Autor:
Saseeka Maduwanthi Weerabaddhanage
Tutoras:Msc.María Regla Gutiérrez Chongo
Lic. Midelsy Sánchez Nápoles
Asesoras:Lic. Silvia de la Torre Castellón
Lic. Regla Moreno Cuellar
RESUMEN
Se realizó un estudio descriptivo, observacional, de un paciente con Lesión Medular atendido en la Sala de Rehabilitación del Centro Especializado Ambulatorio en el periodo comprendido de Enero –Marzo 2012 en Cienfuegos. El objetivo general Describir la lesión medular, sus complicaciones, examen físico neurológico y tratamiento de rehabilitación. Material y método Se trabajó con los siguientes: Análisis de documento como historia clínica del paciente que nos permitió recopilar los datos para el estudio. Entrevista al paciente: nos permitió conocer los antecedentes y el historial de la patología en el mismo. Como parámetros éticos: se le pidió el consentimiento informado al mismo y a la fisiatra de la sala de rehabilitación para realizar el estudio. La evolución de este paciente durante tres meses tuvo una progresión rápida y bien desarrollada, con el apoyo familiar el cual le facilitó su mejoramiento, por lo que la rehabilitación integral constituye la columna de la salud en la sociedad.
Palabras claves:Lesión medular. Examen físico neurológico. Rehabilitación
PREFACIO
La esencia de la vida humana es el hecho de que existen desafíos a los que podemos responder
Arnold Toznbee
AGRADECIMIENTOS
Deseo agradecer profundamente a todos los que directa o indirectamente han contribuido a la realización de este trabajo. Especialmente a mis tutoras que han dedicado muchísimo de su tiempo, los médicos y licenciados de la rehabilitación en el CEA que me ayudaron y a mi paciente y su familia que me apoyaron para su culminación.
A todos muchas gracias
La autora
INTRODUCCIÓN
La primera documentación sobre lesión medular se halla en el papiro quirúrgico de Edwin Smith, que se calcula escrito entre los años 3000 y 2500 a.C. La leyenda dice que su autor fue Imhotep, médico del faraón. Lo cierto es que describió un hombre con el cuello roto que presentaba una parálisis de las cuatro extremidades, cuya función excretoria se caracterizaba por goteo constante y cuyos músculos estaban atróficos. Bajo el ítem del tratamiento médico se anotó "una dolencia para no tratar", y esta sentencia por el escaso conocimiento de las complicaciones de la lesión se siguió durante milenios.
El siglo que precedió a la primera Guerra Mundial presenció muchos adelantos en procedimientos quirúrgicos para lesión medular. Dos décadas después del fin de la I Guerra Mundial se describió que los decesos entre pacientes con lesión medular se debían a infecciones del tracto urinario, úlceras por decúbito, y la falta de prevención o control de estas complicaciones explicaba el 80 % de las muertes. (1)
El mejor conocimiento del manejo de la disfunción vesical y la prevención de las úlceras por decúbito explican los cambios importantes en las tasas de supervivencia a la II Guerra Mundial. Así sucesivamente muchos estudios corroboran lo antes expuesto y en una investigación realizada en Canadá entre 1973 y 1980 en pacientes con lesión medular, se llegó a la conclusión que las principales causas de muerte fueron: cardiovasculares, renales respiratorias, por suicidio y neoplásicas.
Durante los últimos 50 años el conocimiento sobre individuos con lesión medular ha evolucionado y mejorado más que durante los 50 siglos anteriores. No obstante esta lesión continúa siendo, debido a la afección multisistémica, una de las lesiones más catastróficas desde el punto de vista físico, económico y social y que le puede ocurrir a un adulto joven. Un gran número de personas sufre cada año una lesión medular. La epidemiología de las mismas varía en dependencia al nivel de desarrollo y a las características de la vida en los distintos países y regiones.(2)
En Cuba en 1982 se estudiaba la especialidad de Rehabilitación en la Universidad Central, La Habana, Villa Clara Sancti Spiritus y Santiago de Cuba
En Cienfuegos se comenzó en el 2004 con la apertura del Programa de Salud de la apertura de las Sala de Rehabilitación en todos los municipios y con la formación de técnicos de Terapia Física y Rehabilitación ya partir del 2010 comenzó la carrera con el nombre de Rehabilitación en Salud donde se integraron los perfiles Prótesis, Ortisis y Bandajes ortopédico, Podología. Traumatología, Rehabilitación social y ocupacional y Terapia física y rehabilitación.
El Centro Especializado Ambulatorio fue inaugurado el 4 de Septiembre del 2009 en la misma existe una sala de rehabilitación constituido por 12 técnicos y 3 fisiatras, además de los estudiantes tecnólogos y de la carrera de rehabilitación en salud siendo un escenario docente y rector del mismo.
Podemos decir que la lesión medular se produce como consecuencia de un daño a la médula espinal por diversas causas (traumáticas y no traumáticas) que conllevan a cambios temporales o permanentes de las funciones sensitivas, motoras, reflejas y autonómicas de la medula espinal. Es más frecuente en pacientes jóvenes (el 80 % de los individuos afectados son menores de 45 años): edad promedio 25 años y la edad más común 19 años. (11)
El 54 % presenta Tetraplejía.
El 82 % pertenece al sexo masculino.
El Centro Nacional de Estadísticas de Lesiones Medulares describe una incidencia anual de 32 casos por millón; excluyendo los que mueren dentro de las primeras 24 horas de la lesión, y comunicó que el 47.7 % se debía a accidentes automovilísticos, el 20.8 % a caídas y el 9.5 % a accidentes de buceo.
Las fracturas luxaciones son más comunes en D12-L1 y C5-C6, C6-C7 (12)
La calidad de vida de estos pacientes se ve afectada cuando se compara con individuos sanos pues significa la aparición de una enfermedad crónica con afectación sobre el estado físico y mental de un individuo que es generalmente joven con ambiciones y propósitos por cumplir. Debido al curso discapacitante de la lesión medular se reduce la productividad de los enfermos en el trabajo, aparece el ausentismo y se requieren grandes gastos en cuidados básicos y medicamentos, lo que afecta la economía de los países, sobre todo en los de alta incidencia de la enfermedad. (13)
Numerosos métodos de tratamiento para esta entidad han surgido a la luz de los conocimientos actuales. La rehabilitación ha contribuido positivamente en el tratamiento de los pacientes. Esquema de tratamiento multifactoriales han sido probados basados en los mecanismos de plasticidad neuronal para recuperar funciones perdidas. (14)
La rehabilitación en personas con lesión medular es un término relativamente nuevo. Por año se estuvo pensando que la naturaleza progresiva e impredecible de la
enfermedad conspiraba contra cualquier tipo de terapia física. (16)
Los clínicos y neurólogos han cambiado su punto de vista con respecto a la manera de abordar la lesión medular y remiten sus pacientes para la rehabilitación. La misma ayuda a mejorar la fortaleza y flexibilidad al sentarse, pararse y durante la marcha.
La terapia ocupacional promueve técnicas y aditamentos que pueden ayudar a la persona a reincorporarse a las actividades de su vida diaria. (17)
En estos pacientes la rehabilitación no debe aplicarse cuando el haya alcanzado cuotas altas de discapacidad sino en el momento mismo en que se ha establecido el diagnostico.
Como sea que cada paciente plantea un problema distinto, no es posible fijar una conducta rígida sino que cada método debe adaptarse y modificarse según las necesidades de cada individuo. (18)
El tratamiento fisioterápico, de adaptación a la casa y de dosificación y planificación de actividades deportivas y recreativas se debe instaurar precozmente, así como, la orientación vocacional y profesional. (19)
La rehabilitación ha demostrado producía una mejoría significativa en la independencia funcional posible.
Por otra parte las fases de reposo exagerado no solo no producen beneficios sino que son origen de complicaciones secundarias como el empeoramiento del estado de nutrición, osteoporosis, atrofias musculares, las complicaciones urinarias y el deterioro del estado mental. (20)
Es por esto que las técnicas de vendaje neuromuscularterapia se han convertido en más dinámicas y mas selectivamente relacionados con las necesidades del paciente para conseguir la actividad funcional. La reeducación de la función requiere la cooperación de todos cuantos rodean al enfermo. Cada componente del equipo de rehabilitación es un especialista en su propio campo, pero es esencial la suma de todos sus esfuerzos para lograr los máximos resultados. (21)
La musicoterapia también reporta múltiples beneficios en estos pacientes pues promueve la comunicación, el aprendizaje, la movilización con mejoras físicas, mentales, sociales y cognitivas. (23)
Nuestro sistema de salud, con su estrecha interrelación entre los diferentes niveles de atención crea un medio favorable para el seguimiento y reevaluación de pacientes de manera integral. Es la Atención Primaria de Salud un lugar idóneo para llevar a cabo este programa pues enfrenta el paciente en un medio familiar en su vinculación estrecha con la comunidad con el mejoramiento de la de su rehabilitación y la calidad de vida del mismo por lo que motivo a la realización de este trabajo.
De la cual podemos plantear el siguiente problema científico
¿Cómo se rehabilita un paciente con una lesión medular en la sala de rehabilitación del Hospital Ambulatorio en Cienfuegos?
OBJETIVOS
GENERAL:
- Describir la lesión medular, sus complicaciones, examen físico neurológico y tratamiento de rehabilitación en paciente atendido en la Sala de Rehabilitación en el Centro Especializado Ambulatorio, 2012.
ESPECÍFICOS:
- Caracterizar al paciente con lesión medular atendido en el centro especializado ambulatorio.
- Aplicar el tratamiento rehabilitador al paciente con lesión medular.
- Demostrar la eficacia del tratamiento rehabilitador al paciente con lesión medular.
MATERIAL Y MÉTODO
Tipo de estudio:observacional, descriptivo.
Universo y Muestra de estudio:uno solo paciente que coinciden con la muestra con diagnóstico definido de lesión medular que acudió a la consulta del Centro Especializado Ambulatorio entre enero de 2012 y marzo del mismo año.
Criterios de Inclusión:
- Ese paciente es único con lesión medular en el hospital Ambulatorio cual importancia de la misma que tiene para rehabilitador.
- Voluntariedad del paciente y familiar de participar en el estudio expresado a través de un documento de consentimiento informado.
Criterios de Exclusión:
- Pacientes con otras patologías.
Métodos e instrumentos:
Análisis de documento:historia clínica del paciente que nos permitió recopilar los datos para el estudio.
Entrevista a paciente:nos permitió conocer los antecedentes y el historial de la patología en el mismo.
Parámetros Éticos:se le pidió el consentimiento informado al paciente del caso, objeto del estudio y a la fisiatra de la sala de rehabilitación para realizar el estudio
RESULTADOS
TABLA 1: Caracterización del paciente con lesión medular
| Edad |
36 años |
|
Sexo |
Masculino |
|
Raza |
Blanca |
|
Procedencia |
Trabajadores |
|
Ocupación |
Operador de construcción |
|
APP |
Ninguno |
|
APF |
Madre y abuela son hipertensas |
Fuente:Historia clínica.
Se demostró que esta enfermedad puede aparecer en cual quiere edad, raza o sexo. Además no es necesario tener antecedentes patológicos. El paciente es sano no tiene hábitos tóxicos. Las causas puede ser traumática o no traumática, pero más frecuente es las causas traumáticas por los accidentes del trabajo.
TABLA 2: Afecciones presentada por la lesión medular
| Síntoma/afección |
Presencia |
|
Subjetiva |
Dificultad para caminar |
|
Objetivas |
|
|
Cicatriz |
Nivel dorsal de D12, el tobillo derecho |
|
Escaras |
Las marcas de las escaras anteriores |
|
Incontinencias |
Urinarias y heces fecales |
|
Sensibilidad superficial y profunda |
Ausentes |
|
reflejos osteotendinosos |
Abolidos |
|
Tono muscular |
Ligera hipotonía |
|
Fuerza muscular |
Debilidad muscular, nota 02 |
|
Plejia |
Paraplejia crural |
Fuente:Historia clínica
En esta tabla se demostró que la mayor afectación fue paraplejia crural. Por la incidencia de la inmovilidad apreció las complicaciones como tal las escaras, afectación circulatoria y respiratoria, tras otras afectaciones.
TABLA 3: Tratamiento rehabilitador según periodo de tiempo
|
Tratamiento rehabilitador |
Función |
Periodo de tiempo |
|
Tratamiento postural |
Evitar complicaciones por el encamamiento |
Cada 2horas por dos semanas |
|
Ejercicios pasivos gentiles |
Evitar complicaciones por el encamamiento |
10 minutos dos veces al día por seis semanas |
|
La mesa basculante |
Adoptar progresivamente la posición sentado y la bipedestación |
Empieza 45 grados 30 minutos hasta alcanzar 90 grados una hora |
|
La jaula de roche |
Lograr la fuerza muscular con la fuerza de gravedad mínima |
2 semanas |
|
Ejercicios en colchones |
Lograr la mayor independencia posible, fortalecer el tronco, lograr la postura y el equilibrio |
Dos semana |
|
Ejercicios activos libres |
Mejorar la fuerza muscular |
7 semanas |
|
Rehabilitación vesical |
Lograr el control esfinteriano |
8 semanas |
|
Adaptación para el ortesis |
Soporte de tronco ensamble pélvico ortesis de la rodilla tobillo y pie bilateral |
4 semana |
|
Reeducación de la marcha entre la paralela frente el espejo |
Lograr los patrones estáticas y el equilibrio |
Una semana |
|
|
Patrones dinámicas con un andador estándar |
Una semana |
|
|
Patrones dinámicas fuera de la paralela apoyando en muletas |
Dos semanas |
|
Ejercicios respiratorios |
Luchar contra la insuficiencia respiratoria |
2 meses |
|
Apoyo psicológico
|
Mejorar la funcionabilidad, mayor autonomía y integración socio familiar |
3 meses |
|
Ayuda familiar |
Lograr la cooperación y aceptar el déficit por parte de ellos |
3 meses |
|
Terapia ocupacional |
Obtener el máximo independencia funcional posible |
3 meses |
|
|
|
|
Fuente:Historia clínica
Se demostró las importancias de la rehabilitación. Tratamiento postural (anexo-3) y ejercicios pasivos gentiles le ayudó para evitar las ulceras por presión y las contracturas articulares verticalizó progresivamente en la mesa basculante(anexo-5) para mejorar funciones digestivas, urinarias, evitar osteoporosis y constipaciones y adaptación a la posición sentado. Además se le realizó ejercicios en colchones(anexo-04) con motivo de fortalecer el tronco y los miembros superiores, así como a trabajar sobre postura y equilibrio, para lograr la mayor independencia posible en el suelo como giros, gateo, arrastrarse y 4 puntos. Fisioterapia respiratoria le facilitó fortalecer los músculos respiratorios, disminuir las secreciones y entrenamiento músculos respiratorios. El empezó la primera etapa de reeducación de la marcha dentro de la paralela frente el espejo. (Anexo-6) Finalmente él pudo lograr deambularse pasos a pasos y cortas distancias con las ayudas técnicas. (Anexo-7)
GRAFICO 1
La capacidad funcional del paciente durante 3 meses.
Se demostró que desde el principio de Enero hasta este momento él logró la mayor capacidad funcional posible y acerca de su caso tuvo una rehabilitación muy rápida. Porque él tuvo valor de vencer su incapacidad y la dedicación de su familia le ayudó muchísimo. Él tuvo una actitud positiva y trató al máximo para ganarse la vida, por esas razones tiene un pronóstico bueno
GRAFICO2
Valoración muscular de los miembros inferiores.
El paciente cuando llegó al hospital tuvo una debilidad muscular de los miembros inferiores y la fuerza muscular tuvo la nota uno es que solo hay vestigio de las actividades contráctiles. En el grafico muestra que con el tiempo le pudo lograr hasta la nota 04 es que pudo completar la amplitud de los movimientos con una resistencia moderada.
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
- Se demostró que esta enfermedad puede aparecer en cual quiere edad, raza o sexo.
- La causa fue traumática provocada por accidente del trabajo.
- La mayor afectación fue paraplejia crural
- Se demostró las importancias de la rehabilitación
- Logró la mayor capacidad funcional posible y acerca de su caso tuvo una rehabilitación muy rápida.
CONCLUSIONES
El paciente tiene un pronóstico bueno de acuerdo con los datos positivos que se han encontrado durante el interrogatorio y el examen físico neurológico
Un programa de tratamiento rehabilitador integral aplicado de forma correcta, tiene un efecto positivo en los pacientes con lesión medular, independiente de la forma clínica y del tiempo de evolución de la enfermedad e influye positivamente en la calidad de vida de los mismos.
RECOMENDACIÓN
Aplicar el programa de rehabilitación integral para los enfermos con lesión medular inmediatamente después de realizado el diagnóstico
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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- Prives M., Lisenkov N., Bushkovich V. Anatomía humana I. La Universidad de la Habana ; 1996 :389 ( 3 )
- Puig W.R. , Borjas C.D. , Álvarez I.T. Morfología humana I. Ciudad de la havana;2002: 179
- Silvia Loynaz Fernñandez C, Álvarez León O , Gámez Fonseca M, Dovale Borjas A, Moreno Álvarez L, Puldón Seguí G. Morfofisiología II. Ciudad de la Habana : Ciencias Médicas ; 2007 : 110-114 , 224-243
- Agur A.M., Lee M.J. Grant’s Atlas of Anatomy -10. Lippincott Williams and Wilkins ; 2008 :175
- Sinelnikov R.D. Atlas de anatomía humana III. La universidad de la Habana ;1996 :236
- Sinelnikov R.D. Atlas de anatomía humana II. La universidad de la Habana ;1996 :416 (8)
- Prives M., Lisenkov N., Bushkovich V. Anatomía Humana III. La Universidad de la Habana ; 1996 :142-143
- Smith T., Pomares J.M. Atlas del cuerpo humano. Guía ilustrada de su estructura. Londres ; 2009
- Navarro R.L.,Mirabal J.E.F, Garballas F.P, Sacasa J.A.F, Pereiro A.P. Propedéutica Clínica y Fisiopatología II. La Habana ;2007 :814 (11)
- Essential Neurology-4th edition. Blackwell building ;2009
- Kotte F.J, Lehmann J.F. Krusen Medicina Física y Rehabilitación II. Madrid; 2009 (13)
- Kolt G.S, Mackler L.S. Fisioterapia del Deporte y el ejercicio: España ;2008
- 15. Cabras R.A, Mesa A,C, Rodrigez R.M. Tratado de Cirugía Ortopédica y
Traumatología I. La Habana; 1985 - Garcia I.M. Síndrome de Lesionado Medular ,tratamiento y cuidados continuos: Madrid ;2009
- Lerat J.L. Semiología y Traumatología de la Columna Vertebral. Facultad Lyon-Sud :Francia ;2008
- Ruz A.E.,Benito A.P. La Lesión medular Vejiga e Intestino. Madrid ;2009
- Cordero J.E.M. Agentes Físicos Terapéuticos. La Habana ;2008 :27-34
- Villavicercio M.D. Psicología y Salud. La Habana ;2006
- Hopkins H.L., Smith H.D. Terapia Ocupacional I. La Habana ;2008:93
- Solorzano D.R.H. Las Neuropatias:un enfoque nutricional. OASA México ;2008
- Health Topics contact, University of Virginia Health System. Abril 21, 2008. Disponible enwww.healthsystem.virginia.edu/sp/hipfract.cfm
ANEXOS
ANEXO-1
Entrevista con el paciente y la familia
¡Buenos Días! soy una estudiante de la Rehabilitación tercero año y estoy realizando un trabajo sobre la lesión medular y me gustaría hacer algunas preguntas con ustedes si me lo permite.
Nombre-
Edad-
Sexo-
Raza-
Procedencia-
APP-
APF-
¿Qué le pasó?-
¿Cuándo fue el accidente?-
¿Qué le hicieron?-
¿Cuánto tiempo estuvo en cama? -
¿Qué complicaciones tuvo por el encamamiento?-
¿Dónde lo mandaron?-
¿Cuánto tiempo estuvo allí?-
¿Qué le hicieron?-
¿Cuándo usted ingresó en este hospital?-
¿Cómo se siente aquí?-
Muchas gracias.
ANEXO-2
1- Modelo de consentimiento informado a la fisiatra de la sala de rehabilitación
06-02-2012
Centro especializado de rehabilitación,
La Fisiatra de la sala,
Soy una estudiante de la Universidad de Ciencias Médicas y estoy realizando un trabajo para el forum científico estudiantil, sobre la lesión medular. Necesito que usted me lo permita para continuar mi estudio con un paciente específico en la sala de la zona A con esta enfermedad. Lo agradezco por la colaboración.
Saseeka Maduwanthi
2- Modelo de consentimiento informado al paciente del caso
06-02-2012
Centro especializado de rehabilitación,
El paciente del caso,
Soy una estudiante de la Universidad de Ciencias Médicas y estoy realizando un trabajo para el forum científico estudiantil, sobre la lesión medular. Usted es único con esta enfermedad de este hospital cual importancia de la misma que tiene para rehabilitador. Por lo tanto necesito que me lo permita para continuar mi estudio con usted. Lo agradezco por la colaboración.
Saseeka Maduwanthi