Autor: David Hernández Jiménez. Diplomado en fisioterapia y C. O.
La disfunción temporomandibular (DTM) es una dolencia que a día de hoy no tiene un consenso claro acerca de cómo abordarla y qué herramientas se pueden emplear en su tratamiento.
Para poder lograr tal fin, se realiza una búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos, tanto en idioma inglés como en español, de diferentes estudios/ensayos y revisiones bibliográficas publicadas en los últimos 10 años.
De todos las publicaciones que se han encontrado, las vamos a clasificar en dos grupos; en un tenemos localizados los estudios/ensayos clínicos sobre la DTM en los que se estudian la eficacia de la aplicación de diferentes procedimientos fisioterapéuticos; y en un segundo grupo, donde se recogen artículos publicados basados en una búsqueda/revisión bibliográfica sobre la aplicación de distintas técnicas de fisioterapia.
Al final de este texto, se propone un protocolo de actuación basado en los resultados de los artículos anteriores, basado en técnicas de fisioterapia, obviando a otras disciplinas terapéuticas.
Vamos con el primer bloque donde se recogen los estudios/ensayos publicados, se recogen en una tabla poniendo en referencia el/los autores del estudio, el nombre con el que se publica el mismo, la muestra de pacientes a estudiar y los grupos en los que se van a dividir, los diferentes procedimientos que se aplican y a qué grupo se aplican, los resultados estadísticos que se encontraron y la conclusión a la que llegan los autores después de analizar todos los datos encontrados.
En virtud de los resultados obtenidos, se propondrá un protocolo de actuación en fisioterapía basándonos en la evidencia científica encontrado hasta día de hoy.
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Referencia |
Objetivo |
Muestra/grupos |
Intervención |
Resultados |
Conclusión |
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Amaral AP et al. (2013) |
Evaluar el efecto a corto plazo de la Movilización mandibular inespecífica (MMI) en el control postural de los sujetos diagnosticados o no de DTM |
N=50 20-40 años Grupo DTM=25 Grupo Control = 25 |
MMI de forma intermitente, durante 1 minuto con 5 réplicas, en decúbito supino. Duración total de 10 minutos |
Diferencias significativas para DTM evaluado con ojos cerrados CP (p<0.03), desplazamiento de CP ML (p<0.006), amplitud CP ML (p<0.01 |
MMI de la ATM contribuye a la mejora del control postural de forma inmediata en pacientes con DTM |
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2 |
Tuncer AB. Et al (2013) |
Compara el tto de la DTM a través de Terapia Física (TF) exclusivamente o de esta junto con Terapia Manual (TM), durante cuatro semanas |
N = 40 18-72 años Grupo TF = 20 Grupo TM-TF=20 |
- TF: educación etiológica del dolor, consejos ergonómicos ,ejercicios de respiración, de corrección de postura, ejercicios activos y resistidos, apertura y cierre de la boca medial y lateral, estiramientos y ejercicios de deslizamiento (4 semanas). - TM-TF: igual que el anterior juntos con movilización de tejidos blandos intraoral y masaje de fricción profunda extraoral de los músculos dolorosos, movilización de la ATM, movilización de la columna cervical, estiramientos pos isométricos de músculos del cuello y masticatorios |
- EVA en reposo y stress: disminuyó en ambos grupos a lo largo del tiempo (p<0.001). -AMB sin dolor: 4.4 y 10.0 mn. en grupos TFH y TM-TFH y el efecto del tto en el tiempo fue significativo entre grupos. -PPC para EVA en reposo: 34.6% y 59.2% en los grupos TF y TM-TF respectivamente, mientras que con estrés fue del 35.7% y 91.3% |
En un periodo a corto plazo, la TM junto con la TF son más efectivas que el tto exclusivo de TF para personas con DTM en relación a la disminución del dolor y aumento de la apertura máxima de la boca sin dolor. |
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3 |
Coskum I. Et al. (2016) |
Establecer la eficacia del Vendaje neuromuscular (KT) y sus efectos adicionales sobre un programa de ejercicios y consejos en pacientes con DTM |
N = 28 18-55 años Grupo experimental = 14 Grupo control = 14 |
- Ambos grupos: consejos sobre el estilo de vida, ejercicios de movilidad activa y fortalecimiento isométrico de los músculos de la ATM. - Grupo experimental: tira en "Y" de KT color oro (dos veces durante 3 días). |
- Apertura máxima de la boca: en grupo control (p6-1=0.032), en el experimental (p6-1=0.003). - Dolor a la palpación: para el temporal (p1-0=0.016), para el grupo control (p6-0=0.005). En el masetero no hubo diferencias entre ambos grupos. - Eficacia masticatoria y limitación funcional: mejora significativa en ambos grupos la primera semana. La limitación prosiguió mejorando en el grupo experimental |
El tto con KT junto con ejercicios y consejos sobre el estilo de vida, tiene un mayor efecto sobre la reducción del dolor y mejora la movilidad de los pacientes con DTM, que la intervención de ejercicios y asesoramiento solo. |
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4 |
Espejo-Antúnez L. Et al (2016) |
Evaluar los efectos inmediatos de los estiramientos de los músculos isquioperoneotibiales (IPT) y la combinación de éstos con la compresión isquémica del músculo masetero en paciente con DTM y acortamiento de los IPT. |
N =42 <18 años. Grupo I(GI) N=21 Grupo II (GII) N=21 |
GI : estiramiento bilateral de los IPT mediante la técnica de contracción-relajación. Duración total de 48 segundos. Primero en la extremidad inferior dominante. -GII: mismo estiramiento que el GI añadiendo una compresión isquémica sobre el punto gatillo del músculo masetero (90 segundos). |
-Extensión activa de rodilla: En GI, de 33.1º +8.5º a 40.8º+8.2º. En GII, de 28.9º+6.5º a 35.5º+6.4º. -Intensidad dolor a la palpación punto gatillo central masetero: en el del lado derecho ambos grupos de 6 a 4 en la escala EVA. El masetero izquierdo ambos grupos de 6 a 4 en la escala EVA. |
Una sóla sesión de estiramiento de forma bilateral aumenta la extensibilidad, el umbral de dolor por presión en los maseteros y disminuye la intensidad del dolor. |
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7 |
Fernández-Carnejo J. Et al. (2010) |
Comprobar la eficacia de la punción seca en los puntos gatillo activos del músculo masetero en pacientes con DTM |
N=12 20-41años |
2 sesiones de tratamiento con al menos 7 días de diferencia, asignación aleatoria en cada visita punción seca profunda (hasta provocar 5 contracciones involuntarias) o punción seca simulada (a algunos milímetros de la piel sin respuesta de contracción) en el músculo masetero. Presión al retirar la aguja de 10 segundos. |
-Umbral de dolor a la presión: diferencia entre pre-intervención y post-intervención en punción seca para el músculo masetero 79.1(57.4-98.8) y cóndilo mandibular 98.9 (78.6-125.6). En punción seca simulada del músculo masetero -8.0(-21.8-4.4) y en cóndilo mandibular -7.4(-20.7-4.0). -Apertura máxima de la boca: diferencia entre pre-intervención y post-intervención, para punción seca profunda 34.3(7.7-13.5) y para la punción seca simulada -0.2(3.0-2.8). |
La punción seca sobre los puntos gatillo activos del músculo masetero aumenta los niveles de dolor a la presión y abertura máxima de la boca en pacientes con DTM. |
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6 |
Ferreira AP. Et al. (2017) |
Estudiar el efecto de TENS sobre el umbral de dolor a la presión, la intensidad del dolor y la actividad EMG en pacientes con DTM. |
N=40 Grupo activo N=20 24.15+3.01 años Grupo placebo N=20 25.10+3.87años |
-Grupo activo: en decúbito supino, electrodos colocados en maseteros y temporales anteriores, mismos puntos de referencia que para el examen EMG. Duración del pulso hasta activación sensorial, intensidad alta, con variaciones de frecuencia baja y alta con barrido de 4 Hz los primeros 20 minutos y de 100 Hz los últimos 25. -Grupo placebo: mismo tto con duración de 40 segundos. Reducción de la corriente de forma progresiva para que el sujeto no se diese cuenta. Se le mantuvo 50 minutos. |
-Intensidad del dolor: disminución significativa en comparación con el grupo de control. -Umbral de dolor a la presión: en el grupo activo, el temporal anterior (d=1.13), ATM (d=1.23) y ECOM (d=1.69) fueron significativamente más altos en comparación con el grupo placebo. -EMG: aumento significativo en temporal anterior para el grupo activo en comparación con el grupo placebo. Aumento significativo en la actividad del masetero y temporal anterior en el grupo activo. |
El TENS es efectivo para la reducción de la actividad EGM y para aumentar la amplitud de la abertura de la boca en pacientes con DTM en remisión. |
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Zhang Yuanxiu et al (2019) |
Efecto del TENS sobre el dolor provocado por el movimiento de la mandíbula en pacientes con desplazamiento del disco de la ATM sin reducción y controles sanos |
N=20 Grupo 1=10 (pacientes con dolor de ATM) Grupo 2=10 (voluntarios sanos) |
-Grupo 1: se le aplicó un TENS y después realizaron 20 movimientos repetidos de la mandíbula (4x5 sesiones) e informaron de la intensidad del dolor (EVA) antes y después de la intervención. -Grupo 2: mismo procedimiento, pero se aplica un TENS simulado. |
- Aumento significativo de la intensidad del dolor y una reducción del rango de apertura dentro de los movimientos repetidos de la mandíbula en pacientes con dolor de ATM con contraste con pacientes sanos (p<0.001). -Con la intervención del TENS, el dolor se redujo significativamente durante los movimientos repetidos de la mandíbula, acompañando con un aumento del rango de apertura de la boca en comparación con el grupo del TENS simulado. |
-La aplicación de TENS disminuye el dolor del paciente provocado por el movimiento de la ATM y aumenta la amplitud de los mismos. |
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Ramakrisnan SN. Et al. (2019) |
Eficacia comparativa de la fonoforesis con gel analgésico y el ultrasonido en el tratamiento de los trastornos de la ATM. |
N=50 (diagnosticados de DTM). Grupo A=25 Grupo B=25 |
-Grupo A= se aplicó un US simple durante 3 veces por semana durante 2 semanas. -Grupo B: se aplicó el US con un gel que contenía aceclofenaco. La evaluación del dolor, tanto antes como después, del tto se realizó con la escala EVA y la proteína Creactive (CRP). |
-No se observa una diferencia significativa en las puntuaciones de EVAS y los niveles de CRP antes y después del tto en ambos grupos |
-Se demuestra que el US aplicado con gel y con gel analgésico, son efectivos en el tto de los DTM. -El uso de la fonoforesises ligeramente superior al US simple, aunque no estadísticamente significativa. |
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De la Serna Delgado P. Et al. (2019) |
Efectos de la terapia manual cérvico-mandibular en pacientes con dolor temporomandibular y tinnitus somático asociado: ensayo clínico aleatorizado |
N=6 con DTM y tinnitus asociado Grupo 1: 30 Grupo 2: 30 |
-Grupo 1: recibió 6 sesiones con ejercicios de la articulación cráneo-cervical y ATM, automasaje y educación del paciente. Por un periodo de un mes. -Grupo 2: el mismo tto que el grupo 1 mas terapia manual cérvico-mandibular dirigida a la ATM y los músculos cervicales y masticatorios. Los pacientes fueron evaluados al inicio del estudio, una semana, tres meses y seis meses después de la intervención por un evaluador cegado. Se estudia la discapacidad relacionada con el tinnitus (THI), discapacidad asociada con el DTM (CF-PDI), calidad de vida (SF-12), umbrales a la presión (TPP), síntomas depresivos (BDI-II) y rango del movimiento articular. |
-Los análisis ajustados mostraron mejores resultados (todos, P<0.001) en el grupo de ejercicio/educación más terapia manual para el dolor TMD (p<0.0153), severidad del tinnitus (p<0.233), THI (p<0.501), CF-PDI (p<0.395), BDI-II (p<0.194), PPT (p<0.415) y rango de movimiento articular (p<0.350) -Pero cambios similares para el SF-12 como el grupo de ejercicio/educación sólo. |
-Este ensayo encontró que la aplicación de terapias manuales cérvico-mandibulares en combinación con ejercicio y educación resultó tener mejores resultados que la aplicación de ejercicio/educación sóla. |
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Recalde Cabañin T. Et al. (2010) |
La electromagnetoterapia en el tto de la disfunción dolorosa de la ATM |
N= 68 (24-55 años) Grupo control(1): 36 Grupo estudio(2): 32 |
-Grupo 1: se les indicó un tto con analgésicos, antiinflamatorios y relajantes musculares. -Grupo 2: recibieron 10 sesiones de magnetoterapia. Se aplicó a la muestra un formulario que recoge el Test Helkimo y EVA. |
-Después de la 5º sesión; el grupo 1, el 80.6% se encontraba sin dolor; en el grupo 2, el dolor desaparece en el 87%. -Entre ambos grupos no se observan diferencias significativas (p<0.398) respecto a la intensidad del dolor. -Al finalizar la 10º sesión, todos los pacientes se encontraban asintomáticos, sólo un 2.9% del grupo 1, que fue tratado con medicación, presenta dolor moderado. |
-Se comprueba que mediante el tto con magnetoterapia se logra una remisión total del dolor en pacientes con DTM. |
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Koole P. Et al (2020) |
Técnica de pulverización y estiramiento y sus efectos en la apertura de la boca. |
N:60 (30 hombres y 30 mujeres) Grupo 1: 30 Grupo 2: 30 |
-A todos los pacientes se les instruyó para que abrieran la boca al máximo y medir al abertura dos veces. Luego se les roció con cloro etilo dos veces ambas mejillas. Y se vuelve a repetir la medición. |
-La ganancia relativa como porcentaje del aumento en la abertura de la boca condujo a resultados similares, comparables con los valores del aumento absoluto en magnitud. |
-La técnica de pulverización y estiramiento aumentó al apertura máxima de la boca en la mayoría de los participantes, mas en los pacientes con DTM que en el grupo control; y más en mujeres que en los hombres. |
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Chacón Ricardo OA. (2018). |
Efectividad del láser en el tto de pacientes con DTM. |
N:84 Grupo 1: 42 Grupo 2: 42 |
-Grupo 1: recibe tto farmacológico con apoyo de láser. -Grupo 2: recibe sólo tto farmacológico. Ambos son evaluados a los 5, 10 y 15 días. |
-La terapia combinada de láser+fármacos resultó ser más efectiva (97.6% de los pacientes obtuvo un alivio total) que al terapía farmacológica (52.4%), al desaparecer los síntomas en un periodo de menor tiempo. |
-El tto combinado de láser y fármacos resultó más efectivo al desaparecer progresivamente la sintomatología en un periodo de tiempo menor, en relación a los que se les aplicó el tto convencional. |
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Cabrera Solis B. Et al (2004) |
Laserterapia en el tto del dolor articular temporomandibular. |
N: 15 con dolor temporomandibular Se forma un grupo control y dos grupos estudiados formados al azar. |
-Grupo control: se le aplicó un tto convencional. -Grupo 1: se aplicó sesiones de láser He-Ne. -Grupo 2: recibió una combinación de ambos ttos. Se usa la medición del dolor (EVA) para valorar la eficacia de los ttos. |
-El tto con mejores resultados fue el que combinaba el tto convencional+láser. -El grupo que recibió un tto convencional aportó la menor mejoría. |
-Se recomienda el uso del láser en el tto de las DTM. |
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Mesa Rodríguez LE. Et al (2013) |
Comportamiento del síndrome dolor DTM con tto medicamentoso y láser. |
N: 126 diagnosticados con DTM (35-59 años) Grupo 1: 42 Grupo 2: 42 Grupo 3: 42 |
-Grupo 1: recibió un tto medicamentoso. -Grupo 2: tto con láser. -Grupo 3: recibió un tto combinado de ambos. |
-La evolución clínica de los pacientes fue satisfactoria en el tto combinado, en cuanto al alivio total y mejoría del dolor, sobre todo aquellos que presentaban una DTM leve y moderada. |
-Se recomienda el uso del láser combinada con un tto farmacológico en el tto de pacientes con DTM. |
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Robles-Norabuena, MA. Et al (2020) |
Efectividad de la movilización articular y laser de baja potencia frente a la movilización articular en personas con DTM |
N: 197 diagnosticados con DTM (18-72 años) Grupo 1: 99 Grupo 2: 98 |
-Grupo 1: recibe un tto combinado de láser de baja potencia y movilización articular. -Grupo 2: sólo movilización articular. Se valoraron la abertura máxima bucal no asistida (AMBNA), dolor en la AMBNA y aspectos psicosociales; a las 2, 4 y 8 semanas. |
-Se encontró mejoría en todos los valores medidos en ambos grupos (p<0.05), a excepción de la depresión. -El láser de baja potencia fue mejor que la movilización articular en el dolor en al AMBNA, em ABMNA sólo a las dos semanas, ansiedad a las 4-8 semanas y somatización a las 8 semanas. |
-Se encontró mejoras a la ABMNA, en la disminución del dolor en la abertura bucal máxima no asistida y en los aspectos psicosociales en ambos grupos. La movilización articular+láser fue mejor sólo en el dolor en la ABMNA y en la ABMNA. -Falta la realización de más estudios. |
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Grau León I. Et. Al (1998) |
Corrientes diadinámicas y ultrasonido en el tratamiento de las DTM |
N: 20 (23-58 años con DTM). 6 de ellos con dolor muscular sólo. 11 con dolor articular. 3 con ambos dolores. |
-Se les aplicaron 10 sesiones (una diaria) de US (5 minutos con una intensidad de 0.5 W/cm2 en la articulación y de 1 w/cm2 sobre el músculo) y corrientes diadinámicas . -Se realiza una valoración a la 5ª y 10ª sesión. |
-El alivio del dolor fue total en 17 (presentaban dolor muscular o articular) y 3 tuvieron un alivio parcial del mismo (1 en la escala EVA). Éstos últimos presentaban dolor muscular y articular a la vez. |
-El tratamiento de US y corrientes diadinámicas resultó ser efectivo para el alivio total del dolor muscular o articular en los pacientes con DTM. -El número de sesiones necesarias para ello fue de 4 en 17 pacientes. |
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Con respecto al grupo de los estudios/búsquedas publicados en diferentes bases de datos desde el año 2006 hasta la actualidad, se recoge el nombre del autor, el título del mismo, los datos de la publicación y un breve resumen del mismo; podemos destacar todos los siguientes:
-Daza Ramos FJ et al. “Efectividad de la terapía manual en los trastornos de la ATM:revisión sistemática”. Fisioterapia Avanzada.2019,1(1):13-23. Realizaron una búsqueda sistemática en diferentes bases de datos de los ensayos clínicos realizados en humanos hasta el 31 de Mayo de 2016. De los 262 encontrados, sólo usan 10 artículos. Concluyen afirmando que la terapia manual es efectiva para reducir el dolor y mejora la movilidad en pacientes con DTM a corto plazo. Dichos efectos deben reforzarse con educación e instrucción paciente para mantenerse en el tiempo.
-Gutiérrez Hidalgo V. ”Tratamiento fisioterápico en las principales disfunciones de la articulación temporomandibular”. Tesis de fin de Grado. Universidad de Valladolid. 2017. Realiza una revisión bibliográfica entre los años 2007/2017 de estudios de técnicas de fisioterapia para el tto de la DTM. Concluye afirmando que la terapia manual aplicada en la ATM y región cervical, la punción seca y el láser de baja intensidad resultan ser eficaces para reducir el dolor y mejorar la función articular.
-Frugone Zambra R. Et al “Manejo de trastornos temporomandibulares. Revisión entre 2007 y 2011”. Revista Dental de Chile. 2012;102(1):4-12. Realizan una búsqueda de todos los ensayos clínicos aleatorizados sobre el manejo de las DTM realizados en humanos. Seleccionan 6 artículos y afirman que la inyección de Bótox, el láser y la acupuntura fueron las acciones con mayor respaldo científico.
-Silvia, HB e, y Soares, JL ”Análisis del enfoque fisioterapéutico en el tratamiento de los trastornos temporomandibulares: una revisión integradora”. Revista electrónica Acervo Saúde, (19), e210. Realizan una revisión de la literatura científica entre los años 2010 y 2018. La fisioterapia a través de la electroterapia, termoterapia y cinesiterapia son efectivas para reducir el dolor, mejor la movilidad y sensibilidad.
-S. Liébana “Tratamiento fisioterápico en la DTM”. Fisioterapia. Volumen 33, Issue 5, Septiembre-octubre 2011:203-209. Búsqueda bibliográfica de diferentes estudios para proponer unas bases de un tto fisioterápico para la DTM. Concluye que los ejercicios activos, la movilización manual, el láser, las técnicas de relajación, son efectivas en el tto de la DTM.
-Mesa Jiménez J, et al. “Fisioterapia en el tto de la DTM: una aproximación desde la patología a la guía clínica”. Revista de la Sociedad Española del Dolor 2014;21(supl.2):14-27. Se realiza una revisión crítica de la literatura más reciente sobre la eficacia de las distintas herramientas de la fisioterapia en el manejo de la DTM. Afirman que el tto debe incluir una terapia manual, ejercicios terapéuticos, punción seca/acupuntura.
-Galdo Prieto, Selena “Efectividad del TENS en pacientes con DTM: una revisión sistemática”. http://hdl.handle.net/10459.1/65987. Se realiza una búsqueda sistemática entre 2017 y 2018 para comprobar la eficacia del TENS en la DTM. Concluye que el TENS es un tto de bajo coste, no invasivo, con pocos efectos secundarios y de fácil aplicación que reduce de manera significativa el dolor y la sensibilidad a la palpación.
- Ren H. Et al. ”Efectividad comparativa del láser de bajo nivel y del TENS en el tto del dolor causado por trastornos de la ATM: revisión sistemática y un metanálisis”. Preimpresión de Research Square, 30 de Marzo de 2020 DOI:10.21203/rs.3.rs-19862/v1PPR:PPR133271. Realizan búsquedas desde el 2019 al 2020 de estudios controlados que comparaban los efectos del láser y del TENS. Concluyen que la eficacia a corto plazo del láser es más positiva que el TENS. Ambos mejoran el dolor después de su aplicación.
-Ulla Soneira, Myriam. “Eficacia de la punción seca en los trastornos temporomandibulares de origen muscular: revisión sistemática”. http://hdl.handle.net/2183/16976. Revisión de artículos publicados entre 2006 y 2016. Concluye que la punción seca parece ser eficaz en el tto de los trastornos temporomandibulares de origen miofascial.
En virtud de todo lo que se ha expuesto, podemos afirmar que un tto de fisioterapia con una evidencia científica contrastada, debería de incluir:
-Terapia manual en región cervical y ATM: ejercicios de movilidad y estiramientos de la musculatura cervical; y movilización propia de la ATM (técnicas intraorales para la movilización de la mandíbula en abertura/cierre y diducciones).
-Aplicación de láser: en dos puntos principales, en la propia articulación (a nivel del arco cigomático) y en el vientre del músculo masetero (parte central de la rama ascendente de la mandíbula).
-Punción seca: en los músculos masetero y temporal principalmente (como opción secundaria estarían ambos pterigoideos).
-TENS: aplicado en las zonas del dolor articular y/o muscular. También sería factible añadir la región cervical.
En cuanto al número de sesiones, según algunos de los estudios anunciados, pueden oscilar entre las 7/10 sesiones a 2/3 días por semana, para lograr la remisión de los síntomas del paciente.
1. Amaral AP Et al. Immediate effect of nonspecific mandibular mobilization on postural control in subjects with temporomandibular disorder: a single-blind, randomized, controlled clinical trial. Braz J Phys Ther.2013;17(2):121-127.
2. Tuncer AB Et al. Effectiveness of manual therapy and home therapy in patiens with temporomandibular disorders: A randomized controlled trial. J Bodyw Mov Ther.2013;17(3):302-308.
3. Coskun Benlidayi I et al. Vendaje neuromuscular for temporomandibular disorders: Single-blind, randomized, controlled trial of effectiveness. J Back and Musculoskelet Rehabil.2016;29(2):373-380.
4. Espejo-Antunez L. et al.Immediate effects of hamstring streching alone or combined with ischemic compression of the masseter muscle on hamstrings extensibility, active mouth opening and pain in athless with temporomandibular dysfuntion. J Bobyw Mov Ther.2016;20(3):579-587.
5. Zhnag Y. Et al. Efecto de la estimulación nerviosa eléctrica sobre el dolor provocado por el movimiento de la mandíbula en pacientes con deslizamiento del disco de la ATM sin reducción y controles sanos. Acta Odontológica Scandinavica, 1-12 (26/12/19).
6. Ferreira AP. Et al. Estudiar el efecto de TENS sobre el umbral de dolor a la presión, la intensidad del dolor y la actividad EMG en pacientes con DTM. Revista cubana de odontología, enero-junio 2017.
7. Fernández-Carnejo J. Et al. Comprobar la eficacia de la punción seca en los puntos gatillo activos del músculo masetero en pacientes con DTM. AppliSciDentVol 1(1):63-73.
8. Ramakrisnan SN. Et al. Eficacia comparativa de la fonoforesis con gel analgésico y el ultrasonido en el tratamiento de los trastornos de la ATM. Indian J Dent Res. Julio-agosto 2019;30(4):512-515.
9. De la Serna Delgado, P. Et al. Efectos de la terapia manual cérvico-mandibular en pacientes con trastornos del dolor temporomandibular y tinnitus somático asociado: un ensayo clínico aleatorizado. Pain Medicine, Volume 21, issue 3, March 2020, páginas 613-342.
10. Recalde Cabañin T. Et al. La electromagnetoterapia en el tratamiento de la disfunción dolorosa temporomandibular . Medicentro 2010;14(4 Supl 1).
11. Paul Koole, Adriann J, Zonennberg Z. Técnica de pulverización y estiramiento y sus efectos en la apertura de la boca. J Prosthet Dent.2020:123(3):455-460.
12. Omar Abel Ricardo Chacón et al. “Efectividad de láser en el tto de pacientes con dolor en disfunción temporomandibular”. Revista Información Científica. Volumen 97 número 5 (2018).
13. Berta A. Solis Cabrera et al. “Laserterapia en el tratamiento del dolor articular temporomandibular”. Revista Médica Electrónica. Volumen 26. Número 1 (2004).
14. Lídice Esther Mesa Rodríguez et al. “Comportamiento del síndrome dolor disfunción de la ATM con tratamiento medicamentoso y láser”. Revista Electrónica Dr. Zoilo E. Marinello Vidaurreta, Volumen 38, número 12(2013).
15. Miguel Ángel Norabuena-Robles et al. ”Efectividad de la movilización articular y láser de baja potencia frente a la movilización articular en personas con DTM en un hospital de Lima-Perú. Rev. Fac. Med. Hum. Julio 2020:20(3):358-365.
16. Grau León Heana et al. Corrientes diadinámicas y ultrasonido en el tratamiento de las disfunciones temporomandibulares. Rev Cubana Estomatol 1998;35(3):80-5.