eFisioterapia

PROPUESTA DE TRATAMIENTO PARA ROTURA MUSCULAR DE ISQUIOTIBIALES EN ATLETA DE 200 M.L.

AUTOR: JOSE MARIA MARTI CARSI.

DIPLOMADO EN FISIOTERAPIA ( U. MIGUEL HERNANDEZ DE ELCHE).

COLEGIADO Nº. 3226 DEL COFCV.

Resumen

No cabe duda que las lesiones en el ámbito deportivo son muy frecuentes, tanto es así que no en pocos casos supone el abandono de deportistas que no llegan a explotar todo su potencial y se quedan en la cuneta. En este artículo describiremos algunos aspectos a tener muy en cuenta para un buen análisis de la situación actual de las lesiones , sus características, valoración de su gravedad y por supuesto el tratamiento adecuado para las conocidas roturas musculares en atletas de velocidad. En los últimos años se ha avanzado mucho en cuanto al diagnóstico de las lesiones musculares en gran parte gracias al aporte de la ecografía y la RM. Estas técnicas de imagen han facilitado su localización y exactitud en el tamaño de estas. También se ha avanzado mucho en el conocimiento del proceso de curación de la lesión muscular y nos ha dado a entender qué hacer para favorecer este proceso.

Introducción

Los isquiotibiales son uno de los grupos musculares más castigados en muchos deportes y en especial en el atletismo en la disciplina de los 200 m.l. Esto es debido a la gran exigencia que sufre durante una de las fases del gesto deportivo concretamente la fase de estiramiento en excéntrico, también a la intensidad de esta disciplina que pone a prueba el equilibrio del sistema sinérgico entre agonistas y antagonistas.

Lo que esta claro es que si estudiamos su fisiología y biomecánica vemos que son músculos que están muy expuestos a traumatismos intrínsecos por su disposición biarticular, por ser bastante largos, con cuerpo muy carnoso y poseer tendones muy cortos.

Es un grupo muscular muy propenso a sufrir acortamientos, modificando de esta forma la posición de la pelvis, la columna lumbar y la rodilla favoreciendo así que se lesione.

Palabras clave:

Lesión muscular traumática, isquiotibiales , rehabilitación y deporte.

Recuerdo anatómico:

Desde el punto de vista macroscópico podemos separar los isquiotibiales en tres músculos. Por el lado medial el semimembranoso y semitendinoso y lateralmente el bíceps femoral. Los tres son músculos biarticulares , con vientres carnosos y tendones relativamente cortos en relación a su longitud total considerable.

Aunque estos tres músculos trabajan juntos de forma general, también poseen funciones más analíticas . En el caso del bíceps femoral debido a su inserción distal en la parte lateral de la pierna sus funciones son flexión de rodilla, rotación externa de la pierna y extensión de cadera a través de su cabeza larga. En el caso de semimembranoso y semitendinoso sus inserciones son mediales y comparten la extensión del muslo, flexión de rodilla y rotación interna de la pierna.

Acostumbramos a hablar de fibras musculares pero realmente desde el punto de vista microscópico los músculos están formados por muchas de estas fibras musculares. Estas son cilíndricas alargadas y delgadas con numerosos núcleos. La longitud varia según la propia longitud del músculo y lo mismo ocurre con su diámetro oscilando entre 50 a 100 micrómetros.

Las fibras individuales están formadas por haces filamentosas que recorren toda la longitud de la fibra. Estas haces reciben el nombre de miofibrillas con un diámetro de 1 a 2 micrómetros. Cada miofibrilla consta de una unidad morfofuncional que se repite conocida como sarcómero; la alineación de los sarcómeros de las miofibrillas adyacentes da lugar a las estriaciones características del músculo esquelético. El sarcómero es la unidad contráctil fundamental del músculo esquelético con una longitud de 2 micrómetros y cada miofibrilla está compuesta por muchos sarcómeros.

Las fibras individuales están rodeadas de una capa de tejido conjuntivo denominada endomisio. Estas fibras forman grupos y están rodeadas del perimisio formando haces o fascículos. Alrededor de todo el músculo hay una vaina de tejido conjuntivo llamada epimisio o fascia y que une entre sí los distintos fascículos.

Lesión muscular:

Las lesiones en el ámbito deportivo son muy frecuentes debido a la exigencia física en general. Varían según su grado de afectación y estructuras dañadas pero que influirán directamente sobre la función muscular y por tanto en el gesto deportivo y a su vez en el rendimiento. Está demostrado que la mayoría de las lesiones en isquiotibiales se producen en la última fase de la carrera, es decir cuando este grupo muscular trabaja para desacelerar la extensión de la rodilla, el músculo desarrolla fuerza mientras se estira , lo que conocemos como estiramiento excéntrico. En este caso la estructura histológica del músculo no es suficientemente fuerte para soportar esta tensión y se produce la rotura.

Será importante analizar qué factores predisponen para favorecer las lesiones en este grupo muscular. Entre ellas deberemos analizar el grado de fatiga que acumulan, posibles defectos en el calentamiento o entrenamiento, condiciones ambientales de la competición o entrenamiento, desequilibrios dietéticos, estiramientos mal realizados y como ya hemos comentado la velocidad de estiramiento que sufren durante la fase excéntrica del gesto deportivo. Todos constituyen a favorecer lesiones intrínsecas.

(Por tanto deberemos controlarlo para que una contracción intensa o un estiramiento sea superior a la capacidad del músculo no suponga un problema que haga es superar la capacidad de resistencia de estos músculos.)

Encontramos grandes diferencias entre los distintos deportes ya que una lesión en isquiotibiales podrá ser funcionalmente grave en atletismo aunque anatómicamente sea benigna y en cambio, en otros deportes se podrá compensar o proteger la lesión y aunque no esté al 100% recuperada, el deportista podrá realizar el gesto deportivo sin que éste influya en el rendimiento total (deportes de balón).

Al hablar de rotura muscular estamos generalizando acerca de una afectación que puede comprender solo unas cuantas fibras musculares hasta la rotura total de la estructura muscular. Hablamos de cuatro grados de gravedad en las roturas musculares según la cantidad de fibras seccionadas.

Grado I: desgarro de pocas fibras con aponeurosis intacta. En caso de hematoma es intramuscular y menor de 1 cm.

Grado II: desgarro moderado de las fibras con superficie menor a 1/3 del músculo con aponeurosis intacta y hematoma localizado menor de 3 cm.

Grado III: desgarro de muchas fibras, la sección es mayor de 1/3 de la superficie total del músculo. Con rotura parcial de aponeurosis y edema más o menos extenso.

Grado IV: rotura total del músculo. Aparece gran hematoma e impotencia funcional.

Diagnóstico lesional:

Este diagnóstico es esencial y se basará en analizar los signos clínicos y ecográficos de la lesión.

Será importantísimo hacer una buena valoración antes de cualquier intervención fisioterápica.

Esta valoración debe componerse de datos tanto objetivos como subjetivos y se deberá realizar una anamnesis en la que el deportista nos cuente qué le ha pasado, qué ha sentido, cómo le ha ocurrido, qué sensaciones ha tenido en definitiva todo lo que nos informe del mecanismo lesional para empezar a hacernos una idea del grado de afectación.

Los elementos básicos de los que contará nuestra evaluación clínica serán en primer lugar inspeccionar la zona de lesión y estructuras adyacentes, palpación de esa misma zona, comprobar la movilidad activa, evaluar la flexibilidad y rigidez muscular y también la acción muscular .

Tendremos mucho énfasis en valorar tres signos clínicos que nos informarán de la importancia de la lesión. El primero será la presencia de dolor e intensidad de este tras un estiramiento pasivo, el segundo la presencia o no de dolor tras un estiramiento isométrico y el tercer signo la presencia de dolor tras la palpación.

Diagnóstico ecográfico:
Sin duda es la prueba de imagen de elección para el estudio de las lesiones en partes blandas. Son muchas las ventajas de la ecografía, entre ellas la obtención rápida del examen del músculo, una exploración dinámica que puede repetirse con facilidad para controlar la lesión muscular con la intención de detectar posibles complicaciones como un hematoma enquistado, calcificaciones, cicatriz fibrosa y algo que se considera bastante en la actualidad como es su bajo coste. También usarla a tiempo real para realizar punciones evacuadoras que pueden repetirse hasta la completa eliminación del hematoma.

La ecografía no lo tiene todo a favor y es que su dificultad en la lectura puede ocasionar erratas en el diagnóstico de algunas lesiones.

Desgarro grado II del músculo semitendinoso en proyección transversal. Se observa la zona alterada en el interior del semitendinoso con extensión hasta la fascia que queda entre el bíceps femoral y el semitendinoso (puntas de flecha).
Se puede observar la proximidad al nervio ciático (flecha grande).

Rotura muscular grado II en semimembranoso y con sintomatología ciática. Proyección longitudinal con demostración de la lesión muscular (flechas grandes) , con intensa tumefacción del músculo con desplazamiento del nervio ciático ( flechas pequeñas) , en dirección inferior.

desgarro muscular de semimembranoso de grado II. En esta proyección transversal se observa el desgarro muscular con predominio de tejido de granulación ecogénico ( flechas pequeñas) y una pequeña zona hipoecóica en la parte inferior (puntas de flecha), con compresión del nervio ciático (flecha grande).

Importancia del hematoma:

En las lesiones con daño anatómico como es el caso de las roturas en los isquiotibiales, uno de los signos que nos va a marcar la gravedad de dicha lesión será el hematoma.

La presencia de hematoma:
-se considera un factor de gravedad.

-necesidad de un control constante.

-importante eliminarlo para evitar la formación de adherencias.

-diagnosticarlo mediante ecografía o resonancia magnética.

Tipos de hematoma:

• intramuscular
• intermuscular

-hematoma intramuscular:

Se produce debido a la integridad de la fascia que recubre el músculo. La sangre se queda en el interior de este y se considera de mayor gravedad respecto al intermuscular debido a que puede aumentar la presión interna y llegar a producir un síndrome compartimental o calcificarse a largo plazo.

Este hematoma conlleva una tumefacción tardía de más de 48 h. de evolución, dolor, limitación funcional e impotencia muscular.

-hematoma intermuscular:

En este caso se lesiona también la fascia que recubre al músculo y la sangre discurre entre los vientres musculares. Normalmente este tipo de hematoma nos hace pensar en una rotura de gradoIII , aunque con mejor pronóstico que la afectación del apartado anterior.

Este hematoma conlleva: tumefacción distal a la lesión entre las 24-48 hs. Siguientes, se refiere menor dolor y menor limitación funcional.

Importancia del proceso de reparación:

Cuando se produce una lesión muscular de este tipo, en la que se acompaña una destrucción de fibras en mayor o menor grado, se da un proceso de curación que se compone de tres fases y que deberemos respetar y considerar cada una de ellas, ya que si no actuamos debidamente la recuperación será de mala calidad favoreciendo de este modo la recidiva de las lesiones.

-fases

• Inflamatoria o destructiva.
• Reparadora o reconstructiva.
• Remodelación.

-fase inflamatoria o destructiva:

Se produce inmediatamente a la lesión y suele durar alrededor de 48h. Durante este proceso se necrosan miofibrillas, se genera el hematoma, se produce una reacción celular inflamatoria y se inicia la proliferación de mioblastos.

Esta fase es importante y no debe eliminarse la inflamación ya que esta es muy beneficiosa para eliminar tejido muscular necrosado gracias a los macrófagos y a la vez empezar a producir factores de crecimiento. Lo único que procuraremos será controlarla disminuyendo de esta forma los efectos negativos como el dolor, el edema y hematoma.

-fase reparadora o reconstructiva:

Esta fase se da a partir del segundo o tercer día. Ya está en marcha la reabsorción del tejido necrótico y empiezan a regenerarse las miofibrillas. Esto se produce gracias a las células satélite que se encuentran entre la lámina basal y el sarcolema del músculo. Son células inmaduras y pluripotenciales y al madurar adquieren la similitud del tejido que van a regenerar, en este caso las miofibrillas. También aumenta la formación de vasos capilares y un área de tejido conjuntivo.

Esta fase es importantísima y debemos potenciar el proceso de regeneración del colágeno y las miofribrillas. Se debe empezar a reorientar las nuevas fibras y aportar oxígeno extra. (Ley de Wolf)
De no ser así se formará un tejido fibrótico de mala calidad contráctil y poca resistencia a la fatiga.

-fase de remodelación:

El proceso anterior y este se solapan uno al otro. El colágeno anterior y más desorganizado deja paso a la formación de los miotubos y estos a miofibrillas en aproximadamente 14 días. Esta progresión en la formación de tejido muscular contráctil se alargará hasta la cicatrización de esa rotura, proceso que se extenderá de 21 a 30 días dependiendo del grado de lesión.

Por tanto tras analizar el proceso de curación de las lesiones musculares tendremos en cuenta que la recuperación activa favorecerá la formación de miofibrillas. En cambio, una inmovilización prolongada favorecerá el aumento de tejido conectivo en la zona de lesión junto al tejido contráctil. De este modo aumentará la rigidez muscular la formación de adherencias y la disminución de la extensibilidad del músculo.

-Representación esquemática del proceso de reparación muscular.

Tratamiento de la lesión:

-tratamiento preventivo.

-tratamiento fisioterápico postlesión.

Tratamiento preventivo:

Es sin duda el mejor tratamiento, “evitar la lesión muscular”. Como hemos comentado anteriormente en el apartado de “lesión muscular”, existen unos factores que favorecen las roturas musculares. Por tanto una parte del entrenamiento deportivo será fortalecer estos factores de riesgo, entre ellos evaluar el equilibrio entre agonistas y antagonistas, realizar un trabajo en excéntrico junto al concéntrico habitual ya que está demostrado que el excéntrico aumenta la síntesis proteica, refuerzan la estructura conjuntiva y favorecen el alineado de las fibras, también aumenta la compliancia del músculo por el aumento de los sarcómeros en serie y por tanto mejora el ángulo óptimo de producción de fuerza hacia mayores longitudes . Mejorar la capacidad elástica del músculo mediante estiramientos en sus diferentes tipos, así como una hidratación adecuada para favorecer la eliminación de metabolitos. No olvidarse de una alimentación adecuada y respetar los tiempos de recuperación postesfuerzo que se adapte a las cargas de trabajo.

Tendremos muy en cuenta que las recidivas de lesiones en isquiotibiales se producen mayoritariamente en las dos semanas siguientes de vuelta a la competición, por tanto será necesaria una readaptación específica mecánica pero sin olvidar la adaptación neuromuscular ya que ante una rotura muscular no solo se destruye tejido contráctil y vasos sino que se afectan también los receptores propioceptivos.

En definitiva se buscará una ganancia progresiva de agilidad y estabilización del tronco junto al trabajo de fuerza y estiramientos.

Tratamiento fisioterápico:

Como norma general podemos distinguir cuatro fases de recuperación para una rotura muscular. Los tiempos van a modificarse según la evolución favorable o no del deportista.

1ª. Fase : hasta 48 h.

En esta fase se produce una reacción inflamatoria con extravasación sanguinea y necrosis de tejido contráctil y no contráctil. Nos interesara controlar este proceso pero no eliminar la inflamación pues es beneficiosa para la recuperación de la lesión. Por tanto trataremos los efectos negativos de esta inflamación como la tumefacción, el edema, el hematoma

- aplicación del protocolo PRICE:

Protección del área afectada.

Reposo. En este caso será un reposo activo y lo que estará inmóvil será la zona lesionada. Se trata de no perder condición física en las demás partes del cuerpo y mantener así el máximo nivel posible.

Hielo. Entre sus efectos están la reducción del metabolismo celular lo que nos va a beneficiar al disminuir el riesgo de extensión del tejido lesionado por falta local de oxigeno. Vasoconstricción a nivel capilar que provocará una reducción de la hemorragia y el edema. Reducción del ciclo dolor-espasmo-dolor permitiendo que no se altere el flujo sanguíneo en el tejido no afecto circundante a la lesión. Efecto analgésico disminuyendo el dolor actuando sobre el sistema nervioso periférico bloqueando la actividad simpática.

Compresión del área lesionada para disminuir la presión hidrostática intramuscular debido a la extravasación de líquidos.

Elevación favoreciendo el retorno de la sangre y linfa hacia el corazón y ganglios linfáticos.

-En esta fase también es necesaria la masoterapia superficial lejos del foco de la lesión favoreciendo de esta forma el drenaje del miembro.

Los tiempos de aplicación para el hielo oscilarán entre 15-20 min. repitiendo cada 10 min. durante dos horas entre tres y cuatro periodos al día en las primeras 48 horas.

- También la electroterapia en esta fase esta indicada. En este caso la aplicación de corrientes de baja frecuencia como el TENS y media frecuencia como las interferenciales en este caso actuando de modo analgésico.

-La aplicación del ultrasonido en forma pulsátil para obtener una movilización del edema, micromasaje celular , favorecer el intercambio celular por medio de la difusión y mejorar la irrigación.

2ª fase : del 3er al 7º día.

Nuestros objetivos en este periodo de recuperación buscarán por un lado disminuir o acabar con el dolor , el edema y el hematoma, así como mantener el rango articular sin provocar dolor , favorecer el alineado de las neofibrillas, mantener la forma física del resto del cuerpo.

La reevaluación en este momento es imprescindible. Una vez estabilizada la inflamación se intentará determinar el grado de rotura y presencia de hematoma y de ser así determinar si es intermuscular o intramuscular.

- disminuir el dolor residual o en algunos casos todavía nos podemos encontrar con dolor agudo hasta pasados algunos días por tanto atendiendo a esta premisa continuaremos con la aplicación de hielo como método analgésico. En el caso de que ya no sea dolorosa la palpación la aplicación de termoterapia en la zona de forma superficial si la lesión está próxima a la fascia o termoterapia profunda en el caso de ser una lesión más interna. Está demostrado que el calor en estas fases de la recuperación provoca una disminución de la viscosidad entre los tejidos lo que favorece su movilización así como la mejora de la nutrición celular, el aumento en la reabsorción de catabolitos , aumento de la aglutina y fagocitosis , relajador muscular , antiespasmódico y restaurador tisular. En cuanto al tiempo de aplicación se indican aplicaciones de entre 15 y 20 min.

- Aunque su mayor efecto sea analgésico , en el caso de presencia de hematoma una vez terminada la sesión de fisioterapia realizaremos un criomasaje para favorecer su reabsorción y actuar al mismo tiempo sobre el edema aproximadamente entre 5 y 10 min.

- Uno de los métodos más eficaces para la regeneración de roturas y contusiones musculares consiste en mover durante las primeras fases de curación la parte dañada, porque genera muy pocas complicaciones e incapacidades si se compara con otros tratamientos de inmovilización.

Tracciones y estiramientos en forma lenta, estimulan la formación de nuevo tejido contráctil con aumento de número de sarcómeras y del área trasversal fisiológica.

De esta forma provocamos poca fibrosis y rigidez alrededor de la fibra muscular. Por tanto empezaremos a realizar movilizaciones pasivas sin llegar a producir dolor asi como contracciones isométricas en distintos ángulos.

- al final de esta fase se puede introducir un trabajo aeróbico de bicicleta sin superar las 140 p/ m. natación o marcha para favorecer el aporte de oxígeno al área afectada.

3ª fase: del 8º al 15º día.

- los objetivos en esta fase serán acabar con el hematoma restante, aumentar el rango articular del miembro afecto, aumentar la fuerza muscular, evitar las adherencias entre los planos de movimiento, trabajar la cicatriz muscular.

- antes de aplicar ningún método terapéutico se debe realizar una reevaluación clínica de la lesión y un control ecográfico que nos diga con exactitud la evolución y estado de la lesión. A continuación tenemos que continuar una progresión en el tratamiento introduciendo estiramientos más intensos y un fortalecimiento no solo a base de isométricos sino también excéntricos.

- aplicaremos onda corta durante 15 min. como preparación para el trabajo posterior y en el caso de no disponer de este método aplicaremos un hot pack.

- movilizaciones en diferentes posiciones dentro del rango articular sin olvidar el no dolor y teniendo cuidado con la cicatrización, por tanto serán más controladas durante los 8 ó 9 dias subiendo la intensidad hacia el 15º día.

Podemos aprovechar la movilización para realizar estiramientos pasivos para favorecer la reorganización de las fibras.

-trabajo de fortalecimiento isométrico en diferentes posiciones y a modo de ejemplo se realizan de 2 a 3 series de 10 contracciones cada una y una duración por contracción de unos 6 seg.

- estiramientos posisométricos indoloros que empezarán desde la posición de máximo acortamiento muscular hasta el máximo alargamiento.

- empezaremos la realización de trabajo excéntrico bien por el própio atleta o por el fisioterapeuta.

Podemos empezar con la postura indicada en la que la rodilla empieza en semiflexión y se llega a la extensión e ir progresando en el tiempo con la intensidad con el siguiente ejercicio primero sin pesos y a medida que se avanza añadir peso.

- la carrera suave ya está indicada sin sobrepasar las 150 p/m. y según evolución y al final de este periodo se realizan ejercicios de propiocepción con objetos en el suelo como pequeños champiñones y vallas de poca altura.

- masoterapia más intensa sobre la lesión en este caso aplicar Cyriax ( masaje transverso profundo) en la cicatriz para reorganizar el tejido y evitar el exceso de colágeno.

4ª fase: reanudación progresiva

Tras una reevaluación clínica nuestros principales objetivos mejorar la fuerza muscular, aumentar la flexibilidad, eliminar posibles adherencias en la zona de la cicatriz , trabajar el gesto deportivo.

- Continuamos con la progresión en intensidad sobre el fortalecimiento muscular. Al principio de la fase los isotónicos toman un papel importante junto a los isométricos ya existentes. Nuestro objetivo será realizar un fortalecimiento más intenso con excéntricos.

Puede que en los primeros momentos no podamos resistir la caída y nos ayudamos con el apoyo de las manos y poco a poco dejaremos que sea una caída libre.

- los estiramientos para ganar flexibilidad continuarán en el protocolo y la propiocepción debe estar presente en la recuperación.

Será necesario realizar ejercicios relacionados con el deporte en este caso la técnica de carrera nos irá bien para adaptar el gesto deportivo de nuevo.

- trabajo pliométrico alternando ejercicio concéntrico y excéntrico .

Se podría añadir una última fase que corresponde al entrenamiento específico de la disciplina. En este caso nos aseguraremos de que la lesión está recuperada y no olvidaremos continuar con el fortalecimiento y la prevención con trabajo en excéntrico junto al concéntrico y los estiramientos.

Para terminar podemos optar por un tratamiento que personalmente veo muy interesante como es la MEG o Microregeneración Endógena Guiada del doctor Jose Manuel Sanchez. En el que se consigue reducir a la mitad el tiempo de recuperación.

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