Francisco Javier Morales Jiménez
Fisioterapeuta
Universidad del Valle
En los casi 23 años que he ejercido como fisioterapeuta, con énfasis en pacientes con alteraciones osteo-artro-musculares, he acumulado una serie de habilidades y destrezas específicas para cada condición que me aseguran, en la mayoría de los casos, brindar al paciente su mejor oportunidad de recuperación. Una de las dos primeras causas de consulta en mi práctica profesional ha sido la afección de rodilla, abarcando tanto el manejo conservador como el pre y posoperatorio. Con el desarrollo y perfeccionamiento de mis habilidades técnicas y conceptuales en este campo, he podido realizar un listado de los puntos clave en el proceso de rehabilitación de dicha articulación que estoy seguro será útil para los estudiantes de fisioterapia y para los colegas que se desempeñen con este enfoque.
Para tal efecto me basaré en mi experticia, en la de colegas y médicos ortopedistas, deportólogos, fisiatras, pero sobre todo, en una amplia revisión bibliográfica adelantada durante tantos años.
Pretendiendo ser concreto y puntual en tan amplio y vasto tema, me centraré en las siguientes afecciones en orden de frecuencia en mi consulta diaria:
1. Dolor patelofemoral;
2. Remodelación y reparación meniscal;
3. Rehabilitación en lesiones ligamentarias.
1. PUNTOS CLAVE EN LA REHABILITACIÓN DE PACIENTES CON DOLOR PATELOFEMORAL
El objetivo principal debe ser el estiramiento del recto femoral
JUSTIFICACIÓN
La rótula es un hueso sesamoideo incluido en el aparato extensor de la rodilla; su papel consiste en aumentar la eficacia del cuádriceps proyectando hacia delante su fuerza de tracción, es decir, aumenta el brazo de palanca del tendón del cuádriceps.
En condiciones normales, la rótula no se desplaza en sentido transversal, sino que sólo lo hace de arriba abajo. En efecto, la rótula es aplicada muy fuertemente a su ranura por el cuádriceps, y lo está tanto más cuanto más acentuada es la flexión; al final de la extensión, esta fuerza de coaptación disminuye, y en extensión completa incluso muestra tendencia a la inversión, es decir a despegar la rótula de la tróclea. En este momento, la rótula tiene tendencia a ser rechazada hacia fuera, ya que el tendón del cuádriceps y el tendón patelar forman un ángulo obtuso abierto hacia fuera.
La inserción del cuádriceps y su origen están conectados con la rótula, que es interna a ambas. Cuando se contrae el cuádriceps, el origen y la inserción se aproximan entre sí, por lo que la rótula se desplaza lateralmente por un efecto de arco.
Cuanto más corto se encuentre el cuádriceps mayor será ese efecto de arco, incrementándose la lateralización patelar y la compresión patelo-femoral.
Es por esta razón que los procedimientos quirúrgicos tendientes a mejorar el alineamiento y disminuir las fuerzas de compresión patelo-femoral (como las osteotomías de Hauser, Maquet, Roux-Elmslie- Trillat, Fulkerson), se hacen sobre el mecanismo extensor y no sobre otros grupos musculares.
Leopold Busquet en su libro LAS CADENAS MUSCULARES, capítulo La fisiología de los músculos de los miembros inferiores, escribió: “El trabajo realizado sobre el cuádriceps ha dado siempre prioridad al desarrollo de su fuerza. Aunque este músculo presente una fisiología favorable a la fuerza, también se debe valorar su capacidad de estiramiento. El trabajo en excéntrico de este músculo será de vital importancia para conservar la plenitud de su fisiología y la seguridad a largo plazo de la rodilla”.
Busquet insiste en el tratamiento por posturas excéntricas al considerar que “los músculos puestos en tensión durante varios minutos de manera constante se fatigan y abandonan su tensión excesiva. La vaina del músculo podrá, a partir de este instante, alargarse y el músculo recuperará su longitud”.
Continuando con la intención de justificar el estiramiento del recto femoral como principal objetivo en pacientes con dolor patelo-femoral, tomo el concepto en el cual se sustenta el método de fisioterapia denominado REEDUCACIÓN POSTURAL GLOBAL. Hace ya casi 30 años el biomecánico francés Philippe Souchard, creador de este método de fisioterapia, aseguró que “ problemas aparentemente inconexos como la artrosis, la tendinitis, las hernias discales, la cifosis, la escoliosis, el genu valgo o varo, los pies cavos o planos, las contracturas y ciertos vértigos o cefaleas tienen un denominador común: LA RIGIDEZ DE LOS MÚSCULOS ESTÁTICOS”.
Después de 23 años de experiencia alargando músculos he podido constatar que Souchard estaba en lo cierto: La principal causa de la mayoría de los problemas del aparato locomotor la constituye la forma de enfermar de los músculos estáticos, es decir, de los músculos que nos mantienen en pie al luchar contra la gravedad. Podemos concluir que si antes no se suprimen los “frenos” musculares que aplastan literalmente el cartílago el tratamiento siempre será paliativo, no causal.
Me he convencido que el déficit fundamental en los pacientes con dolor patelofemoral no está en la fuerza muscular sino en la elasticidad muscular. Los músculos estáticos no pueden permitirse el lujo de estar débiles…. sencillamente porque nos caeríamos. Por tanto, la idea de atribuir muchos trastornos posturales a la debilidad muscular debe abandonarse porque en realidad sucede todo lo contrario: es el exceso de fuerza y rigidez lo que crea los problemas. Por eso al enfermar los músculos estáticos, al agotarse, muestran una patología de hipertonía, acortamiento y rigidez.
El componente del cuádriceps que enferma con estas características es el recto femoral ya que es el único de participación biarticular con predominio tónico. Los demás componentes del cuádriceps muestran un predominio fásico en su actividad.1
En conclusión, haciendo énfasis en el estiramiento del recto femoral en pacientes con dolor patelo-femoral, podemos disminuir las fuerzas de lateralización y compresión de esta articulación con la secundaria disminución del dolor.
Esta afirmación no implica la exclusión de procedimientos tradicionales y útiles en la intervención fisioterapéutica de esta afección como estiramiento de isquiotibiales, tensor de la fascia lata – cintilla iliotibial – retináculo lateral, fortalecimiento muscular específico, ejercicios CORE, etc.
El músculo cuádriceps es el único con inserción directa sobre la rótula por lo cual su retracción puede producir lateralización (efecto de arco) y aumento de la compresión patelo-femoral (fuerza de coaptación).
El estiramiento del recto femoral debe hacerse a expensas de cadera, sin forzar la flexión de rodilla, para involucrar el componente biarticular.
2. PUNTOS CLAVE EN LA REHABILITACIÓN DE PACIENTES CON REMODELACIÓN Y REPARACIÓN MENISCAL
El manejo inicial postoperatorio tras realizar una remodelación meniscal no tiene por qué ser intenso. Se inicia con modalidades físicas con el objetivo de disminuir dolor e inflamación. Simultáneamente se incorporan ejercicios isométricos suaves como elevación con la pierna recta.
La mayor parte de los pacientes suelen recuperar su función con un programa sencillo de ejercicios de ningún o bajo impacto, inicialmente centrados en la bicicleta estática. En los casos de remodelación meniscal la recuperación motora rápida es la norma. A pesar de estas observaciones, los estudios han demostrado que la fortaleza en la pierna se reduce tras realizar una remodelación meniscal, especialmente por la afectación inicial de la función extensora de la rodilla .2
De hecho, en un estudio se demostró que la recuperación funcional hasta los niveles preoperatorios es posible, al cabo de 4 a 6 semanas, pero la función del cuádriceps no se completa sin realizar fisioterapia porque queda más débil que el contralateral durante más de 12 semanas tras realizar una remodelación meniscal.3 Se ha demostrado que los músculos extensores de la rodilla pierden del 20% al 40% de la fuerza y los flexores alrededor del 20% a las 3 semanas de realizada la remodelación .4
El mayor problema de estos defectos es que, únicamente con un defecto residual del 10% en los extensores y en los flexores de la rodilla, se aumenta el riesgo de lesión en la misma.5 Por lo tanto, si no existe un programa de fisioterapia intensiva y supervisada, los pacientes que han sido sometidos a una reparación meniscal pueden tener mayor riesgo para sufrir lesiones tanto en el trabajo como en sus actividades deportivas. Entonces, se debe realizar un programa de fisioterapia intensivo y supervisado si persiste un déficit significativo a pesar de realizar el programa establecido.
El aspecto que más puede dificultar este proceso de rehabilitación y que más influye en los resultados de la remodelación meniscal es el cambio degenerativo preexistente. La extensión del daño condral se correlaciona con un peor pronóstico.
La técnica de la meniscectomía parcial es más fácil y rápida y es la que se suele elegir debido a que la reparación meniscal es más compleja y requiere más tiempo.
Igualmente, la rehabilitación en postoperatorio de reparación meniscal es más elaborada, compleja, extensa y conservadora que para postoperatorio de remodelación meniscal.
La mayoría de fisioterapeutas no están familiarizados con este tipo de procedimiento y no conocen el manejo adecuado para adelantar un proceso de rehabilitación libre de efectos bio-negativos sobre las estructuras en cicatrización. Por esta razón, algunos médicos ortopedistas no confían en el desempeño del fisioterapeuta y prefieren diferir la remisión para etapas posteriores en las que no se exponga la seguridad de la reparación meniscal.
Para contribuir con esa seguridad y orientar al fisioterapeuta sobre el procedimiento realizado, el cirujano debe consignar en la remisión la mayor información posible, contemplando los cuidados especiales (prioritariamente lo que no se debe hacer) y los objetivos propuestos. Cuando no se describe el procedimiento realizado, el fisioterapeuta puede confundirse y creer que se trata de una remodelación meniscal al no ver la incisión posterior cuando se realiza una técnica de reparación “todo-dentro”.
Existen muchos protocolos diferentes de rehabilitación para las reparaciones meniscales en la bibliografía. Hay muy poca diferencia entre los diversos protocolos y cada vez se van recomendando programas más agresivos por un mayor número de cirujanos como Shelbourne y Barber.6 Este último autor demostró que no existían diferencias estadísticamente significativas entre un grupo donde se realizó una reparación meniscal que siguió un régimen postoperatorio muy conservador, comparándolo con un segundo grupo de pacientes donde se les permitió incorporarse de nuevo a deportes de contacto en cuanto desapareció el derrame; se consiguió la extensión completa y por lo menos 120º de flexión.
La mayor diferencia entre el postoperatorio de una remodelación y una reparación meniscal es el cuidado con el apoyo.
En nuestro medio se prefiere seguir un protocolo de rehabilitación más conservador que consiste en cuatro semanas de no apoyo, seguidas de 2 semanas de carga parcial hasta lograr la máxima carga. Se recomienda la movilización inmediata. Algunos cirujanos prefieren limitar la flexión a 90º durante varias semanas, creyendo que una flexión mayor puede provocar demasiadas fuerzas de estrés sobre la reparación del cuerno posterior. Arnoczky ha demostrado que el menisco tiene muy poca movilidad y sufre pocas fuerzas de estrés entre 15º y 60º de movilidad .7
La sentadilla profunda y la rotación tibial deben ser evitadas al menos durante las primeras 12 semanas.8
El fortalecimiento de los flexores de rodilla también debe diferirse hasta las 4 semanas, especialmente en las reparaciones del menisco medial, por inserción del semimembranoso en este menisco. La contracción de dicho músculo somete a tensión la sutura produciendo un efecto indeseado en el proceso de cicatrización. Además de ser impulsado hacia atrás por el semimembranoso durante la flexión, el menisco medial retrocede menos, casi la mitad menos que el externo, lo cual le hace más vulnerable ante repetidas flexo-extensiones con adelantamiento, retroceso incompleto y nuevo adelantamiento. En este proceso, el menisco interno puede ser sorprendido por los cóndilos femorales y provocar un pinzamiento y estrés sobre la sutura.
Tras 6 semanas se permite un programa agresivo de ejercicios en cadena cerrada. La carrera puede comenzarse a los cinco meses y algunos deportes a los 6 meses.
Biomecánicamente los ejercicios de cadena cinética cerrada con apoyo parcial progresivo son más seguros y funcionales que los ejercicios de cadena cinética abierta.
Para los fisioterapeutas es muy importante tener en cuenta que no se debe realizar flexión máxima ni forzada de rodilla (tocar glúteo con talón) en pacientes mayores porque existe la posibilidad de producir un desgarro del cuerno posterior del menisco. Mientras que los pacientes jóvenes con un tejido meniscal sano generalmente requieren que se produzca un traumatismo de rodilla importante para que se vea comprometido el tejido meniscal, los pacientes mayores van a ser más propensos a sufrir roturas meniscales con el ejercicio normal o al realizar actividades simples como ponerse de cuclillas (rotura secundaria simplemente a una degeneración meniscal).
3. PUNTOS CLAVE EN LA REHABILITACIÓN DE PACIENTES CON LESIONES LIGAMENTARIAS DE RODILLA
Mientras la dirección tomada en las lesiones de ligamento cruzado ha sido hacia la reparación/reconstrucción quirúrgica, el enfoque en el manejo de las lesiones de los ligamentos laterales ha sido hacia la acción conservadora o no operativa.
Los fisioterapeutas debemos conocer bien la anatomía y la biomecánica de la rodilla y estar atentos y actualizados con los procedimientos quirúrgicos, para diseñar un programa de rehabilitación que ofrezca las mejores condiciones para la curación, eligiendo aquellos ejercicios terapéuticos que vayan forzando paulatinamente el tejido que está cicatrizando y que ayuden a preparar al paciente para su regreso a las exigencias de su actividad.
Iniciaré con el manejo de las lesiones de los ligamentos cruzados, enfatizando en reconstrucciones del Ligamento Cruzado Posterior, tema que abordé en el artículo publicado en la Revista de la Sociedad Colombiana de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Volumen 20 - No. 1, marzo de 2006, contando con la colaboración del Médico Ortopedista, y experto en el tema, Adolfo León De Los Ríos Giraldo.
La comprensión del funcionamiento del LCP está retrasada una década respecto al LCA. Teniendo en cuenta que la mayoría de los fisioterapeutas y médicos están familiarizados con la rehabilitación en reconstrucción del LCA, consideramos útil establecer algunos puntos comparativos entre la biomecánica y anatomía de los dos ligamentos.
Al contrario de lo que sucede con el LCA, la función del LCP está poco apoyada por estabilizadores secundarios. El LCA aporta un 85% +- 2% de la fuerza restrictiva anterior mientras que el LCP aporta un 94% +- 2.2% de la fuerza restrictiva posterior.9 Esto significa que el material utilizado para sustituir el LCP está sometido a una mayor carga en la fase postoperatoria, aunque tan sólo sea por el peso propio de la pierna.10
Esta observación nos hace concluir que el enfoque dado a la rehabilitación post reconstrucción del LCP debe ser más conservador que el usado después de la reconstrucción del LCA, ya que una inadecuada intervención fisioterapéutica puede producir efectos bio-negativos con una incrementada laxitud residual del injerto.
Para prevenir el deslizamiento tibial posterior y la consiguiente laxitud residual, debemos tener en cuenta:
1. Usar un inmovilizador de rodilla con soporte posterior a nivel de la pantorrilla para evitar la traslación posterior de la tibia por la fuerza de la gravedad. Se usa día y noche durante seis semanas.
2. Evitar la acción de la gravedad realizando los ejercicios inicialmente en decúbito prono
(8 a 12 semanas)
3. Evitar la contracción de los Isquiotibiales, retardando la flexión activa de la rodilla durante las primeras 12 semanas.
4. Progresar lentamente en la flexión de rodilla.
a. 0-20 grados primeras dos semanas
b. 0-40 grados a las cuatro semanas
c. 0-60 grados a las seis semanas
5. Movilizar la patela y las cicatrices.
6. Ejercicios de resistencia muscular localizada del cuádriceps desde el primer día de la lesión y en el post quirúrgico inmediato.
Si tenemos claro que los dos grandes enemigos en la rehabilitación post-reconstrucción del LCP son la gravedad y los Isquiotibiales, podemos adelantar un programa seguro, disminuyendo las posibilidades de aplicar una tensión negativa en las estructuras reparada con la posible laxitud como secuela.
El fortalecimiento del cuádriceps es la base de la rehabilitación en reconstrucción del LCP, ya que estabiliza la tibia dinámicamente y contrarresta la tracción posterior de los Hamstrings.
La congruencia articular de los cóndilos con los meniscos y el platillo, impide el desplazamiento posterior de la tibia en caso de insuficiencia del cruzado posterior, este hecho cinemático también implica la precaución de realizar los ejercicios de fortalecimiento de cuádriceps en los últimos grados de extensión (en prono), ya que a medida que se incrementa el ángulo de flexión también se incrementa la tensión estabilizadora del LCP.
El cuádriceps puede entrenarse en cadena cinética cerrada o en cadena cinética abierta. Recomendamos iniciar con ejercicios de cadena cinética cerrada más seguros y funcionales, ya que la co-contracción muscular ayuda a estabilizar la articulación de la rodilla y a disminuir las fuerzas de cizallamiento.11 Se realizan con apoyo parcial en decúbito prono, sin superar los 40° de flexión de rodilla (Mini-Squat), para proteger tanto la reconstrucción como la articulación patelo-femoral.
Recordemos que los ejercicios de flexión de rodilla son estrictamente pasivos durante las primeras 12 semanas para evitar la actividad de los Hamstrings.
Aunque hoy en día se prefiere el tratamiento conservador de las lesiones aisladas del LCP, las anteriores consideraciones son válidas para lesiones combinadas en las que participan dos o más ligamentos de la rodilla y uno de los procedimientos fue la reconstrucción del LCP.
En reconstrucción del LCP se realiza inicialmente fortalecimiento del cuádriceps en prono y en últimos grados de extensión. La flexión de rodilla debe ser pasiva.
Actualmente, los programas de rehabilitación empleados tras la reconstrucción del LCA son más agresivos, haciendo hincapié en la movilización inmediata, en la extensión pasiva completa de la rodilla, en el apoyo inmediato y en los ejercicios funcionales, para mejorar el resultado global del paciente. En 1990, Shelbourne y Nitz publicaron mejores resultados clínicos en los pacientes que siguieron un abordaje acelerado que en los que siguieron un planteamiento conservador de la rehabilitación. Mostraron más fuerza y amplitud de movimiento y menos complicaciones como artrofibrosis, laxitud y fracasos.
Aún con el abordaje acelerado se debe tener en cuenta que la banda antero interna (mayor) del LCA es la que se reconstruye y se tensa con la rodilla en extensión completa. Este dato biomecánico justifica que la extensión completa de rodilla continúe siendo pasiva y el fortalecimiento de cuádriceps contra resistencia en los últimos grados de extensión se inicie al menos pasadas seis semanas del postoperatorio. Entonces, el fortalecimiento del cuádriceps en las primeras semanas debe hacerse en el rango entre 90 a 40º. Esta consideración solamente es válida para los ejercicios de cadena cinética abierta ya que los ejercicios de cadena cinética cerrada, por ser más seguros y funcionales, se pueden iniciar desde la primera semana del postoperatorio.
Se debe insistir en el fortalecimiento de los isquiotibiales tratando do obtener relación de fuerza respecto al cuádriceps de 1:1. Los pacientes con fuerza de isquiotibiales igual o superior a la del cuádriceps presentan unos niveles más altos de actividad. Los criterios para el retorno a la fase de actividad (semanas 16-22) en cuanto a fuerza muscular son: 1. Comparación de ambos cuádriceps: 80% o más; 2. Comparación de ambos isquiotibiales: 110% o más 12.
La excepción para este enfoque (énfasis en fortalecimiento de isquiotibiales) es la utilización de injertos con isquiotibiales en la reconstrucción del LCA. En estos casos no se permite la potenciación de los isquiotibiales en las 4 primeras semanas, autorizando contracciones isométricas submáximas a partir de la semana 5-6 y resistidos suaves de isquiotibiales desde las semanas 6-8. A las 8 semanas se permitirá la progresión del paciente a un programa de potenciación con resistencia creciente .13
Estos puntos clave no restan importancia a otros procedimientos e intervenciones importantes como los ejercicios de control neuromuscular, incluyendo estabilización dinámica y entrenamiento desestabilizante.
El tratamiento de las lesiones de los ligamentos laterales puede ser dividido en no operativo y operativo. La tendencia en los últimos 25 años ha ido hacia el tratamiento conservador, con métodos no quirúrgicos, sobre todo si no hay daño coexistente en el LCA.
Los desgarros parciales aislados de los ligamentos laterales, universalmente, evolucionan bien con un tratamiento conservador. Nuestra intervención se centra en ejercicios de resistencia progresiva en cuanto el dolor comience a remitir. Se prefieren los ejercicios de cadena cinética cerrada ya que desde una perspectiva biomecánica son más seguros. Una vez que se alcanza la movilización cómoda, se quita el inmovilizador y se permite una carga de peso progresiva, pero la deambulación sin muletas no se permite hasta que el paciente pueda andar sin cojera apreciable. El fisioterapeuta debe sospechar de un desgarro meniscal asociado si la sensibilidad y derrame en la línea articular persiste más allá de 3 semanas, estando indicada la realización de una resonancia magnética. Recordemos que el ligamento capsular profundo sirve como punto de anclaje importante para el menisco interno; el daño en esta capa profunda podría extenderse al menisco, añadiéndose al desorden encontrado como resultado de aplicar una fuerza en valgo a la rodilla.
Cuando se presentan lesiones combinadas LLI/LCA se reconstruye el LCA, y si es necesario reparar quirúrgicamente los ligamentos mediales de la rodilla, la complicación potencial de pérdida de la movilidad postoperatoria es relativamente alta y, por lo tanto, debería diseñarse un programa agresivo que enfocara la recuperación de la extensión completa. Hay que enfatizar que, en la mayoría de los casos, no se requiere esta sutura directa de las estructuras de soporte medial.
También es frecuente encontrar algún daño capsular posterolateral en los desgarros del LLE. Sin embargo, la rodilla parece ser mucho menos tolerante para la laxitud residual lateral y posterolateral que para la misma cantidad de laxitud medial.14 Por esta razón se recomienda la reparación directa de las estructuras posterolaterales dañadas para lograr una rodilla estable. El riesgo de rigidez postoperatoria es menor en comparación con la reparación en el lado medial de la rodilla.
Una consideración especial se debe tener en cuenta cuando al consultorio de fisioterapia llegue un niño con diagnóstico de esguince de rodilla. Se debe tener la certeza de haber descartado una fractura por deslizamiento con una correcta evaluación clínica y radiológica. Los niños presentan menor frecuencia de desgarros ligamentosos y luxaciones, porque los ligamentos son más fuertes que las placas epifisarias asociadas, por lo cual es más frecuente una separación de la placa epifisaria que la ruptura de un ligamento o una cápsula articular.
Considero que con estos puntos clave en rehabilitación de rodilla se puede contribuir de alguna forma a minimizar las dudas e inseguridades de los estudiantes practicantes y fisioterapeutas a la hora de abordar pacientes con estas afecciones y anima a seguir profundizando y estudiando sobre el tema.
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