JUAN PABLO GARCÍA
DOCTORADO EN REHABILITACIÓN DEPORTIVA.
Ciudad de MENDOZA, ARGENTINA.
DEDICATORIA Y AGRADECIMIENTO
Todo anhelo permite fijar un objetivo. Su concreción es gratificante y permite mirar hacia un nuevo horizonte. La satisfacción de cumplir con una meta aumenta la responsabilidad y el compromiso con uno mismo. Esta espiral ascendente se cimenta en los sueños de un mejor porvenir. Pero no hay que permanecer con lo que hoy parece una verdad absoluta y entender que mientras más sabemos, mejor desconocemos.
Quiero dedicar este trabajo a mi familia: a mis hijos, Nicolás, Florencia y Lucas, por el tiempo que no he compartido con ellos por estar sentado frente a la computadora escribiendo; a Marcela por respaldarme y alentarme en la realización de este proyecto; a mis padres, Juan y María, que siempre creyeron en mí y están pendientes de mis actividades; a mi hermano Carlos; a mis compañeros de actividades y amigos, con quienes comparto el diario placer del trabajo y gracias a ellos puedo progresar en esta bella profesión; a los pacientes, con quienes he compartido mi vida laboral durante estos años y a quienes espero haber retribuido la confianza que depositaron en mí al iniciar un proceso terapéutico; a la Educación Física, por la creatividad y el movimiento, y a la vendaje neuromuscularlogía por la ciencia y la continua búsqueda de métodos para ayudar en la calidad de vida de personas con dolencias.
SÍNTESIS
Luego de varios años de trabajar como kinesiólogo en la ciudad de Mendoza, República Argentina, en la rehabilitación de deportistas a las cuales se les ha reconstruido el ligamento cruzado anterior (en adelante LCA) con ambas técnicas quirúrgicas: la que utiliza un segmento del tendón rotuliano (en adelante H-T-H) y la que utiliza al músculo semitendinoso ( en adelante STRI), es que se presenta esta tesis con el objeto de dilucidar el enigma acerca de cuál de las dos técnicas quirúrgicas resulta más beneficiosa y cuál presenta menos complicaciones para el paciente, existiendo la presunción de mi parte que la denominada “Hueso-tendón-hueso” es la que menos inconvenientes y recidivas muestra luego del año de realizada la cirugía.
La tesis consta de dos partes: en la primera se hace una introducción de la problemática de la lesión del ligamento cruzado anterior, se desarrolla la anatomía y la anatomopatología, se analizan las causas biomecánicas de la lesión, se muestran las pautas del proceso de rehabilitación utilizando los principios que rigen en entrenamiento deportivo. En la segunda se presenta el trabajo de campo, el análisis de las estadísticas y finalmente se muestran las conclusiones a las cuales se ha arribado.
INDICE
PARTE I
- Anatomía de la rodilla y del LCA
- Comportamiento y función del LCA
- Anatomopatología
- Factores de riesgo
- Desequilibrios neuromusculares
- Examen físico
- Evaluaciones complementarias
- Lesiones asociadas
- Tipos de injertos
- Elección de la plastia
- Rehabilitación tras reconstrucción del LCA
- Principios del entrenamiento aplicados al proceso de rehabilitación
PARTE II
- Trabajo de campo
- Evaluaciones
- Resultados
- Conclusiones
- Bibliografía
ANATOMÍA DE LA RODILLA Y DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
La articulación de la rodilla es la más grande del cuerpo humano. Sirve de unión entre el muslo y la pierna. Soporta la mayor parte del peso del cuerpo en posición de pie. Está compuesta por la acción conjunta de los huesos fémur, tibia, rótula y dos discos fibrocartilaginosos que son los meniscos. Fémur y tibia conforman el cuerpo principal de la articulación, mientras que la rótula actúa como una polea y sirve de inserción al tendón del músculo cuádriceps y al tendón rotuliano cuya función es transmitir la fuerza generada cuando aquel se contrae.
La rodilla está sustentada por fuertes ligamentos que impiden que sufra una luxación, siendo los más importantes el ligamento lateral externo, el ligamento lateral interno, el ligamento cruzado anterior y el ligamento cruzado posterior.
Es una articulación compuesta que está conformada por dos articulaciones diferentes:
- articulación femorotibial: es la más importante y pone en contacto las superficies de los cóndilos femorales con la tibia. Es una articulación bicondilea (con dos cóndilos).
- articulación femoropatelar: está formada por la tróclea femoral y la parte posterior de la rótula. Es una diartrosis del género troclear.
El principal movimiento que realiza es de flexo-extensión, aunque posee una pequeña capacidad de rotación cuando se encuentra en flexión. En los humanos es vulnerable a lesiones graves por traumatismos, muy frecuentemente ocurridos durante el desarrollo de actividades deportivas. También es habitual la existencia de artrosis que puede ser muy incapacitante y precisar una intervención quirúrgica.
El extremo inferior del fémur presenta dos protuberancias redondeados llamadas cóndilos que están separadas por un espacio intermedio que se denomina espacio intercondíleo. Por su parte, el extremo superior de la tibia posee dos cavidades, las cavidades glenoideas, que sirven para albergan a los cóndilos del fémur. Entre las dos cavidades glenoideas se encuentran unas prominencias, las espinas tibiales, en las que se insertan los ligamentos cruzados. En la parte anterior de la tibia existe otro saliente, la tuberosidad anterior que sirve de inserción al tendón rotuliano.
Por otra parte la rótula se articula en su porción posterior con una parte del fémur que se llama tróclea femoral. Entre ambas superficies se interpone un cartílago, el cartílago prerrotuliano que amortigua la presión entre los dos huesos.
Los meniscos son dos fibrocartílagos que no poseen vasos sanguíneos ni terminaciones nerviosas, por lo que al lesionarse no se siente dolor agudo pero sí molestia en la zona. Están dispuestos entre la tibia y el fémur y hacen de nexo entre estos, pues las cavidades glenoideas de la tibia son poco cóncavas mientras los cóndilos femorales presentan una convexidad más acentuada. También son encargados de agregar estabilidad articular al controlar los deslizamientos laterales de los cóndilos y de transmitir uniformemente el peso corporal a la tibia. Los meniscos disminuyen su grosor de fuera a dentro, el exterior tiene forma de "O" y el interno de "C" o "media luna". La cara superior de estos es cóncava y la inferior plana. Se adhieren a la cápsula articular por su circunferencia externa mientras la interna queda libre. Ambos meniscos quedan unidos entre sí por el ligamento yugal.
Cápsula articular: la articulación está envuelta por una cápsula fibrosa que forma un espacio cerrado en el que se alberga la extremidad inferior del fémur, la rótula y la porción superior de la tibia. La cubierta interna de esta cápsula es la membrana sinovial que produce el líquido sinovial. El líquido sinovial baña la articulación, reduce la fricción entre las superficies en contacto durante los movimientos y cumple funciones de nutrición y defensa.
Ligamentos: la rodilla está sustentada por varios ligamentos que le dan estabilidad y evitan movimientos excesivos. Los ligamentos que están en el interior de la cápsula articular se llaman intraarticulares o intracapsulares, entre los que se encuentra el ligamento cruzado anterior y el ligamento cruzado posterior. Por otra parte los ligamentos que están por fuera de la cápsula articular se llaman extrarticulares o extracapsulares como el ligamento lateral interno y el ligamento lateral externo. En síntesis, los ligamentos intraarticulares son:
- el ligamento cruzado anterior (LCA)
- el ligamento cruzado posterior (LCP)
- el ligamento yugal o ligamento transverso (une los meniscos por su lado anterior)
- el ligamento meniscofemoral anterior o ligamento de Humphrey, que se extiende del menisco externo al cóndilo interno del fémur, por detrás del meniscofermoral anterior,y los extrarticulares:
- en cara anterior, el ligamento rotuliano que une la rótula a la tibia.
- en cara posterior, el ligamento poplíteo oblicuo une el cóndilo externo del fémur con el margen de la cabeza de la tibia en la rodilla y el ligamento poplíteo arqueado o tendón recurrente que une el tendón del músculo semimembranoso al cóndilo externo del fémur.
- en la cara interna, el ligamento alar rotuliano interno, que une el borde de la rótula al cóndilo interno del fémur; el ligamento menisco rotuliano interno, que une la rótula al menisco interno; el ligamento lateral interno o ligamento colateral tibial.
- en la cara externa, el ligamento alar rotuliano externo, encargado de unir el borde de la rótula al cóndilo externo del fémur; el ligamento menisco rotuliano externa, que une la rótula al menisco externo y el ligamento lateral externo o ligamento colateral peroneo.
Como señalaba Testut cada uno de los ligamentos cruzados presentan una doble oblicuidad, pues no sólo son oblicuos entre sí, sino que también lo son con sus homólogos laterales; el LCA lo es con respecto al ligamento lateral externo mientras que el ligamento cruzado posterior (LCP) con el lateral interno. La relación de longitud es constante entre ambos cruzados. El LCA es 5/3 del LCP siendo esto una de las características esenciales de la rodilla y determinante de la función de los cruzados y de la forma de los cóndilos. Esta disposición permite que ambos cruzados tiren de los cóndilos femorales para que resbalen sobre las glenoides en sentido inverso de su rodadura, con el clásico concepto de atornillado o roll-back.
El LCA se inserta, distalmente, en el área prespinal de la cara superior de la extremidad proximal de la tibia para terminar, proximalmente, en la porción posterior de la superficie interna del cóndilo femoral externo y está formado por numerosas fibras que absorben las solicitaciones de tensión durante el arco de movimiento de la rodilla. El ligamento cruzado anterior (LCA) adopta una disposición helicoidal característica que proporciona una tensión adecuada del ligamento a través de todo su rango de movimiento. Está formado por múltiples fascículos, regular y sistemáticamente orientados. Cada una de las fibras posee un único punto de origen e inserción, no son paralelas ni tienen la misma longitud y tampoco están bajo la misma tensión a lo largo de todo el arco de flexión y extensión de la articulación de la rodilla. La longitud del ligamento es de 31 mm, el espesor de 5 mm y la anchura 10 + 2 mm, las dos últimas medidas es en el tercio medio del ligamento, siendo el volumen total de 2.3 ᠴ ml.
El LCA, al igual que el ligamento cruzado posterior (LCP) y el ligamento lateral externo, es un ligamento "cordonal" a diferencia de los ligamentos del complejo interno de la rodilla que son ligamentos "acintados". Esto tiene mucha importancia dado que los ligamentos cordonales, tras la rotura, sufren retracción de sus extremos y nunca restablecen su forma continua. Es por esto que se determina que el tratamiento de una rotura completa del ligamento cruzado anterior debe ser la cirugía.
El LCA posee a su alrededor una membrana sinovial que se hace más notoria por adelante del ligamento, formando un meso, conocido como ligamento mucoso, por el que discurren los vasos sanguíneos que se dirigen al ligamento cruzado anterior. Esta estructura probablemente es un vestigio del "septum medio" que divide la articulación tibiofemoral en los estadios tempranos del desarrollo embrionario. Cuando este tabique persiste nos hallamos con un "pliegue sinovial infrapatelar". Dicho pliegue sinovial está anclado proximalmente al techo del espacio intercondíleo, inmediatamente por delante de la inserción del ligamento cruzado anterior y distalmente comunica con la grasa infrapatelar de Hoffa.
En la cara anterior del ligamento, traspasando su tercio distal, encontramos el ligamento yugal, transverso o intermeniscal anterior, interpuesto entre el ligamento y la almohadilla grasa infrapatelar de Hoffa, que cubre la mitad distal del ligamento cruzado. El ligamento yugal se extiende desde el cuerno anterior del menisco medial al límite anterior convexo del menisco lateral. Estas dos estructuras anatómicas, ligamento yugal y grasa infrapatelar, posiblemente sean el factor principal de observación de un mayor aumento sinovial en el extremo proximal del ligamento cruzado anterior o de los injertos que lo sustituyen.
El LCA está íntimamente relacionado con el ligamento cruzado posterior (LCP), en la zona en que ambos se cruzan, estando cubiertos ambos ligamentos por una capa sinovial que se extiende en forma continúa. El ligamento cruzado anterior se cruza en forma de X con el ligamento cruzado posterior en rotación tibial interna adoptando planos paralelos en rotación externa. En algunas ocasiones las fibras del ligamento cruzado anterior se extienden por detrás del ligamento cruzado posterior a la cara medial del surco intercondilar. El LCA, en combinación con el LCP, ligamento meniscofemoral posterior de Wrisberg y ligamento meniscofemoral anterior de Humphrey, constituyen el "Pivote central" o sistema ligamentoso central de la articulación de la rodilla. Ahora bien, la presencia de los ligamentos meniscofemorales no es constante, estando ausentes en el 30% de los casos.