AUTOR: Ignacio Miranda de Larra y Arnaiz
Estudiante 2º Fisioterapia en la EUEF S. Juan de Dios.
SUPERVISADO POR:
D. Enrique Rodríguez González,
Fisioterapeuta y Licenciado en Educación Física.
PALABRAS CLAVE
Cizallamiento, tracción muscular, reposo, calentamiento, estiramiento y tonificación.
RECUERDO ANATÓMICO
Siendo la pubalgia una lesión tan incapacitante debemos prevenirla y para ello es necesaria la estrecha colaboración entre atleta, entrenador, médico y fisioterapeuta.
INTRODUCCIÓN
La osteopatía dinámica de pubis, conocida también por pubalgia o entesitis pubiana, es el síndrome doloroso de la encrucijada pubiana (dolor referido en la zona del pubis). Dolor difuso que se instala durante semanas o meses primero al realizar actividades deportivas y después en la realización de las actividades de la vida diaria. A menudo lo que provoca el dolor es una hipermovilidad de la sínfisis púbica debida a:
- Laxitud en los ligamentos pubianos.
- Desequilibrio muscular entre Adductores y Recto Anterior del Abdomen.
- Déficit de movilidad en la articulación coxo-femoral y en la sacro-iliaca.
- Aumento de las fuerzas de cizallamiento en la sínfisis púbica.
- Anteversión pélvica (hiperlordosis lumbar, etc.)
Normalmente el origen de la pubalgia es deportivo, aunque en ocasiones (en un 10% de los casos) se debe a una Osteoartropatía Pubiana, en la que también se refieren dolores al pubis (también en deportistas).
Generalmente la pubalgia se clasifica según dos formas clínicas:
- Osteoartropatía Pubiana Microtraumática o Pubalgia Traumática: acontece como consecuencia de un traumatismo o agresión en la sínfisis púbica. Puede ser por una caída sobre un pie que eleve una rama pubiana y provoque el cizallamiento del pubis con estiramiento de los ligamentos púbicos e incluso bloqueo de la rama pubiana en la parte superior. Una tensión súbita de los adductores puede también provocar un deterioro de los ligamentos y de las inserciones musculares pubianas.
- Pubalgia Crónica, que según la zona afectada se debe a una Patología osteo-tendino-muscular de los adductores (pubalgia baja) y/o a una Patología parietal-abdominal (pubalgia alta). La pelvis está sometida a tracciones musculares, de arriba abajo los músculos adductores (muy solicitados en deportistas) y de abajo a arriba los músculos abdominales (recto y oblicuos del abdomen). Se inflama la inserción del recto anterior del abdomen en la pubalgia alta y la de los adductores en la pubalgia baja.
Su incidencia es mayor en los varones, no debido a las diferencias morfológicas entre sexos, sino por las actividades “tradicionalmente” ligadas al género masculino. Se trata de una enfermedad ocupacional que incide principalmente a los futbolistas (50% de los casos), seguidos de los corredores de larga distancia, jugadores de rugby, ciclistas y levantadores de peso.
Es importante para su diagnóstico tener en cuenta otros factores que pueden causar dolor en el pubis, tales como coxartrosis precoz en el deportista, dolor en los ligamentos sacroiliacos e ileolumbares, hernias discales de L1 L2 L3 pueden dar dolor en el pubis así como dolores viscerales de origen renal o genito-urinario.
Los estudios realizados hasta la fecha apuntan a una serie de factores desencadenantes en el desarrollo de la pubalgia usualmente clasificados en dos grandes grupos:
- Factores Intrínsecos: Acortamiento de los miembros inferiores
Displasia de cadera
Hiperlordosis Lumbar
Espondilolisis
Deficiencias de la pared abdominal
- Factores Extrínsecos: Mala calidad del terreno deportivo (resbaladizo o pesado)
Sobreentrenamiento
Mala programación del entrenamiento
Gestos técnicos defectuosos
Mala realización del calentamiento y vuelta a la calma.
CUADROS CLÍNICOS DE LA PATOLOGÍA
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PREVENCIÓN DE LA PUBALGIA
Siendo la pubalgia una lesión tan incapacitante debemos prevenirla y para ello es necesaria la estrecha colaboración entre atleta, entrenador, médico y fisioterapeuta. La prevención pasa por un entrenamiento programado y progresivo en el que deben ser prevenidos y tratados todos los factores predisponentes.
El buen trabajo de la musculatura abdominal y los estiramientos de los adductores y los isquitibiales debe ser realizado en todos los entrenamientos para conseguir que el atleta tenga un adecuado equilibrio muscular. Algunos preparadores deportivos aconsejan llevar a cabo estos ejercicios de manera muy seria al comienzo de la temporada como medida preventiva.
Algunas normas terapéuticas:
- Al aparecer una lumbalgia el paciente deberá guardar reposo deportivo completo y suficientemente prolongado, entre 40 y 90 días, para que se recupere cualquier afección tendinosa.
- Los antiinflamatorios deben ser prescritos por el médico y preferentemente han de ser no esteroideos, se han de administrar en dosis moderadas y decrecientes durante 20 ó 25 días para que sean eficaces a nivel de cualquier elemento tendinoso afectado.
- Antes de volver a los entrenamientos se ha de llevar a cabo la tonificación y el fortalecimiento muscular.
- El retorno a la actividad deportiva ha de ser progresivo y programado.
- El tratamiento quirúrgico es reservado para aquellos pacientes en que el tratamiento médico y fisioterapéutico no es fructuoso tras aproximadamente tres meses.
TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO DE LA PUBALGIA
Se plantea primero un tratamiento conservador basado en el cese de la actividad deportiva y la implantación de un buen plan de fisioterapia que conste de:
- Trabajo isométrico de adductores, abductores, recto anterior abdomen y oblicuos.
- Elongación por posturas excéntricas de isquiotibiales, abdominales, adductores y psoas (los estiramientos analíticos suelen ser demasiado dolorosos).
- Electroterapia (EMS, US, magnetoterapia y láser).
- Masoterapia y Cyriax en adductores y abdominales.
- Frío tras la sesión de fisioterapia.
Un tratamiento osteopático con normalizaciones del pubis, iliaco, columna lumbar y miembro inferior también sería aconsejable.
1) Trabajo isométrico de los adductores:
Las rodillas tienden a acercarse, los codos del fisioterapeuta se oponen a ello.
10seg de contracción suave y 10seg de reposo.
Realizar 10 repeticiones.
2) Trabajo isométrico de los abductores:
Las rodillas tienden a separarse, los codos del fisioterapeuta se oponen a ello.
10seg de contracción y 10seg de reposo.
Realizar 10 repeticiones.
3) Trabajo isométrico de los rectos del abdomen:
Decúbito supino, rodillas flexionadas, talones en el suelo, las puntas de los dedos no superan la rótula para evitar el trabajo del psoas. Elevar ligeramente los hombros del suelo.
10seg de contracción y 10seg de reposo.
Realizar 10 repeticiones.
4) Trabajo isométrico de los oblicuos:
Posición como la anterior. Elevar ligeramente el hombro en dirección a la rodilla contralateral. Trabajar ambos lados.
10seg de contracción y 10seg de reposo.
Realizar 10 repeticiones.
5) Tratamiento por posturas excéntricas
Realizado después del trabajo isométrico, es soportado mucho mejor por el paciente y la recuperación es más rápida. Los músculos puestos en tensión durante varios minutos de manera constante se fatigan y abandonan su tensión excesiva. La vaina del músculo podrá, a partir de ese instante, alargarse y el músculo recuperará su longitud.
a) Postura de la cadena posterior: (cuadrado lumbar, isquiostibiales, tríceps sural)
Decúbito supino, piernas a 90º, pies y tobillos a 90º, el mentón hacia dentro.
La columna lumbar y la pelvis en el suelo bien alineadas y rodillas sin flexionar.
Esta postura se tiene que mantener 5 minutos
b) Postura del psoas:
Estiramiento analítico. El paciente se sitúa en bipedestación a unos 30cm de un banco, manteniendo el tronco recto en todo momento y los brazos a lo largo del cuerpo colocará un pie encima del banco flexionando la rodilla del mismo lado. Desde esta posición colocará la pierna de abajo en ligera rotación interna y se inclinará hacia delante.
Duración: de 2 a 3 minutos para cada psoas.
c) Postura de los adductores y del cuadriceps:
Sentado, piernas extendidas, colocar una pierna en abducción (posición de saltador de vallas). El sujeto debe mantenerse bien recto. Regula la tensión de los adductores haciendo retroceder más o menos la rodilla interesada.
Duración: de 2 a 3 minutos para cada lado.
d) Postura de los abdominales:
Las inserciones bajas de los abdominales tienen igualmente necesidad de reforzarse con esta postura. Decúbito supino sobre un rodillo, piernas estiradas, pies en contacto con el suelo por los talones. Los brazos están en prolongación con el tronco, o bien con las manos detrás de la nuca, o con los brazos estirados.
Duración: de 3 a 5 minutos.
NOTAS FINALES
La realización de estiramientos activos de los adductores suele ser dolorosa y es por eso por lo que la adopción de posturas excéntricas da mejores resultados y con menos molestias. Si el dolor permite la realización de estiramientos es importante recordar que no solo hay que estirar el Adductor Medio, el mayor y el menor también deben ser estirados, pues ellos también son posibles causantes de una pubalgia.
En algunos casos de Pubalgia Alta los deportistas afectados admiten haber superado la enfermedad únicamente con la realización de muchos abdominales al día (algunos afirman que realizaron más de mil abdominales diarios). Es interesante repetir a estas alturas que si al realizar ejercicios de tonificación abdominal aparece mucho dolor (suele ocurrir) basta con elevar los hombros del suelo unos 10cm unilateral o bilateralmente dependiendo de si queremos tonificar el Recto Anterior o los Oblicuos.
Insisto finalmente en lo fundamental que es el reposo deportivo en esta patología. Merece la pena estar tres meses sin hacer deporte y poder seguir haciéndolo después sin pasar por el quirófano. Una buena pretemporada teniendo en cuenta todos estos ejercicios evitará la aparición de la patología, así como la realización de un buen calentamiento y una buena vuelta a la calma. Tomáoslo en serio, ¡merece la pena!
BIBLIOGRAFÍA
- R.Danowski y J.C. Chanussot, Traumatología del Deporte. MASSON 1992.
- Christian Gal, La Pubalgia: prevención y tratamiento. PAIDOTRIBO 2001.
- Rev.Int.Med.Ciencias de la Actividad Física y el Deporte, núm. 6, Oct 2006.
- www.mundoatletismo.com
- www.efdeportes.com
- www.sportsinjurybulletin.com
- Apuntes de clase de la asignatura “Fisioterapia en el Deporte” impartida por el Prof. D. Enrique Rodríguez González en la EUEF S. Juan de Dios (Madrid).