eFisioterapia

Autor: Rodrigo Cuartero Betemps

Fisioterapeuta nº1571 Canarias

Univ. Fco. De Vitoria

Fecha: 20 de agosto de 2010

Introducción:

El presente artículo muestra el abordaje de la lesión del cuerno posterior del menisco externo de la rodilla derecha en un triatleta de elite. El protocolo de Rehabilitación planteado toma como base 3 pilares fundamentales dentro de la Fisioterapia Deportiva: Hidrocinesiterapia, Terapia Manual y el estudio del movimiento y desarrollo del gesto deportivo. Todos estos valores siguen la idea del estudio y respeto de la Evolución Natural de la lesión y de cómo adaptar estas técnicas para lograr una recuperación completa de la articulación acelerando los mecanismos de reparación y regeneración articular de una forma natural y segura.

Palabras clave: Terapia Manual, Hidrocinestiterapia, Kinestiotaping.

Abstract:

This article presents an Sports Physiotherapist Protocol for an external posterior horn meniscum of the right knee after surgery for a professional triathlete.

Our protocol is based in 3 factors: Manual Therapy, Hydrotherapy and study of sport motion and biomechanical muscle chains to adapt the technical needs.

On top, we decide to follow the Natural Injury Evolution to accelerate the recovery time and to restore the normal activity and how these three factors can be introduced into joint healing and regeneration.

Key Points: Manual Therapy, Hydrotherapy and vendaje neuromuscular.

Descripción de la lesión.-

El Triatlón es una disciplina que incluye un desgaste avanzado del tejido cartilaginoso de la rodilla, de tal forma que las estructuras intra-articulares se ven sometidas a un enorme stress debido a la exigencia máxima que este deporte influye.

La lesión del cuerno posterior del menisco externo aparece en este caso sin traumatismo alguno y se desarrolla debido al sobre uso de la articulación por el entrenamiento prolongado y a la elevada carga de trabajo que supone para el deportista la preparación de esta prueba con sus tres disciplinas: natación, ciclismo y carrera a pie.

Dentro de las disciplinas que este deporte incluye, es sin duda la carrera a pie la que mayor carga de trabajo aporta, debido a que la fase acuática y la fase de bicicleta consiguen mantener intacta la biomecánica articular. Sin embargo, es en la carrera donde encontramos un mayor riesgo de desgaste de los meniscos y en especial, del cuerno posterior del menisco externo.

Un aspecto importante de este caso, es que el paciente no remite dolor agudo hasta que llega a esta fase de la carrera a pie, por lo que la aparición del dolor es paulatina hasta que por fin llega a ser incapacitante. Esto sucede porque en el Triatlón, el deportista adecua sus sesiones de entrenamiento según cada disciplina, por lo que no llega a reconocer la lesión de manera inmediata dado que puede seguir nadando y trabajando en la bicicleta sin problema alguno. Aquí toma especial importancia el estudio de la biomecánica articular y cómo los meniscos sufren una presión muy variable en cada fase del entrenamiento.

Descripción del paciente y del procedimiento quirúrgico.

El paciente acude a nuestra consulta el 12-06-2010 remitiendo dolor agudo en la articulación de la rodilla derecha. En nuestra anamnesis, el paciente no puede determinar la causa o el origen del dolor, pero nos informa de que a los 10 minutos del comienzo del entrenamiento de la carrera a pie aparece un dolor intenso en la cara posterolateral de la rodilla derecha que le impide seguir corriendo. Esta deficiencia no aparece durante su entrenamiento en agua o en la bicicleta.

Tras la exploración de la articulación, establecemos los Test necesarios para poder identificar la estructura lesionada dentro de la articulación.

Test Apley

Test de Mackintosh

Test de Steinman

Test de Bragard

Tras identificar la estructura lesionada, dirigimos al paciente al traumatólogo para una confirmación del diagnóstico fisioterápico.

- RMN:  16-06-2010

- Primera consulta con el Traumatólogo 05-07-2010. Se confirma el diagnóstico      fisioterápico y se establece la realización de la artroscopia de la rodilla para   restaurar la estabilidad articular.

- Cirugía: 15-07-2010. Tras la cirugía, el paciente recibe el alta domiciliaria.

- Revisión traumatológica: 19-07-2010.

Primera fase.-

Comienzo del protocolo de rehabilitación: 21-07-2010

Las variables siguientes fueron tomadas con el método tradicional de goniómetro manual.

EVA (Escala analógica del dolor 0-10):  8

Balance articular:

Flexión: 30º

Extensión: 0º

El paciente acude tras la cirugía con dolor agudo referido en toda la articulación y con alteración del descanso nocturno, en posición antiálgica y con la ayuda de 2 muletas. Se observa la articulación con una inflamación importante en la cara anterior de la rodilla operada, sin derrame y con alteración de la sensibilidad cutánea.

En esta primera consulta, se decide la aplicación del Vendaje Neuromuscular (vendaje neuromuscular) para tratar la reducción de la inflamación y la reducción del dolor, así como se aportan las bases necesarias para mantener una buena educación postural asesora ndo al paciente en el uso de las muletas y los primeros ejercicios domiciliarios.

 

1ª Aplicación vendaje neuromuscular.

Los primeros ejercicios domiciliarios que se prescriben hacen relevancia en la consecución del apoyo bipodal sin muletas de manera progresiva, realizando la transición de cargas de una pierna a otra en bipedestación sin forzar el movimiento de flexión de la rodilla. De esta forma, trabajamos la concordancia articular y protegemos otras zonas distales del abuso del uso de las muletas, como por ejemplo, la aparición de una falsa dismetría de miembro inferior debido a la sobrecarga sobre a la articulación sacroilíaca contralateral.

Transferencia de carga para la marcha. Ejercicios domiciliarios iniciales.

Seguimiento de esta primera fase.-

Nuestra máxima preocupación se centra en la reducción del proceso inflamatorio que en un primer momento lo referimos a la propia cirugía, pero pasados 4 días, observamos que a pesar de la reducción del dolor en la escala analógica EVA (2/10), el balance articular no ha mejorado. Durante estos días, el paciente ha conseguido realizar los ejercicios domiciliarios de transferencia de cargas sin problema alguno y comienza a deambular con la ayuda de una sola muleta. El dolor o molestia nocturno permanece y no le permite alcanzar un descanso reparador.

Tras una observación y palpación articular, decidimos remitir al paciente a una segunda consulta con su médico traumatólogo para la posible absorción del exceso de líquido articular.

El 28-07-2010, se extrae al paciente la sangre coagulada que fue producida durante la realización de la cirugía por el pinchazo de un vaso venoso al realizar la artroscopia. Este efecto secundario de la cirugía aparece como la primera causa en el retraso relativo de la ganancia articular debido a la imposibilidad de realizar el movimiento de flexión debido a la excesiva tensión ejercida en la cara anterior de la rodilla.

Cuando el paciente regresa a la consulta ese mismo día, decidimos una nueva aplicación del Vendaje Neuromuscular para ayudar a la reabsorción de la inflamación residual.

 

2ª Aplicación en malla del Vendaje Neuromuscular.

Biomecánica de los meniscos de la rodilla y su relevancia en la carrera de larga distancia.-

Cuando se pasa del movimiento de extensión al de flexión, la tibia realiza una rotación interna automática progresiva respecto al fémur y al pasar de flexión a extensión, la tibia hace una rotación externa equivalente, provocando un movimiento de atornillado de la rodilla en extensión. Este movimiento rotacional se produce por la discordancia de los cóndilos femorales en  plano posterior. Para nosotros, este aspecto ha de tener una relevancia especial porque es aquí donde los meniscos, y muy especialmente los cuernos posteriores van a empezar a sufrir una tensión mayor. Debido al gesto técnico de la carrera de larga distancia en el Triatlón, el atleta acorta la zancada para aportar una mayor frecuencia en el paso, de tal modo que se consigue un ahorro de energía y un mayor rendimiento en la prueba. Un ejemplo para visualizar este tipo de técnica de carrera sería la diferencia en el paso entre un corredor de 100 metros y un atleta maratoniano (muy común en los atletas keniatas) que aumentan la frecuencia de su zancada a base de perder amplitud, con lo que las superficies articulares se conservan y el impacto es menor.

La movilidad en el plano frontal  de los meniscos ha de ser escasa, con unos valores relativos entre 10º y 15º, no voluntaria y siempre en flexión, para facilitar la adaptación del pie a las irregularidades del terreno durante la marcha.

Además de esto, debemos destacar cómo los meniscos realizan un movimiento anterior durante la extensión de la rodilla, ayudados por las aletas menisco-rotulianas. En la flexión, nos encontramos con la interacción del tendón del músculo semimembranoso para el cuerno posterior del menisco interno y la acción del tendón oblicuo arqueado del músculo poplíteo para el cuerno posterior del menisco externo, llevando los meniscos en su desplazamiento posterior.

Segunda fase de trabajo.- 30-07-2010 al 08-08-2010

Una vez que la inflamación de la rodilla está controlada, comenzamos con la incorporación de ejercicios activos para reestructurar los valores del movimiento articular y el aumento progresivo de las cargas. En esta fase, nos encontramos con el estudio pausado de la Evolución Natural de la lesión y cómo el tejido cartilaginoso comienza a regenerarse. Aquí tenemos en cuenta la regeneración y remodelación de los componentes del propio menisco, de tal forma que nuestra intención es la de inducir, a través del ejercicio, a una mejora de la vascularización de la articulación y comenzar a potenciar la propiocepción articular.

Del mismo modo, incluimos otra variable en la aplicación del Vendaje Neuromuscular, esta vez para ayudar a la contracción muscular, incidiendo en el vasto interno/externo del músculo cuadriceps.

 

3ª Aplicación para el comienzo de la contracción muscular Vendaje Neuromuscular.

Los ejercicios planteados en esta fase incluyen el trabajo en piscina y la sala de musculación, de tal forma que graduamos la intensidad del ejercicio y el orden de las series a realizar, comenzando con un trabajo activo en la sala de musculación para terminar en la piscina. Este orden viene dado por el efecto sedativo de la acción del agua en los receptores articulares y SNA y, permitiendo una mejora en el balance articular con el trabajo desgravado así como el efecto de masaje total alrededor de la pierna y la mejora de la circulación sanguínea. Además, de esta manera buscamos el ir incorporando el trabajo cardio-pulmonar necesario en este tipo de deportistas que encuentran el reposo a domicilio como un paso atrás en su afán de mejorar rápidamente su rendimiento.

En el medio acuático, la propiocepción toma un mayor interés debido al efecto continuo de desequilibrio que ofrece el agua durante la marcha, forzando así a todos los mecanismos estabilizadores de la rodilla a trabajar de manera coordinada.

              

                                Trabajo con Theraband resistencia media-baja.

        

Flexión de cadera y rodilla en plano inclinado inverso y apoyo en barra tras nuca.

Marcha militar con apoyo en tabla. 3 series de 6-7 pasos. Idem. HACIA ATRÁS.

Pies de  espalda  agarrado al churro

Descripción del ejercicio: con un churro bajo las rodillas, pies de espalda con cadera y rodillas a 90º de flexión. 4 piscinas de 25 metros.

Variantes:

• sólo con una pierna
• cruzando los pies
• ayudando con la brazada
• puntas de los pies hacia adentro/fuera

 

Patada de cwrall apoyados en tabla

Descripción del ejercicio: realizamos la patada de croll apoyados en la tabla. 4 piscinas de 25 metros.

Variantes: puntas de los pies hacia adentro/fuera.

  

Patada de espalda apoyados en tabla

Descripción del ejercicio: realizamos la patada de espalda apoyados en la tabla. 4 piscinas de 25 metros.

Variantes: puntas de los pies hacia adentro/fuera.

 

Resultados parciales a 08-08-2010

EVA (Escala analógica del dolor 0-10):  1

Balance articular:  

Flexión: 90º

Extensión: 0º

Nota: al comienzo de esta fase el paciente ya conseguía deambular sin el apoyo en la muleta.

Tercera fase de trabajo: del 09-08-2010 al 17-08-2010

Después de conseguir que el paciente tuviera una marcha normal sin ayuda de muletas y una mejora notable en la reducción de sus molestias durante el descanso nocturno, esta fase del protocolo de rehabilitación se fija como objetivos fundamentales la ganancia máxima del balance articular de la rodilla, incidiendo además en la potenciación muscular y el desarrollo del gesto técnico.

La remodelación del tejido cartilaginoso del menisco llega a su finalización, por lo que el aumento de carga es tolerado sin producir una inflamación secundaria. Además, la fuerza de tracción que ejerce el tendón infra-rotuliano en el momento de la extensión a 0º es ya tolerada, comenzando a reducir la atrofia muscular que los primeros días de este proceso produjo.

El trabajo a domicilio continúa su progresión, utilizando esta vez plataformas desestabilizadoras para la mayor activación de los husos musculares y de los O.T.Golgi que transmiten por vía nerviosa la señal necesaria para activar los reflejos tendinosos.

 

  

Ejemplo de ejercicios a domicilio.

Los demás campos de actuación, la piscina y la sala de musculación van a seguir su propia progresión adecuando el esfuerzo a la Evolución Natural de la lesión, de tal forma que, por ejemplo, graduamos los grados de movimiento en el banco de cuadriceps entre 15º-25º en un primer momento para pasar a un último esfuerzo entre 20º-45º. Esta ganancia en grados de movimiento aparece después de una fase de calentamiento previo en la bicicleta estática, calibrando la distinta altura del sillín para forzar el movimiento de flexión. En esta fase, el paciente ya puede realizar 10´ en cinta andadora entre 4,5-8,5 km/h.

     1ª.     1b.

Vext.    Vint.

Destacamos también cómo la potenciación del cuadriceps nos permite el uso de resistencias en el trabajo de piscina y mejorar el apoyo unipodal para afianzar la propiocepción y la educación postural del paciente.

La biomecánica de la articulación de la rodilla se completa con ejercicios de estiramiento de la musculatura de toda la pierna y con especial hincapié en el músculo Recto anterior del muslo y el PsoalIlíaco en decúbito lateral. Este estiramiento permite además adecuar el umbral de dolor y permitir que el triatleta comience a tener unas sensaciones óptimas para su recuperación en el plano físico como en el plano psicológico, puesto que no debemos olvidar que la capacidad de sacrificio que esta disciplina exige es muy elevada y que el paciente compruebe sus propios progresos más allá de su lesión influye de manera notable en la aceptación del protocolo de rehabilitación marcado.

Al finalizar esta fase, el paciente presenta los siguientes resultados:

Escala Analógica de Dolor (EVA): 1/10

Balance articular:

Extensión completa a 0º

Flexión de rodilla 120º

Discusión y conclusiones.-

Parece claro que la artroscopia de menisco no es una operación considerada de cirugía mayor, pero como otras tantas, puede causar efectos secundarios ajenos al protocolo de rehabilitación. Por esto, la continúa exploración de la rodilla del deportista día a día se hace necesaria para poder comprobar que no hay ninguna adherencia subcutánea o problema de irrigación después de la cirugía, especialmente en los primeros 4 días.

Uno de los temas de debate que este caso plantea, es saber si realmente los parámetros para la regeneración-remodelación-reestructuración del cartílago se llevan en concordancia con la evolución de las cargas que la rodilla puede soportar, puesto que existe una extensa bibliografía acerca de protocolos más o menos conservadores. Nosotros creemos que este aspecto necesita un mayor estudio para poder unificar criterios de carga, intensidad y periodicidad de los ejercicios pautados.

Parece claro observar que el paciente ha recuperado todos sus parámetros normales respecto a la biomecánica de la articulación y a la potencia de su musculatura, aunque la atrofia residual en el músculo cuadriceps(0.5-1 cm.) todavía no está resuelta, por lo que cabe esperar que en las próximas semanas el protocolo de rehabilitación se extienda hasta lograr la simetría entre ambos miembros inferiores.

El deporte del Triatlón es una disciplina muy exigente, con la combinación de tres fases de desarrollo que obligan al estudio por parte del Fisioterapeuta para adecuar el programa de rehabilitación a cada disciplina, esto será una de las claves del tratamiento.

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