Vanessa Antolín Torres
Diplomada en Fisioterapia por la Universidad Rey Juan Carlos de Madrid
Número de colegiada 8266
Alexandra de la Mata López
Diplomada en Fisioterapia por la Universidad Rey Juan Carlos de Madrid
Número de colegiada 8360
INTRODUCCIÓN
Existe un grupo grande de formas de dolor crónico de los músculos y aponeurosis (refuerzo de la unión de los tendones a los huesos), caracterizado por presentar puntos dolorosos o puntos gatillo (trigger points) en uno o más músculos o uniones en diferentes partes del cuerpo. Usualmente se acompaña de contractura muscular, limitación de los movimientos de la columna, cuello, cintura, miembros y hasta en algunos casos alteración de la forma anatómica de músculos y articulaciones. Los especialistas lo definen como dolor musculoesquelético o dolor miofascial, y estos puntos dolorosos musculares constituyen la queja más común cuando el paciente acude a la consulta del fisioterapeuta y se localizan por simple palpación.
En cuanto a las personas más afectadas, es una enfermedad que puede presentarse en ambos sexos, pero la mayor incidencia es en mujeres de 30 a 55 años de edad, que realizan trabajos sedentarios, poca actividad física y que ocasionalmente se deciden a practicar gimnasia vigorosamente sin la preparación adecuada de los músculos.
En cuanto a los músculos más afectados, el es dolor persistente y la intensidad variable, está más comúnmente localizado en cabeza, cuello, hombros, extremidades, glúteos y región lumbar. Puede presentarse asociado a enfermedades musculoesqueléticas, artritis, lesiones nerviosas y enfermedades viscerales.
Causas
Los factores que producen esos puntos dolorosos musculares se pueden dividir en cuatro grupos:
a) Factores mecánicos. Son las posturas anormales relacionadas con el trabajo, cabeza hacia delante y espalda recargada como la del oficinista, postura lateral al caminar, tacones altos, fajas ajustadas, alteraciones de la columna vertebral, inmovilidad prolongada; son todos factores que hacen vulnerable a una persona para desarrollar los puntos dolorosos en los músculos.
b) Factores psicológicos como la ansiedad, depresión, frustraciones de la vida diaria, estrés laboral, etc., que tienen influencia en el desarrollo del dolor muscular.
c) Factores metabólicos y endocrinos como anemia, disminución de la glucosa en sangre, síndrome premenstrual, menopausia, hipoparatiroidismo; producen cambios en el metabolismo energético del músculo favoreciendo la aparición de zonas o áreas de dolor en diferentes músculos del cuerpo.
d) Las infecciones como el herpes zóster, que además de producir un cuadro de dolor llamado neuralgia herpética, también predispone a la enfermedad musculoesquelética.
Los síntomas
El principal signo diagnóstico de la enfermedad musculoesquelética es la presencia de los puntos dolorosos o puntos gatillo en uno o en varios músculos del cuerpo.
Hay también una disminución de los movimientos de los miembros superiores e inferiores, y de la cadera, dolor en los músculos glúteos, del hombro y de la región lumbosacra.
La fisioterapia cumple una función importante en el tratamiento de esta enfermedad, pero debe ser indicada por el médico tratante para adaptarla a cada paciente y a cada patología. (3)
El dolor de cuello y dolor de espalda son algunas de las razones más comunes para visitas al médico.
Fisiopatología
Dependiendo de la causa, el dolor de cuello puede estar acompañado de síntomas neurológicos.
Cualquier trastorno doloroso de la columna también puede causar endurecimiento reflejo (espasmo) de los músculos paravertebrales, que puede ser insoportable.
Etiología
La mayoría del dolor cuello es causado por trastornos de la columna vertebral. La fibromialgia es una causa común. En ocasiones, el dolor es referido desde trastornos extraespinales (en particular, vasculares, gastrointestinales, o trastornos GU).
La mayoría de trastornos de la columna son mecánicos. Sólo una pequeña proporción provienen de focos de infección, inflamación o cáncer (que se considera no mecánica).
La mayoría de enfermedades de la columna de origen mecánico que causan dolor de cuello o espalda implican una alteración mecánica inespecífica:
- Distensión muscular, esguince de ligamentos, espasmos…
Sólo alrededor del 15% aparecen en determinadas lesiones estructurales que causan los síntomas con claridad, sobre todo los siguientes:
- Hernia de disco
- Compresión fractura
- La estenosis espinal lumbar
- Osteoartritis
- Espondilolistesis
En los otros trastornos mecánicos, no existen lesiones específicas, o los resultados (por ejemplo, el disco abultado o degeneración, osteofitos, espondilolisis, anomalías congénitas vertebrales) son comunes entre las personas sin dolor de cuello o espalda, y por lo tanto son cuestionables como etiología del dolor. Sin embargo, la etiología del dolor de espalda es el estrés, sobre todo si la causa mecánica, es a menudo multifactorial, con un trastorno subyacente agravado por la fatiga, la pérdida de acondicionamiento físico y psicosocial a veces o alteración psiquiátrica. Por lo tanto, identificar una sola causa es a menudo difícil o imposible.
Tratamiento
Los trastornos subyacentes son tratados.
El dolor agudo musculoesquelético (con o sin radiculopatía) se trata con:
- Analgésicos
- Calor y frío
- La movilización precoz, seguido de estabilización ejercicios
Los AINE son la elección inicial de los analgésicos, los opiáceos pueden ser necesarios para el dolor severo.La analgesia adecuada es importante inmediatamente después de la lesión aguda para ayudar a limitar el ciclo de dolor y espasmo.
Los clínicos deben tranquilizar a los pacientes con dolor agudo de espalda inespecífico musculoesquelético ya que el pronóstico es bueno y la actividad y el ejercicio son seguros incluso cuando causan algunas molestias.Los médicos deben ser minuciosos, amables, firmes y sin prejuicios.Si la depresión o la ganancia secundaria persisten durante varios meses, la evaluación psicológica debe ser considerada.
Puntos clave
- La mayoría del dolor de cuello y de espalda es causado por trastornos mecánicos de la columna, por lo general no específicos.
- La mayoría de los trastornos mecánicos se tratan con analgésicos, la movilización temprana y ejercicios, reposo prolongado en cama y la inmovilización son evitados.
- El dolor de espalda es a menudo multifactorial, lo que hace difícil diagnóstico. (1)
El estiramiento terapéutico es un componente vital de la rehabilitación del dolor crónico musculoesquelético para incrementar el rango de movimiento y contrarrestar los efectos del desacondicionamiento físico.El biofeedback EMG se está utilizando actualmente para facilitar el movimiento y aumentar al máximo la eficacia del estiramiento con los pacientes en un programa interdisciplinario de rehabilitación para el dolor crónico de los trabajadores discapacitados.(2)
MATERIAL Y MÉTODOS
El estudio realizado es una revisión sistemática de la literatura científica, basado en el formato de la mayoría de las revisiones sistemáticas realizadas en el ámbito mundial.
Las bases de datos que se consultaron fueron: Pubmed, Cochrane, Cinahl, Elsevier, PEDro.
Los artículos resultantes de la búsqueda total fueron 384.956 (tabla 1), se incluyeron 8 artículos que aprobaron los criterios de inclusión y exclusión (fig. 1).
Los términos utilizados en la búsqueda fueron “neck pain“, “static stretching“, “stretch“, “stretching“, “muscle stretching“,“musculoskeletal pain“,“musculoskeletal pain treatment“, “musculoskeletal pain management“.
Esta búsqueda se realizó entre las fechas 19 de febrero de 2010 hasta el 9 de abril de 2010, con los siguientes límites:
— Que los estudios fuesen ensayos clínicos aleatorizados.
— Estudios realizados en humanos.
— Idioma español o inglés.
- Sin límite de edad, raza o sexo.
- Que todos los estudios obtuvieran al menos una puntuación ≥ 3 en la escala Jadad.
Criterios de inclusión
- El filtro de estudios se realizó mediante la lectura de los “abstract”, títulos de los trabajos y realizando la escala de Jadad en los resultantes.
- Artículos relacionados con efectos del estiramiento en el dolor musculoesquelético de cuello.
- Realizados en pacientes adultos.
- Número no inferior a 10 pacientes.
- Estudios publicados desde enero de 2000 a abril de 2010.
- Estudios que presenten una puntuación ≥ 3 en la escala de Jadad.
Criterios de exclusión
- Todo tipo revisiones quedó excluido.
- Dolor de cuello asociado a otras enfermedades.
- Medidas farmacológicas.
- Tratamientos combinados con osteopatía.
- Estudios que no presentaron valoración del dolor por escalas (EVA, EN).
- Guías clínicas.
Para evaluar la validez interna de los ensayos clínicos aleatorizados se utilizó la escala de Jadad.
Escala de Jadad para la validez de un Ensayo Clínico
| No |
Pregunta |
Respuesta |
Puntuación* |
|
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SI |
NO |
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1 |
¿El estudio fue descrito como aleatorizado? |
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2 |
¿Se describe el método para generar la secuencia de aleatorización y este método es adecuado? |
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3 |
¿El estudio fue descrito como doble ciego? |
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4 |
¿El método para generar la secuencia de aleatorización / las condiciones de enmascaramiento son descritas y son apropiadas? |
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5 |
¿Existió una descripción de las perdidas y retiradas del seguimiento? |
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Puntuación: Para cada una de estas preguntas se suma un punto para cada “SI” y se puntúa con cero puntos para cada “NO”. La puntuación máxima que puede alcanzar un ECA es 5 puntos. Un ECA es de pobre calidad si su puntuación es inferior a 3.
Finalmente, se analizaron los 8 estudios que, procedentes de todas las búsquedas sobre los efectos del estiramiento en el dolor musculoesquelético de cuello, reunieron los criterios de inclusión para esta revisión sistemática.
RESULTADOS
Hakkinen A P Salo et al1 en su investigación sobre los efectos de la terapia manual y el estiramiento en la fuerza de los músculos del cuello y la movilidad en el dolor crónico del cuello, con una puntuación de 3/5 en la escala JADAD, cuenta con 125 pacientes con dolor crónico de cuello, los cuales se dividen en dos grupos diferentes de tratamiento, en los cuales, se aplica una técnica diferente, el Grupo 1 recibió terapia manual dos veces por semana durante 4 semanas, seguido de ejercicios de estiramiento y grupo 2 realizó estiramientos 5 veces por semana durante 4 semanas, seguido de la terapia manual y se obtuvo un resultado de que tanto la fuerza muscular del cuello y movilidad mejoraron de manera similar en ambos grupos, por ello concluyeron que tanto la terapia manual y el estiramiento son eficaces en los tratamientos a corto plazo para reducir la tensión y el dolor tanto espontáneo como evocado en los pacientes con dolor crónico en el cuello, sin embargo, los cambios en la fuerza de los músculos del cuello eran de menor importancia, demostrando que estos tratamientos por sí solos no son eficaces para mejorar la fuerza muscular.
H Kautiainen et al2 en su investigación sobre el entrenamiento de fuerza y el estiramiento en el tratamiento de pacientes con dolor crónico en el cuello, con una puntuación de 4/5 en la escala JADAD, trabajó con 101 pacientes con dolor crónico en el cuello no específico que fueron aleatorizados en dos grupos, el primer grupo realizó un entrenamiento de fuerza y estiramiento en 10 sesiones de entrenamiento en grupo y el segundo grupo recibió instrucciones para realizar ejercicios de estiramiento, pero en los resultados no hubo diferencias estadísticamente significativas en el dolor del cuello y la discapacidad con los ejercicios que se realizaron en el hogar. El entrenamiento de la fuerza combinada con estiramiento o estiramiento sólo, eran probablemente eficaces en una mejora a largo plazo, si bien la adhesión de formación en dichos ejercicios fue bastante baja la mayor parte del tiempo.
J Edwards et al3 realiza un estudio con una puntuación de 3/5 en la escala JADAD sobre punción seca superficial y estiramiento activo en el tratamiento del dolor miofascial en cuello, el estudio se realizó con cuarenta pacientes con dolor musculoesquelético, remitidos por médicos de cabecera para fisioterapia. Los sujetos fueron asignados aleatoriamente en tres grupos: grupo 1 recibió acupuntura seca y superficial y ejercicios de estiramiento activo, el grupo 2 recibió solo ejercicios de estiramiento, y el grupo 3 no seguía un control de tratamiento y se obtuvo una serie de resultados que llevaron a la conclusión de que la punción seca y superficial seguida de estiramiento activo es más eficaz que el estiramiento de forma aislada en la inactivación de los PG (lo que reduce su sensibilidad a la presión), y más eficaz que ningún tratamiento en la reducción del dolor subjetivo. El estiramiento sin desactivación previa puede aumentar la sensibilidad puntos gatillos miofasciales.
Ylinen J et al4 realizo el estudio con una serie de pacientes (un total de 125 mujeres con dolor de cuello no específico) que fueron randomizados en dos grupos. El Grupo 1 recibió terapia manual dos veces por semana y el Grupo 2 realizó ejercicios de estiramiento cinco veces a la semana. Ylinen J y su equipo llego a la conclusión de que tanto el ejercicio de estiramiento y la terapia manual disminuyen considerablemente el dolor de cuello y la discapacidad en mujeres con dolor de cuello no específico, aunque en el tratamiento en el Grupo 2 los resultados fueron menores. Por otro lado, los ejercicios de estiramiento se pueden recomendar en primera instancia como una intervención terapéutica adecuada para aliviar el dolor, al menos en el corto plazo.
WP Hanten et al5 realiza su estudio con una puntuación de 3/5 en la escala JADAD con 40 sujetos adultos (17 varones, 23 mujeres), con una edad comprendida entre 23 y 58 años con puntos gatillo miofasciales en cuello y espalda superior. Los sujetos fueron divididos aleatoriamente en dos grupos que recibieron un programa en su domicilio de cinco días usando la presión isquémica como técnica principal seguida normalmente de un estiramiento de la musculatura de cuello y espalda superior o de un tratamiento de control de la amplitud del movimiento activo. Tras la obtención de los resultados, el grupo de investigación llegó a la siguiente conclusión:
Un programa de origen, que consiste en la presión isquémica y estiramiento mantenido, ha demostrado ser eficaz para reducir la sensibilidad de puntos gatillos y la intensidad del dolor en personas con dolor de cuello y espalda superior. Los resultados de este estudio indican que los fisioterapeutas pueden tratar puntos gatillo miofasciales mediante el seguimiento de un programa de presión isquémica y estiramientos.
Yagci N et al6 realizan un estudio para la comparación del masaje del tejido conjuntivo y técnica de rociado y estiramiento en el tratamiento del síndrome crónico de dolor miofascial cervical, este estudio con una puntuación de 3/5 en la escala JADAD cuenta con dos grupos de paciente distribuidos aleatoriamente en dos grupos. El primer grupo fue tratado con un masaje del tejido conjuntivo y el otro grupo con la técnica “spray and stretch”. No se encontraron diferencias entre los grupos en general. Después del tratamiento, aunque hubo una disminución significativa en la intensidad del dolor y el número de puntos gatillo, y un aumento en la amplitud de movimiento en ambos grupos, no hubo diferencia en el umbral del dolor isquémico o la tolerancia, en comparación con los valores previos al tratamiento.
A todos estos artículos completos se les ha aplicado la escala JADAD para valorar la validez de dichos artículos.
ESCALA JADAD
1.- ¿El estudio fue descrito como randomizado?
Si:
No:
2.- ¿Se describe el método para generar la secuencia de randomización y este método es adecuado?
Si:
No:
3.- ¿El estudio se describe como doble ciego?
Si:
No:
4.- ¿Se describe el método de cegamiento y este método es adecuado?
Si:
No:
5.- ¿Existió una descripción de las pérdidas y las retiradas?
Si:
No:
Todos los artículos incluidos en el estudio obtuvieron una puntuación en la escala JADAD superior o igual a 3/5, lo cual significa que todos ellos son de calidad adecuada y alta calidad, la mayoría de ellos fallaban en el criterio de descripción del método de cegamiento y por ello nuestra incapacidad para valorar dicha pregunta. Los seis artículos usados para la descripción de resultados, son aquellos que encontramos completos y por tanto pudimos aplicarles la escala JADAD sin problemas, los catorce artículos restantes con los que contamos inicialmente, sólo son el resumen del articulo completo, por ello, no han sido incluidos ya que la escala JADAD no se pudo aplicar con un criterio objetivo.
DISCUSIÓN
El objetivo de esta revisión sistemática fue reunir diversos estudios que trabajaron sobre los efectos de los estiramientos sobre el dolor musculoesquelético de cuello.
Estudios previos sugieren que tanto la terapia manual como los estiramientos son eficaces en los tratamientos a corto plazo para reducir la tensión-dolor tanto espontánea como evocada en los pacientes con dolor crónico en el cuello, sin embargo, los cambios en la fuerza de los músculos del cuello eran de menor importancia, demostrando que estos tratamientos por sí solos no son eficaces para mejorar la fuerza muscular. (Hakkinen A P Salo et al1)
En este sentido, tanto el ejercicio de estiramiento como la terapia manual disminuyen considerablemente el dolor de cuello y la discapacidad en mujeres con dolor de cuello no específico, aunque en el tratamiento en grupo los resultados fueron menores. Por otro lado, los ejercicios de estiramiento se pueden recomendar en primera instancia como una intervención terapéutica adecuada para aliviar el dolor, al menos en el corto plazo. (Ylinen J et al4)
Un aspecto a destacar es que no hubo diferencias estadísticamente significativas en el dolor del cuello y la discapacidad con los ejercicios de realización en el hogar. El entrenamiento de la fuerza combinada con estiramiento o estiramiento sólo, son probablemente eficaces en una mejora a largo plazo, si bien la adhesión de formación en dichos ejercicios fue bastante baja la mayor parte del tiempo. (H Kautiainen et al2).
Por todo ello, los resultados de este estudio sugieren que la realización de estiramientos como parte del tratamiento del dolor musculoesquelético de cuello puede afectar positivamente la mejoría de ese dolor. Así mismo, la combinación de estiramientos con otras técnicas como la punción seca llevaron a la conclusión de que la punción seca y superficial seguida de estiramiento activo es más eficaz que el estiramiento de forma aislada en cuanto a la disminución del dolor.
Una de las limitaciones de esta revisión fue el escaso tamaño de las muestras y la combinación de estiramientos con diversas técnicas en el mismo estudio, de ahí que se deba ser cauto a la hora de extrapolar los resultados. Por ello, son necesarias más investigaciones que analicen el efecto del estiramiento como único tratamiento, así como el empleo de muestras con sujetos en los que la alteración musculoesquelética sea la única causa de dolor de cuello.
CONCLUSIÓN
En el dolor de cuello se han investigado diferentes tratamientos en función del origen del dolor, pero como ya se ha visto a lo largo de la revisión, establecer un único origen del dolor es muy difícil, ya que siempre hay varias causas que convergen en dicho origen, por ello, se han visto diferentes tratamientos para la zona afectada, con mejores resultados unos que otros, pero todos ellos válidos, ya que mejoran la movilidad y/o mejoran el dolor. Se sabe que los estiramientos son un punto clave del tratamiento así como los ejercicios de movilidad, que junto con el tratamiento de puntos gatillos, masaje descontracturante y tratamiento miofascial entre otros, son beneficiosos resultando algunos más efectivos que otros. Pero la mayoría en concepto general de estiramiento o tratamiento miofascial (dentro de estos hay diferentes técnicas más o menos efectivas) dan buenos resultados en un gran porcentaje de la población estudiada.
Tabla 1. Resultados de la búsqueda
|
Base de datos |
Términos |
Resultados estudios |
|
Pubmed |
Neck pain |
12916 1199 |
|
Cochrane |
Neck pain |
82 |
|
Cinahl |
Neck pain |
2500 6 |
|
Elsevier |
Neck pain |
73 |
|
PEDro |
Neck pain |
863 540 |
|
Total ________________________________________________ 384.956 |
||
Figura 1
BIBLIOGRAFÍA
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- Edwards J, Knowles N. Superficial puncture dry and active stretching in the treatment of myofascial pain - a randomized controlled trial. Acupuncture in Medicine 2003 Sep; 21 (3) :80-86
- Ylinen J, Kautiainen H, Wiren K, Häkkinen A. Stretching exercises versus manual therapy in the treatment of chronic neck pain: a randomized, controlled crossover trial. J Rehabil Med 2007 Mar; 39 (2) :126-32
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