Autores:
José David Cerdeño Arconada
Profesor Asociado Universidad Alcalá de Henares, Departamento de Fisioterapia
Profesor Colaborador de la Universidad de Comilla, Departamento de Fisioterapia
Fisioterapeuta en CEADAC, Centro de Referencia Estatal de Atención Al Daño Cerebral
Diplomado en Fisioterapia. Nº Colegiado 2371
Carlos Casas Requejo
Fisioterapeuta en Premium Madrid
Diplomado y Graduado en Fisioterapia. Nº Colegiado 9363
Resumen:
Objetivos: Analizar la eficacia de los tratamientos utilizados en la fascitis plantar. Material y método: Se ha consultado los principales buscadores y bases de datos biomédicas: MEDLINE, Evidence Based Medicine, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Register of Controlled Trials, EMBASE y PEDRO (Physiotherapy Evidence Database). Se seleccionó los estudios de mayor calidad científica: metaanálisis, revisiones sistemáticas, revisiones y ensayos clínicos controlados y/o aleatorizados de una o varias intervenciones para tratar el dolor plantar del talón.
Resultados: Tras realizar una revisión bibliográfica actualizada sobre el tratamiento de las fascitis plantar, se encontró que existen múltiples opciones terapéuticas, pero su eficacia es variable y no hay evidencia del tratamiento con más beneficio. Se encontró limitada evidencia de beneficio con la utilización de taloneras blandas, junto con la realización de cinesiterapia, principalmente estiramientos de la cadena posterior. Con las infiltraciones y la iontoforesis con corticoides también se ha demostrado beneficio, aunque limitado y a corto plazo.
Conclusiones: Según el análisis de la evidencia científica, ante una fascitis plantar debemos recomendar primero la utilización de medidas conservadoras, sencillas y de bajo coste. Cada fisioterapeuta tendrá que elegir el tratamiento que considere más adecuada ante la falta de evidencias científica y variarlo en cuanto a los resultados obtenidos con cada pacientes que irán encaminados a reducir el dolor y el estrés sobre los tejidos blando y aumentar flexibilidad y fuerza muscular.
Anatomía
La fascia plantar es una aponeurosis engrosada que se origina en la tuberosidad medial del calcáneo mediante una unión osteoaponeurótica (región más vulnerable) y se extiende hasta el arco plantar anterior, articulaciones metafarsofalángicas y ligamentos plantares. Se encuentra formada cinco bandas de fibras organizadas longitudinalmente que se dirigen desde el calcáneo hacia antepié, presentando un marcado interés biomecánico. (1)
Biomecánica
La fascia plantar tiene como función principal el mantener la integridad del arco de la plantar del pie mediante la tensión que ejerce sobre los extremos de este, formando la curvatura longitudinal de la bóveda plantar. Aunque desempeña variadas funciones, entre las que encontramos, la restricción de la movilidad tangencial de la piel, proporciona unión con la piel, ofrece contención a los músculos plantares dotándoles de capacidad para acomodar las fuerzas que reciben y desarrollan; protegen de compresión excesiva a los vasos plantares y digitales, y facilitara el retorno venoso. (2)
La biomecánica del tobillo y del pie esta diseñada para absorber y dirigir la fuerza que ocurre como resultado del apoyo del talón y de la planta del pie. Basmajian encontró, en estudios electromiográficos, que la mayoría del soporte del arco longitudinal esta suministrado por las estructuras estáticas y kitaoka demostró que la fascia plantar es el estabilizador estático principal del arco longitudinal.
A medida que se doblan los dedos se va extendiendo la aponeurosis y se estabiliza el arco longitudinal. La aponeurosis plantar es una pieza mas en la cadena cinética posterior que forman el tríceps sural, tendón de Aquiles y planta del pie, de gran importancia en la marcha, equilibrio y bipedestación.
Patología
La fascitis plantar, también llamada talalgia plantar, es un trastorno doloroso del retropié que se localiza en la parte inferomedial del talón, zona de gran complejidad histológica y de gran acúmulo de receptores sensitivos. Por tanto entenderemos la fascitis plantar como la inflamación del tejido conectivo que sostiene la planta del pie.
Dicha inflamación se produce cuando la fascia sufre una distensión, un desgarro o una rotura. Entre las causas más comunes la principal son los microtrautismos producidos por una sobrecarga o fatiga, aunque actualmente no está totalmente esclarecido. (3)
Podríamos incluso afirmar que tal inflamación conduce con el tiempo (cronificación) a una degeneración facial y necrosis progresiva con características inflamatorias (fasciosis) más que una simple inflamación (fascitis).
La fascitis plantar es un proceso autolimitado (4) que en la mayoría de los casos, más del 90% se resuelve en su práctica totalidad con un proceso conservador, pero que puede llegar a ser doloroso e invalidante en un menor porcentaje.
La fascitis plantar suele presentarse como una asociación de varias entidades clínicas y no como un diagnóstico aislado. Por esta razón, es preferible considerar la enfermedad como un síndrome. (5)
Clínica
La clínica de la de fascitis plantar se basa en la aparición gradual de dolor en zona inferior del talón que es mucho mayor con los primeros pasos tras despertarse, la bipedestación mantenida o la marcha prolongada. El dolor tiende a disminuir con la actividad pero empeora al final del día. (6)
El dolor suele irradiarse, y es infrecuente que se asocie a parestesias nerviosas.(7)
En la fascitis plantar, el dolor se suele localizara punta de dedo en el tubérculo medial del calcáneo, a nivel del origen de la fascia plantar (unión osteoaponeurótica). No obstante, los pacientes pueden tener molestias a lo largo de cualquier punto de la fascia plantar.
La dorsiflexión pasiva del tobillo y extensión de los dedos del pie (estiramiento) tensará la fascia plantar y exacerbará los síntomas. De igual manera, se producirá dolor al poner en tensión resistida la musculatura flexora plantar de tobillo y flexora de los dedos.
Epidemiología
La fascitis plantar es la causa más común de dolor a nivel del talón, siendo responsable de aproximadamente del 80% de los casos sintomáticos. (8) Se estima que aproximadamente una de cada 10 personas pueden sufrir en algún momento de su vida una talalgia. (9). El pico de incidencia en la población general ocurre entre los 40 y los 60 años de edad. (10) (6). Según Caillet “los hombres son más susceptibles”. Se ha descrito que la afectación de ambos pies puede llegar hasta el 30%. (11).
Aproximadamente el 50% de los pacientes con talalgia tendrán un espolón calcáneo, (12) aunque hoy día se acepta que los espolones calcáneos pueden acompañar a la fascitis plantar, pero que no son causa de la misma.
Etiología
Entre las principales causas tendremos: (2)(13)(17)
* Factores metabólicos: Gota.
* Factores inmunológicos: LES (Lupus eritematoso sistémico).
* Factores funcionales: Debilidad músculo-tendinosa (Soleo, tendón de Aquiles, en la musculatura intrínsecos del pie…).
* Causas infecciosas.
* Causas neoplásicas: espolón calcáneo.
* Causas neurológicas.
* Causa traumática: fractura de la cortical del espolón.
* Por pérdida del panículo adiposo plantar.
* El exceso de peso. (Obesos…)
* Permanencia e bipedestación mantenida durante muchas horas. (Dependientes…)
* Posiciones forzada del pie. (Tacones…)
* Edad. (A mayor edad, mayor probabilidad…)
* Deambulación prolongada. (Carteros,…)
* Esfuerzos repentinos y prolongados. (Corredores….)
* Calzado inadecuado. (Calzado plano…)
* Anomalías propias de los pies. (Pies planos, cavos, dismetrías...)
Diagnóstico
Se deberá realizar una anamnesis, una historia clínica y un examen físico, incluyendo una revisión completa del talón y de los miembros inferiores.
Se debe preguntar al paciente para ayudar a diagnosticar la causa del problema:(14)
¿Cuándo comenzó este episodio de dolor?
¿Ha tenido este tipo de dolor de talón antes? de ser así ¿Cuál fue el diagnóstico y qué lo causó?
¿Presenta dolor después de los primeros pasos en la mañana o después de los primeros pasos tras el reposo?
¿Dónde se localiza exactamente el dolor?
¿Es el dolor sordo y persistente o agudo y punzante?
¿Empeora después de hacer ejercicio?
¿Empeora al estar de pie?
¿Presenta alguna inflamación o enrojecimiento en el talón?
¿Ha sufrido alguna caída o se ha doblado el pie recientemente?
¿Es usted atleta? ¿Qué distancia corre? ¿Con qué frecuencia corre? ¿En qué tipo de superficie corre?
¿Camina o se mantiene de pie por largos períodos de tiempo?
¿Qué tipo de calzado usa?
¿Tiene otros síntomas?
Pruebas diagnósticas
Es de gran importancia realizar una historia clínica minuciosa y una exploración física adecuada, y en caso de dudas recurrir a pruebas complementarias entre las que encontramos las radiografía, la ecografía, la resonancia magnética y el estudio biomecánico, entre otras.
La radiografía en la mayoría de los casos es normal o se aprecia espolón calcáneo.
La ecografía facilita la valoración histopatológica de la zona.
La resonancia magnética nos da estructura y composición de la zona.
El estudio biomecánico con el que observamos la respuesta funcional del paciente en diferentes momentos como la bipedestación, la deambulación o la carrera.
La gammagrafía ósea se realiza si existe sospecha lesión del calcáneo. En la fascitis plantar si hay edema óseo reactivo, se produce un mayor deposito del trazador a nivel de la inserción calcánea tanto en las formas subagudas como crónicas.
El electromiograma se indicará si se piensa en un origen neuropático del dolor.
Las pruebas de laboratorio se valorará para descartar otras entidades patológicas que pueden causar talalgía como las enfermedades infecciosas, tumorales, metabólicas o inflamatorias.
Diagnóstico diferencial
Como hemos observado, la fascitis plantar es la causa más frecuente de dolor plantar en el pie, pero muchos trastornos pueden dar lugar a dolor similar al de la fascitis plantar en la parte inferior del talón. (15).
Una anamnesis y exploración física completa nos guiarán a un diagnóstico certero y al plan terapéutico más apropiado. (16) (17)
- Diagnóstico diferencial de la talalgia
- Neurológica:
Síndrome del túnel tarsiano
Radiculopatía S1
Atrapamiento de la primera rama del nervio plantar lateral
Atrapamiento del nervio calcáneo medial
Neuropatía periférica
- Partes blandas:
Rupturade la fascia plantar
Entesopatías
Atrofia de la almohadilla grasa
Tendinitis aquílea
Tendinitis del flexor largo del dedo gordo
Fibromatosis plantar
Tendinitis del tibial posterior
- Esqueléticas:
Fracturade estrés del calcáneo
Contusión ósea
Infecciones
(osteomielitis/pioartrosis subastragalina)
Artropatías inflamatorias
- Misceláneas:
Neoplasias
Insuficiencia vascular
Tratamientos
Acrualmente, existe gran arsenal terapéutico para el tratamiento de la Fascitis Plantar que va desde el tratamiento conservador hasta la cirugía en los casos más perseverantes. Actualmente dentro del tratamiento conservador tenemos los medios físicos y los ejercicios específicos de fisioterapia.
Dentro de los ejercicios físicos estos irán dirigidos a flexibilizar y a fortalecer la musculatura de la región. Y según algunos autores parecen ser los elementos clave del tratamiento. (18). Se debe hacer especial hincapié en los ejercicios de estiramiento y potenciación muscular, así como las modificaciones biomecánicas adecuadas al momento de proceso.
Es importante comenzar lo antes posible ya que si se comienza antes de las seis semanas del inicio de los síntomas se cree que el pronóstico es más favorable (19). El tratamiento conservador deberá prolongarse si es preciso al menos durante seis meses debiendo informarse de ello al paciente, antes de plantearse cirugía.
A parte del tratamiento conservador (tratamiento ejercicios físicos) y el tratamiento quirúrgico, que son los dos extremos hay más tratamiento que pueden ofrecer otros profesionales y que se complementa a estos.
En el tratamiento farmacológico se usa medicación antiinflamatoria y analgésica. (24)
- Fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINES): Reducen la inflamación y el dolor.
- Corticoides: Estos fármacos típicamente se usan cuando los AINES u otras terapias no proveen alivio después de tres a cuatro semanas de tratamiento. Los síntomas pueden disminuir o desaparecer en varios días después del uso. Frecuentemente y a criterio del clínico, reviste interés el uso de corticoides de depósito.
Otro profesional que puede colaborar en el tratamiento de la fascitis plantar es el podologo; que basándose en un análisis profundo y minucioso del comportamiento biomecánico del pie así como de las cualidades funcionales del sujeto y la actividad que realiza, realizará una prescripción ortopodológica para pautar una ortesis plantar, que incida en la etiología del conflicto. (25)(26)
Además de un correcto diagnostico y de empezar el tratamiento lo antes posible hay que tener en mente una serie de pautas o indicaciones:
- Hay que tener un correcto control metabólico-endocrino. En caso de sobrepeso o de un aumento de peso repentino, en ocasiones debido al embarazo. (20)
-Valorar el reposo relativo. Descarga parcial si se precisara en el estadio agudo o subagudo. En otros estadios, bastará con restringir la actividad para evitar la sobrecarga prolongada, el microtraumatismo repetido en talón o el aumento de tensión en el sistema calcáneo Aquiles-plantar. (20)
- Se debe revisar el calzado que se usa. Lo más idoneo es una suela relativamente semirígida con tacón elevado en talón, lo que confiere estabilidad al tiempo que disminuye el impacto del talón y relaja el sistema calcáneo-aquíleo-plantar. Evitar el utilizar calzado plano y andar descalzo.
El tratamiento conversador.
El vendaje funcional puede evitar la inflamación por repetidos impactos, disminuir la tensión de la fascia y provocar relajación de la misma. Es de gran sencillez y efectividad y se realizará en función de la actividad del sujeto y de la deformación establecida. (21),(22),(23). En la imagen de acontinuación se puede observar el proceso de realización que es sencillo y rápido.
Mediante el masaje transverso profundo en la inserción de la fascia plantar en su parte posterior según la técnica Cyriax, no menos de 5 minutos al día. Se coloca en tensión la fascia plantar, esto se consigue llevando el pie hacia flexión dorsal, y ahí es donde se aplica el masaje tipo Cyriax. (21). También se puede realizar masoterapia de relajación de la cadena posterior para reducir tensión.
El campo de la termoterapia (21) permite con dos variantes:
-Frío: De mayor utilidad en la fase aguda, reduce la inflamación inicial. Mediante masaje con frío o dispositivo crioterápico sobre el área afectada 10 minutos, tres o cuatro veces al día durante 10 o 20 días, presenta evolución favorable en muchos casos.
-Calor: Se utiliza tras la fase aguda, puede ser seco o húmedo, mediante bolsa de agua caliente, manta eléctrica o hidrocolato, y en este punto la respuesta no suele ser tan buena como en la crioterapia. Sobre el área afectada de 15 minutos, tres o cuatro veces al día. Es de interés la aplicación de calor seco sobre el tríceps sural para disminuir su tono basal.
La electroterapia sobre todo ofrece una acción analgésica y descontracturante, el TENS o Estimulación nerviosa transcutánea, las corrientes interferenciales de media frecuencia y las corrientes diadinámicas, en fase subaguda combinando los cortos periodos (CP) con largos periodos (LP) proporcionan estos objetivos. (21)
La aplicación del ultrasonido también se recomienda en la bibliografía para un tratamiento conservador. Se indica que una aplicación pulsátil, a nivel de la inserción a 0.2-0.3 W/cm2 entre 3-6 minutos diarios, elevando la dosis a 1 W/cm2 entre 5-8 minutos, a días alternos es la mas eficaz para disminuir el dolor y la inflamación en un caso agudo o subagudo. (26)(31).
La bibliografía muestra la importancia del estiramiento miotendinoso y el interés de si uso para incidir en el sistema calcáneo aquileo plantar en pacientes afectados de fascitis plantar. Es preferible el uso de cadenas musculares, en el caso de fascitis plantar cadena posterior (gemelos, soleo, popliteo, semimembranoso, semitendinoso, biceps femoral, grupo glúteo, cuadrado lumbar) frente al clásico estiramiento, aunque el estiramiento específico de tríceps sural si tendrá interés en la fase aguda del proceso. (27)
La aplicación de vendaje neuromuscular en el área de la lesión plantea pliegues en las capas de la epidermis. Esto da lugar al aumento del fujo sanguineo y mejora el transporte de la linfa. Gracias a esto se crean condiciones ventajosas para la regeneración de tejidos lesionados: la normalización de la fascia, la dismunucuón del dolor y la rectificación de las funicones. (28). El uso del vendaje neuromuscular como tratamiento adicional durante una semana podría aliviar el dolor de la fascitis plantar mejor que un programa de terapia física tradicional solamente. (35).
Basándose en el uso de ondas de choque para desestructurar la agrupaciones fibróticas que se han generado a consecuencia de la patología con el fin de provocar una respuesta inflamatoria y regeneradora en la zona afectada; un estudio reciente con 245 pacientes obtuvo datos de mejora significativa en el dolor, la función y la calidad de vida frente al placebo a las 12 semanas y al año. (29).
La iontoforesis consistente en la introducción de fármacos en el organismo usando corriente continúa de baja frecuencia. Se encuentran diferencias significativas a las 2 semanas de tratamiento, aunque no a las 6 semanas. En cualquier caso el nivel de evidencia es muy bajo, del mismo modo el tratamiento con corticoesteroides tópicos tampoco revela una eficiencia suficiente. No se tiene evidencia de la efectividad del tratamiento de iontoforesis con corticoides.
Se inyectan corticoestroides alrededor de la inserción facial junto con anestésico local. Una o dos infiltraciones separadas diez días, suelen ser suficientes, pero si con tres no se obtiene respuesta, no se debe insistir, porque aumenta la probabilidad de rotura de la fascia por degeneración tisular. La terapia de infiltración de corticosteroides parece ser una forma segura y efectiva de tratamiento conservador y con mínimas complicaciones y un incidente relativamente baja de la ruptura de la fascia plantar aunque su efecto no es transitorio en la mayoria de los casos. (32).
En el tratamiento con férulas hay dos que obtienen mejores resultados para el tratamiento de la fascitis:
-Las férulas nocturnas en dorsiflexión del pie (Dynasplint Systems) dan buenos resultados, y se piensa que es debido al mantenimiento constante de la tensión facial, sin carga.
-Las férulas dinámicas (dynamic splinting) férula dinámica se consideran eficaces para reducir el dolor de fasciopatía plantar, y esta modalidad debe ser incluido en el estándar de cuidado para el tratamiento de fasciopatía plantar. (33).
La radiofrecuencia se considera un método eficaz y adecuado para el tratamiento de la fascitis plantar recalcitrante. Aunque de momento los datos obtenido son a corto plazo y no son estadísticamente significativos. (34).
El último tratamiento para fascitis plantar crónica es mediante toxina botulínica (A). De carácter analgésico y antiinflamatorio la toxina a-botulínica induce una reducción de síntomas en la patología crónica de fascitis plantar, manteniendo este efecto en el tiempo por lo que es de interés incorporarla al arsenal terapéutico más frecuente. Se considera de moderado interés terapéutico. (36).
Cuando el tratamiento conservador no logra los objetivos la cirugía es el último paso. La fasciotomía plantar, parcial o completa, es el procedimiento quirúrgico elegido habitualmente para tratar los casos resistentes. Aunque se ha descrito que tiene una tasa de éxitos aceptable (29) varios trabajos han demostrado que menos del 50% de los pacientes quedaron satisfechos tras la cirugía, y que muchos pacientes seguían mostrando limitaciones funcionales. (30)
Sólo un pequeño porcentaje de pacientes con síntomas persistentes y graves refractarios al tratamiento no quirúrgico durante al menos 6 a 12 meses es considerado subsidiario de tratamiento quirúrgico.
Conclusión
Como hemos podido comprobar la fascitis plantar es la causa más común de dolor a nivel del talón con importante dolor y aunque en la mayoría de los casos tiene una buena resolución, puede llegar a ser invalidante durante el proceso. Por lo tanto es imprescindible realizar un buen diagnóstico diferencial para realizar un tratamiento adecuado. Una vez realizado el diagnóstico, es difícil la elección de las terapias conservadoras a emplear en el tratamiento. Hay múltiples opciones con buenos resultados pero pocas tienen evidencia científica y no existe consenso de cual es la mejor y por tanto se utilizan de forma combinada. Por consiguiente, sin entrar en cual es el mejor tratamiento, las terapias deberán estar dirigidas a conseguir los siguientes objetivos:
-Reducir el dolor (Medicación, agentes físicos, ejercicios…)
- Disminuir el estrés sobre los tejidos y corregir las alteraciones biomecánicas. (Ortesis, vendaje, calzado adecuado…)
-Restaurar la flexibilidad tisular. (Ejercicios de estiramiento …)
-Restaurar la fuerza muscular. (Ejercicios de fortalecimiento…)
Cada fisioterapeuta valorará cual es el tipo de tratamiento más acertado, modificándolo si es preciso para adecuarlo al proceso y a las características individuales del paciente.
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