eFisioterapia

CIRCUITO DE OBSTÁCULOS ACUÁTICO PARA LA REEDUCACIÓN DE LA MARCHA Y EL EQUILIBRIO

AUTORES:

María Alonso Fraile. Nº col. 618. Madrid
Javier Marcos Narváez. Nº col. 6245. Madrid
Gustavo López Fuentes. Nº col. 5718. Madrid
Antonio Moreno Romero. Nº col. 6919. Madrid

Fisioterapeutas de la Unidad de Terapia en el Agua
Fundación Instituto San José. Madrid

1 INTRODUCCIÓN

La población, en un número cada vez mayor de países, está tendiendo a envejecer. En la Segunda Asamblea Mundial de las Naciones Unidas sobre el Envejecimiento celebrada en Madrid en el año 2002, se introdujo el concepto de Envejecimiento Activo, definido en 1999 por la Organización Mundial de la Salud (OMS), como "el proceso de optimización de lasoportunidades de salud, participación y seguridad con el fin demejorar la calidad de vidaa medida que las personas envejecen". (1)
La Fisioterapia, las técnicas que la conforman y sus profesionales, desarrollan una gran labor en el campo de la Geriatría, no solo en la curación y en la mejoría de las enfermedades prevalentes, sino también en el mantenimiento funcional y físico, y en laprevención de los grandes síndromes geriátricos, contribuyendo a la integración y a la participación de este grupo de población en la sociedad actual, cumpliendo uno de los objetivos marcados por la OMS en el programa de envejecimiento activo.

2 DATOS DEMOGRÁFICOS

Como decíamos antes, la población mundial tiende a envejecer a pasos agigantados debido a un descenso importante de la natalidad, y un incremento de la esperanza de vida, buen indicador del estado de salud de la población. Las personas tendemos a ser más longevas; una mejor calidad de vida, cambios en los hábitos nutricionales e incorporación de hábitos preventivos de la enfermedad, avances en la industria farmacológica, en la medicina y en la tecnología, así como el acceso universal de la población a los servicios sanitarios, hacen que entre 1980 y 2005 la esperanza de vida al nacimiento pasara de 72,5 a 77,0 años en los hombres, y de 78,6 a 83,5 años en mujeres, estimándose según las proyecciones de la esperanza de vida al nacer del Instituto Nacional de Estadística (INE), que en el año 2020 supere los 85 años en mujeres y los 80 años en hombres. (2)

3 EL ENVEJECIMIENTO Y SUS CONSECUENCIAS

Podemos definir el envejecimiento como “proceso biológico, psicológico y social que consiste en el deterioro progresivo y generalizado de las funciones, de carácter irreversible, que comienza desde el mismo momento en que nacemos, manifestándose inequívocamente con el paso de los años, no constituyendo en ningún caso una enfermedad, sino un proceso natural, aunque sí un condicionante de aparición de multitud de patologías. Se considera un proceso subjetivo, universal y condicionado por las circunstancias de la vida”. (3)
Con el envejecimiento, la marcha y el equilibrio van a deteriorarse de forma progresiva y definitiva, agravado en la mayoría de las ocasiones por la presencia de enfermedades que van haciendo acto de presencia conforme el individuo envejece.

El anciano presenta inestabilidad postural y cambios significativos en la marcha. Basándonos en la descripción que hizo Kaller (4,5), el patrón de marcha del anciano se caracteriza por pasos cortos e inseguros, disminución de la flexión de la cadera y tobillo, separación de las puntas de los pies para aumentar la base de sustentación, aumento del periodo de latencia y una respuesta motora inconstante ante los cambios posturales.

Así mismo, se producen deterioros en dos mecanismos reflejos: el mantenimiento del equilibrio y la capacidad de respuesta rápida y efectiva ante su pérdida debido a la atrofia muscular y a la deficiente mecánica articular (6).

Las alteraciones de la marcha y el equilibrio son un factor de riesgo muy importante de institucionalización de la persona, puesto que ocasionan un elevado riesgo de caídas,  (7).

Las consecuencias que originan las caídas en la población geriátrica no sólo repercuten en la esfera psicofísica de las personas que las sufren, sino también repercuten en su entorno sociofamiliar, además de generar un elevado coste económico para el Sistema Sanitario. Esto provoca la búsqueda constante de acciones terapéuticas preventivas que sean eficaces.

4 FISIOTERAPIA EN EL AGUA Y LA PREVENCIÓN DE CAÍDAS

El medio acuático tiene un amplio potencial en la rehabilitación, que va desde laprevencióny mantenimiento de la salud, pasando por el tratamiento de lesiones agudas, hasta llegar al tratamiento en patologías crónicas. Sin embargo, sigue siendo una modalidad terapéutica infrautilizada (8) .
El agua ha sido reconocida como un medio efectivo para mejorar los trastornos de la marcha y del equilibrio en ancianos a través de la fisioterapia. Los beneficios que proporciona el medio acuático, gracias a las propiedades físicas del agua, hace que sea una modalidad terapéutica muy recomendada para la población geriátrica, a pesar de los prejuicios o miedos que estas personas puedan tener debido a la poca relación que durante su vida, hayan tenido con este medio (9).

Se recomienda como alternativa a la fisioterapia en el medio terrestre, a los ancianos que por diferentes motivos, (osteoporosis, osteopenia, osteoartritis, disminución de rangos de movilidad, miedo a caer, dolor…) tengan dificultad para realizar ejercicios en seco ya que se considera un medio sin riesgo de caídas que facilita las reacciones posturales, mejora el equilibrio, facilita el movimiento gracias a la flotación y no provoca impacto ni sobrecarga articular en las disfunciones músculo-esqueléticas debido a la desgravitación (10-13).

La viscosidad del agua y la resistencia que opone al movimiento - mucho mayor que la del aire - hacen que se desaceleren los movimientos y se retrase la caída. Esto hace que el tiempo disponible para reaccionar ante los desequilibrios se prolongue, y se puedan aprender reacciones ante la desestabilización, más eficaces. Además, la flotación actúa como un soporte haciendo que los pacientes tengan mayor confianza al realizar determinados ejercicios que comprometan su equilibrio y reduzcan así el miedo a caer. (14-16).

5 CIRCUITO DE OBSTÁCULOS ACUÁTICO

Un circuito de obstáculos es un conjunto de elementos que permiten reproducir situaciones de la vida diaria que puedan provocar desequilibrios y desestabilizaciones, y como consecuencia, las temidas “caídas”.

En el año 2006, Lambeck J y Gamper U. diseñaron un circuito de obstáculos acuático que aunque ofrece alguna limitación (no reproduce situaciones reales de la vida diaria), tiene muchas ventajas: no hay riesgo de caídas, no es fácil caer si se pierde el equilibrio, permite un mayor tiempo de reacción ante el desequilibrio y tiene un componente importante de diversión. (Fig. 1)

Fig 1. Componentes del circuito de obstáculos acuático; A) plataforma oscilante, B) percha para alcances funcionales, C) barras de equilibrio y D) vallas de diferentes alturas.

Los ejercicios diseñados para la prevención de caídas utilizando el circuito de obstáculos acuático, tienendos objetivosmuy importantes: (17)

1. Mantenerse de pie mientras se realizan las actividades de la vida diaria
2. Ser capaz de caminar sin desequilibrarse

Estos dos objetivos engloban las categorías descritas en la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF) que se refieren a la prevención de caídas en el capítulo sobre Movilidad del dominio Actividades y Participación(d).

Teniendo en cuenta los objetivos anteriores, los ejercicios que se realizan con el circuito de obstáculos acuático, buscan mejorar las diferentes estrategias de equilibrio que se describen a continuación:

1 Movimientos intencionados, como por ejemplo mantenerse a la pata coja, realizar una acción llegando al límite del movimiento, mantener la posición durante la realización de una tarea, estrategias de contrapeso (reacciones dinámicas de equilibrio que anticipan un desequilibrio)…..(Fig 2 y 3)

Fig. 2. Alcance funcional anterior, sobre tabla basculante, manteniendo la posición para insertar aros en la percha y realizando una estrategia dinámica de contrapeso.

Fig.3. Alcance funcional lateral, sobre tabal basculante, con apoyo unipodal hasta el límite del movimiento acompañada de una estrategia dinámica de contrapeso

2 Movimientos no intencionados, como las estrategias de tobillo/cadera, la posición de seguridad (con rodillas y caderas flexionadas), la estrategia de stepping (dar un paso hacia delante/atrás) o de crossing (cruzar una pierna por delante de la otra), todas ellas denominadasreactivas o correctivas(Fig 4 y 5). También las estrategiaspredictivas o preparatorias,mecanismos estáticos utilizados cuando se espera una acción desestabilizadora como aumentar la base de sustentación, bloqueo de las articulaciones,… etc.

Fig. 4. Posición de seguridad

Fig. 5. Stepping hacia delante

Enla mayoría de las ocasiones, las estrategias de equilibrio no intencionadas y los movimientos intencionados que hacemos para mantener el equilibrio, trabajan juntos (Fig 6).

Fig. 6. Posición mantenida intencionadamente con amplia base de sustentación, mientras se pasan el balón de un paciente a otro. Se aprecian las estrategas no intencionadas de tobillo.

Cada ejercicio propuesto, debe progresar en dificultad aprovechando las propiedades hidrostáticas e hidrodinámicas del agua.  Por ejemplo, si realizamosolas, turbulencias o efectos metacéntricosmientras el paciente mantiene una determinada posición, e inserta anillas en la percha, el ejercicio adquiere un nivel de dificultad mayor. Así mismo, la incorporación de tareas cognitivas (contar hacia atrás de tres en tres….juego de palabras encadenadas…) mientras se realiza un determinado acto motor, hace que el ejercicio adquiera un nivel mayor de dificultad.

6 CONCLUSIONES

• El agua proporciona un medio seguro para el entrenamiento de la marcha y el equilibrio de personas con riesgo de caídas, además de permitir más tiempo de reacción ante los desequilibrios gracias a la resistencia hidrodinámica.
• El circuito de obstáculos acuático, permite crear una gran variedad de ejercicios progresivos en dificultad, destinados al entrenamiento de la marcha y el equilibrio
• El medio acuático, proporciona un componente lúdico a la rehabilitación funcional rompiendo con la rutina terapéutica.

7 BIBLIOGRAFIA

1. OMS-OPS. Envejecimiento Activo: Un marco político. Programa de Envejecimiento y Ciclo de Vida de la OMS. Segunda Asamblea Mundial de las Naciones Unidas sobre el Envejecimiento. Madrid, 2002.
2. INE: INEBASE: Mujeres y Hombres en España 2009. Disponible en https://www.ine.es
3. Cobo Domingo J. C. Geriatría y gerontología. Atención integral al anciano. 5ª Ed. Año 2000.
4. Kaller W C., Wilson R S., Glatt S L., et al. Senile gait: Correlation with computed tomographic scans. Ann. Neurol., 1983; 13:343-4.
5. Evaluación del anciano con caídas de repetición. Grupo de Trabajo de Caídas de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Editora y Coordinadora del grupo: Montserrat Lázaro del Nogal.1997.
6. Franch O. Servicio de Neurología, Hospital Ruber Internacional, Madrid. Alteraciones de la marcha en el anciano. Primer congreso virtual iberoamericano de trastornos de movimiento. Marzo 2010.
7. Villar san Pio, T. Mesa Lampré, M.P. Esteban Gimeno, A.B. San Joaquín Romero, A. C. Fernandez Arín, E. Síndromes geriátricos: Alteraciones de la marcha, inestabilidad y caídas. Tratado de geriatría para residentes. Cap 19: 199-209. Sociedad Española de geriatría y gerontología. Año 2007
8. Becker BE. Aquatic Therapy: scientific foundations and clinical rehabilitation applications. PM&R 2009 Sep; 1(9): 859-72
9. Morris DM. Aquatic Therapy to Improve balance Dysfunction in older adults. Topics in Geriatric Rehabilitation. 2010 April; 26(2): 104-119
10. Simmons V, Hansen PD. Effectiveness of water exercise on postural mobility in the well ederly: an experimental study on balance enhancement. J Gerontol A Biol Sci Med Sci.1996 Sep; 51(5):233-238
11. Booth CE. Water Exercise and its effect on balance and gait to reduce the risk of falling in older adults. Activities, Adaptions &Aging.2004 Oct;28(4):45-57
12. Arnold CM, Busch AJ, Schachter CL, Harrison EL, Olszynsky WP. A randomized clinical trial of aquatic versus land exercise to improve balance, function, quality of life in older women with osteoporosis. Physiother Can 2008; 60(4): 296-306.
13. Devereux K, Robertson D, Briffa NK. Effects of a water-based program on women 65 years and over: A randomised control trial. Australian Journal of Physiotherapy. 2005; 51: 102-108
14. Resende SM, Rassi CM, Viana FP. Effects of hydrotherapy in balance and prevention of falls among ederly women. Rev Bras Fisioter, Sao Carlos. Jan/Fev 2008; 12 (1): 57-63.
15. Katsura Y et al. Effects of aquatic exercise training using water- resistance equipment in ederly. Eur J Appl Physiol 2010 Mar; 108 (5): 957-964
16. Lord SR et al. The effects of water exercise on physical functioning in older people. Austra J Aging 2006 Jan; 25 (1): 36-41.
17. Gamper U, Lambeck J. Therapeutic Manual EWAC Obstacle Course. EWAC Medical, The Netherlands, 2006