AUTOR: Sr. Lluís Puig
Fisioterapeuta del Hospital de l'Esperit Sant
Santa Coloma de Gramenet – Barcelona
SUMARIO
1 – Introducción
2.- Consideraciones ha tener en cuenta antes de empezar la reeducación
3- Etapas:
3- 1. Protección o inmovilización
3- 2. Trabajo de la movilidad pasiva
3- 3. Trabajo de la movilidad activa
3 - 4. Refuerzo o tonificación
4- Conclusiones
5- Bibliografía
La articulación glenohumeral está estabilizada por dos mecanismos: activos y pasivos. La estabilidad dinámica: está asegurada por el manguito de los rotadores y la porción larga del bíceps. Cuando estos músculos se contraen simultáneamente, apoyan la cabeza humeral en la cavidad glenoidea estabilizando la articulación, principalmente en el movimiento de la elevación del brazo. Los músculos estabilizadores de la escápula son también responsables secundariamente de la articulación glenohumeral. Los mecanismos pasivos son dados por la congruencia articular, el volumen articular, el mecanismo de presión negativa, las estructuras capsulares y ligamentarias, el labrum o rodete glenoideo y las estructuras óseas.
En toda la literatura ortopédica hay debate sobre cual sería la lesión esencial que determinaría la recurrencia después de una lesión traumática: una desinserción del labrum, la laxitud capsuloligamentaria congénita o traumática, o la lesión ósea posterolateral de la cabeza humeral
(Lesión de Hill-Sachs ). (Rockwood C.A.,& Matsen F.A.;1990) 1
En las últimas décadas, se ha dado una mayor importancia a la lesión del complejo capsular. El labrum glenoideo es un anillo fibroso que aumenta la profundidad de la cavidad glenoidea y que permite la fijación de los ligamentos glenohumerales y el tendón del bíceps en su parte superior. (Godihno G.G., Souza J.M.G.; 1993) 2
Bankart en 1923 consideraba la desinserción del rodete glenoideo como la lesión esencial responsable de la luxación recidivante de hombro.
Las lesiones capsuloligamentarias aisladas no son siempre suficientes para causar una luxación
(Gagey 1993) 3 (Turkel 1981 ) 4 . Lo mismo ocurre en el momento de la creación experimental de una lesión de Bankart aislada (Speer 1994) 5 .
Por el contrario, la sección de cada uno de los músculos del manguito de los rotadores y la porción larga del bíceps, disminuye la resistencia de la articulación para luchar contra la subluxación anterior. (Blasier 1992) 6 . Los resultados de varias investigaciones apoyaron estas observaciones.
Existen diferentes técnicas quirúrgicas para tratar la inestabilidad glenohumeral. En nuestro hospital la que utilizamos habitualmente es la del « Capsular Shift » a cielo abierto, según técnica de Rochwood, que consiste en realizar una capsulorrafia en « T » sobre la cápsula a nivel de la cabeza humeral, con sutura del labrum o rodete glenoideo si es necesario.
2.- Consideraciones ha tener en cuenta antes de empezar la reeducación:
- El fisioterapeuta debe conocer la técnica quirúrgica realizada por el cirujano.
NO trabajaremos los movimientos de flexión ni abducción puros, sino que realizaremos la elevación en el plano de la escápula.
Ventajas de trabajar la elevación en el plano de la escápula:
* Congruencia articular máxima entre la cabeza humeral y la cavidad glenoidea.
* La tensión ligamentaria se encuentra equilibrada: los dos ligamentos, el coracohumeral y el glenohumeral inferior, ya que al realizar la abducción pura hay una tensión del ligamento glenohumeral inferior y al realizar una flexión pura existe una tensión del ligamento coracohumeral.
* La porción larga del bíceps en esta posición es cuando estabiliza mejor la cabeza humeral.
Realizamos primero un trabajo PASIVO antes que ACTIVO
El trabajo muscular debe respetar la regla del NO DOLOR
La reeducación se desarrolla en 4 etapas:
3- 1. Protección e inmovilización.
3- 2. Trabajo de la movilización pasiva.
3- 3. Trabajo de la movilización activa.
3- 4. Tonificación.
Esto no pretende ser un protocolo, sino que cada paciente es diferente y debemos adaptarnos a las necesidades de cada persona.
3-1. Protección e inmovilización
El tiempo de inmovilización oscila entre de cuatro a seis semanas, para respetar la cicatrización de los elementos suturados.
Con el fin de tratar el dolor y la hinchazón post intervención quirúrgica, aplicamos hielo tres o cuatro veces por día.
3-2. Trabajo de la movilidad pasiva
A las 48 horas post intervención empezamos con los siguientes ejercicios: Movilidad cervical (decir sí y decir no), ejercicios periescapulares (elevación, descenso, antepulsión y retropulsión), flexo-extensión de codo y ejercicio pendular modificado.
Seguidamente trabajaremos la elevación pasiva, el trabajo en R1 hasta la posición neutra (con el codo pegado al cuerpo), la extensión y la aducción.
Trabajaremos la rotación externa con mucha precaución, ya que no podemos pasar de los 0º (es decir la posición neutra) hasta la 4arta semana. Debemos respetar la cicatrización de los elementos capsuloligamentarios, óseos, así como las suturas musculares.
Los ejercicios en la piscina nos serán de gran utilidad, cuando la cicatriz nos lo permita.
Las diferentes rotaciones: en RE1, RE2 y RE3:
Trabajo de la rotación externa con el codo pegado al cuerpo (RE1)
Trabajo de la rotación externa con Abducción de 90º (RE2)
Trabajo de la rotación externa con flexión de 90º (RE3)
Una vez pasado el tiempo de seguridad que es generalmente de 6 semanas, nuestro objetivo será el de obtener unas amplitudes articulares completas aproximadamente sobre las 8-10 semanas.
Evidentemente, si el paciente es hiperlaxo, nuestro objetivo no será el de igualar la movilidad articular con el hombro contralateral, sino quedarnos un poco por debajo.
Los ejercicios de RE2 y RE3 los empezaremos sobre la sexta semana.
( Kim S.H., Ha K.I., Jung M.W., Lim M.S., Kim Y.M., Park J.H. 2003) 7 Estos autores presentan un estudio que llega a la conclusión que la movilización precoz disminuye el dolor y acelera el proceso de rehabilitación.
Es muy importante realizar masaje en la cicatriz y progresar en el movimiento de la rotación interna.
3-3. Trabajo de la movilidad activa:
En los estudios bibliográficos realizados en pacientes que tienen una inestabilidad del hombro se ha visto una función escápulo-torácica alterada. (Warner 1992) 8
Una cosa que es fundamental de obtener es un buen ritmo escapulohumeral, y es más fácil de obtener si trabajamos de manera excéntrica. Pedimos al paciente que controle el brazo a diferentes alturas (150º,130º, à 100º, 80º...). A partir de 150º de elevación hay una solicitación de los rotadores del hombro, además de un trabajo de control neuromuscular. Efectuamos un despertar muscular de manera isométrica aguantando el brazo a estas diferentes alturas, además de un trabajo excéntrico de los rotadores externos.
(Jobe F., et coll 1983) 9 Este autor hizo un estudio electromiográfico que le permitió identificar sobretodo la actividad de los rotadores externos y particularmente del infraespinoso, como estabilizador dinámico luchando contra los desplazamientos anteriores de la cabeza humeral en los movimientos de flexoabducción del hombro.
Nosotros realizamos un trabajo específico del infraespinoso con el brazo en posición de Patte, elevación en el plano de la escápula y realizar un movimiento de rotación externa activo.
Esta fase se consigue rápidamente y se trata más de un trabajo de calidad, que no de cantidad.
Una vez obtenida una movilidad activa correcta y con las mínimas compensaciones posibles (sobre las 8-10 semanas), empezamos a trabajar la ganancia de la fuerza muscular. Insistiremos en los estabilizadores intrínsecos de la articulación glenohumeral con la finalidad de equilibrar las diferentes fuerzas que producen estos músculos: el subescapular y el infraespinoso. La cocontracción de los músculos anteriores y posteriores producirá un efecto estabilizador muy importante. (Itoi 1994) 10
Hasta hace poco los programas de reeducación insistían sobretodo en el reforzamiento de la rotación interna del hombro. Pensando que el músculo subescapular tenía un rol importantísimo para la prevención de la subluxación anterior de la cabeza humeral. A posteriori, se demostró la incapacidad del subescapular a responder a esta función en posición de abducción rotación externa (Turkel 1981) 4
Además sé vió que tonificar en exceso los rotadores internos contribuye al desplazamiento anterior de la cabeza humeral (Garth 1987) 11
Inicialmente efectuamos un trabajo estático, mediante ejercicios isométricos. Seguidamente pasamos a realizar un trabajo con las gomas de resistencia progresiva (therabands), efectuando de esta manera un trabajo dinámico. Primeramente empezamos por ejercicios que provoquen una mínima inestabilidad, para pasar a posiciones más difíciles.
La mejor manera de trabajar los rotadores externos es excéntricamente respetando su fisiología. Seguiremos las reglas habituales de reforzamiento del hombro, empezando por posiciones con el codo pegado al cuerpo, para ir progresivamente hacia un trabajo en elevación del brazo en el plano de la escápula.
Nosotros realizamos un trabajo específico del infraespinoso con el brazo en posición de Patte, elevación del brazo en el plano de la escápula (aprox. a unos 90º de elevación) y realizar un movimiento de rotación externa resistido.
Aproximadamente sobre los 3 meses post intervención, el paciente generalmente tiene un hombro móvil y una fuerza muscular aceptable. Ya esta en disposición de empezar el reentrenamiento al esfuerzo, así como ejercicios de propiocepción más específicos.
Muchos autores han puesto en evidencia una disminución de la coordinación y la propiocepción en las luxaciones glenohumerales (Blasier 1994) 12 ,( Forwell 1996) 13 ,
( Zuckerman 1996) 14
En este punto de la reeducación, para el control y la mejora muscular puede ser de gran utilidad la utilización de un aparato de isocinéticos.
En la reeducación del hombro, la colaboración entre el paciente, el cirujano y el fisioterapeuta resulta indispensable. De una parte el cirujano ha de colocar unas fijaciones lo suficientemente sólidas para poder movilizar el brazo pasivamente lo más rápidamente posible, y obteniendo una estabilidad esperada, y por otra parte una participación activa del paciente realizando nuestra pauta de ejercicios e indicaciones, de manera regular.
Quiero agradecer de una manera muy especial a los cirujanos: Dr. Soler ( Mútua Egara), Dr. Aragón (Hospital de l'Esperit sant), Dr. Anglés (Mútua de Terrassa) que trabajan conmigo y que tienen una paciencia infinita para explicarme las operaciones en quirófano y en ayudarme a progresar como buen profesional.
También al Profesor Michel Mansat y a todas las personas de su Servicio de Rehabilitación (Marie Claire, Pierre Guirauden, Jean-Pierre Joly, Marie Héléne, Eliane de Pizzol, Bernard Catala, Patrice Eude, Isabelle Girod, Mario Fra...a todos) por haberme permitido realizar un Stage en su hospital, PURPAN a Toulouse, que son especialistas en la reeducación del hombro, que ha sido de gran interés para mí. Y también como no, a todos mis compañeros y compañeras de mi hospital (Traumatólogos, Enfermeras, auxiliares….)
Mis compañeros del Hospita Stage en el PURPAN Con los Drs. Aragón y Soler
1.- Rochwood C.A. & Matsen F.A.: "The Shoulder” Philadelphia W.B. saunders.1990
2.- Ghodihno G.G. Souza JMG. “Estudo artroscópico dos ligamentos glenoumerais, recessos sinoviais e labrum, correlacao anatomo-clinica”.Rev.Bras.Ort.28:527-531. 1993
3.- Gagey, O.J. et coll.: “Étude expérimentale des luxations antéro-internes et érecta de l'articulation scapulo-humérale”, Rev Chir Orthop, 79:13, 1993
4.- Turkel, S.J. et coll. : "Stabilizing mechanisms preventing anterior dislocation of the gleno-humeral joint", J Bone Joint Surg , 63A : 1208-1217, 1981.
5.- Speer, K.P. et coll.: “Biomechanical evaluation of a simulated Bankart lesion”, J Bone Joint Surg, 76A: 1819-1826, 1994.
6.- Blasier, R.B. et coll.: “Anterior shoulder stability: contributions of rotator cuff forces and the capsular ligaments in a cadaver model”, J Shoulder Elbow Surg, 1: 140-150, 1992.
7.- Kim S.H., Ha K.I., Jung M.W., Lim M.S., Kim Y.M., Park J.H.: “Accelerated rehabilitation afther arthroscopic bankart repair for selected cases: A prospective randomized clinical study”. Arthroscopy: 19(7):722-731. Sep 2003
8.- Warner, J.J. et coll. : "Scapulothoracic motion in normal shoulders and shoulders with glenohumeral instability and impingement syndrome. A study using Moir'e topographic analysis", Clin Orthop , 285 : 191-199, 1992.
9.- Jobe, F. et coll. : "An EMG analysis of the shoulder in throwing and pitching", Am J Sport Med , 11 : 3-5, 1983.
10.- Itoi, E. et coll. : "Dynamic anterior stabilisers of the shoulder with the arm in abduction", J Bone Joint Surg , 76B : 834-836, 1994.
11.- Garth, W. et coll. : "Occult anterior subluxations of the shoulder in noncontact sports", Am J Sports Med , 15 : 579-585, 1987.
12.- Blasier, R.B. et coll. : "Shoulder proprioception. Effect of joint laxity, joint position, and direction of motion", Orthop Rev , 23 : 45-50, 1994
13.- Forwell, L.A. et H. Carnahan : "Proprioception during manual aiming in individuals with shoulder instability and controls", JOSPT , 23 : 111-119, 1996.
14.- Zuckerman, J.D. et coll. : "Effect of instability and subsequent anterior shoulder repair on proprioceptive ability", American Shoulder and Elbow Surgeons 12th open meeting , Atlanta, GA, 1996.