INTRODUCCIÓN
Exponemos el resultado de aplicar el tratamiento de RHB de LCA tal como se plantea en el libro: Traumatología de la rodilla de V. Concejero y J.M. Madrigal, editado por Panamericana, que recomendamos desde aquí encarecidamente. En la mayor parte de las lesiones de cruzados que hemos tratado tal como se aconseja, el periodo de RHB se ha reducido notablemente , de tal forma que ahora estamos recuperando de LCA en un tiempo máximo de 3 a 4 meses tras la intervención (salvo excepciones notables).
Puesto que es un resumen, recordar la importancia de valorar cada caso individualmente y la necesidad de evitar provocar dolor en el paciente. En ningún caso el texto o las fotografías están dirigidos a pacientes, o a personal no profesional.
RHB DE RODILLA LCA.
TRATAMIENTO CLÁSICO. Paulos y Noyes.
TRATAMIENTO ACTUAL. Shelbourne y Nitz.
Tratamiento clásico:
1.- Respeto radical de la plastia.
2.- Retraso en el tiempo del objetivo de alcanzar arcos máximos.
3.- Retraso en el desarrollo de la fuerza.
4.- Duración del tratamiento muy prolongado.
Tratamiento actual:
1.- Extensión completa de rodilla precoz
2.- Realización de trote a las seis semanas.
3.- Incorporación a la actividad laboral ó deportiva hacia el cuarto mes tras la reconstrucción.
Lo importante no es defender un protocolo frente a otro, sino contemplar los aspectos biomecánicos que definen como más favorable un diseño de trabajo en Fisioterapia frente a otro.
Función del LCA:
Estabilizador primario.
Responsable del 85% de la fuerza limitante de la traslación de la tibia hacia adelante.
Control propioceptivo.
Renström establece en su estudio experimental sobre la rodilla en cadáver: La actividad muscular simulada de cuadriceps tanto en isometría como en isotonía en los últimos 45º de extensión genera un importante incremento de la fuerza de tensión sobre la plastia con respecto a las originadas en la extensión pasiva.
Ello pone de manifiesto la necesidad de intentar conseguir una movilidad pasiva completa en los primeros estadios de la RHB. Así como un cuidado exquisito con el trabajo de carga al comienzo de la RHB.
Antagonismo funcional
LCA-Cuadriceps: La acción del cuadriceps produce cajón anterior y el Lca se opone a este.
Existen trabajos que evidencian que el trabajo isométrico e isotónico del cuadriceps entre 45º y 0º origina fuerzas de tensión notables en el LCA, sin embargo entre 60º y 90º de flexión de rodilla no entraña fuerzas de tensión sobre el LCA.
Por tanto en etapas precoces de tratamiento rehabilitador no es aconsejable el trabajo resistido en cadena abierta en ángulos cercanos a la extensión completa (de 40 a 0 grados), así se limita la acción del cuadriceps.
A los 3 meses desde la reconstrucción se puede iniciar programas convencionales de potenciación de cuadriceps en arco completo y en las diferentes formas de trabajo muscular.
Papel “protector” de la función de los isquiosurales:
El trabajo resistido de flexión de rodilla no va a entrañar fuerzas mecánicamente nocivas para la plastia, por lo cual puede ser iniciado desde las primeras etapas del tratamiento.
Ejercicio de flexión activa primer día de Fisioterapia.
LCA y control propioceptivo:
La lesión del LCA supone un menoscabo en la función propioceptiva articular
La presencia de mecanorreceptores en el seno del LCA demuestra que es un órgano sensorial.
Aunque se reconstruya con plastia autóloga continúa el déficit propioceptivo, por tanto se realizarán programas rigurosos de reeducación propioceptiva.
Propiedades biológicas y mecánicas de las plastias de LCA:
Debido a la evolución histológica(necrosis, revascularización y remodelación) se impone un período protector durante las 10 primeras semanas tras e implante, que se traduce en :
evitar la técnicas de trabajo muscular de cuadriceps en cadena abierta dentro de los últimos 40 º de extensión.
Articulación femoropatelar tras plastia de LCA:
La sintomatología dolorosa patelar está en íntima relación con la presencia de déficit de extensión y con la presencia de crepitación femororrotuliana.
Por ello Shelbourne propone su programación “acelerada” de tratamiento, ya que se ha comprobado que con las pautas conservadoras hay más casos de dolor femoropatelar.
Programas de potenciación muscular en plastias de LCA.
Velocidad: en fases iniciales se deben programar ejercicios en velocidad media-alta. Dado que el momento de fuerza generado por un músculo es mayor cuanto menor sea la velocidad de contracción, con estas velocidades se originará menos vectores de carga articular, con menor traslación tibial anterior.
Arcos de recorrido:
Evitar trabajar cargas en las primeras fases en arcos de movilidad entre 40 y 0ºde extensión.
La flexión se puede trabajar desde el inicio sin ningún problema.
Ejercicio de flexión activa primer día de Fisioterapia.
Contracción excéntrica-concéntrica:
Es más aconsejable el trabajo concéntrico, ya que el excéntrico conlleva mayor carga mecánica para estructuras articulares y tendinosas, este tipo de contracción debe reservarse para etapas finales del tratamiento y exige ser realizado con la debida cautela.
Punto de aplicación de la resistencia:
En las primeras fases de trabajo muscular se aplica la resistencia en el tercio proximal de la pierna, ya que así disminuyen los componentes de carga mecánica en la articulación femorotibial, en femoropatelar, en tendón patelar, así como la resultante de cajón anterior provocado por la acción del cuadriceps.
Importancia de los ejercicios en cadena cinética cerrada en RHB de LCA.
1-Induce a la coactivación de agonistas y antagonistas y por ello origina menos fuerzas de cizallamiento articular (la activación del cuadriceps inducirá una co-contracción de los flexores de rodilla que neutralizan , en parte, el cajón anterior).
2.- Aumenta las fuerzas de compresión articular y por lo tanto la optimización de la estabilidad, la disminución de fuerzas de aceleración, la estimulación de los mecanismos de propiocepción y, en definitiva ,mejora la estabilidad dinámica articular.
3- Aumenta la superficie de contacto femororrotuliano y con ello disminuye la presión en la carilla articular de la rótula.
Por estas razones se entiende que el trabajo en cadena cinética cerrada es muy seguro y exento de riesgos, se puede empezar a la 2 ó3 semana tras la intervención.
Etapa final del tratamiento rehabilitador
NO EXISTE UN PROTOCOLO PERFECTO SINO QUE LAS PAUTAS DE TRATAMIENTO DEBEN AJUSTARSE A CADA PACIENTE EN CADA MOMENTO DE SU PROPIA EVOLUCIÓN.
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Paciente tras tres meses de tratamiento rehabilitador y recuperada completamente tras aplicar el tratamiento tal como se plantea en la presente exposición. Se acompaña de fotografías que muestran ejercicios auto pasivos sugeridos para trabajar en su domicilio.
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Ejercicios de bicicleta para aumento de amplitud articular y desarrollo de resistencia.
Fase avanzada del tratamiento en que ya puede trabajar con carga en extensión completa.
Desarrollo de Fuerza en isquiotibiales
Autopasivo para aumento de recorrido articular en flexión.
Fase inicial del desarrollo de la fuerza en extensión, con carga ligera, y siempre sin dolor.
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Ejercicio autopasivo para la obtención de los últimos grados de extensión. Ojo: carga progresiva en peso y duración. Sin dolor.
Ejercicio de carga isométrica para adductores y abductores. Desplaza a derecha mantiene cinco segundos, y luego a izquierda. Desciende.
Ejercicio para fortalecimiento de gemelos.
Al final del tratamiento, autopasivos para el logro de la flexión máxima. Sin rebote, realizados con extrema lentitud. Sin dolor.