La salud es un hecho social, se trata de un fenómeno multidimensional y multicausal que trasciende la intervención estrictamente médica, relacionándose además con la economía, la política, la cultura y la ciencia, por lo tanto, es un asunto individual y colectivo al unísono. De ahí que, todos los procesos anteriores no están aislados, ni son independientes, sino que se superponen unos con otros, por lo que en la Agenda 21 (1998) se determinó que “la salud depende en último término de la capacidad de controlar la interacción entre el medio físico, el espiritual, el biológico el económico y social” (p.82), por ello, debe entenderse como un fenómeno social que sólo puede ser explicado teniendo en cuenta que se trata de una estructura de alto grado de complejidad, tanto integral como sistemática, debido a la interrelación de múltiples variables que determinarán el grado de bienestar o enfermedad del individuo.
Es por ello, que la definición de salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1948) sigue teniendo plena vigencia, la cual se encuentra plasmada en el preámbulo de su constitución afirmando que “La salud es un estado de completo bienestar, físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades” (p.1), permitiendo así, superar el enfoque asistencialista sanitario, pues se entendía a la salud como la ausencia de enfermedades o lesión. Además que, es acogida a nivel internacional por varios países para establecer medidas de políticas públicas sanitarias gubernamentales, para mejorar las condiciones de vida de sus ciudadanos.
En base a esta definición, la OMS establece que el goce del grado máximo de salud es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano, que no solo abarca la atención oportuna sino también los factores determinantes de la salud que son elementos condicionantes del bienestar y la enfermedad, definidos en el glosario de términos de la OMS (1998) como el “conjunto de factores personales, sociales, políticos y ambientales que determinan el estado de salud de los individuos y las poblaciones” (p.16). Los cuales son principalmente: educación y cultura, vivienda segura, medio ambiente limpio, alimentación adecuada y condiciones de trabajo saludables y segura, estos permiten explicar las inequidades sanitarias que son consecuencias inevitables de las diferencias genéticas, diferentes condiciones sociales y económicas o de elecciones de un estilo de vida personal.
Sin embargo, no se puede hacer referencia a la salud sin abordar la enfermedad, se trata entonces de un proceso, del proceso salud- enfermedad, pues, Moreno (2010), afirma que “no existe un límite preciso entre salud y enfermedad, pues ciertos eventos fisiológicos, patológicos suceden silenciosamente durante períodos de latencia más o menos prolongados, mientras los cuales el ser humano puede funcionar de manera aparentemente saludable dentro de su sociedad” (s/p). En base a lo anterior, se ha visto que a través del tiempo el hombre ha elaborado diferentes modelos conceptuales sobre los determinantes del proceso salud-enfermedad, dichos modelos han sido acordes con el nivel científico y tecnológico alcanzado y con la forma de organización social predominantes en cada época y cultura.
Por lo cual, la diversidad de modelos teóricos en el análisis de los determinantes y condicionantes del proceso salud-enfermedad, es muy amplia, por mencionar algunos, se encuentran el modelo de Laframboise y Lalonde (1794), más importante por su carácter integral; Leavell y Clark (1976), netamente biológico; el modelo “historia social de la enfermedad” (1986), relacionaba mortalidad y clase social; y otros como el Dalghren & Whitehead (1991) y Susser y Susser (1996), con un enfoque parecido al Lalonde. Así mismo, se encuentran modelos como el de Pedro Luis Castellanos, observatorio de desigualdades de la salud y el propuesto por la comisión de las determinantes sociales.
En base a ello, la comisión de las determinantes sociales fue creada según la OMS en su publicación “Subsanar las desigualdades en una generación” (2008) “con el fin de recabar pruebas fehacientes sobre posibles medidas e intervenciones que permitan fomentar la equidad sanitaria y promover un movimiento mundial” (p.9), con una visión global sobre las malas condiciones de salud de los pobres y las desigualdades sanitarias a nivel internacional por la desequilibrada distribución de los recursos. Determinando que, “esa inequidad sanitaria, que podría evitarse, son el resultado de la situación en que la población crece, vive, trabaja y envejece, y del tipo de sistemas que se utilizan para combatir la enfermedad.” (p.3), es decir las condiciones en que se encuentre la población es producto de la interrelación de factores tanto sociales, económicos como políticos.
Por otro lado, se encuentra el marco conceptual de los determinantes de las desigualdades sociales en salud. Comisión para reducir las Desigualdades en Salud en España 2010, explica por medio de los factores estructurales y los factores intermedios las desigualdades en salud. Los factores estructurales incluyen según el observatorio de desigualdades de salud ( ODS, 2011) “el contexto socioeconómico y político: se refiere a los factores que afectan de forma importante a la estructura social y la distribución de poder y recursos dentro de ella” (s/p), incluyen el gobierno y los actores económicos y sociales, determinando las políticas macroeconómicas, y las políticas públicas que conforman el estado de bienestar, así mismo se incluyen los valores sociales y culturales. También contiene “la estructura social: incluye los distintos ejes de desigualdad que determinan jerarquías de poder en la sociedad, como son laclase social, elgénero, laedad, laetniaorazay elterritorio.” (s/p). Así mismo, los factores intermedios se componen de:
Los recursos materiales: como son las condiciones de empleo (situación laboral, precariedad) y trabajo (riesgos físicos y ergonómicos, organización y entorno psicosocial); la carga de trabajos no remunerados del hogar y de cuidado de las personas; el nivel de ingresos y la situación económica y patrimonial; la calidad de la vivienda y sus equipamientos, y el barrio o área de residencia y sus características.
Los factores psicosociales y los factores conductuales y biológicos: estos recursos, junto con la posición de poder, tienen un impacto en la salud tanto directo, como indirecto, influyendo en procesos psicosociales como la falta de control, la autorrealización, o las situaciones de estrés; y en las conductas con influencia en la salud.
Los servicios sanitarios: aunque en sí mismos, no constituyen el factor principal de generación de las desigualdades en salud; pueden tener un efecto tanto multiplicador como amortiguador de la desigualdad, dependiendo de si el acceso, utilización y calidad de los mismos son menores, iguales o mayores para los grupos sociales menos favorecidos. (s/p).
Todos estos factores, según el marco conceptual del observatorio de desigualdades de salud, determinan las oportunidades que pueden tener un individuo o población de disfrutar un alto grado de bienestar o calidad en la prestación de los servicios sanitarios, donde se pone en evidencia la desigualdad en materia de salud debido al poder adquisitivo, el acceso a los recursos materiales, condiciones de trabajo saludables y seguras, ubicación geográfica, entre otras variables que pueden influir de manera indirecta o directa en el problema de inequidad.
Por otra parte, Pedro Luis Castellanos, relaciona el proceso salud- enfermedad en base al momento histórico, así pues, citado por Fundacredesa (2014) se determina que “la sola existencia de los individuos, más allá de las sociedades, condiciona “una determinada forma de manifestar el proceso salud-enfermedad” y por lo tanto un determinado perfil de salud, propio de cada grupo social en un determinado momento”. (p.6). Es decir, cada sociedad se caracteriza por un modo de vida, definida por Castellanos (1998) como “expresión de las características del medio natural donde se asienta, del grado de desarrollo de sus fuerzas productivas, de su organización económica y política, de su forma de relacionarse con el medio ambiente, de su cultura, de su historia…” (p.4) y estilo de vida “relacionado con sus propias características biológicas, su medio residencial y laboral, sus hábitos, sus normas y valores, así como su nivel educativo…” (p.4).
Así pues, estos modelos permiten la formulación de políticas públicas de salud, para mejorar las condiciones y estilos de vida de una población, por medio de la participación del equipo interdisciplinario de salud, para obtener resultados más eficaces, eficientes y sostenibles en pro de la creación de un entorno de apoyo que permita a las personas llevar una vida saludable. Por lo que es importante, la atención primaria la cual provee mejor salud a las poblaciones y las personas, con mayor equidad en salud en los sectores más pobres y a bajos costos, comprendiendo la asistencia sanitaria tanto programada como por emergencia, jornadas de prevención, promoción, vigilancia, en materia de salud hasta la rehabilitación básica donde entra en juego la participación del fisioterapeuta.
De allí que, la Atención Primaria de Salud (APS), se encuentra íntimamente relacionada a una filosofía de tipo biopsicosocial, en pro del desarrollo de la salud comunitaria, respondiendo a criterios de justicia e igualdad, enfrentando así la inequidad en la salud, por medio de sistemas altamente especializados y tecnológicos al alcance del individuo, familia y comunidad. Como lo expresa la Alma-Ata (1978). “La AP debe estar orientada a los principales problemas sanitarios y ha de prestar servicios preventivos, curativos, rehabilitadores y de fomento de la salud” (p.3).
Partiendo de estas consideraciones, el conjunto de profesionales de la salud, entes políticos y sociales buscan reorientar los sistemas sanitarios a través de las correspondientes reformas legales, donde se integra al fisioterapeuta al equipo de atención primaria, donde este tiene diversas funciones como: atención asistencial directa en las salas de fisioterapia de los centros de atención primaria, atención domiciliaria, promoción de la salud, prevención, habilitación, rehabilitación e integración de personas con discapacidad, investigación, gestión, docencia y formación continua, tal como se encuentra reflejado en la ley del ejercicio de la fisioterapia (2008) “… las acciones de esta disciplina deben estar orientadas a la investigación, promoción, prevención, habilitación y rehabilitación con el fin de recuperar al máximo posible las funciones de las personas, mejorar sus calidad de vida y contribuir con el desarrollo social ” (p.1).
Pues, según la The World Confederation for Physical Therapy (WCPT), el índice de personas con discapacidad está en aumento debió a que sólo una minoría recibe tratamiento fisioterapéutico; es por ello, que es necesario una orientación de la fisioterapia hacia la atención primaria, en base a la promoción de la salud y prevención de la discapacidad, pues el fisioterapeuta, se encuentra capacitado para ser conocedor de las necesidades en materia de salud de la comunidad (escuelas, empresas, domicilio etc).
De ahí que, la American Physical Therapy Association (APTA) asume que la fisioterapia es una profesión cuyo sujeto de atención son el individuo, la familia y la comunidad en el ambiente donde se desenvuelven, orienta sus acciones al estudio y análisis del movimiento corporal humano, con el fin de mejorar la calidad de vida y contribuir al desarrollo social. Es así, como el fisioterapeuta además del rol que comúnmente ha asumido en la intervención secundaria y terciaria, también interviene en la identificación de los riesgos y comportamientos que impiden un óptimo desarrollo del movimiento corporal humano (MCH).
Igualmente, participa en acciones de promoción de salud, que comprende la acción política y social para aumentar la capacidad de las personas, comunidades, organizaciones públicas y privadas sobre el control de la salud y la transformación de los factores que la determinan. Es así, como el fisioterapeuta participa en el diseño, ejecución y control de programas para la promoción de la salud, el bienestar y participa en el diseño y formulación de políticas en salud dirigiendo sus esfuerzos hacia la transformación de los determinantes sociales que influyen en el bienestar del individuo, tal como lo indica la ley del ejercicio.
En base a todo lo anterior, es importante que el fisioterapeuta maneje la Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y Salud (CIF) para guiar su trabajo, en pro de una mejor intervención tanto para la sociedad como para los individuos que requieran de la labor del fisioterapeuta, por lo que las valoraciones de los estados de salud y estados relacionados a ella, deben poder tener equivalencias con la actual clasificación, pues según la OMS (2001).
Proporciona una base científica para la comprensión y el estudio de la salud y los estados relacionados con ella, los resultados y los determinantes. Establece un lenguaje común para describir la salud y los estados relacionados con ella, para mejorar la comunicación entre distintos usuarios, tales como profesionales de la salud, investigadores, diseñadores de políticas sanitarias y la población general, incluyendo a las personas con discapacidades. Permite la comparación de datos entre países, entre disciplinas sanitarias, entre los servicios, y en diferentes momentos a lo largo del tiempo. Proporciona un esquema de codificación sistematizado para ser aplicado en los sistemas de información sanitaria (p.6).
Permitiendo con esto, la intervención del equipo multidisciplinario en la atención de la comunidad e individuo en función de los componentes funcionamiento y discapacidad y factores contextuales, con el objetivo de que se aborden desde las determinantes sociales, ya que, pueden influir en el proceso de rehabilitación, en el estilo y modo de vida.
Así pues, teniendo en cuenta lo descrito anteriormente, la CIF como herramienta a utilizar en el área de fisioterapia y rehabilitación, sirve para valorar la funcionalidad y discapacidad desde diversos puntos de vista, desde clínicos, científicos hasta sociales, así como afirma Vernaza (2004), citado por Solís, Manzano y Ramírez (2008) indica que “… la fisioterapia como disciplina científica y técnica, necesita modelos como la CIF para guiar y avanzar en su práctica e investigación, para comunicar a la sociedad su extenso papel y contribución social… (p.29), permitiendo así obtener una imagen más completa sobre el estado de salud de una población buscando con esto contribuir al mejoramiento del contexto social que forma parte de los factores contextuales que pueden facilitar o crear barreras a una comunidad o individuo con o sin discapacidad.
Por eso, hay que modificar y proporcionar modelos útiles para que los fisioterapeutas desarrollen una visión comunitaria, así mismo, cambios en la actuación que permitan satisfacer las necesidades de las personas y disminuir los riesgos de sufrir alteraciones del movimiento corporal humano, haciendo énfasis en la educación para la salud, dirigidas a un autocuidado individual y familiar, con el objetivo de consolidar una comunidad responsable propia de su salud pues la libertad y salud son prendas de gran valía, ninguno las reconoce hasta que las ve perdidas .
REFERENCIAS
Agenda 21 (1998). Agenda 21. [Documento en línea]. Disponible:https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=19004&Itemid=2518. [Año de consulta: 2015, junio 14].
Castellanos, (1998). Los Modelos Explicativos del Proceso Salud-Enfermedad: Los Determinantes Sociales. En: Salud Pública. McGraw-Hill. Interamericana. México.
FUNDACREDESA (2014). Fundación Centro de Estudios Sobre Crecimiento y Desarrollo de la Poblacion Venezolana. [Revista en línea]. Disponible: http://fundacredesa.gob.ve/wp-content/uploads/2014/04/Revista11.pdf. [Año de consulta: 2015, junio 14].
Ley del Ejercicio de la Fisioterapia (2008). Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela N°38.985. Agosto 1, 2008.
Moreno (2010). La definición de salud de la Organización Mundial de la Salud y la interdisciplinariedad. Venezuela. [Documento en línea]. Disponible: https://www2.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1317-58152008000100005&lng=es. [Año de consulta: 2015, junio 14].
ODS, (2011). Observatorio de Desigualdades en Salud. [Documento en línea]. Disponible: https://www.ods-ciberesp.org/indicadores/marco-conceptual.html. [Año de consulta: 2015, junio 14].
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OMS, (2001). Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud. España: Grafo S.A.
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OMS, (2008). Subsanar las desigualdades en una generación. [Documento en línea]. Disponible:https://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789243563701_spa.pdf?ua=1. [Año de consulta: 2015, junio 14].
Solís, Manzano y Ramírez (2008). Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud (CIF). Revisión de sus aplicaciones en la rehabilitación. Nuevos Horizontes, Vol. 7 N°1-2.