eFisioterapia

Autor :Jose Manuel Sanchez

Fisioterapeuta del deporte.Psicólogo del deporte

Profesor Master de Alto Rendimiento del F.C.Barcelona

Centro Rehabilitación Deportiva (CEREDE) Barcelona.

www.recuperadoresdeportivos.es

La miositis osificante traumática (MOT) es una condición en la que existe formación de hueso dentro del músculo como resultado de una lesión, generalmente por contusión,dentro de dicho músculo.Existen dos tipos de presentación según la forma inicial del traumatismo :el primero incluye la osificación que aparece en el músculo ,posterior a un sangrado traumático grave con ruptura muscular ,en un período de una a cuatro semanas en forma de masa firme y dolorosa a la palpación ,la cual progresivamente puede limitar el movimiento en mayor o menor grado,dependiendo de las caracteristicas biomecánicas del músculo y la articulación.El segundo tipo es denominado miositis osificante circunscrita y se inicia por un traumatismo menor repetido sobre el músculo o el grupo muscular,puede llegar a ser asintomática y puede causar limitación y molestias progresivas.Las MOT en deportes con predominio de pivot central, aparecen con mayor frecuencia en la musculatura del cuádriceps (Leucouvet F et col.2001).

La miositis osificante (MO) es la calcificación heterotópica presente en el tejido muscular.Se ha descrito tres variedades de MO según su etiologia:

• MO progresiva o fibrodisplasia ,de carácter genético y que se hereda de manera autosómica dominante.
• MO asociada a enfermedades neurológicas,ya sean de origen cerebral,medulares o de nervios periféricos,en donde la no movilización de las articulaciones involucradas llevan a la calcificación de las estructuras blandas periarticulares finalizando en un cuadro de anquilosis.
• MO traumática asociada a una lesión directa sobre el músculo o a un cuadro de microtraumatismos repetitivos, correspondiendose éste último a una MO circunscrita.

La MOT es una entidad patológica causada por una contusión brusca en contracción muscular de los músculos solidarios a su inserción en el periostio del hueso, que supone un período de inactividad deportiva importante asociado a una aparatosidad del cuadro clinico.Sin duda y dentro de las lesiones musculares, es la más temida por los deportistas y por el propio cuadro médico.De todas la miositis,la MOT es la más frecuente en el contexto deportivo,siendo una lesión osificante benigna y no progresiva de los tejidos blandos.Generalmente aparece tras una contusión directa sobre el músculo,que en muchos casos pasa como banal,sobre todo en los músculos monoarticulares como es el vasto lateral y vasto intermedio del cuádriceps,ya que no existe una limitación importante del movimiento,dando una falsa creencia de contusión leve,pero lo suficiente para alcanzar la musculatura yuxtaperióstica y activar una proliferación de células mesenquimales indiferenciadas que infiltran el músculo.

A las dos semanas, es cuando se empieza a observar una imagen densa que se delimita en sucesivas semanas,ya que la producción de osteoide y tejido fibroso se inicia a las dos o tres semanas.En las regiones periféricas es donde podemos observar claramente las trabéculas, esto lo diferencia de un posible osteosarcoma que es más maduro en la región central.

Prácticamente cualquier músculo pude sufrir una osificación,sin embargo existe predilección por las extremidades inferiores,generalmente en músculos del muslo y más concretamente en el vasto intermedio del músculo cuádriceps.

Cuando el traumatismo sobre el tejido muscular es menor pero repetido (lesión por sobreuso) también puede presentarse MOT ,un ejemplo es el denominado “hueso del jinete” que es la calcificación del músculo abductor mayor (Sumiyoshi K et col.1985).Se debe tener presente que el osteosarcoma tiene predilección por presentarse cerca de la articulación de la rodilla y porque la osificación es más central y no periférica como seria el caso de la MOT.

El proceso metaplásico de la MOT es secundario a la lesión por contusión de la estructura muscular yuxtaperióstica.El proceso cicatrizal de este tipo de lesiones no consiste en la habitual formación de tejido fibroso,sino en el depósito de sales de calcio y por un determinismo celular poco conocido.En el tejido mesenquimático se induce una derivación de la célula histiocitaria a una forma osteoblástica.Este echo provoca que la masa cicatrizal no sólo se calcifique sino que además llega a la osificación (Leucouvet F et col.2001). Los estudios anatomopatológicos muestran dos zonas bien diferenciadas:la parte central y la perifèrica.En el centro existe una masa de fibroblastos inmaduros y los bordes están gamoteados de islotes de tejido osteoide desorganizado (Fig.1).

Fig 1:Metaplasia en la Miositis osificante traumática.

En el músculo lesionado se produce una infiltración proliferativa de células mesenquimales indiferenciadas,dando lugar a una masa de fibroblastos inmaduros en el centro de la lesión asociado a focos de microhemorragia intersticial (Fig.2)

Fig.2 Foco de masa de fibroblastos inmaduros rodeado de focos de microhemorragia intersticial,característico de la MOT.

Aproximadamente a la segunda o tercera semana se inicia la síntesis de tejido osteoide en la periferia y el tejido fibroso forma una cubierta.Estos focos osteogénicos son múltiples.El hueso formado será de características inmaduras y cartilaginoso en sus inicios,para transformarse en forma trabecular con el paso de los días.

Eco 1.: corte ecográfico transversal de un proceso de MO.Evolución a las tres semanas.La imágen hipoecogénica central desaparece de forma progresiva y aparece una amalgama de imágenes hiperecogénicas con sombras acusticas posteriores que borran la línea del fémur.Estas imágenes hiperecógenicas bien delimitadas corresponde a la osificación.

Histológicamente la MOT es más rígida y dura en la periferia que en el centro,justo al revés de lo que sucede en el osteosarcoma (eco 2).En algunos casos en fases de instauración es difícil diferenciar una identidad de la otra,es por ese motivo necesario realizar un correcto diagnóstico diferencial.

Eco 2: imágenes ecográficas de MOT de tres semanas de evolución donde se obersva una imágen anecogénica extensa en dos tercios de Vasto intermedio (VI),donde podemos ver los islotes osificados dentro del foco de lesión en la evolución progresva de una miosistis osificante.

El diagnóstico debe ser siempre clínico y por imágen,teniendo en cuenta que se debe realizar un control periódico ecográfico.En la historia clinica el deportista nos cuenta que suele haber tenido una contusión en una región específica,por un golpe del contrincante o de un objeto externo. Hemos de evitar y ser prudentes en la “generalización” que existe en algunos profesionales sanitarios,de que este cuadro patológico de MOT es producido por las maniobras enérgicas realizadas por los fisioterapeutas.Este “san benito” aceptado sólo culturalmente, pero no por evidencia científica, por una parte de la comunidad médica,en la mayoria de las veces y en un porcentaje elevado, es injustificado.Y es falso por los siguientes motivos:

-Los profesionales de la fisioterapia saben perfectamente cual es el protocolo a seguir ante una lesión aguda muscular e igualmente saben los efectos y contraindicaciones de cualquier técnica de terapia manual y electrotermoterapia.

- Muchas lesiones de MOT pasan desapercibidas ,pueden incluso ser asintomáticas,y las calcificaciones pueden permanecer o llegar a desaparecer en lapsos variables del tiempo.

- Sin que haya existido maniobras de masaje enérgicas inmediatamente posterior a la lesión muscular ,sólamente técnicas de control del edema,inflamación y dolor como la aplicación de RICES puede dar lugar a la aparición de un cuadro de miositis osificante.

- El impacto directo del músculo contra el periostio produce un vector de fuerza compresiva que asociado a la contracción muscular del deportista en el momento de la lesión,provoca una importante rotura de fibras musculares yuxtaperiósticas con su consecuente hemorragia e infiltración de células mesenquimales indiferenciadas, en la zona hemorrágica.

- Esta cascada fisiopatológica favorece la creación de una masa activa de fibroblastos inmaduros en el centro de la lesión con focos de pequeñas hemorragias intersticiales,siendo éste, el axioma histopatológico de la aparición e instauración de una miositis osificante circunscrita en la región afectada.

- El estudio radiográfico convencional es tardíamente positivo,entre 2-3 semanas no aparecen la producción osteoide en las imágenes.Al igual que en la imagen ecográfica no se visualiza la correspondiente osificación con sombra acústica posterior hacia las dos o tres semanas postlesión.

Por otra parte y sin querer minimizar la causa iatrogénica de una MOT,sí que se ha de evitar que ante una lesión deportiva,sea de las caracteristicas que sean, el deportista no se debería poner en manos a una persona ajena al ámbito profesional y académico sanitario,como serían los masajistas.El deportista durante la historia clinica nos comenta que ha sido tratado con masajes intensos y profundos,que esto le proporcionaba dolor en el momento de hacerlo pero que después notaba una mejoria importante y que por eso los repetía de forma sistemática.

Es fundamental para evitar o minimizar la aparición de una MOT realizar un correcto diagnóstico clínico basado principalmente en:

• Vulnerabilidad de aparición de MOT en músculos solidarios al hueso,como sería el vasto intermedio del cuádriceps (Leucouvet F et col,2001).
• Ante una lesión por contusión de estos músculos es fundamental iniciar desde la fase aguda inmediata a la lesión un tratamiento preventivo con RICES,indometacina (Indocin 40 mg) como inhibidor de la células osteogénicas y bifosfatos que retrasan la agregación de apatita bloqueando la conversión de fosfato cálcico en hidroxiapatita.
• En la exploración clínica,las técnicas de palpación nos permite detectar un tejido endurecido,doloroso ,caliente y aumentado de volumen en su tamaño.
• Puede ir acompañado de una limitación importante del arco articular,principalmente en el vasto intermedio y no tan evidente en el vasto lateral,en donde la limitación del movimiento es mínima.
• Durante la observación se puede apreciar un cierto derrame intraarticular de la rodilla asociado a dolores del tendón cuadricipital tanto distal como proximal.Generalmente como consecuencia de que el deportista no viéndose limitado funcionalmente realiza ejercicios de potenciación para acelerar su recuperación.
• Teniendo en cuenta la aparición tardia de imágenes ecográficas de MOT,debemos realizar estudios seriados de evaluación ecográfica para detectar imágenes sugestivas del cuadro clínico.
• Mantener en lo posible el arco de movilidad completo e iniciar técnicas de flexibilización muscular por debajo del umbral del dolor.

El estudio de ultrasonografia se solapa en muchos casos con la imagen histopatológica,ya que demuestra un centro hipoecoico,que corresponde a la masa de fibroblastos inmaduros,rodeado perfericamente por una línea en forma de halo y muy bien definida hiperecoicamente.A este patrón ecografico que acabo de describir se le domina “efecto zona”(eco 3).

Eco 3: “efecto zona”.Imágen central hipoecogénica que corresponde a la masa de tejido fibroblastico inmadura,rodeado por una marcada línea en forma de anillo hiperecogenico definiendo el tejido osteoide.

A medida que avanzan los días y el hematoma se va reabsorviendo aparece una sombra acustica posterior en un recorrido importante que puede alcanzar hasta 10 cm de longitud.Esta línea hiperecoica de sombra acustica posterior que borra la imagen del hueso corresponde al cuadro clinico instaurado de MOT,y que definitivamente confirma el diagnóstico (eco 4)

Eco 4: Imagen de MOT donde se observa varias lineas irregulares hiperecogenicas con sombra acústica posterior.Estas imágenes hiperecoicas corresponde a la osificación en el interior del músculo vasto intermedio del cuádriceps.

Con el control ecográfico podemos objetivar la desaparición progresiva -a veces duran meses - de la osificación.Se ha de diferenciar una osificación de una calcificacion.La osificación es una metaplasia tisular,mientras que la calcificación es un depósito de calcio.Si localizamos en la ecografia un tejido de reparación fibrilar asociado a una línea hiperecoica con sombra acústica posterior debemos pensar de entrada, en la presencia de una cicatriz calcificada,nunca en MO .

Diagnosticado el cuadro de MOT,se deben extremar los cuidados de la recuperación funcional y el control del paciente debe de ser riguroso.Los ejercicios activos y pasivos deben de continuarse hasta lograr la mejor recuperación posible,que en algunos casos puede durar de 2 a 3 meses.

Caso Clinico:

Jugador de fútbol profesional de 22 años de edad,hace tres semanas recibió un impacto con rodilla en la región lateral del tercio distal del muslo,correspondiéndose con la región del vasto lateral del cuadriceps.En la primera exploración ecográfica no se observó imágenes sugestivas de miositis osificante.Se le recomienda reposo en su actividad deportiva y tratamiento de fisioterapia.A las dos semanas acude a consulta y en la exploración clinica se observa una región dolorosa a la palpación en los dos tercios distales del vasto lateral.El paciente refiere especialmente dolor en la unión miotendinosa distal del vasto externo.Presencia de derrame intrarticular en rodilla de grado leve-moderado y una región edematosa bien delimitado en el vasto lateral del cuádriceps.Se le realiza una primera ecografia y no se observa ninguna lesión ni en los fascículos superficiales ni profundos del músculo,sólo una imagen hipoecogénica difusa característica de la contusión muscular,propia de la sufusión hemorrágica en lasa fibras musculares yuxtaperiosticas.Inicio el tratamiento de fisioterapia siguiendo el protocolo del centro rehabilitación deportiva Barcelona (CEREDE).A la tercera semana le realizo una segunda ecografia (eco5) y como se puede observar,vemos una región hiperecoica que se corresponde con el tejido laminar osificado dentro del músculo.

Eco 5:MOT con líneas hiperecoicas irregulares y sombra acustica posterior que borra diferentes zonas del fémur.

Pido apoyo interdisciplinar con los traumatólogos que colaboran con CEREDE y prescriben tratamiento con AINE indometacina y bifosfonados, e igualmente consideramos conveniente seguir con tratamiento de fisioterapia dentro del protocolo CEREDE.

Presento el caso del jugador de fútbol profesional de 22 años de edad,que hace siete semanas recibió un impacto en la rodilla en la región lateral del tercio distal del muslo,correspondiéndose con la región del vasto lateral del cuádriceps y causándole una MOT a nivel del vasto intermedio.En la eco 6 se observa los primeros signos ecográficos de MOT el primer día que asistió a mi consulta (hace cuatro semanas).

Eco 6: ecográfia de la MOT de tres semanas de evolución donde se observa una imágen anecogénica extensa en dos tercios de Vasto intermedio (VI),donde podemos ver los islotes osificados dentro del foco de lesión en la evolución progresiva de una miosistis osificante traumática (MOT)

Le realicé un tratamiento intensivo con EPI (Figura 3) para reducir la sufusión hemática los primeros 8 días, para posteriormente iniciar un tratamiento en sobrecarga excéntrica en sector óptimo funcional.

Eco 7:A las 4 semanas de tratamient,se observa claramente como los islotes osificados no producen sombra posterior en periostio de fémur y cómo ha disminuido su ecogenicidad respecto a las primeras ecos.La sufusión hemática ha desaparecido por completo y el músculo vasto intermedio presenta una imágen normal en su estructura y engrosamiento.

A) B)

Fig.3.Equipo de electrólisis percutánea intratisular (EPI).En la imagen de la derecha,tratamiento con la EPI ecoguiada en los islotes del vasto intermedio del cuádriceps.

Durante 4 semanas de tratamiento según protocolo CEREDE el paciente inició su actividad deportiva y competitiva sin tener ninguna molestia ni recaida (eco 7).

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