eFisioterapia

Dra. Beatriz Eugenia Erazo Urrea
Odontóloga Universidad del Valle, Maestría en Ortodoncia, Especialista en Disfunción temporomandibular, Universidad Federal Rio de Janeiro. Brasil.

Ft. Sonia Osorio Toro
Fisioterapeuta. Universidad del Valle, Entrenamiento en pacientes con disfunción temporomandibular.

 

Palabras claves: Disfunción de la articulación temporomandibular, relación entre forma y función – ATM, tratamiento interdisciplinario para pacientes con disfunción temporomandibular.

Resumen:
Se presenta caso clínico de un paciente de 17 años con una asimetría facial evidente, perdida en la función de la articulación temporomandibular (ATM) y cambios radiográficos importantes a nivel condilar, después de realizar un tratamiento interdisciplinario el cual intenta retornar la función normal del sistema masticatorio se observan cambios clínicos y radiográficos importantes en la morfología condilar.

Introducción:
La reabsorción condilar idiopatica es una condición especifica que afecta las ATM con mayor frecuencia en la adolescencia, se le ha llamado comúnmente “cheerleaders syndrome”, traducido como “síndrome de porristas” porque se produce generalmente en niñas que participan en actividades deportivas las cuales se encuentran en mayor riesgos de sufrir traumatismos en la mandíbula3, lo cual puede iniciar o exacerbar la situación. Rabey en 1977 define “la perdida parcial o total del cóndilo mandibular debido a infección, traumatismo o por enfermedades sistémicas desconocidas” Como una condilolisis4.

La causa de esta reabsorción condilar puede tener sus orígenes en enfermedades sistémicas como la osteoartritis, artritis reactiva, necrosis avascular, enfermedades autoinmunes y lesiones traumáticas. Diferentes autores como Solberg, Dawson, Okeson y Alonso han descrito en sus libros e investigaciones cambios condilares que se asocian con una mala función de las articulaciones temporomandibulares.

Existe una marcada predilección por los adolescentes en su fase de crecimiento puberal apoyando una teoría de mediación hormonal.

Caso clínico:
Paciente de sexo masculino, edad 17 años, quien consulta porque presenta sintomatología dolorosa en la ATM izquierda de intensidad 8/10 en la escala análoga visual (EAV), dificultad para abrir la boca que ha ido aumentando con el tiempo, cervicalgias y cefaleas frecuentes de intensidad 6/10 en EAV. Esta sintomatología comenzó hace 1 año de forma insidiosa y se ha ido acentuando en los últimos meses. Niega traumatismos craneales y faciales importantes.

Masticación: de predominio derecho.

Hábitos: “jugar con el ruido” sonido que se presentaba en la ATM izquierda y que ya desapareció.

En la inspección se observa marcada asimetría facial, el mentón se encuentra desviado hacia la izquierda, deflexión mandibular durante la apertura , pobre higiene postural que incluye cabeza adelantada, hombros protruidos, aumento de la cifosis dorsal.

Durante la función presenta limitaciones en los arcos de movilidad articular (AMA) la apertura mandibular es de 2.4 cm con deflexión hacia la izquierda, lateralidad izquierda de 8mm y lateralidad derecha 0mm, protrusiva de 4mm desviando la línea media hacia la izquierda.

Oclusión:

Linea media inferior desviada 2 mm para la derecha, Over jet de 2mm, Over bite de 30%, clase III de angle del lado izquierdo y clase I de angle del lado derecho, la inclinación axial del canino izquierdo inferior hacia lingual comparándolo con la del canino inferior derecho , lo que muestra un aumento del overjet del canino izquierdo .

 

Inclinación axial de los dientes diferente en un lado con respecto al otro.

Durante la palpación se encuentran puntos hipersensibles en músculos masticatorios y cervicales especialmente masetero derecho y escálenos bilateralmente.

Radiografía panorámica: se observa disminución en el tamaño del cóndilo comparado con el derecho, también hay disminución en la altura de la rama mandibular izquierda.

En la radiografía panorámica de boca abierta - boca cerrada, informa el radiólogo un aplanamiento de la superficie anterior del cóndilo izquierdo y disminución del espacio interarticular entre la superficie condilar anterior y la inclinación de la eminencia articular.

RADIOGRAFIA PANORAMICA BOCA ABIERTA DE ATM

En boca abierta se observa una hipomovilidad condilar izquierda, puesto que el eje central del cóndilo se queda por detrás de la parte más alta de la eminencia articular.

Análisis del caso:
La condilolisis causa reabsorción del cóndilo mandibular que produce una perdida de la dimensión vertical del cóndilo generando una inestabilidad ortopédica, disfunción de la atm y dolor.

En el caso presentado no hay presencia de enfermedades autoinmunes, sistémicas, ni reporte de traumatismos a nivel cráneo facial.

Creemos que en este caso, se presento un proceso adaptativo asociado con una disfunción temporomandibular.

Desde 1892 Julius Wolf planteo el siguiente postulado “las deformidades óseas se deben a adaptaciones mecánicas de los huesos 6” fundamentado en leyes matemáticas nos indica que si un hueso es cargado en una nueva dirección su estructura y forma pueden cambiar de acuerdo a su función, en el caso de la ortopedia leyes planteadas en siglos pasados toman fuerza a medida que se corroboran nuevas investigaciones, este concepto se encuentra fuertemente apoyado en diferentes textos y por diferentes autores, solberg en su libro “disfunción y desordenes temporomandibulares 7” informa demandas funcionales en las ATM como alteraciones compensadoras por cambios en la función articular.

Este proceso de remodelación articular es un mecanismo biológico que sirve para mantener el equilibrio entre función y forma, cuando el mecanismo de defensa es sobreesforzado, el tejido articular no vascularizado se lesiona produciendo dolor e inflamación.

Peter Dawson ha realizado diferentes investigaciones de la articulación temporomandibular y plantea un principio fundamental que no podemos olvidar “todos los tejidos del sistema masticatorio deben estar en equilibrio, de lo contrario es probable que algo fracase 8”.

El paciente presenta una oclusión de clase III de Angle de lado izquierdo donde presenta aplanamiento de la superficie anterior del cóndilo y del lado derecho presenta una clase I de Angle. También se observa un desvió de 2mm de la línea media inferior para el lado derecho .Presenta una inclinación axial del canino inferior izquierdo marcada hacia lingual aumentando el overjet del canino izquierdo respecto al derecho, sumada a unos hábitos orales nocivos “jugar con el clic de la articulación izquierda”, masticación unilateral derecha y pobre higiene postural, generaron una sobrecarga en la ATM izquierda que con el tiempo produjo una incoordinación cóndilo disco (luxación discal sin recaptura), roce articular incorrecto entre cóndilo y fosa mandibular y como respuesta una reabsorción condilar, inflamación de la articulación dolor durante las funciones vitales del sistema masticatorio (masticación, deglución y fonación), contracción muscular protectiva de músculos masticatorios y cervicales que con el tiempo generan bandas musculares tensas y puntos hipersensibles a la palpación.

Fotografia 3. Muestra una posición normal cóndilo – disco.

Imagen tomada de “Trastorno temporomandibular Una guía práctica” Annika Isberg. Artes Médicas latinoamericanas. 2000.

Fotografia 4. Muestra cambios morfológicos a nivel del cóndilo y desplazamiento anterolateral del disco. Tomada del libro “Disfunción de la articulación temporomandibular”. Una guía práctica. Annika Isberg. Artes Médicas latinoamericanas. 2000.

La fotografía N. 4 puede representar el caso clínico del paciente, puesto que se observa marcado aplanamiento del borde superior del cóndilo lo que facilita un desplazamiento discal anterior.

Diagnostico:
El paciente presenta una Disfunción temporomandibular caracterizada por una luxación discal sin recaptura de la ATM izquierda, reabsorción condilar como consecuencia de una función alterada, síndrome miofascial de músculos masticatorios y cervicales, alteraciones posturales como hiperlordosis cervical, hipercifosis toracica, aplanamiento de la curvatura lumbar.

Tratamiento:
De acuerdo al diagnostico se realizó un plan de tratamiento específico, en el cual se da prioridad al manejo del dolor y el restablecimiento de la función normal, este incluyó dos fases:

1. Fase: Fisioterapia.
En la primera fase se educa el paciente sobre la patología, los hábitos orales nocivos y las recomendaciones que debe seguir para evitar la sobrecarga en la ATM y disminuir la tensión muscular.

Figura N. 1: Tomada de Manual of temporomandibular disorders. Edgard Wright 2005.

Se maneja el dolor por medio de modalidades físicas (ultrasonido, estimulación nerviosa transcutanea TENS, termoterapia), movilización de tejidos blandos más digitopresión para disminuir puntos hipersensibles en las bandas musculares.

Se realizó decoaptación articular para lograr acomodar el disco luxado anteriormente (figura 1).

Después de realizar la primera sesión de fisioterapia el paciente logró realizar una apertura de 42mm.

Se realizaron dos sesiones más para disminuir la tensión muscular.

2. Fase: Reposicionamiento condilar.
Cuando el dolor ha disminuido en un 80%, se logra una posición condilo disco adecuada (figura 2), y se alcanza un arco de movilidad articular mayor (42mm), se programa la placa de reposicionamiento condilar en la arcada inferior, elaborada en acrílico transparente la cual cumple con todos los criterios de oclusión normal (contactos uniformes y simultáneos, guía anterior, guía canina, coincide la posición de máxima intercuspidación PIC con la posición condilar más anterior y ligeramente baja dentro de la fosa glenoidea).

Figura N. 2. Imagen que muestra que para mantener la relación cóndilo disco correcta se debe programar la placa un poco en protrusiva. De tal manera que se mantenga la buena relación.

Tomada de Manual of temporomandibular disorders. Edgard Wright 2005.

En este caso la placa se recomendó el mayor tiempo posible, permitiendo que la ATM trabaje sin sobrecargas y sin interferencias oclusales.

La finalidad de la placa de reposicionamiento condilar es mantener la oclusión con estabilidad mandibular, sin hiperactividad muscular y de esta manera restablecer la función articular y muscular.

La placa es programada de la siguiente manera: se realiza más alta del lado afectado (izquierdo) con el fin de aumentar el espacio articular, consiguiendo contactos bilaterales y simultáneos de las cúspides palatinas posteriores en la placa ( con los cóndilos posicionados por detrás de las eminencias articulares y los músculos masticatorios en tono normal), se debe conseguir guía incisiva con 11 y 21 según, Peter Dawson, el plano de mordida más eficiente es aquel que está en contacto apenas con los dientes anteriores inferiores para hacer posible el relajamiento muscular y así la mandíbula puede moverse a su relación céntrica fisiológica, Lograr Guía canina con 13 y 23. No debe haber contactos en posteriores en trabajo y balanza. Los caninos están en capacidad de soportar fuerzas horizontales y hacen que los músculos funcionen en tono muscular normal. El paciente debe usar la placa durante las 24 horas del día, por 30 días, para que realice todas las funciones del sistema masticatorio (masticación, fonación y deglución) obteniendo resultados más rápidos. De esta manera se logra que la posición condilar coincida con la posición dentaria por medio de la placa programada simulando una buena mordida haciendo que el cóndilo trabaje durante su translación en coordinación con el disco articular, los músculos junto con los ligamentos funcionen adecuadamente.

En esta etapa la fisioterapia tiene como objetivo lograr unos arcos de movilidad articular completos en la ATM (apertura, lateralidades, protrusiva), entrenar al paciente en ejercicios propioceptivos de apertura y cierre de la boca logrando una simetría en el movimiento, mejorar la alineación corporal (se trabajan técnicas como facilitación neuromuscular propioceptiva, pilates, entre otros), educar al paciente en higiene postural.

El paciente asistió a fisioterapia por 2 meses, el dolor disminuyo gradualmente, después de 9 meses de utilizar la placa de reposicionamiento condilar, se le envió una radiografía de control.

Rx: tomada en julio de 2010.

 

Resultados comparativos de la radiografía inicial y final:
Se observan cambios morfológicos en el cóndilo mandibular izquierdo lo que sugiere proceso de remodelación con redondeamiento de la superficie, la movilidad condilar se observa restituida ya que en Dic 2008 el informe radiológico reportaba hipomovilidad mientras que en la última rx se observa desplazamiento condilar dentro de parámetros normales.

La asimetría facial también ha disminuido, en las fotografías se puede observar el mentón menos desviado a la izquierda en comparación con la fotografía inicial.

Discusión:

En la literatura se ha reportado un manejo con férulas de descarga, reemplazo del cóndilo con injerto costocondral, lisis y lavado artroscopico 10-11-12-13-14-15. La artroscopia y la artrocentesis son técnicas con poco éxito en la enfermedad y son procedimientos invasivos.

La aplicación de medios físicos (ultrasonido y crioterapia), compresión isquémica y electroterapia (estimulación nerviosa eléctrica transutánea – TENS) así como la corrección de hábitos orales nocivos como la masticación unilateral, tiene una asociación con la eliminación o disminución de la sintomatología dolorosa en los músculos masticatorios extraorales y cervicales.

Esto es justificable ya que las modalidades físicas y la electroterapia tienen una evidencia científicamente demostrada fundamentada en los efectos fisiológicos que estas provocan y en teorías que determinan su acción analgésica; el ultrasonido como medio terapéutico analgésico ha mostrado ser más efectivo que un placebo u otros agentes físicos 16, por su parte la crioterapia produce una acción analgésica por mecanismos diversos como la modulación del dolor a nivel medular según la teoría de la puerta 17 y acciones directas sobre el nervio periférico 18 (bloqueo o disminución de la actividad de las fibras A – d), de igual manera la aplicación del TENS, brinda analgesia según la teoría de la puerta de Melzack y Wall 19, este tratamiento se debe combinar con el uso de la placa intraoral, la cual logra una relación maxilomandibular adecuada al centrar la mandíbula y darle una estabilidad ortopédica (posición dientes-placa estable en armonía con la posición musculoesqueletica estable de los cóndilos en las fosas articulares). La mayoría de los autores, utilizan la placa solo en los periodos de inactividad funcional de la mandíbula y es confeccionada en el arco superior. Por lo general, son indicadas para prevención o cura del bruxismo, para el tratamiento de las cefaleas, en la prevención del desgaste excesivo de los dientes, en la protección de las estructuras de las articulaciones temporomandibulares, en la terapia miofuncional como relajante muscular, para evitar injurias en los deportes de contacto y para mantener los dientes antagónicos separados.

La placa oclusal inferior elimina la sintomatología y estabiliza la mandíbula en la posición musculoesqueletica lograda atreves del manejo de fisioterapia especializada en la ATM .

El uso de la placa durante la función del paciente hace que el sistema trabaje coordinadamente y sin interferencias y permita así, la regeneración del cóndilo al aumentar el espacio interarticular. Una vez se logran estos objetivos con la placa se observa la estabilidad ortopédica la cual existe cuando la posición intercuspidea estable de los dientes esta en armonía con la posición musculoesqueletica estable de los cóndilos en las fosas articulares (posición condilar adecuada) disminuyendo el riesgo de alteraciones intracapsulares.

La sintomatología dolorosa desaparece, se observan cambios físicos en la asimetría facial y cambios radiológicos donde hay crecimiento condilar en la superficie antero superior del cóndilo izquierdo.

Conclusiones:

• Las alteraciones oclusales, los hábitos orales nocivos y las malas posturas producen inestabilidad mandibular, aumentando la actividad muscular.

• Al aumentar el espacio interarticular con la placa, el cóndilo tiene espacio para su regeneración y Recupera la función, así los músculos trabajan en equilibrio y tono muscular normal.

• La disfunción temporomandibular debe ser tratada con un enfoque interdisciplinario.

• La queja principal generalmente es la cefalea, síntomas en oído y en cuello, se debe tener en cuenta, ya que esta es la localización del dolor y no el origen.

• Alteraciones funcionales y de masticación, la disminución en la dimensión vertical del lado izquierdo y una discrepancia entre la intercuspidación máxima y la relación céntrica, fueron las posibles causas que ocasionaron en este paciente, la disfunción.

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