AUTORES: Laura Fernández-Sarabia Pardo.

CLAVES: Parálisis cerebral, diplejia espástica, espasticidad, rehabilitación, Bobath.

OBJETIVOS: La elección de un método fisioterapéutico adecuado para el tratamiento de una niña con Parálisis Cerebral a la que se le realizó una tenotomía en gemelos, y su posterior evaluación.

Con este trabajo se pretende describir la evolución de un caso clínico de Parálisis Cerebral, antes de haber sido sometida a una intervención quirúrgica y después, valorando principalmente los objetivos a conseguir con el tratamiento fisioterápico, y los resultados obtenidos de acuerdo a cada uno de estos objetivos.

La paciente es una niña con parálisis cerebral debido a que durante todo el embarazo su madre sufrió múltiples intoxicaciones etílicas.

INTRODUCCIÓN: A lo largo de la historia han existido muchos métodos para tratar a niños con parálisis cerebral. Esta variedad se extiende por la gran diversidad de cuadros clínicos que nos podemos encontrar en un mismo diagnóstico. Algunos de los métodos de tratamiento son los de: Temple-Fay, Doman-Delacato, Bobath, Kabat, Rood, Pëto, Le Métayer, Votja, etc.

La terapia física debe ser sólo uno de los elementos de un programa de desarrollo infantil en el que se tienen que incorporar auténticos esfuerzos para conseguir un ambiente estimulante, variado y rico, ya que el niño con parálisis cerebral, al igual que cualquier niño, necesita de nuevas experiencias e interacción con el mundo exterior para poder aprender.

Cuando el niño alcanza la edad escolar, la terapia se distancia del desarrollo motor temprano y se concentra en preparar al niño para la asistencia a las clases, ayudándole a dominar las actividades de la vida diaria y aumentar al máximo su capacidad de comunicación.

MATERIAL Y MÉTODO: El trabajo ha sido elaborado mediante una revisión bibliográfica y los propios resultados mediante el tratamiento fisioterápico. Véase la bibliografía.

HISTORIA CLÍNICA

• Nombre: V.H.M.
• Fecha nacimiento: 17 de Julio de 2001.
• Edad: 7 años.

Esta niña presenta una parálisis cerebral secundaria a un Síndrome Alcohólico Fetal (SAF). , debida a que durante todo el embarazo su madre sufrió múltiples intoxicaciones etílicas.

Síndrome Alcohólico Fetal:

El consumo materno de alcohol durante la gestación, no solo da lugar al síndrome alcohólico fetal, sino que, dependiendo de la dosis y el patrón de consumo, puede inducir un espectro continuo de malformaciones fetales que se extienden de forma continuada desde las mas leves, cuando el consumo de alcohol durante la gestación es esporádico, hasta las mas graves, debido al alcoholismos crónico de la madres dando lugar al síndrome alcohólico fetal , véase el ejemplo, en el caso clínico que se presenta en este trabajo.

Según la bibliografía encontrada, las manifestaciones del síndrome alcohólico fetal podemos agruparlas en cuatro categorías :

• Disfunción y malformaciones del SNC:

• Retardo mental
• Irritabilidad
• Temblor
• Convulsiones
• Hipotonía
• Síntomas cerebelosos

• Retardo pre y postnatal del crecimiento.
• Anomalías cráneo-faciales características:

• Hipoplasia de la cara
• Fisuras parpebrales cortas
• Pliegues epicánticos
• Puente nasal bajo con nariz corta
• Labio superior hipoplásico

• Malformaciones orgánicas y en las extremidades.

Diagnóstico funcional:

El diagnostico funcional de esta niña es de diplejia espástica: La rigidez muscular está predominantemente en los miembros inferiores, y afecta con menor intensidad los brazos y el tronco. Los reflejos de los tendones están hiper-reactivos. La tirantez de ciertos músculos de las piernas hace que éstas se muevan como los brazos de una tijera. La inteligencia y la destreza del lenguaje son prácticamente normales.

Además de los síntomas propios del síndrome alcohólico fetal, antes descritos, esta niña presenta otros signos y síntomas propios de la Parálisis Cerebral , como son:

• Tono muscular anormal.
• Alteración del control motor selectivo.
• Reacciones asociadas.
• Alteración de la alineación músculo-esquelética.
• Alteración del control postural y del equilibrio.
• Fuerza muscular inapropiada.

• Retraso del crecimiento y desarrollo: Es común un síndrome llamado “falla de crecimiento” en los niños con parálisis cerebral de moderada a grave. La falla de crecimiento es un término general que se utiliza para describir a los niños que se retrasan en el crecimiento y desarrollo. Regularmente la niña visita al endocrino (dos veces al año).

• Visión deteriorada: Un gran número de niños con parálisis cerebral tienen estrabismo, comúnmente llamado "bizquera," en el cual los ojos están desalineados debido a diferencias entre los músculos oculares derechos e izquierdos. En este caso se recurrió a la cirugía para realinear los músculos, por esta razón la niña sigue teniendo revisiones con el oftalmólogo.

• Babeo: Babea de manera leve, por el poco control de los músculos del cuello, la boca y la lengua.

• Síndrome nefrótico: Tratándose de un grupo de síntomas que abarca proteína en la orina, bajos niveles de proteína en la sangre, niveles altos de colesterol e hinchazón. La orina puede contener también grasa.

A esta niña se le recetaron glucocorticoides (URBASON) para el control del síndrome nefrótico, pudiendo los mismos en un futuro afectar a los huesos, disminuyendo su densidad ósea. De momento, la densitometría de esta niña es normal. Visita al nefrólogo regularmente debido a este trastorno.

Antecedentes médicos relevantes:

Antecedentes de prematuridad, patología familiar, bradicardia fetal y múltiple patología neonatal. Crisis epilépticas en etapa neonatal que no han vuelto a repetirse.

EVALUACIONES FISIOTERAPÉUTICAS ANTERIORES A LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

CURSO 07/08: Noviembre del 2007

• Movilidad pasiva y alteraciones ortopédicas: (deformidades y retracciones articulares o musculares)

En valoraciones músculo-esqueléticas anteriores de esta niña, se observaba una musculatura muy débil en grupos musculares como el Cuadriceps, Tibiales, Glúteos, Abductores, y un aumento de tono con acortamiento muscular en los Aductores, Gemelos, Isquiotibiales, así como limitación de las articulaciones del tobillo y de la cadera.

En la evaluación del año 2007, esta situación se agravó, la niña presentaba alteraciones ortopédicas graves, se desplazaba con una marcha en tijera y ya no llevaba la ortesis que le mantenía las caderas separadas como en cursos anteriores. Le dejaron de pinchar la toxina botulínica, y se esperaba la revisión del traumatólogo por si era susceptible de una intervención quirúrgica.

• Movilidad activa / espontánea: (temblores, movimientos distónicos…).

Se desplazaba con un andador posterior, pero su marcha era a saltos y en tijera, favoreciendo de este modo el entre cruzamiento de sus miembros inferiores y el apoyo en punta.

• Motricidad básica: (ponemos los hitos motores que tiene conseguidos del G.M.F.M ).

Noviembre del 2006, 5 años y 3 meses: 54,38.

Noviembre del 2007, 6 años y 3 meses: 49,62

Como se puede observar por la gráfica, hay algunos hitos motores que la niña no podía hacer, o los hacía con mucha más dificultad.

El tratamiento en este año se centraba básicamente en mantener los rangos articulares que la niña presentaba en ese mismo momento.

CURSO 08/09

En Enero del 2008 se le vuelve a pasa el GMFM 66, ya que se observó que la niña seguía perdiendo función, y se pretendía que le adelantasen la intervención.

En Junio del 2008 se intervino a Victoria haciéndole un alargamiento de los aductores. Entonces llevaba un separador que utilizaba por las noches, y su marcha seguía siendo muy patológica.

En Octubre del 08 aún quedaba pendiente otra intervención de alargamiento del Aquiles, que se va a realizaría próximamente. La macha de la niña seguía no siendo funcional, requiriendo mucho esfuerzo. La niña volvía a cruzar las piernas y avanzaba a saltos.

Se le pasa el GMFM en Octubre y con respecto a Enero del mismo año, este había aumentado un poco:

GMFM 66 de 16 de Enero del 2008: 47,09

GMFM 66 del 31 Octubre del 2008: 50,33

EVALUACIÓN FISIOTERÁPICA POST-QUIRÚRGICA

• Valorar los items de desarrollo y la “calidad” de la respuesta.
• Observar la actitud y la actividad del niño (prono, supino, sedestación, bipedestación)
• Valoración músculo esquelética.
• Valoración de la motricidad gruesa.
• Examen del tono muscular.
• Examen de la fuerza muscular.
• Alteraciones ortopédicas.
• Equilibrio.
• Análisis de la marcha.

Pruebas utilizadas para la evaluación fisioterápica:

- GMFM.

- Observación clínica.

- Mediciones goniométricas de valoración músculo-esquelética.

• Valoración de los Items de desarrollo y la “calidad” de la respuesta:

• Volteo de supino a prono: La niña realiza el volteo desde el tronco y los miembros superiores, los inferiores giran automáticamente tras la pelvis. No disocia las cinturas.
• Volteo de prono a supino: En primer lugar gira cintura escapular, seguida del giro de la pelvis. Únicamente participa en el volteo una abducción del miembro inferior de arriba, no se produce la extensión de cadera. Apenas disocia las cinturas escapular y pélvica.
• Reptación: No disocia entre cinturas escapulares y pélvicas, no alterna los miembros inferiores a la hora de avanzar, tampoco acompaña la cabeza con los movimientos de las extremidades.
• Gateo: Lo realiza adelantando un brazo primero, luego el otro, y después dando como un pequeño salto o desplazando los dos miembros inferiores a la vez. No es un gateo coordinado y no disocia las cinturas.

• Observación de la actitud y la actividad del niño (prono, supino, sedestación, bipedestación):

• Supino: La niña permanece con caderas y rodillas en semiflexión. Tronco y miembros superiores permanecen pegados al suelo. Los miembros superiores tienden a ir hacia la posición de candelabro, adoptando una flexión de codos y hombros.
• Prono: Hay un flexo generalizado.
• Sentada larga: Permanece en sedestación solamente con apoyo de miembros superiores, con retroversión pélvica y flexión de rodillas. Compensa el acortamiento de isquiotibiales que le impide la anteversión pélvica, cifosando la curva dorsal y flexionando la cabeza.
• Sentada en taburete: Libera las manos. La niña está bastante mas alineada ya que aquí no necesita compensaciones al acortamiento de isquiotibiales, porque estos no actúan en esta posición.
• Bipedestación: No existe si no es con apoyo de miembros superiores. Se observa una hiperextensión de rodillas, la planta de los pies apoyan completamente en el suelo. La pelvis permanece en ligera flexión.

• Valoración Músculo-Esquelética:

Se hace una valoración músculo esquelética el primer día que la niña asiste al centro después de su intervención quirúrgica.

• Recto anterior
• Cuadriceps
• Psoas
• Aductores
• Gemelos
• Soleo
• Isquiotibiales
• ...

Se le realizaron las siguientes pruebas:

• Test de Thomas: Valoramos el posible acortamiento del psoas iliaco y del recto anterior. La niña en supino, ella misma agarra uno de sus miembros inferiores en flexión de rodilla y cadera, y nosotros valoramos el ángulo que le falta a la otra pierna (en extensión sobre el suelo) para llegar a la extensión completa. Valoramos el psoas cuando la rodilla de la pierna que queda libre esta en extensión, y valoramos el recto anterior, cuando la rodilla está flexionada.

Previo a cirugía		Post-quirúrgico
Izquierda	Derecha	Izquierda	Derecha
30º	35º	0º	0º

• Abducción de caderas: Mediante una abducción pasiva por parte del fisioterapeuta, observamos que grados alcanza de la misma, y si hay algún posible acortamiento de la musculatura abductora.

Previo a cirugía		Post-quirúrgico
Izquierda	Derecha	Izquierda	Derecha
35º	30º	30º	20º

• Ángulo poplíteo: Con la niña en supino, las piernas en extensión sobre el suelo, observamos si el ángulo poplíteo contacta con la superficie, y de lo contrario, cuantos grados le faltan para contactar con la misma.

Previo a cirugía		Post-quirúrgico
Izquierda	Derecha	Izquierda	Derecha
-50º	-50º	-44º	-30º

• Prueba de Ober: Partimos de la posición de prono, con una máxima abducción de cadera, una extensión de la misma, y una flexión de rodilla. Llevamos la rodilla hacia extensión observando si durante este movimiento, por la parte aductora nos empuja el brazo. En este caso se diría que existe acortamiento de aductores.

Previo a cirugía		Post-quirúrgico
Izquierda	Derecha	Izquierda	Derecha
Positiva	Positiva	Negativa	Negativa

• Prueba de Silverskiold: Partimos de prono, con una flexión de rodilla de 90º y una dorsiflexión pasiva máxima de tobillo. Vamos llevando poco a poco la rodilla hacia extensión, manteniendo esa dorsiflexión de tobillo, observando si se produce un empuje de la planta del pie en nuestra mano, evidenciando pues un acortamiento de gemelos.

Previo a cirugía		Post-quirúrgico
Izquierda	Derecha	Izquierda	Derecha
Positiva	Positiva	Positiva	Negativa

• Test de Ely y Duncan: Con la niña en prono, flexionamos rodillas al máximo viendo si es posible, y si la pelvis se despega de la superficie. En este caso sería evidencia de un posible acortamiento de cuadriceps y recto anterior.

Previo a cirugía		Post-quirúrgico
Izquierda	Derecha	Izquierda	Derecha
Positivo	Positivo	Positivo	Negativo

• Examen del tono muscular:

Tanto en reposo como a la movilización pasiva, de manera global muestra una espasticidad mantenida. El tono en tronco es normal, los miembros superiores mantienen un tono normal y los inferiores muy espásticos. Toda la musculatura respiratoria tiene un tono elevado. En el movimiento voluntario el tono se incrementa aun más.

Examen de fuerza muscular:

En los miembros inferiores la valoración demuestra la gran debilidad de casi la totalidad de la musculatura y en los miembros superiores tiene mucha fuerza.

• Gross Motor Function Meassure 66:

Se elige el Gross Motor Function Meassure (GMFM) para valorar la motricidad gruesa debido a que este test se ha convertido en el método internacional para medir cambios en las habilidades motrices gruesas en los niños con parálisis cerebral.

El GMFM 66 se usa tanto para describir habilidades del niño que tenga en ese momento como para cuantificar cambios en la función producidos a través del tiempo como resultado de desarrollo, terapia o entrenamiento ; a través de la observación de la capacidad funcional del niño .

A esta niña, en concreto, se le pasó el GMFM 66 en diferentes fechas, dando como resultado los valores siguientes:

	GMFM 66	GMFM 88
28 Octubre 2001	0 %	0 %
6 Septiembre 2007	47’68 %	55’12 %
12 Noviembre 2007	48’73 %	57’55 %
16 Enero 2008	47’09 %	55’10 %
31 Octubre 2008	50’32 %	58’29 %
4 Marzo 2009	49’85 %	62’08 %

Importante señalar la disminución de los valores del Gross Motor desde el 12 Noviembre de 2007, al 16 de Enero de 2008, por un aumento de la espasticidad durante esos meses.

• Alteraciones ortopédicas:

Pie equino: La niña presentaba esta deformidad en un principio. El talón estaba separado del suelo y la paciente andaba sobre sus dedos, con el peso aplicado sobre las cabezas de los metatarsianos. Estaban afectados ambos pies. La retracción del tríceps sural, forzaba los pies a esa posición de equino, asociándose también un valgo de calcáneo.

A esta niña además de las inyecciones de toxina botulínica, le fue realizado un alargamiento del tendón de los aductores, y una tenotomía de gemelos.

• Equilibrio:

• En decúbito prono no se producen reacciones de equilibrio en miembros inferiores, en los superiores si.
• En decúbito supino ante un desequilibrio lento tiene respuesta con miembros superiores, pero no con los inferiores. Si el desequilibrio es rápido no obtenemos respuesta de ningún miembro.
• En sedestación obtenemos respuesta en miembros superiores y en tronco, pero no en miembros inferiores.

• Análisis de la marcha:

• No tiene marcha autónoma.
• Marcha asistida con andador: Esta la realiza autopropulsándose con miembros superiores, dando pequeños saltitos para avanzar. No hay movimientos de rotación opuestos entre cinturas escapular y pélvica, ni de inclinación ni oscilación. No se cumplen las fases de la marcha consideradas como normales, ya que la niña adapta esta a sus posibilidades.
• La niña se queja mucho de dolor en las cicatrices a la hora de andar, por ello esta marcha es muy lenta.

CONCLUSIONES DEL PROCESO DE VALORACIÓN

En general, observamos una clara afectación de miembros inferiores, con una pelvis muy limitada, buen control de tronco, unos miembros superiores funcionales, pero con cierta falta de destreza manual.

Tras su intervención (tenotomía de gemelos), la niña se queja de dolor, por ello, no se le pudieron realizar con toda comodidad las pruebas de valoración músculo-esqueléticas, no siendo los valores de estas totalmente fiables.

Gracias esta intervención, la niña es capaz de apoyar toda la superficie plantar en bipedestación. No se mantiene en la vertical sin sujeción por parte de los miembros superiores, y es incapaz de andar sin ayuda del andador.

TRATAMIENTO

En el manejo de los pacientes con parálisis cerebral hay que considerar que, si bien el trastorno motor es lo que define el cuadro, lo habitual es que los pacientes presenten otros problemas asociados, siendo lo más frecuente el déficit cognitivo, epilepsia y las alteraciones sensoriales, que también requieren de un manejo específico.

Esta niña en concreto no presenta déficit cognitivo, no significando un obstáculo a la hora de llevar a cabo el tratamiento. Presentaba crisis epilépticas en etapa neonatal que nunca volvieron a repetirse, y no presenta alteraciones sensoriales.

• Áreas de intervención: El Cerebral Palsy Center deSt. Louis, las divide en:

1. Comunicación y educación

2. Movilidad

3. Entrenamiento físico

4. Independencia

Hay que destacar el concepto de que un paciente con parálisis cerebral, no es un “paralítico cerebral”, sino una persona con múltiples necesidades y potencialidades, que deben ser consideradas en su conjunto.

• Equipo multidisciplinar:

Existe consenso en cuanto a que el tratamiento de los pacientes con PC debe ser multidisciplinario y cubrir las diferentes áreas de necesidad .

Los miembros del equipo multidisciplinario para esta niña con parálisis cerebral son en la actualidad:

• Un médico, como un pediatra, un neurólogo pediátrico, o un fisiatra pediátrico, capacitado para ayudar a niños con incapacidades en el desarrollo. Este médico sigue la evolución de la niña durante un número de años.

• Un traumatólogo, un cirujano que se especializa en el tratamiento de los huesos, músculos, tendones, y otras partes del sistema esquelético. A menudo el traumatólogo se presenta para que diagnostique y trate los problemas musculares asociados con la parálisis cerebral.

• Un fisioterapeuta, quien diseña y pone en práctica programas especiales de ejercicios para mejorar la fuerza y la movilidad funcional.

Con respecto al rol de la terapia física, ésta está orientada a la prevención de contracturas y patrones motores anormales, manejo del tono muscular, desarrollo de la fuerza muscular y la promoción de posturas y movimientos fisiológicos.

• Un terapeuta ocupacional, quien enseña las habilidades necesarias para la vida cotidiana, la escuela y el trabajo.

• Un logopeda, quien se especializa en diagnosticar y tratar las incapacidades relacionadas con las dificultades para tragar y comunicarse.

• Un trabajador social, quien ayuda a individuos y sus familias a ubicar ayuda comunitaria y programas educativos.

• Un psicólogo, quien ayuda a individuos y sus familias a enfrentar el estrés y las demandas especiales de la parálisis cerebral.

• Un educador, quien puede jugar un papel especialmente importante cuando el retraso mental o las incapacidades del aprendizaje presentan un desafío educativo.

Se trata pues, de un equipo multidisciplinar, que se encarga de realizar un plan de trabajo conjunto para llevar a cabo la recuperación de la paciente, combinando cada una de las disciplinas a las que pertenece cada miembro de este equipo.

• Tratamiento quirúrgico:

En el quirófano, los cirujanos pueden alongar músculos y tendones que son proporcionalmente muy cortos, estos serán músculos específicos responsables de las anormalidades de la marcha .

Estos alargamientos permiten el aumento de la flexibilidad muscular, promoviendo el estiramiento de las hebras musculares, haciendo que aumenten su longitud, dando lugar a una mayor amplitud de movimiento posible de la articulación comprometida .

Esto fue lo que se le realizó a nuestra paciente, a nivel de gemelos, quedando como resultado cicatrices en ambas piernas, y dolor post-quirúrgico, que poco a poco va disminuyendo conforme avanzamos en el tratamiento.

A día de hoy, la marcha de la niña sigue requiriendo mucho esfuerzo, continua cruzando las piernas y, de vez en cuando, anda a saltos mediante el andador posterior.

Por otra parte, la intervención de los gemelos le ha permitido una marcha algo más funcional a nivel de los pies, con el apoyo completo de la planta del pie, aunque todavía presenta cierto acortamiento de gemelos, que podemos evidenciarlo en la hiper-extensión de rodilla que se observa en la imagen.

Esto es porque la niña todavía conserva un pie equino, que intenta compensar con esa hiper-extensión de rodilla, para así poder tener un mayor contacto de la planta del pie y el suelo.

• Tratamiento ortopédico:

Esta niña, necesita de aparatos ortopédicos como un andador para desplazarse, daffos anti-equino, bipedestador, sillas adaptadas con asiento de escayola...

La utilización de órtesis nos sirven como auxiliares de otras técnicas en el tratamiento, con el objetivo común de mejorar las cualidades locomotoras de la niña, y facilitar la movilidad funcional .

• Tratamiento con Toxina Botulínica:

La toxina botulínica (BT-A) , inyectada localmente, se ha convertido en un tratamiento estándar para los músculos hiperactivos en los niños con trastornos de movimiento espástico como la parálisis cerebral. A esta paciente le fueron indicadas inyecciones con toxina botulínica en un principio, produciéndose la relajación de los músculos contraídos, en su caso, aductores y gemelos.

Un número de estudios ha demostrado que reduce la espasticidad y aumenta el rango de movimiento de los músculos objetivos . A esta niña le inyectaron la toxina durante un tiempo, pero en muchas ocasiones sus efectos apenas se notaban o eran muy poco duraderos, por lo que se suspendió el tratamiento con esta técnica.

ELECCIÓN DEL METODO DE TRATAMIENTO

El tratamiento fisioterapéutico puede mejorar o evitar el deterioro de la autonomía de un paciente con parálisis cerebral.

Atendiendo a la literatura, encontramos diferentes formas de abordar la parálisis cerebral . Entre los métodos utilizados encontramos:

• Método de Doman-Delacato
• Método Votja
• Método Pëto
• Método Bobath
• Sistema Rood
• Método LeMétayer
• Programa de MOVE

El método de trabajo que seguí durante mi estancia en el Colegio Gloria Fuertes, se basaba principalmente en el método Bobath.

En primer lugar hice una valoración inicial de la paciente, observando que patrones tenía adquiridos la niña en ese mismo momento, y cuales no, acordes a su edad. A partir de aquí, se plantearon los objetivos que queríamos conseguir, y a través de estos, surgió la planificación del tratamiento de esta niña.

Se escogió el método Bobath como método de tratamiento ya que a través de este inhibimos el tono y los patrones de movimiento anormales, facilitando el movimiento normal y estimulando en casos de hipotonía o inactividad muscular. Las características de este método según la bibliografía consultada son:

• Ver al niño en su globalidad.
• Tratamiento activo.
• Modificar el tono muscular.
• Inhibir, facilitar, estimular.
• Organizar en la línea media.
• Dar posibilidad de experiencia sensorio-motora.
• Repetición de los patrones normales.
• Inhibe los patrones patológicos de lo proximal a lo distal.
• Trabaja la simetría del cuerpo.
• Estimular la sensibilidad superficial y profunda.

OBJETIVOS Y CRITERIOS FISIOTERAPÉUTICOS

• Desarrollo de las reacciones de equilibrio.
• Conseguir una sedestación estable.
• Conseguir una marcha estable.
• Conseguir una bipedestación estable.
• Desbloquear la pelvis (facilitar su movimiento en todos los planos).
• Elongaciones musculares de gemelos, psoas, aductores.
• Potenciación muscular de abductores, isquiotibiales.

Basándonos en el método Bobath antes descrito, ahora paso a describir los diferentes ejercicios que hacíamos a la niña en sus horas de fisioterapia:

• ACTIVIDAD 1: Bipedestación en standing. Manteníamos todos los días a la niña entre unos 5-15 minutos en el standing (a casi 40º de abducción), mientras jugaba con ella a lanzarnos una pelota, para así, al mismo tiempo trabajar miembros superiores y el control de tronco. A la vez, mejoramos su propiocepción y el alineamiento de los segmentos.

Criterio de evaluación: El tiempo que la niña es capaz de aguantar en esa posición. Conforme avanzábamos en el tratamiento, aumentábamos ese tiempo.

• ACTIVIDAD 2: Reeducación de la marcha en paralelas. Guiábamos a la niña en la marcha en paralelas. Le hacíamos apoyar ambos pies correctamente, colocándole una serie de barreras para que el control de miembros inferiores fuese mayor. En esta marcha, observábamos desde un plano lateral, la hiper-extensión de rodilla que presenta la niña. Esta es debida al todavía presente, acortamiento de gemelos.

Gracias a la intervención quirúrgica que se le practicó a la paciente, se consiguió reducir este acortamiento, pero no llegó a eliminarse. Aún así, la evolución de la niña tras este fue asombrosa. La niña, anteriormente, era incapaz de apoyar ambos pies completamente en el suelo. Ahora vemos que sí lo hace, todavía con cierto dolor por las cicatrices, pero logra apoyar la planta del pie.

Criterio de evaluación: La manera en que la niña realiza la marcha en las paralelas. Nos fijamos tanto en miembro inferior, como en tronco, miembro superior y cabeza, observando en todo momento las compensaciones que la niña pudiese realizar a la hora de caminar.

• ACTIVIDAD 3: Tratamiento de la cicatriz. A través del masaje cicatrizal, producimos un efecto vasodilatador, que facilita la nutrición celular, a la vez que prevenimos la formación de fibrosis y adherencias. Actuamos también con un componente anti-edematoso y antálgico.

Se usaron las técnicas del pellizco, para romper las adherencias más superficiales; despegado, para romper adherencias epidérmicas; amasamiento, para movilizar adherencias profundas en cicatrices; martilleo, con el fin de evitar la fibrosis del tejido cicatrizal, crear informaciones sensitivas, evitar la hiperestesia y mejorar la estética de la cicatriz; y el estiramiento, con el objetivo de estirar los bordes de la cicatriz.

Criterio de evaluación: Observamos la rigidez y el desplegado de la misma.

• ACTIVIDAD 4: Desarrollo de equilibrio en superficies inestables. Se pretende desarrollar reacciones de equilibrio con piernas en abducción, y conseguir la extensión de rodilla.

Criterio de evaluación: La extensión de rodilla y su abducción para equilibrarse y evitar la caida.

• ACTIVIDAD 5: Desarrollo de equilibrio en pelota Bobath. Con este ejercicio pretendemos desarrollar reacciones de equilibrio en la niña, a través de volteos de supino a prono, y viceversa, encima del balón de Bobath más grande, solamente dándole nuestro contacto en miembros superiores, debiendo la niña de sincronizar su tronco y sus miembros inferiores para realizar los volteos.

Criterio de evaluación: La ejecución correcta de un volteo a través de miembros inferiores, para evitar el desequilibrio.

• ACTIVIDAD 6: Trabajo de tronco y pelvis en balón Bobath. Con la niña en prono, encima del balón, sujetábamos su pelvis, intentando desbloquearla, a la vez que la niña iba agarrándose con sus manos a niveles más altos de las espalderas. Con esto trabajábamos principalmente, la extensión de tronco, junto con el desbloqueo de la pelvis, que como ya dijimos, se encuentra muy limitada.

Criterio de evaluación: La altura que la niña es capaz de conseguir con sus manos en las espalderas. Esto significaría una mayor extensión tanto de miembros superiores como de tronco.

• ACTIVIDAD 7: Trabajo de miembros inferiores en un rulo. Trabajamos gemelos e isquiotibiales de manera concéntrica y excéntrica.

Los primeros días después de su operación, la niña era incapaz de mantenerse en esta vertical, pero poco a poco, fue consiguiéndolo. Este ejercicio consistía en que la niña debía mantenerse de pie mediante una extensión de rodillas, sin apoyo ninguno en miembros superiores. Únicamente sujetábamos a la niña por la pelvis durante unos segundos, y después la dejábamos completamente libre.

En este ejercicio también realizamos “tapping”, para provocar una co-contracción de miembros inferiores.

Criterio de evaluación: La extensión de miembros inferiores junto con una verticalización de todo el cuerpo.

• ACTIVIDAD 8: Trabajo en espalderas. Aquí se pretende reeducar la marcha lateral, potenciando así los abductores de cadera, y estirando los aductores de forma activa.

Criterio de evaluación: Longitud del paso y alineación del cuerpo.

• ACTIVIDAD 9: Marcha con andador. Tras la operación de gemelos, la niña sentía mucho dolor en las cicatrices, lo que le impedía poder caminar con ayuda del andador. Por ello, los primeros días se desplazaba con ayuda de una silla de ruedas.

Llegó un momento en que pudimos quitarle la silla de ruedas para sustituirla por un andador, con el cual debíamos entrenar de nuevo la marcha, ya que, tras la intervención quirúrgica, la niña presentaba mucho dolor, y esta se hacia menos funcional todavía.

Criterio de evaluación: La correcta ejecución de la marcha, con una correcta longitud del paso, velocidad, apoyo plantar... que hacen que sea una marcha funcional.

• ACTIVIDAD 10: Trabajo de la extensión de rodilla en colchoneta. Trabajamos a la vez, extensión de rodilla, plantiflexión de tobillos y glúteos. Con este ejercicio, los primeros días conseguimos ganar algo de fuerza. La niña era incapaz de mantenerse en la vertical en bipedestación por el dolor de las cicatrices, por ello debimos entrenar primero a la niña con este tipo de ejercicios.

Podíamos trabajar desde este ejercicio, tanto la extensión de cadera, como la de rodilla. En el caso de la extensión de cadera, trabajamos glúteos, con una flexión de rodilla de 90º, e intentamos que la niña empuje con sus pies nuestra mano, sin que se produzcan casi movimientos en miembros inferiores. Para el trabajo de extensión de rodilla, nos ayudamos de los gemelos, partiendo de una semi-flexión de cadera, tratando de que la niña nos empuje con los pies nuestras manos, llevándolas más lejos.

Criterio de evaluación: La presencia de fuerza.

• ACTIVIDAD 11: Estiramiento de aductores en colchoneta. Con la niña en supino, se le estiraban aductores, y al mismo tiempo se le pedía una extensión de cadera, así trabajamos a su vez glúteos y abdominales.

Criterio de evaluación: La longitud de estiramiento y presencia de fuerza.

• ACTIVIDAD 12: Trabajo de transferencias de peso. En primer lugar evaluamos las reacciones de equilibrio. La niña debía alcanzar un juguete que le ofrecíamos, sin levantarse del asiento. Los primeros días observamos que cuando perdía el equilibrio, la niña levantaba los pies del suelo. Tras esta observación, comenzamos a trabajar estas reacciones en diferentes ejercicios, como son los de balón y los de rulo.

Criterio de evaluación: La presencia de transferencias y no otro tipo de compensaciones.

La niña necesita desarrollar reacciones de equilibrio tanto en pelvis como en tronco, ya que tiene una pelvis muy limitada y no le permite ninguna estabilidad en sedestación.

En la primera semana de tratamiento post-quirúrgico no pudimos ver una evolución en este aspecto, ya que el gran problema era el dolor de las cicatrices de los gemelos que la niña tenía tras la operación, el cual le impedía ciertos movimientos.

RESULTADOS

En la actual valoración no se han modificado significativamente datos en relación a su:

• Tono muscular.
• Patrones posturales.
• Equilibrio.

CONCLUSIONES

El modelo de tratamiento seguido hasta ahora está resultando muy beneficioso para esta niña. Todavía debemos eliminar por completo el dolor que la niña presenta en los gemelos, pero confiamos plenamente en que después de esto la niña seguirá con una evolución favorable.

La participación de la paciente en el tratamiento es muy satisfactoria, colabora con todo lo que se le dice, siendo esto un punto a nuestro favor.

El tratamiento se centra principalmente hacia caderas y miembros inferiores, por esas grandes limitaciones que presenta. Aún así nunca nos olvidamos del tronco y miembros superiores, por ello, la niña continua realizando ejercicios para el trabajo de estos.

BIBLIOGRAFÍA:

ARTÍCULOS:

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