eFisioterapia

FT. EDUARDO LONDOÑO TOVAR

Para poder introducirnos con calma y buen entendimiento en este tema de los movimientos paradójicos que existen en el cuerpo humano, debemos partir de lo básico y esencial y es el definir lo que es una paradoja.

La palabra paradoja proviene del latín paradoxus que significa idea extraña u opuesta a la común opinión y al sentir de las personas. Si se relaciona el significado con fenómenos de la física encontramos como un comportamiento aparentemente contradictorio con las leyes de la física. [1]

En el cuerpo humano, gracias a nuestra anatomía y fisiología existen ciertos fenómenos paradójicos que permiten la realización de algunos eventos y movimientos los cuales a continuación serán explicados de manera sencilla para así comprender su incidencia en la biomecánica corporal humana.

Los movimientos son:

1. Movimientos paradójicos de columna cervical
2. Movimientos paradójico del psoas mayor
3. Movimiento paradójico de Lombard
4. Movimientos paradójico del piriforme

1- MOVIMIENTOS PARADÓJICOS DE COLUMNA CERVICAL

El primero de ellos y uno de los pocos conocidos es el movimiento paradójico de la columna cervical el cual está asociado a una pérdida de estabilidad cervical por presentarse una cinemática anormal en las flexiones y extensiones de cuello. La columna cervical desde su tercera vértebra posee unidades anatómicas y funcionales muy similares a la columna lumbar. Cuando la columna cervical realiza una flexión y después una extensión se realiza un cambio de lordosis a cifosis. La cinemática anormal se refiere a un movimiento exagerado combinado con patrones atípicos de movimiento. En la columna su estabilidad está condicionada por su anatomía ósea, ligamentaria y muscular y se puede desde aquí analizar la inestabilidad cinemática que es la pérdida o alteración de las diferentes porciones anatómicas la cual es la que puede provocar los movimientos paradójicos.

Los movimientos paradójicos en la columna cervical fueron descritos inicialmente por Gutmann en 1960 [2] a nivel de la articulación entre el cráneo y C1. Igualmente pueden darse entre C1-C2, C6-C7 y ocasionalmente entre C5-C6. [3]

En la columna cervical el movimiento paradójico se ve cuando el patrón global de movimiento de un lado de la columna es en una dirección mientras que el patrón local es en una dirección opuesta. [4] Ese patrón local se desarrolla a nivel de la quinta vértebra cervical (Fig.3) y consiste en que en el momento que se lleva a cabo una flexión de cuello, el segmento C5 realiza una rotación posterior colocándose casi de manera paralela al suelo. Al movimiento de extensión de cuello en vez de presentarse una rotación posterior lo que sucede es una traslación anterior. [5]

Para mejor referencia analicemos desde el movimiento en C4 sobre C5 que es la vértebra que realiza el movimiento paradójico.

La vértebra C5 [6] actúa como la vértebra base en el movimiento que hace la C4 en flexión o extensión, estando en C5 el centro instantáneo de flexoextensión (Fig.4, punto negro grande). Los dos puntos sobre el cuerpo móvil C4 se desplazan hacia adelante en la flexión (C4 dibujo discontinuo) y ambos tienden a cruzarse en el centro instantáneo lo que lleva a pensar que para poder estabilizar aun mas el segmento, C5 debe realizar un movimiento opuesto para que no se genera más cizallamiento en las superficies facetarías posteriores.

Podemos hablar de un fenómeno de inestabilidad el cual es más viable al presentarse hiperflexiones o hiperextensiones o ambas, por ejemplo cuando hay un latigazo, por lo que es probable que se presenten compresiones radiculares debido al fenómeno de estrés mecánico por fuerzas de tensión en los nervios sabiendo la paradoja allí producida.

2- MOVIMIENTO PARADÓJICO DEL PSOAS

Para el entendimiento de este fenómeno debemos repasar la anatomía de este músculo. El músculo psoas mayor [7] tiene su origen en las apófisis transversas de las vértebras lumbares L1 a L5, igualmente en la cara lateral de los cuerpos vertebrales desde T12 a L5. Su inserción es en el trocánter menor del fémur y es inervado por el nervio crural desde sus raíces de L2 a L4 (Fig.5). Detrás de este músculo se ubica además el plexo lumbar a la altura de L4 y L5. [8] Es un músculo biarticular postural, es decir que posee fibras tipo I tónicas, lo que lo convierte en un músculo propenso a retracciones por aumento en sus contracciones sostenidas isométricas para el mantenimiento de la postura lumbar, es decir, la lordosis lumbar. Los aumentos de esta lordosis se presentan además de la tensión del psoas iliaco por tensión del recto femoral, sartorio y algunos aductores.

El movimiento de flexión de cadera es aquel en donde la cara anterior del muslo toca la cara anterior del tronco y esta puede variar dependiendo si se realiza de forma activa o pasiva.

Al realizarse de manera activa sin flexionar las rodillas, este movimiento no sobrepasa los 90° por generarse una tensión de los músculos isquiotibiales (Fig.6). Al flexionar la rodilla la amplitud puede aumentar a los 120° por inhibición de los isquiotibiales (Fig.7). En el momento que se realiza la flexión de cadera pasivamente con rodillas flexionadas es total el contacto de los muslos con el tronco lo que conlleva a que haya un aplanamiento de la curvatura lordótica lumbar por retroversión de la pelvis.

Según Janda y Schmidt [9] normalmente el psoas iliaco tiene como función principal realizar la flexión de cadera y flexionar la columna lumbar. El movimiento paradójico se desarrolla y es mas evidente al momento de realizar una flexión de cadera con las rodillas extendidas pues es en este movimiento donde el psoas iliaco genera una tensión elevada traccionando hacia adelante las vértebras donde se origina lo que aumenta la lordosis lumbar. Este aumento es llamado también una extensión lumbar. Kendalls [10] lo explica diciendo que manteniendo la inserción fija y actuando de manera bilateral puede aumentar la lordosis lumbar al momento de hacer la flexión de cadera. (Fig.8)

De igual manera la pelvis realiza una anteversión agravada por la hipertonicidad mencionada anteriormente del psoas. Esta posición es también llamada posición asténica [11] y es típica en personas carentes de voluntad y energía. Ayuda a un aumento de la curvatura lordótica una relajación de los músculos abdominales [12], glúteo mayor e isquiotibiales los cuales son los agonistas principales de la retroversión pélvica. Un músculo flexor realiza una extensión de otro segmento.

El ángulo normal de la basculación pélvica es de 30° en el cual la lordosis lumbar se mantiene anatómicamente estable. Este ángulo se aumenta al presentarse la paradoja del psoas provocada por un exceso de la actividad flexora de la cadera lo que lleva a que también se aumente la presión intradiscal. [13]

3- MOVIMIENTO PARADÓJICO DE LOMBARD

Esta paradoja fue descrita por Lombard en el año 1907 y con el paso de los años y la mejora en las ayudas diagnósticas fue corroborada. Esta consiste en la acción sinérgica que desarrollan cuádriceps e Isquiotibiales en el movimiento de ponerse de pie desde una silla o la llamada sentadilla (Fig.9). Se plantea que por ser músculos biarticulares producen funciones antagónicas tanto en cadera como en rodilla. La paradoja de Lombard puede ser explicada en relación con los diferentes brazos de palanca en cadera y rodilla. Si se está sentado y se coloca el pulgar sobre el recto anterior y el resto de los dedos rodeando el muslo palpando los isquiotibiales se puede sentir como al momento de levantarse ambos grupos musculares se activan. [14]
Esto es así [15] porque en la cadera la distancia que existe entre la inserción de los isquiotibiales, especialmente Semitendinoso y Bíceps femoral, es mayor en relación a la cavidad cotiloidea (centro de rotación de la cadera) que la del recto anterior del muslo al mismo eje de giro. O sea que la distancia que existe entre los músculos que producen la extensión de la cadera es mayor que la distancia que produce la flexión en relación al eje de giro.

A nivel de la cadera el brazo de palanca del recto anterior es de 3,9cm y el de los isquiotibiales es de 6,7cm. A nivel de la rodilla el brazo de palanca de los isquiotibiales es de 3,4cm y el del recto anterior es de 4,4cm. [16]

De acuerdo con la física, la torsión para cada músculo es igual a su fuerza de tracción multiplicada por su distancia con respecto al punto de apoyo de la palanca que ejerce. Cuanto mayor sea esta distancia mayor será la fuerza de torsión. Debido a que el momento del músculo recto anterior es menor (menor distancia perpendicular al eje de giro) se encontrará en situación desfavorable en su accionar si de manera simultánea la musculatura del lado opuesto al eje de giro también entra en acción. Al desarrollarse una fuerza igual por estos músculos hay un predominio del momento motor del recto anterior a nivel de la rodilla y predominio del momento motor de los isquiotibiales en cadera produciendo una doble extensión en cadera y en rodilla. Un acortamiento de un músculo a nivel de la primera articulación está compensado por su estiramiento a nivel de la segunda articulación. [17]
Al correr [18], por ejemplo, el músculo recto anterior genera una extensión de rodilla y a la vez genera un movimiento de flexión de cadera lo que es un movimiento opuesta a la acción deseada durante esa fase.

Biomecánicos como Gregor, Cavanagh y LaFortune [19] manifiestan que el hecho de que el cuádriceps y los isquiotibiales estén activos simultáneamente al momento de la realización de una cadena cinética cerrada es un factor determinante al momento de realizar planificaciones de los programas de rehabilitación.

Se considera también esta paradoja en la realización de la extensión de tronco partiendo desde una flexión de tronco pues se ha determinado a los isquiotibiales como sinergistas de la extensión de tronco al ser accesorios en la extensión de cadera al contraerse y ayudar a estabilizar la pelvis durante este movimiento (Fig.10).

4- MOVIMIENTO PARADÓJICO DEL PIRIFORME

El músculo piriforme (Fig.11) se origina en la superficie anterior del sacro y se dirige a través del agujero sacro mayor para insertarse en el trocánter mayor del fémur. Su acción principal es la rotación externa de cadera y es inervado por el nervio del piramidal de la pelvis.

La paradoja consiste en que la ejecución de la rotación externa hecha por este músculo tiene lugar cuando el ángulo de flexión de cadera es de 60° o menos (Fig.12).

Gluck y Liebenson [20] plantearon que pasados estos 60° su función cambia y se convierte en rotador interno. Tiende a acortarse pues predominan fibras tipo I en su estructura (Fig.13).

Kapandji [21] explica que el piramidal en una posición alineada realiza no solo la rotación externa, sino también flexión y abducción de la cadera y que al realizar un movimiento excesivo de flexión estas funciones cambian a rotación interna y extensión y continúa siendo abductor.

Este músculo postural en el cual predominan fibras tipo I [22] al ser sometido a continuas fuerzas contráctiles aumenta su diámetro generando una compresión del nervio ciático el cual pasa por debajo en el 80% de la población, generando el llamado síndrome del piriforme o piramidal.

La revisión de estos movimientos paradójicos se convierte en una herramienta fundamental para el personal que trabaje en los procesos de rehabilitación pues gracias a un mejor entendimiento de estos eventos biomecánicos se desarrollarán tratamientos mas óptimos y eficaces sin poner en riesgo la integridad del paciente.

REFERENCIAS
[1]www.buscon.rae.es/draeI/SrvltConsulta?TIPO_BUS=3&LEMA=paradoja
[2] Clinical anatomy and management of cervical spine. SINGER, Kevin. Pag.55. 1998.

[3] Functional anatomy of the spine. MIDDLEDITCH, Alison, OLIVER, Jean. Pag.185. 1991.

[4], [6] Biomecánica básica del sistema músculoesquelético. NORDIN, Margareta. Pág. 311. 2003
[5] Biomecánica del raquis y sistemas de reparación. Instituto de Biomecánica de Valencia. Pag.91. 2002.

[7] Pruebas funcionales musculares. DANIELS, Lucille. Pág. 70. 2006.

[8] Lumbar plexus and psoas major muscle: not always as expected. KIRCMAIR, L. COLVIN, J. LIRK, P. Publicado en PubMed. Marzo 2008. www.pubmed.gov
[9] Manual de rehabilitación de la columna vertebral. LIEBENSON, Craig. Pág. 458. 1999.

[10] Músculos: pruebas funcionales. Postura y dolor. KENDALL, Florence. Pag.423. 2006.

[11] Fisiología articular. Tronco y raquis. Kapandji. Pag.108. 2007.

[12] Myofascial pain and dysfunction. TRAVELL, Janet, SIMONS, David. Pag.93. 1993.

[13] El entrenamiento físico en las patologías de la espalda: lumbalgia. ROMERO, Rodrigo. CASADO,
Ernesto. https://www.efdeportes.com/efd90/espalda.htm
[14] Eficacia y técnica deportiva. AGUADO, Xavier. Pag.112. 1993.

[15] Enciclopedia de la musculación deportiva. HEGEDUS, Jorge. Páginas 268 a 270. 1991.

[16], [17] vendaje neuromuscularterapia. Evaluaciones, técnica pasivas y activas del aparato locomotor. Principios. GENOT,C. PIERRON, G. Pág. 109. 1990.

[18] Diccionario Oxford de Medicina y Ciencias del Deporte. KENT, Michael. Pag.554. 2003
[19] Gregor, R.J., Cavanagh, P.R., & LaFortune, M. (1985). Knee flexor moments during propulsion in cycling--a creative solution to Lombards Paradox.Journal of Biomechanics, 18, 307-16 .

[20] Aplicación clínica de las técnicas neuromusculares. CHAITOW, Leon. Págs. 429-430. 2007.

[21] Fisiología articular. Kapandji. 5ª Ed. Miembro inferior. Pág. 70. 2001.

[22] Muscle energy techniques. CHAITOW, Leon. Pag. 164. 2006.

BIBLIOGRAFIA

• Clinical anatomy and management of cervical spine. SINGER, Kevin. 1998.
• Functional anatomy of the spine. MIDDLEDITCH, Alison, OLIVER, Jean.1991.
• Biomecánica básica del sistema músculoesquelético. NORDIN, Margareta. 2003
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• Aplicación clínica de las técnicas neuromusculares. CHAITOW, Leon. 2007.
• Fisiología articular. Kapandji. 5ª Ed. Miembro inferior. 2001.
• Muscle energy techniques. CHAITOW, Leon. 2006.

Especialista en Gerencia de la Salud Ocupacional. Docente asignatura Biomecánica y vendaje neuromuscularlogía. Coordinador Laboratorio de Biomecánica. Fundación Universitaria María Cano