María Borreguero Cardeñosa
Nº colegiado en Madrid: 5613
Universidad: Rey Juan Carlos
1. INTRODUCCION
El suelo pélvico es un conjunto de músculos que sustentan la porción abdominal inferior y sirve de apoyo a la vejiga, el útero y una porción intestinal. Para que esta estructura anatómica funcione correctamente, sus músculos deben estar adecuadamente preparados.
Cuando se debilita el suelo pélvico pueden desarrollarse incontinencia urinaria, prolapsos, disfunciones sexuales (disminución de la sensibilidad e intensidad del orgasmo, coitos dolorosos), etc.
Por ello es fundamental mantener en buen estado la musculatura del suelo pélvico para la salud y calidad de vida de la mujer, y existen diferentes técnicas para conseguir este objetivo.
Pero este cuidado de la zona perineal debe estar presente a lo largo de toda la vida de la mujer, no sólo en el periodo posparto o ante un problema de incontinencia, para poder conseguir un suelo pélvico fuerte y sano.
En el embarazo, por ejemplo, hay que preparar la zona perineal de la futura mamá para hacer frente al parto y para que vuelva rápido a la normalidad una vez que la gestación haya finalizado.
La actuación de una fisioterapia especializada, tanto a nivel preventivo como terapéutico será decisiva a la hora de evitar o solucionar estas disfunciones del S.P. y que tanto afectan a la calidad de vida de la mujer.
La prevención de los problemas del suelo pélvico debería ser incorporada al cuidado de la salud de la mujer, en todas sus etapas, y los fisioterapeutas tenerla en cuenta y promocionarla.
2. CAUSAS DE DEBILIDAD Y AGRESIÓN DEL SUELO PÉLVICO
La pérdida de fuerza en la musculatura de suelo pélvico que padecen muchas mujeres puede ser debida a diferentes causas:
- Embarazo.
El mayor peso que debe soportar el útero en condiciones fisiológicas acontece durante la gestación, que puede debilitar el suelo pélvico asociado al efecto relajador de las hormonas en esta etapa de la mujer.
- Parto y posparto.
Principalmente hay mayor riesgo en los partos instrumentales o en aquellos en los que se ha practicado una episiotomía.
Se debe aconsejar, que después del embarazo procuren, antes de la estética corporal externa, fortalezcan la musculatura del suelo pélvico pues es la más débil y se ve seriamente perjudicada por la contracción abdominal y por los esfuerzos realizados. En el posparto la mujer no debe reiniciar el ejercicio de una forma precoz, esto es, debe evitar los deportes que conlleven el incremento de la presión intraabdominal (saltar, llevar peso, abdominales en apnea).
- Envejecimiento
La situación de semejanza con el resto de los músculos es que cuando no se ejercitan, simplemente con el paso de los años se van atrofiando. Además, los cambios hormonales de la menopausia pueden producir pérdida de flexibilidad. Por tanto, en esta etapa de la vida de la mujer es muy habitual la presencia de los efectos de la debilidad del suelo pélvico, siendo la más habitual la incontinencia al esfuerzo.
- Intervenciones quirúrgicas del suelo pélvico
- Ejercicio Físico
El deporte que aumenta la presión intraabdominal, y no se equilibra con los correspondientes ejercicios para reforzar el suelo pélvico, lo debilita. Esto tiene consecuencias a medio y largo plazo: es muy frecuente encontrar incontinencia urinaria en deportistas, que practican deportes que sobrecargan el periné.
- El factor colágeno
Las mujeres con una calidad del tejido conjuntivo genéticamente deficitaria son consideradas de riesgo. Por ello sería importante detectas en el embarazo a aquellas mujeres especialmente laxas, con facilidad para hacerse esguinces y para que le salgan estrías.
- Malos hábitos
Uno de los grandes caballos de batalla para evitar debilidades del suelo pélvico, es corregir determinadas prácticas habituales que las mujeres realizamos día a día, de forma incorrecta, y por supuesto con total desconocimiento de que son perjudiciales. En definitiva, corrección de malos hábitos como:
- Ritmo miccional incorrecto: aguantar mucho las ganas de orinar es un hábito del todo incorrecto. El ritmo normal de vaciamiento de una vejiga debería de ser cada 2 ó 3 horas, de forma constante. El exceder de este tiempo, está suponiendo una sobrecarga para esta musculatura, que a la larga, traerá consecuencias. Igualmente, hay mujeres que ejercen fuerza durante el vaciado de la vejiga, lo cual, tampoco es aconsejable.
- Estreñimiento crónico: las mujeres que refieren problemas de tránsito intestinal lento, asocian un sobreesfuerzo en la zona abdominal cada vez que tienen que evacuar. Todo este esfuerzo repetido también puede terminar por dañar el nervio pudendo, encargado de ello, y aumentar el riesgo de incontinencia urinaria por neuropatía. Es necesario corregir esta situación.
- Uso de fajas o ropa ajustada: ello conlleva un aumento de la presión dentro del abdomen durante su uso y esta presión carga directamente hacia la musculatura del periné.
- Estar mucho tiempo en bipedestación: la acción de la gravedad, derivada del mantenimiento frecuente de la postura erecta a lo largo del día, y el peso de las vísceras internas que apoyan directamente sobre esta hamaca muscular, conlleva una agresión a pequeña escala, pero de manera constante.
- Algunas enfermedades:
- Enfermedades pulmonares o el hábito del tabaco, a veces, conllevan una necesidad de toser o de estornudar de forma frecuente, lo que aumenta de forma irreversible la presión abdominal.
- La obesidad también es un factor que aumenta la probabilidad de sufrir incontinencia urinaria.
- Enfermedades del sistema nervioso, como demencias, etc.
- En definitiva, y como podemos apreciar, son muchos los factores que pueden contribuir a ir debilitando el suelo pélvico femenino a lo largo de toda una vida. Por ello no es de extrañar que la incontinencia urinaria sea una de sus expresiones más frecuentes, incontinencia que va en aumento, no sólo en las edades más avanzadas, sino también entre las mujeres jóvenes.
- Otros factores:
- Herencia
- Algunas profesiones de riesgo (deportistas de impacto, cantantes, músicos que tocan instrumentos de viento, trabajos que impliquen cargas de peso, estancias de pie prolongadas, etc.).
3. INDICACIONES DE LA RECUPERACIÓN Y REEDUCACIÓN DEL SUELO PÉLVICO
- Trastornos sexuales.
- Patología uroginecológica:
- Incontinencia urinaria de esfuerzo.
- Incontinencia de urgencia.
- Incontinencia mixta.
- Prolapso genital.
- Secuelas cicatriciales (Episiotomías, etc.).
- Dolor perineal.
- Preparación y recuperación de la cirugía vaginal.
- Patología coloproctológica:
- Incontinencia de gases o heces.
4. OBJETIVOS DE LA REEDUCACIÓN Y RECUPERACIÓN DEL SUELO PÉLVICO
El principal objetivo de la reeducación del suelo pélvico es la prevención de posibles problemas. En cuanto a la recuperación, trataremos de:
- Mejorar o conseguir la continencia urinaria.
- Reforzar la musculatura estriada para y periuretral.
- Conseguir una mejoría del equilibrio en la estática pélvica.
- Mejorar la vascularización local.
- Mejorar la función anorectal.
- Conseguir una sexualidad satisfactoria.
5. CONSEJOS PRÁCTICOS PARA LA PACIENTE INCLUIDA EN UN PROGRAMA DE REEDUCACIÓN PERINEAL
- Eliminar los sentimientos de vergüenza.
- Controlar la ansiedad.
- Toma de conciencia.
- Integración del suelo pélvico en el esquema corporal.
- Reforzar los éxitos conseguidos en la recuperación.
- Evitar los deportes considerados de alto riesgo para el suelo de la pelvis: gimnasia, aeróbic, baloncesto, equitación, carreras de atletismo, etc.
- Deportes considerados de menor riesgo: natación, golf ciclismo, patinaje…
- Tener en cuenta el aumento de riesgo perineal en profesiones como: vendedoras, azafatas de vuelo, deportistas, bailarinas y profesores de baile.
6. ESTRATEGIAS DE PREVENCION DE LAS LESIONES PELVI-PERINEALES EN EL EMBARAZO
Cara al parto y la recuperación post parto interesa, en primer lugar, una buena toma de conciencia de esta musculatura. Además un buen tono que ayude a la rotación cefálica en el expulsivo, elasticidad y buena relajación para permitir el tránsito del bebé con el mínimo daño posible. Si un músculo es fuerte y bien percibido, mejor será su capacidad de relajación voluntaria.
Se incluirá a la gestante en un programa de educación maternal, en el que se tratarán, entre otros, los siguientes puntos:
- TOMA DE CONCIENCIA PERINEAL
En este sentido estaremos obligados a reeducar y ayudar a saber reconocer nuestro suelo pélvico:
- Contracciones automáticas que utilizamos diariamente y que evitan la expulsión de gases o heces.
- Saber reconocer qué se necesita para orinar
- Colocación de un dedo dentro de la vagina y contraer la musculatura, nos ayudará a ubicar esa zona y a asegurarnos de una contracción adecuada.
- ABDOMINALES DEPRESIVOS:
En la embarazada se debe trabajar la “faja” que soporta el sobrepeso del bebé; lo que nos ayudará a evitar la hiperlordosis del embarazo.
Es muy importante que cuando trabajemos con una embarazada la zona abdominal (predominantemente el músculo transverso) se tengan en cuenta las siguientes recomendaciones:
- Que la pélvis esté en retroversión y las rodillas flexionadas para evitar el aumento de la lordosis lumbar.
- Que los ejercicios se realicen en hipopresión, es decir, realizando una espiración cuando contraemos la musculatura abdominal para anular el efecto del diafragma.
- Se debe realizar una contracción de la musculatura perineal previo a la contracción abdominal, para que el suelo pélvico quede protegido ante el aumento espontáneo de la presión.
- EJERCICIOS DE KEGEL:
Su objetivo es reforzar la musculatura perineal para cubrir la demanda de soporte visceral y de apoyo a la esfinteriana.
Los ejercicios de Kegel o ejercicios de contracción del músculo pubocoxígeo sirven para fortalecer los músculos pélvicos. También están recomendados para evitar dolencias comunes como la incontinencia urinaria o también para facilitar el parto.
En el campo sexual son los ejercicios que hay que practicar para obtener buenos resultados a la hora de conseguir mayor placer sexual.
¿Por qué debería hacer los ejercicios de Kegel durante y después del embarazo?
Fortalecer los músculos del suelo pélvico te ayudará a:
- Eliminar o evitar la incontinencia agravada por el peso del bebé sobre tu vejiga durante el embarazo.
- Facilitar el parto al producirse menos desgarros (y posiblemente evitar una episiotomía) con menor dolor tras el parto.
- Incrementar la circulación sanguínea en la zona rectal, ayudándote a curar más rápidamente un desgarro o episiotomía y reducir la posibilidad de hemorroides.
- Evitar el prolapso (salida de sitio) del útero, vejiga y otros órganos de la zona, antes y después de tener al bebé.
- Volver a tus actividades normales después del parto sin temor a la incontinencia cuando rías, tosas, estornudes o saltes.
- Incrementar el placer sexual. Los ejercicios de Kegel son esenciales para tonificar los músculos vaginales y volver a una vida sexual normal tras el parto.
La incontinencia tras el parto afecta alrededor del 30% de las mujeres, y las hemorroides a un 50% de las embarazadas. Ambos problemas pueden evitarse haciendo ejercicios de Kegel cada día.
Tipos de ejercicios Kegel:
El lento
Apretar los músculos como si se intentaste detener la orina, tirándolos hacia arriba. Contraerlos y mantenerlos así de 5 a 10 segundos mientras se respira suavemente. Relajar músculos durante 5 segundos más. Repetir la serie 10 veces. Intentar aumentar progresivamente el tiempo de contracción y relajación hasta llegar a los 20 segundos. Cuanto más tiempo se aguanta la contracción de los músculos, más fuertes se harán.
El rápido
Apretar y relajar los músculos tan rápidamente como se pueda durante 2 ó 3 minutos. Empezar con 10 repeticiones cuatro veces al día hasta alcanzar las 50 repeticiones diarias.
Al principio es normal notar que los músculos no quieren mantenerse contraídos así como notar cansancio al realizarlo.
El ascensor
Este ejercicio requiere cierta concentración, pero sus resultados son muy buenos. La vagina es un tubo muscular con secciones en forma de anillo dispuestas una sobre otra. Hay que imaginar que cada sección es una planta diferente de un edificio, y que subes y bajas un ascensor tensionando cada sección. Hay que empezar subiendo el ascensor suavemente hasta la primera planta. Aguantar durante un segundo, y subir hasta la segunda planta. Seguir subiendo tantas plantas como se pueda (normalmente no más de cinco).
Para bajar, aguantar también un segundo en cada planta. Cuando se llegue abajo, intentar ir al sótano, empujando los músculos pélvicos hacia abajo durante unos segundos (como si se estuviera de parto).
Finalmente, intentar relajar por completo la musculatura durante unos segundos. Sobre todo, es importante no olvidar respirar pausadamente y no realizar el ejercicio con ayuda de los músculos abdominales.
- MASAJE PERINEAL:
Embarazo (entre el 4º y 7º mes): Se persigue que los tejidos se encuentren elásticos y así poder afrontar mejor el parto, evitando posibles desgarros.
La FAME (Federación de Asociaciones de Matronas de España) reconoce que el masaje perineal durante la gestación reduce el trauma perineal (episiotomías y desgarros) durante el parto. Aunque al principio esta técnica puede resultar molesta o incluso difícil de aplicar, sus beneficios son grandes, ya que incrementar la elasticidad del periné, ayuda a evitar y/o minimizar la presencia de trauma durante el parto.
- TONIFICACIÓN Y STRETCHING PELVIPERINEAL:
Tendremos en cuenta la armonización de la musculatura pelvi-trocantérea por su implicación tanto en el hecho obstétrico como en la salud del S.P. y el psoas como "tutor" de la hiperlordosis y "carril"/guía en el embarazo.
No menos importante será el reforzamiento del transverso profundo del abdomen y los oblicuos importante para la consecución de un buen final del embarazo y post parto y determinante su actuación en el expulsivo, en el pujo fisiológico.
Se debe conseguir una pelvis libre, por lo que se tratará de flexibilizar y elastificar la cintura lumbo-pélvica, dando importancia principalmente al psoasiliaco y piramidal.
También se conseguirá una adecuada elasticidad en musculatura pelviperineal.
PSOAS ILIACO PIRAMIDAL Y OBTURADOR INTERNO
- Tutor de la hiperlordosis - Cierre superior pelvis menor
- “Carril”/guía del embarazo - Movilidad sacroiliacas
- Rotación fetal para encajamiento - Importantes en el expulsivo
TRANSVERSO ABDOMINAL
- Espirador activo
- “Expulsador”
- Decisivo en el pujo fisiológico
- CORRECCIÓN POSTURAL GLOBAL:
El aumento de la lordosis lumbo-sacra "hiperlordosis fisiológica de la embarazada", cuestionada por algunos autores, será el principal factor etiológico de desordenes articulares lumbo-pélvicos y factor determinante en el puerperio como causa de muchas disfunciones del suelo pélvico.
La sobrecarga ponderal del embarazo, hace que muchas embarazadas adopten posturas que pueden perjudicar, tanto a las estructuras lumbopélvicas, como al suelo pélvico, y al desarrollo del parto.
La corrección del gesto será muy importante sobre todo en el último trimestre del embarazo.
Es importante que tengamos en cuenta el cajón abdominal para evitar la hiperlordosis.
El cajón abdominal está constituido por: diafragma, transverso profundo del abdomen, psoas, musculatura perineal, piramidal y obturador interno.
Está limitado:
- Por arriba: diafragma
- Por delante: los abdominales
- Por detrás: la columna
- Por abajo: el suelo pélvico
Su función es el mantenimiento de la estática y de las vísceras pélvicas, la continencia urinaria y anal, la función sexual y la función obstétrica.
La hiperlordosis puede provocar:
- Sobrecarga lumbopélvica
- Horizontalización del sacro
- Distensión de la musculatura abdominal -----à diástasis abdominal
- Desestabilización
- Desordenes osteoarticulares
- Deterioro de la cincha abdominal
- Parto más lento
- Desfondamiento del suelo pélvico ---à alteraciones uroginecológicas
- Disfunción estática pélvica
Para remediar la hiperlordosis y evitar esto las medidas a tomar son:
- Estiramiento del Psoas y piramidal
- Trabajo de abdominales ( en hipopresión )
- Adiestramiento en la retroversión de la pelvis ( muy importante )
- Higiene postural en las AVD ( actividades de la vida diaria )
- Toma de conciencia
- Llevar el bebé “alto” à Para ello nos podemos ayudar de una faja pélvica.
En cuanto a la higiene postural se evitará:
- El sedentarismo
- Cargas asimétricas (bolsa de la compra, etc)
- Posturas estáticas en bipedestación
- Bajar cuestas
- Apoyos monopodales prolongados
- Coger cargas lejanas al cuerpo
Y se procurará:
- Llevar calzado bajo
- Dar paseos cortos diarios
- Relajarse a mitad de la jornada
- Estiramiento de la columna lumbar
- Realización diaria de ejercicios
- CONTROL DEL ESTREÑIMIENTO
El estreñimiento es un problema común durante el embarazo.
Una de las causas es el incremento de la hormona progesterona, que hace más lento el movimiento del alimento a través del sistema digestivo. Y el problema puede empeorar a medida que avanza el embarazo, debido a la presión que ejerce el útero en crecimiento sobre el recto. Además, los suplementos de hierro pueden empeorar el estreñimiento.
Es importante, que además de las medidas higiénicas y dietéticas para paliar este trastorno, aprendamos una postura adecuada para defecar. Esto es importante porque una mala postura y una técnica continua de vasalva puede, a la larga, producir daño perineal más o menos importante.
Por ello debemos tener en cuenta:
- Estar sentada por encima de 90º
- Alinear la ampolla rectal y el canal anal
- Estirar el raquis y columna
- Meter la tripa en espiración frenada y o bloqueada
- Recordar: “boca abierta---à periné abierto”
- Debemos reeducar el reflejo defecatorio: horario, “respuesta a la llamada”…
- Realizar una actividad física
- Tener intimidad y tranquilidad en el W.C.
- Podemos ayudar con masaje abdominal.
7. PREVENCIÓN DURANTE EL PARTO: POSTURAS Y PUJOS
El desarrollo del parto vaginal o cesárea serán decisivos para la salud perineal.
Una buena comprensión de la interacción entre la postura y la respiración es indispensable para analizar las correspondencias entre diafragma, abdominales, periné, y situación de la pelvis (nutación o contranutación). Es importante tener una acción sobre los ejes de los pujos, sobre las resistencias y sobre la dirección de las fuerzas.
No puede tratarse de recetas o protocolos standards aplicables a todo el mundo sino de la observación del gesto maternal y de la facilitación para optimizar la movilidad.
Durante el parto, se deben de tener POSTURAS LIBRES: suspensión, asimetría y dinámica; siendo la decúbito supino (también llamada litotomía) la que menor ventajas ofrece y más inconvenientes presenta.
Durante el periodo de dilatación adiestraremos a la embarazada para que realice "posturas facilitantes" cuyo objetivo serán:
- Flexibilizar la pelvis y relajar la cintura lumbopélvica
- Disminuir el umbral doloroso de las contracciones
- "Descargar" el peso del cuerpo (tronco en descarga).
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Posición |
Ventajas |
Inconvenientes |
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Decúbito supino |
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De pie |
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Deseo de descanso de la mujer |
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Decúbito lateral |
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No se han descrito |
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Sedestación |
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Uso parcial de la gravedad |
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Cuadrupédea |
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Rechazo cultural de la mujer |
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Cuclillas |
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Dificultad de mantenimiento de la postura por parte de la gestante, imprescindible la ayuda del compañero o el uso de sillas de parto de asiento bajo |
Podemos aumentar el diámetro del estrecho medio con una anteversión pélvica o la rotación interna de los fémures para favorecer el paso rápido de las espinas ciáticas.
La retropulsión del cóccix debe ser facilitada con posturas que liberen el sacro y permitan un empuje hacia atrás.
Para evitar el daño perineal se debe atender, además de las posturas, a los PUJOS.
Para conseguir el mínimo daño perineal se realizará un pujo no prolapsante junto con una relajación del periné. Este pujo es el pujo en espiración o pujo fisiológico.
Se realiza con la ascensión de la cúpula diafragmática (en espiración), relajación del periné y la contracción del transverso profundo abdominal y oblicuos, que produce un retroversión de la pelvis (la tripa “se mete”). Esta suma de fuerzas simétricas y concéntricas dará como resultado la eficacia e intensidad del pujo y le permite a la parturienta una correcta orientación del pujo al periné anterior, con un expulsivo mejor, más corto y con el mínimo daño del suelo pélvico.
Este pujo necesita posturas en estiramiento de raquis, subir el diafragma y una nutación sacra muy directa. Esto es incompatible con la posición de litotomía.
8. POSTPARTO Y SALUD PERINEAL
El posparto es la época de vuelta al estado pregravídico de los órganos genito-pélvicos. Órganos y estructuras que de alguna forma están dañados en mayor o menor grado y a los que debemos "darles tiempo"..., ayudándoles y no perjudicándoles en su recuperación espontánea.
En ocasiones la práctica de unos abdominales intempestivos en una fase precoz del post parto, pueden provocar daños irreversibles en las estructuras del complejo pelviperineal. Esa parte de su cuerpo que va más allá de la musculatura del suelo pélvico y donde se enmarca la esfera sexual.
La reconciliación con el periné y la zona genital que ha sido lesionada, le permitirán reiniciar de forma precoz una vida sexual activa de mayor calidad.
Consideramos la fisioterapia obstétrica un elemento clave en el posparto, integrándola en un sentido global para la salud de la mujer.
Para conseguir esta reconciliación con el periné trataremos de:
- Evitar hiperpresiones abdominales
- Iniciar precozmente ejercicios de Kegel y circulatorios
- Gimnasia abdominal hipopresiva
- Control del estreñimiento
- Valoración del suelo pélvico
LA MATERNIDAD ES UNA DE LAS EPOCAS MÁS MARAVILLOSAS EN LA VIDA DE LA MUJER.
DEBEMOS AYUDARLE A QUE LA MISMA TRANSCURRA CON EL MÍNIMO DAÑO PERINEAL, ASEGURÁNDOLE UN FUTURO DE MAYOR CALIDAD.
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