Autores:
José David Cerdeño Arconada
Profesor Asociado Universidad Alcalá de Henares.
Departamento de Fisioterapia.
Diplomado en Fisioterapia. Nº Colegiado 2371
Víctor Yuste Vara
Diplomado en Fisioterapia. Nº Colegiado 8718
Estudiante de Grado de Fisioterapia
Universidad de Alcalá de Henares.
El tobillo es una de las estructuras de mayor movilidad y soporte de peso del cuerpo humano. Como resultado de su demanda funcional y estructural es una zona de lesión habitual. Existen diferentes formas de afectación de la patología del tobillo entre las que se encuentran la alteración ósea, articular y/o de partes blandas. Las afectaciones de tobillo presentan un motivo frecuente de consulta al servicio de fisioterapia, siendo entre el 5% al 8% de los procesos remitidos a fisioterapia de atención primaria.
Los tratamientos de los procesos patológicos de la región del tobillo pueden variar dependiendo de la gravedad de la lesión y de factores como edad, sexo, actividad laboral/deportiva y de la existencia o no de patologías asociadas.
La puesta en marcha precoz de un programa domiciliario de ejercicios favorece el proceso de recuperación funcional del tobillo y por consiguiente una reducción del dolor. Mediante este programa se pretende mantener y/o aumentar las mejoras alcanzadas en la Unidad de Fisioterapia.
Los ejercicios deben ser pautados por el fisioterapeuta y serán adaptados según patología y proceso evolutivo del paciente.
Se debe tener en cuenta:
- Los ejercicios deberán realizarse de forma lenta y controlada.
- Cada ejercicio deberá realizarse al menos2 veces al día, realizando 2 series de 10 a 15 repeticiones de cada ejercicio. Aunque podrá ser modificado por el fisioterapeuta según evolución del paciente.
- En caso de que alguno de los ejercicios aumentara o produjera dolor o inflamación excesiva, deberá suspenderse y preguntar al fisioterapeuta.
- La aplicación de frío o calor local sobre el tobillo deberá ser valorado por el fisioterapeuta dependiendo de la patología que posea el paciente. Siendo como norma de aplicación más normal el frío entre 7 – 10 minutos al finalizar los ejercicios y en periodos de inflamación o dolor.
La aplicación del protocolo de ejercicios para el tobillo se realizará de forma progresiva según respuesta clínica del paciente, comenzando con ejercicios activos libres por parte del paciente, seguiremos realizando ejercicios de potenciación progresiva y de estiramiento, para finalizar con ejercicios de propiocepción diseñados para proteger el tobillo de nuevas recidivas.
EJERCICIOS DE MOVILIZACIÓN ACTIVA
Consisten en la realización de serie de ejercicios programados destinados a mover todas las articulaciones del tobillo de forma activa por parte del paciente. Se realizarán con la mayor amplitud posible de movimiento.
Ejercicio para amplitud articular en flexión dorsal, plantar, pronación y supinación
Tumbados boca arriba con la zona lumbar apoyada o sentados en una silla. Realizaremos movimientos de tobillo hacia la flexión y la extensión en toda la amplitud posible. También los haremos hacia los lados a través del movimiento del tobillo como se ve en las fotografías.
Movimientos circulares de miembros inferiores
Tumbados boca arriba en la camilla y con la zona lumbar apoyada. Realizamos círculos con los pies manteniendo las rodillas extendidas y la pierna ligeramente levantada de la camilla. Realizamos 20 círculos hacia dentro y otros 20 hacia fuera.
Ejercicio para amplitud articular en flexión dorsal y plantar con plato
Todos los ejercicios que realicemos con plato partirán de la posición básica en la que con el plato equilibrado colocamos el pie en el centro como muestra la imagen. Para ello nos sentamos en una silla o camilla que nos permita tener la rodilla en unos 90º de flexión.
A partir de esta posición intentaremos mover el pie sobre el plato como muestra la imagen hasta intentar que toque el suelo tanto por su borde anterior como posterior. Para ello llevaremos los dedos de los pies hacia nosotros o hacia el suelo intentando no mover la rodilla en la medida de lo posible.
Ejercicio para amplitud articular en pronación y supinación
Partiendo de la posición básica del ejercicio anterior intentaremos llevar los laterales del plato hasta tocar con el suelo. Para ello es importante realizarlo con un movimiento de tobillo y no a través de la rodilla, que intentaremos mantener fija.
EJERCICIOS DE POTENCIACIÓN
Estos ejercicios van orientados al acondicionamiento de la musculatura del tobillo, para estimular la capacidad de movimientos propios, así como para agilizar su correcta relación con la extremidad inferior.
Posición básica para los ejercicios de potenciación con goma elástica
Sentados con la rodilla extendida y el pie en posición neutra. Se partirá desde esta posición para todos los movimientos con goma elástica.
Posición Básica
Flexión plantar resistida con goma elástica
Sentados con la rodilla extendida y la goma elástica colocada en la planta del pie como en la fotografía de modo que nos resista el movimiento (la cogeremos con las manos). Llevaremos los dedos hacia el suelo como se indica en las fotografías.
Flexión dorsal resistida con goma elástica
Sentados con la rodilla extendida y la goma elástica colocada en el dorso del pie como en la fotografía de modo que nos resista el movimiento (la ataremos en algo por debajo). Llevamos los dedos hacia nosotros como se indica en las fotografías.
Inversión resistida con goma elástica
Sentados con la rodilla extendida y la goma elástica colocada en el dorso del pie como en la fotografía de modo que nos resista el movimiento (la ataremos en el lateral). Llevamos los dedos hacia dentro con el movimiento del tobillo como se indica en las fotografías.
Eversión resistida con goma elástica
Sentados con la rodilla extendida y la goma elástica colocada en el dorso del pie como en la fotografía de modo que nos resista el movimiento (la ataremos desde el interior). Llevamos los dedos hacia fuera con el movimiento del tobillo como se indica en las fotografías.
Activación de la musculatura intrínseca del pie
Sentados en una silla o camilla usaremos los dedos de los pies para enrollar una toalla extendida.
EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTO
Consiste en la realización de ejercicios para conseguir elongar estructuras musculotendinosas. Se debe de respetar la amplitud articular sin provocar dolor, evitando realizarlos bruscamente, siempre con preparación previa y de forma progresiva. Moveremos el tobillo hasta el punto en que notemos tensión y mantendremos la posición durante 20 segundos. Repetiremos 10 veces cada ejercicio.
Estiramiento de gemelo
Sentados sobre una cama o camilla con la rodilla extendida. Usaremos una venda o cinta atada en la planta del pie y cerca de los dedos para flexionar el tobillo hacia nosotros de modo que acerquemos los dedos a nosotros. Es importante mantener la rodilla extendida. Flexionaremos el tobillo hasta el punto en que notemos tensión y mantendremos la posición.
También puede hacerse con el pie apoyado sobre la pared o un escalón y llevando la rodilla hacia delante mientras está extendida, de modo que aumentemos la flexión del tobillo.
Estiramiento de los isquiotibiales
De pie, colocaremos el pie en una cama o silla. Usaremos una venda o cinta atada en la planta del pie y cerca de los dedos para flexionar el tobillo hacia nosotros de modo que acerquemos los dedos a nosotros, inclinando ligeramente el cuerpo hacia delante.
Estiramiento de tibial anterior
De pie, colocaremos el pie a estirar por detrás de la otra pierna con el dorso apoyado en el suelo o en la cama. Extenderemos el tobillo como se indica en la fotografía hasta el punto en que notemos tensión y mantendremos la posición.
Estiramiento de la musculatura peronea
De pie apoyaremos el borde lateral (externo) del pie en una silla o cama y llevaremos la parte lateral del tobillo hacia el suelo.
EJERCICIOS DE PROPIOCEPCIÓN (REEDUCACIÓN)
Son ejercicios que favorecen una adecuada estabilización del tobillo. Son esenciales para garantizar la marcha, el equilibrio y el correcto funcionamiento de nuestro sistema locomotor.
Contribuye a la prevención de lesiones y problemas posturales.
Ejercicio de propiocepción con plato en movilidad global de tobillo
Partiendo de la posición básica con plato realizaremos círculos a través del movimiento del tobillo intentando mantener la rodilla fija lo máximo posible. Realizaremos los círculos lo más amplios posible sin que el plato llegue a tocar el suelo, por lo que deberemos estar muy atentos a acercarlo al suelo todo lo que podamos pero evitando el contacto. Lo haremos primero con ojos abiertos y cuando lo hagamos correctamente lo haremos con ojos cerrados. Realizamos 20 círculos hacia cada lado.
Movimientos propioceptivos en cadena cinética abierta
Tumbados boca arriba en la camilla y con la zona lumbar apoyada. Realizamos números o letras en el aire con los pies manteniendo las rodillas extendidas y la pierna ligeramente levantada de la camilla.
Movimientos propioceptivos en cadena cinética semiabierta con pelota
Tumbados boca arriba en la camilla y con la zona lumbar apoyada. Realizamos círculos moviendo la pelota por la pared con los pies manteniendo las rodillas en flexión de 90 grados.
Marcha con apoyo en el borde interno del pie
Sobre el suelo y sin calzado caminaremos una distancia de 10-15 metros apoyando únicamente el borde interno del pie. Tendremos precaución del entorno en el que lo hacemos, contando con sitios donde sujetarnos si perdemos el equilibrio para evitar caídas.
Marcha con apoyo en el borde externo del pie
Sobre el suelo y sin calzado caminaremos una distancia de 10-15 metros apoyando únicamente el borde externo del pie. Tendremos precaución del entorno en el que lo hacemos, contando con sitios donde sujetarnos si perdemos el equilibrio para evitar caídas.
Marcha con apoyo en talones
Sobre el suelo y sin calzado caminaremos una distancia de 10-15 metros apoyando principalmente el talón y manteniendo los dedos elevados del suelo. Tendremos precaución del entorno en el que lo hacemos, contando con sitios donde sujetarnos si perdemos el equilibrio para evitar caídas.
Marcha con apoyo en los dedos y en el antepié (de puntillas)
Sobre el suelo y sin calzado caminaremos una distancia de 10-15 metros apoyando los dedos y manteniendo el talón elevado del suelo. Tendremos precaución del entorno en el que lo hacemos, contando con sitios donde sujetarnos si perdemos el equilibrio para evitar caídas.
Apoyo monopodal en suelo
Nos colocaremos de pie y sin calzado sobre el suelo y cerca de algo donde poder sujetarnos por seguridad. Levantaremos un pie del suelo de modo que carguemos todo el peso sobre el otro. Se hará sin sujetarnos en nada a nuestro alrededor, únicamente lo haremos si nos desequilibramos para evitar caernos.
Una vez estemos estables en un solo pie, mantendremos la posición 30 segundos. Cuando consigamos realizarlo sin problemas con los ojos abiertos, lo haremos con los ojos cerrados.
Apoyo bipodal en plano ligeramente inestable
Nos colocaremos de pie y sin calzado sobre una colchoneta o superficie deformable y cerca de algo donde poder sujetarnos por seguridad. Nos mantendremos estables con apoyo en ambos pies de modo que carguemos el peso sobre ambos por igual. Se hará sin sujetarnos en nada a nuestro alrededor, únicamente si nos desequilibramos para evitar caernos.
Una vez estemos estables, mantendremos la posición 30 segundos. Cuando consigamos realizarlo sin problemas con los ojos abiertos, lo haremos con los ojos cerrados.
Apoyo monopodal en plano ligeramente inestable o colchoneta (ojos abiertos o cerrados)
Nos colocaremos de pie y sin calzado sobre una colchoneta o superficie deformable y cerca de algo donde poder sujetarnos por seguridad. Levantaremos un pie del suelo de modo que carguemos todo el peso sobre el otro. Se hará sin sujetarnos en nada a nuestro alrededor, únicamente si nos desequilibramos para evitar caernos.
Una vez estemos estables en un solo pie, mantendremos la posición 30 segundos. Cuando consigamos realizarlo sin problemas con los ojos abiertos, lo haremos con los ojos cerrados.
Apoyo bipodal en plano muy inestable o plato
Nos colocaremos de pie y sin calzado sobre una superficie muy inestable o sobre el plato y cerca de algo donde poder sujetarnos por seguridad. Nos mantendremos estables con apoyo en ambos pies de modo que carguemos el peso sobre ambos por igual. Se hará sin sujetarnos en nada a nuestro alrededor, únicamente si nos desequilibramos para evitar caernos.
Una vez estemos estables, mantendremos la posición 30 segundos. Cuando consigamos realizarlo sin problemas con los ojos abiertos, lo haremos con los ojos cerrados.
Apoyo monopodal en plano muy inestable o plato
Nos colocaremos de pie y sin calzado sobre una superficie muy inestable o sobre el plato y cerca de algo donde poder sujetarnos por seguridad. Levantaremos un pie del suelo de modo que carguemos todo el peso sobre el otro. Se hará sin sujetarnos en nada a nuestro alrededor, únicamente si nos desequilibramos para evitar caernos.
Una vez estemos estables en un solo pie, mantendremos la posición 30 segundos. Cuando consigamos realizarlo sin problemas con los ojos abiertos, lo haremos con los ojos cerrados.
Triple flexión de miembro inferior en cadena cinética cerrada
Nos colocaremos de pie y sin calzado sobre el suelo y cerca de algo donde poder sujetarnos por seguridad. Levantaremos un pie del suelo de modo que carguemos todo el peso sobre el otro. Se hará inicialmente con apoyo para ir reduciéndolo a medida que nos vaya resultando más fácil la realización del ejercicio hasta conseguir realizarlo sin ningún apoyo y sin perder el equilibrio.
Realizaremos flexión de cadera, rodilla y tobillo de forma que nos acerquemos hacia el suelo todo lo posible, con flexión de tobillo máxima y sin desestabilizarnos. Cuando consigamos realizarlo sin problemas con los ojos abiertos, lo haremos con los ojos cerrados.
BIBLIOGRAFIA
1.- Ulla Hafelinger “La Coordinacion Y El Entrenamiento Propioceptivo” (2010).
2.- Arnold G. Nelson PhD, y Jouko Kokkonen, PhD “Anatomía de los estiramientos” (2009).
3.- Henri Neiger. “Estiramientos analíticos manuales, técnicas pasivas”. (1998).
4.- Cailliet R. “Sindromes Dolorosos: Tobillo Y Pie” 3ª Ed. Noviembre (1998).