercises as a treatment to improve the balance, it could be better create an accurate exercise program system to get best clinical results.

KEY WORDS: OLDER PEOPLE, BALANCE, MARCH, FALL, EVALUATION

MARCO TEÓRICO

JUSTIFICACIÓN

Con la edad, el deterioro de la capacidad funcional se va evidenciando sobre todo  en la disminución de la fuerza muscular y la alteración del equilibrio, dando así una inestabilidad en la marcha y por  tanto aumentando el riesgo de caídas. Este empeoramiento de la marcha se agrava en la mayoría de los casos por la presencia de diversas patologías.

Hay estudios que  valoran la efectividad de la mejora del equilibrio a través de ejercicios de potenciación muscular contra resistencia.

En respuesta a las dudas ocasionadas sobre si es más eficaz  para la mejora del equilibrio a través del trabajo de potenciación muscular contra resistencia o libre; se plantea la necesidad de valorar la realidad sobre este tema y el beneficio que puede tener incorporar este tipo de tratamiento para prevenir caídas. Por esta razón decidimos llevar a cabo el estudio.

INTRODUCCIÓN
Con el envejecimiento, el deterioro de la marcha será progresivo, agravado en la mayoría de ocasiones por la presencia de diferentes patologías.

Según avanza la edad se modifica el centro de gravedad, la coordinación, los reflejos,  el equilibrio, la fuerza, la flexibilidad, etc. Las alteraciones de la marcha pueden provocar un aumento de la morbilidad, riesgo de caídas, limitación psicológica de la persona mayor por miedo a caer, y en definitiva, son un factor de riesgo muy importante para la institucionalización.

Equilibrio

Es la capacidad que tienen los seres vivos para mantener su centro de gravedad en la superficie de sustentación, tanto en situación estática como dinámica.

Con esta acción, nuestro cuerpo pretende evitar  caídas.

Hablamos de equilibrio estático cuando nos referimos a la capacidad del cuerpo para permanecer en una determinada posición, proyecta el centro de gravedad del cuerpo dentro de la zona delimitada por el contorno externo de nuestros pies. El equilibrio dinámico es el estado mediante el cual la persona se mueve, durante este movimiento hay una modificación continua del centro de gravedad.

La marcha normal

Para ser capaz de iniciar la marcha, es necesario partir de una situación de estabilidad mecánica en bipedestación. En la cual, están involucrados el sistema músculo-esquelético y diversos reflejos posturales.
La marcha normal consta de una fase estática que constituye el 60% y una fase dinámica o de balanceo que constituye el 40% restante.

Se puede dividir el mecanismo de la marcha en 3 fases: despegue, avance y apoyo en el suelo.

Para explorar la marcha, tenemos que fijarnos tanto en los componentes espaciales como en los temporales.

Componentes temporales:

• Apoyo monopodal: tiempo consumido por la pierna en la fase de apoyo.
• Apoyo bipodal: tiempo con ambos pies sobre el suelo durante un ciclo de marcha.
• Cadencia: número de pasos por unidad de tiempo.
• Velocidad: distancia recorrida en la unidad de tiempo.

Componentes espaciales:

• Amplitud de la base: distancia lineal entre los pies.
• Longitud de paso: distancia entre apoyo del talón de una pierna y el apoyo del talón de la otra.
• Longitud de zancada: distancia lineal entre dos fases sucesivas acabadas por la misma pierna.
• Grado de salida de la punta del pie: ángulo de localización del pie durante la marcha.

Aunque no todas las personas mayores experimentan cambios en su mecánica de marcha, el deterioro físico inherente al envejecimiento o incluso la prudencia que el miedo  a caer despierta, hace que éstos sean frecuentes. Siendo el más común la disminución de la velocidad.

Efectos de la edad sobre la marcha

• Disminución de la velocidad
• Disminución de la longitud de la zancada y aumento de su amplitud
• Disminución de la longitud del paso
• Disminución de la cadencia
• Disminución del ángulo del pie con el suelo
• Prolongación de la fase bipodal
• Reducción del tiempo de balanceo/tiempo de apoyo
• Aumento de la amplitud del paso y disminución de la altura
• Pérdida del balanceo de los brazos
• Reducción de la rotación pélvica, de cadera y de rodilla

Tipo de marcha

La etiología de los trastornos de la marcha es multifactorial, sin embargo, la observación nos orientará al origen del trastorno predominante.

Los problemas neurológicos afectan entre el 20 y el 50% de las personas mayores y son una de las causas más comunes de las caídas. Según el origen las más comunes son:

• Marcha del segador: causada por la plejia de uno de los miembros inferiores, secundaria a un accidente cerebrovascular u otras lesiones cerebrales. La persona tiene que balancear la pierna en un arco hacia fuera para asegurar el despegue. Mantienen una base de sustentación estrecha.
• Marcha en "tijeras": las causas más comunes son la espondilosis cervical y el infarto lacunar. Las piernas se cruzan al caminar.
• Marcha parkinsoniana o "festinante": típica de la enfermedad de Parkinson. Bradicinética, con pasos cortos, lentos y con dificultad para despegar los pies del suelo. Hay una pérdida de equilibrio hacia delante.
• Marcha apráxica: suele aparecer en alteraciones  del lóbulo frontal, en personas con la enfermedad de Alzheimer o demencia vascular. Se caracteriza por una amplia base de sustentación, postura ligeramente flexionada, pasos cortos y arrastre de pies. Dificultad para iniciar la marcha provocando que la persona pueda oscilar y caer al realizar el esfuerzo de levantar el pie. Después de unos pasos la marcha mejora, aunque en cualquier momento la persona puede parar bruscamente.
• Marcha atáxica: típica de lesiones cordonales posteriores, se caracteriza por una amplia base de sustentación, pisadas fuertes, los talones tocan primero en el suelo. Las personas con este tipo de marcha suelen tener Romberg positivo y problemas de equilibrio.
•  Marcha atáxica-cerebelosa: aparece en el alcoholismo crónico, atrofia espinocerebelosa y la parálisis supranuclear progresiva. También se puede dar por toxicidad hipnótica y/o de sedantes. Se caracteriza por una amplia base de sustentación con pasos cortos, irregulares e inseguros.
• Marcha en stepagge o "equina": Se da en lesiones del asta anterior y polineuritits. La persona levanta los pies del suelo exageradamente para no rozarlo con las puntas.

Caídas

La OMS define la caída como la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita a una persona al suelo contra su voluntad.

Junto con la inestabilidad constituyen uno de los principales síndromes geriátricos.

Factores de riesgo

La caída es el resultado de la interacción de varios factores: intrínsecos (trastornos individuales), extrínsecos (riesgos medioambientales) y circunstanciales (relacionados con la actividad realizada).

La capacidad funcional de la persona mayor hace que prevalezcan unos factores u otros.
Intrínsecos: Hacen referencia a los cambios fisiológicos asociados con el envejecimiento que afectan a las funciones necesarias para mantener el equilibrio. Así como con las enfermedades y el consumo de fármacos.

Estas funciones son: propioceptiva (estabilidad en los cambios de posición), vestibular (orientación espacial) y el visual. También son importantes posibles trastornos músculo -esqueléticos (osteoporosis, debilidad muscular, etc.) y cognitivos.

Factores extrínsecos: Se refieren al entorno o al ambiente en el que se desarrolla la vida de la persona y su habitual actividad.

Rehabilitación y caídas

Con frecuencia la persona disminuye su actividad después de caerse y se vuelve más dependiente. Es importante evitar esta tendencia a través de una intervención interdisciplinar.

El principal objetivo de la rehabilitación en la persona mayor, es mejorar la condición física en general y mejorar el equilibrio. El protocolo para la recuperación del equilibrio comenzará en sedestación, incluyendo el equilibrio estático y dinámico. El objetivo es agilizar los reflejos posturales y proporcionar seguridad en la marcha; reduciendo de esta manera, el riesgo de caídas y las complicaciones que se pueden generar.

MARCO PRÁCTICO

HIPÓTESIS

Comprobar si la aplicación del trabajo de potenciación muscular con peso en usuarios que sufren  una alteración del equilibrio y la marcha (dando así una mayor probabilidad de caerse), es más efectivo que en usuarios a los que no se les aplica esta contra resistencia.

OBJETIVOS

Objetivo principal:

-Valorar la efectividad de los ejercicios de potenciación muscular contra resistencia , y su incidencia  en el equilibrio en usuarios con algún trastorno de la marcha

Objetivos secundarios:

- Reducir el riesgo de caídas
- Mejorar la autonomía

METODOLOGÍA

Variables a estudiar

• Balance muscular (BM)
• Equilibrio y marcha
• Autonomía en las actividades de la vida diaria

Diseño y descripción del estudio

Se trata de un estudio clínico analítico de un grupo con valoración antes y después, realizado en el Centro Sociosanitario  Dolors Aleu, dirigido a personas con problemas de equilibrio.

Se hará una valoración funcional antes y después, incluyendo las variables a estudiar: Balance muscular, equilibrio, marcha y actividades de la vida de la vida diaria.

La intervención que se llevará a cabo en el estudio, es el trabajo de fortalecimiento muscular.

Se decide dividir la muestra al azar en 2 grupos:

- Grupo a: Trabajo muscular de manera libre
- Grupo b: Trabajo con resistencia (colocando peso)

La media de tiempo establecido para las dos muestras ha sido entre 30 y 40 días.

La intervención consiste en realizar ejercicios activos y de potenciación muscular (excéntricos, isométricos y concéntricos) en sedestación y/o bipedestación, trabajando todos los grupos musculares, especialmente de extremidades inferiores.

Participantes y selección de la muestra

La población de estudio han sido todas personas atendidas en las unidades de hospitalización de convalecencia y larga estancia del Centro Sociosanitario Dolors Aleu durante 2017, tributarias a recibir tratamiento rehabilitador, con alteración en la marcha.

Criterios de inclusión:

• Alteración del equilibrio
• Alteración en la capacidad de la marcha
• Capacidad de seguir las instrucciones de los ejercicios planteados

Criterios de exclusión:

• Alteración de las capacidades cognitivas
• Dowton < 2

Han participado 40 usuarios.

Duración

El estudio ha tenido una duración de 8 meses, con fecha de inicio  03 de abril de 2017 y finalización el 30 de noviembre del mismo año.

Recogida de datos -  metodología

Se ha llevado a cabo la recogida utilizando el programa excel donde hemos incluido:

• Datos de los usuarios
• Diagnóstico
• Fecha de inicio / fin del tratamiento y duración de la estancia
• Escalas de valoración recogiendo el estado del usuario al ingreso y al alta

-Índice de Barthel (escala validada para determinar el nivel de autonomía)
- Escala Dowton (escala validada para determinar el riesgo de caídas)
- Escala de Daniel’s (escala validada de la medición de la fuerza muscular)
-Escala de Tinetti (escala validada para determinar el equilibrio y la marcha)

Técnicas previstas para el análisis de datos

Los datos obtenidos como variables del estudio serán codificados, procesados y analizados durante el transcurso del estudio o al finalizar la recogida de las mismas.

La población que se utilizará como muestra del análisis, incluirá a todos los participantes que cumplan con los criterios de inclusión.

Se llevará a cabo un análisis estadístico para evaluar los objetivos y la hipótesis planteada.

Se realizará el cálculo de la media y la desviación estándar, y la comparación de las variables a través de una serie de tests.

El valor de p< 0,05 se ha considerado para determinar el nivel de significación estadística.

Los análisis se han desarrollado a través del programa de estadística SPSS

RESULTADOS

Se observa mejora en ambos grupos, aunque se evidencia una mejora significativa, tanto de la fuerza muscular 2,23 ± 1,121 (p<0.05) como del equilibrio  8,83 ± 3,522 (p < 0.05) en el grupo b en comparación con el a.

No hay ninguna relación con mejora de la ejecución de actividades de la vida diaria (ya que p > 0.05).

(Anexo 2)

DISCUSIÓN

Los resultados del estudio aportan que existen diferencias estadísticamente significativas entre los grupos después de la intervención, tanto en la fuerza muscular como en el equilibrio, pero no tienen correlación en las actividades de la vida diaria.

La muestra es baja.

El objetivo principal era valorar la efectividad de los ejercicios de potenciación muscular contra resistencia, y su incidencia  en el equilibrio. Vemos que el estudio ha demostrado la eficacia del ejercicio resistido como tratamiento para mejorar el equilibrio.

La justificación del estudio es: con la edad el deterioro de las capacidades funcionales se evidenciando principalmente en la disminución de la fuerza muscular y en la alteración del equilibrio, dando una inestabilidad en la marcha y por lo tanto, aumentando el riesgo de caídas. No se ha podido contemplar la variable correspondiente al análisis de caídas, ya que solo se han recogidos los datos del inicio.

A pesar de haber obtenido resultados favorables, se debería llevar a cabo un estudio con un plan de trabajo más exhaustivo para obtener resultados clínicamente más relevantes; ya que nosotros hemos hecho la aplicación del programa de ejercicio físico sin tener en cuenta variables como la frecuencia y duración del tratamiento, el peso aplicado y ejercicios realizados.

CONCLUSIONES

Nuestra hipótesis era comprobar si la aplicación del trabajo de potenciación muscular con peso en usuarios que sufren  una alteración del equilibrio y la marcha, es más efectivo que en usuarios a los que no se les aplica esta contra resistencia.

Aunque se da una mejora en ambos grupos, ésta es más relevante en el grupo que ha trabajado con peso, por tanto, después del estudio se confirma la hipótesis.

BIBLIOGRAFÍA

-          VILLAR SAN PIO. T, MESA LAMPRE... M, GIMENO ESTEBAN. EN, SANJOAQUIN ROMERO. A. "Tratado de geriatría para residentes". Capítulo 19: Alteraciones de la marcha, inestabilidad y caídas.
-          www.efisioterapia.net
o Artículo: "pruebas de Análisis comparativo de los Tinetti, Timed Up and go, apoyo
   monopodal y Berg en relación a las caídas  en el mayor" [en línea] [consultado 18 de abril de la 2017]
o Artículo : "entrenamiento físico y test de equilibrio en el mayor como estrategia
   de prevención en caídas". [En línea] [18 de abril consulta de 2017]
-          www.Fisioterapeutes.cat
o "Fuerza reentrenamiento de equilibrio estático" y "equilibrio dinámico". El Colegio
    de fisioterapeutas de Cataluña [Online] [ver el 18 de abril, de la 2017]
-          Protocolo de Caídas. Centros de Blauclinic. [En línea] [Ver el 25 de abril, de la    2017] Disponible en: http://intranet.blauclinic.com/intranet/

ANEXO 1:

1. Ficha de la valoración funcional
Ficha creada para llevar a cabo una valoración de cada usuario que ha participado en el estudio.

VALORACIÓN  FUNCIONAL

NOMBRE:                                                                              
EDAD:                                                 SEXO: 
BARTHEL AL INGRESO:                     BARTHEL AL ALTA:   
DOWTON AL INGRESO:

 

BALANCE  MUSCULAR		Fecha de inicio		Fecha de fin
EXTREMIDAD INFERIOR	Psoas
	Glúteo
	Isquiotibiales
	Cuádriceps
	Gemelos
	Tibial anterior
	GLOBAL
EXTREMIDAD SUPERIOR	Bíceps
	Tríceps
	Deltoides
	GLOBAL

 

TINETTI		Fecha de inicio	Fecha de fin
Marcha
Equilibrio
GLOBAL

2. Índice de Barthel
Es una escala validada que mide la capacidad del individuo para realizar las actividades básicas de la vida diaria. A cada actividad se le asigna una puntuación que puede ir de 0 a 15, dependiendo de la necesidad de ayuda para conseguirlo, obteniendo una puntuación final que varía de 0 a 100, con el máximo grado de independencia en 100.

Los grados de dependencia según la puntuación de la escala son: (independiente: 100, dependencia leve: > 60, dependencia moderada: entre 40 y 55, dependencia grave: entre 20 y 35 y totalmente dependiente  < 20)

COMER
Autónomo	10
Con  ayuda	5
Dependiente
CUARTO DE BAÑO
Autónomo	5
Con  ayuda
HIGIENE PERSONAL
Autónomo	5
Con  ayuda
VESTIRSE Y DESVESTIRSE
Autónomo	10
Con  ayuda	5
Dependiente
CONTROL DE ANAL
Ningún problema	10
Algún accidente	5
Incontinente
CONTROL VESICAL
Ningún problema	10
Algún accidente	5
Incontinente
USO DEL WC
Autónomo	10
Con  ayuda	5
Dependiente
TRANSFERENCIA SILLA-CAMA
Autónomo	15
Ayuda mínima	10
Puede sentarse pero no trasladarse	5
Dependiente
CAMINAR
Autónomo	15
Con  ayuda	10
Autónomo con silla de ruedas	5
Dependiente
SUBIR Y BAJAR ESCALERAS
Autónomo	10
Con  ayuda	5
No  puede

3. Escala Dowton

Es una escala validada que mide el riesgo de caídas con el objetivo de reducir los factores presentes en las caídas, valorarlos debidamente y ser capaces de determinar sus causas con el fin de corregirlos.

La prueba consta de 5 ítems. Alto riesgo > 2 puntos.

Ha tenido caídas anteriores
No
Sí	1
Medicación
Ninguna
Sedantes - tranquilizantes	1
Diuréticos	1
Hipotensores (no diuréticos)	1
Antiparkinsonianos	1
Antidepresivos	1
Otros medicamentos	1
Deficiencias sensoriales
Ninguna
Alteraciones visuales	1
Alteraciones auditivas	1
Extremidades (ictus...)	1
Estado mental
Orientado
Confuso	1
Movilidad
Normal
Segura con ayuda	1
Inseguro/a con ayuda/sin ayuda	1
Imposible (no ocurrió)	1

4. escala de Oxford o de Daniel’s

Escala validada que mide la fuerza muscular que es lo que se conoce como balance muscular. Es una escala que va de 0 a 5:

- 0: nula, no hay contracción muscular ni movimiento articular
- 1: el músculo realiza una contracción mínima, pero no hay movimiento articular
- 2: el músculo puede realizar la amplitud articular completa pero anulando la fuerza de gravedad (movimiento activo desgravado)
- 3: el músculo realiza todo el arco articular venciendo la fuerza de gravedad, pero si añadimos cualquier otra fuerza externa es imposible hacer el movimiento
- 4: el músculo realiza el movimiento completo con una resistencia moderada
- 5: el músculo puede realizar el movimiento completo con máxima resistencia sin fatigarse

5. Escala de Tinetti

Escala validada que se utiliza para detectar problemas de equilibrio y movilidad con el fin de determinar el riesgo de caídas. Consiste en dos subescalas, una de equilibrio y otra de marcha.

La  máxima puntuación para esta prueba es 28, siendo 12 puntos para  la marcha y 16 para el equilibrio.

Puntuaciones inferiores a 19 indican un elevado riesgo de caídas.

ANEXO 2:
Análisis estadístico

Estadísticas descriptivas
	N	Media	Desviación estándar	Mínimo	Máximo
						Mejora Tinetti	40	8,83	3,522		17
Mejora Barthel	40	29,25	17,341		65
Mejora Fuerza  muscular	40	2,23	1,121		4
Grupo	40	0,50	0,506		1

 

Estadísticas de prueba a
	Mejora Tinetti	Mejora Barthel	Mejora Fuerza  muscular
U de Mann-Whitney	94,500	132,500	72,500
W de Wilcoxon	304,500	342,500	282,500
Sig. asintótica (bilateral)	0,004	0,066	0,000

 

Estadísticas descriptivas
	N	Media	Desviación estándar	Mínimo	Máximo
						Suma BM global inicial (sin peso)	20	6,40	1,231	4	8
Suma BM global inicial (con peso)	20	6,50	0,827	5	8
Tinetti inicial (sin peso)	20	14,20	4,262	2	21
Tinetti inicial (con peso)	20	16,55	3,069	11	22
Barthel inicial (sin peso)	20	48,25	13,599	30	85
Barthel inicial (con peso)	20	53,75	15,464	25	85
Suma BM global final (sin peso)	20	8,00	1,076	6	10
Suma BM global final (con peso)	20	9,35	0,813	8	10
Tinetti Final (sin peso)	20	21,60	3,267	14	28
Tinetti final (con peso)	20	26,80	1,989	20	28
Barthel final (sin peso)	20	72,00	20,352	30	100
Barthel final (con peso)	20	88,50	10,894	70	100

 

Estadísticas de pruebaa
	Sin  peso: Suma BM global final - Suma BM global inicial	Con peso: Suma BM global final - Suma BM global inicial	Sin  peso: Tinetti Final - Tinetti inicial	Con peso:Tinetti final - Tinetti inicial	Sin  peso: Barthel final - Barthel inicial	Con peso: Barthel final - Barthel inicial
Sig. asintótica (bilateral)	0,000	0,000	0,000	0,000	-3,737b	-3,830b

 

Correlacions
			Mejora fuerza	Mejora Tinetti
Rho de Spearman	Mejora fuerza	Coeficiente de correlación	1,000	,408**
		Sig. (bilateral)		0,009
		N	40	40
	Mejora Tinetti	Coeficiente de correlación	,408**	1,000
		Sig. (bilateral)	0,009
		N	40	40

 

Correlaciones
			Mejora fuerza	Mejora Tinetti	Mejora Barthel
Rho de Spearman	Mejora fuerza	Coeficiente de correlación	1,000	,408**	,349*
		Sig. (bilateral)		0,009	0,027
		N	40	40	40
	Mejora Tinetti	Coeficiente de correlación	,408**	1,000	0,160
		Sig. (bilateral)	0,009		0,324
		N	40	40	40
	Mejora Barthel	Coeficiente de correlación	,349*	0,160	1,000
		Sig. (bilateral)	0,027	0,324
		N	40	40	40