1 TÍTULO: La seguridad en la aplicación de terapia manual en Fisioterapia: revisión bibliográfica.
AUTOR: Antonio Jesús Rodríguez Olivera.
RESUMEN
Existe en la actualidad una fuerte corriente de conocimiento en Ciencias de la Salud basada en el razonamiento clínico que pide con urgencia la revisión de los riesgos asumibles en determinadas manipulaciones o en la ejecución de diferentes técnicas manuales que aplicamos a nuestros pacientes.
En algunos casos se han llegado a describir casos de fallecimiento o graves consecuencias para los pacientes.
Llevamos a cabo una revisión bibliográfica en los meses de octubre y noviembre de 2014 en las bases de datos The Cochrane Library, SciELO, PEDro y Pubmed, y tras aplicar los diferentes criterios de inclusión y exclusión hemos analizado un total de 54 artículos, de los cuales 14 fueron revisiones, 11 RCTs y 16 case reports.
Para la valoración metodológica de los artículos incluidos se empleó la escala PEDro.
Tras la lectura crítica de los artículos se observa que existe una gran falta de calidad en los registros de efectos adversos en terapia manual.
Tampoco existe una definición consensuada ni una clasificación sobre la que basar estos registros.
Realizamos un análisis cualitativo de los diferentes estudios seleccionados.
Concluimos que es necesaria la creación de una definición y clasificación de los efectos adversos en terapia manual, así como una mejora de los registros de éstos basándose en las recomendaciones de la Guía CONSORT.
Se debe estudiar en profundidad y debatir sobre los riesgos y beneficios de la manipulación cervical, que es la que crea más polémica.
No existen unos predictores consistentes ni unos test fiables para evitar los efectos adversos de las manipulaciones cervicales.
Considerar la importancia de pasar el consentimiento informado a los pacientes.
2 CONTENIDO
Existen numerosos artículos que evidencian la existencia de efectos adversos (EA) de la terapia manual 1.
Los casos descritos en los diferentes estudios van desde accidentes cerebrovasculares, rupturas discales, fracturas costales y cauda equina, como los más graves, y dolor de cabeza transitorio, rigidez, dolor, depresión, dolor irradiado, sudoración, etc. como casos más leves 1-4.
Ya Gross et al. (2002) hace notar que la mayoría de los estudios que ha valorado en su revisión sobre terapia manual en lesiones cervicales no tienen ningún método de registro de efectos adversos 5.
En 2004 este mismo autor halla en una revisión sistemática, una proporción de efectos adversos graves de entre 1 cada 3020 a 1 cada 1,000,000 de manipulaciones, con lo que considera que es necesario mejorar los registros de casos 6.
En lo que respecta a la definición de eventos adversos existe una definición y clasificación sobre los eventos adversos, reacciones, daño, la seguridad y los efectos colaterales, que se definen y se utilizan en la guía CONSORT 7, aunque no son 100% aplicables a la terapia manual.
Carnes et al. (2010) definen y subclasifican los eventos adversos en la terapia manual tras encuestar a 50 profesionales de la salud incluyendo en la clasificación el término “not adverse adverse event” como un efecto adverso “no negativo”.
Para ello utilizan la definición y criterios de clasificación de Rubinstein el al. (2008) 8.
Definen una jerarquía de efectos adversos según su importancia: - Eventos adversos “mayores”: de duración a medio o largo plazo (> a 24 horas), de intensidad moderada a grave o inaceptable (8-10/11), normalmente requieren tratamiento adicional, y son serios y provocan estrés.
- Eventos adversos “moderados”: la descripción es la misma que los efectos adversos “mayores” pero de intensidad moderada (4-7/11).
- Eventos adversos “suaves” o “no negativos”: son leves, a corto plazo (< a 24 horas) y no son graves (4-7/11). La función del paciente se mantiene intacta, con lo que no es necesario el cambio de tratamiento 9.
Considerando la clasificación que hace Carnes en 2010, Carlesso et al. (2010) comentan la falta de la participación del paciente en dicho estudio.
El estudio de Carnes puede ser un buen punto de partida para ampliar nuestro conocimiento añadiendo las percepciones de los pacientes 10.
3 En el momento en el que relacionemos los datos aportados por los pacientes a los datos objetivos de los terapeutas, tenemos que tener en cuenta los factores psicológicos de los pacientes, es decir las yellow flags.
La evidencia disponible proporciona una imagen consistente de que las banderas amarillas son causantes en el desarrollo de la discapacidad debido a dolor musculoesquelético 11.
Por su parte, Paanalahti et al. (2014) deciden clasificar los efectos adversos dependiendo de su intensidad y duración: EA menor de corta duración (escala <= 3/11 y menos de 24 horas), EA menor de larga duración (escala <= 3 y más de 24 horas), moderado de corta duración (escala >3 y menos de 24 horas), moderado de larga duración (escala > 3 y más de 24 horas), y EA serios (problemas intestinales o de vejiga, accidente cerebrovascular, fractura, hospitalización) 12.
Para la realización de este estudio nos hemos guiado por la Declaración PRISMA (2010) 13.
Se ha llevado a cabo una búsqueda bibliográfica en la bases de datos, The Cochrane Library, SciELO, PEDro y Pubmed con las palabras clave “manual therapy, massage, musculoskeletal manipulations, adverse effects, adverse events, side effects, injurious effects”.
Los criterios de inclusión de este estudio han sido los siguientes: artículos publicados en los últimos 5 años (2009-2014), buscando la mayor actualidad posible sobre el tema a tratar (debido a que todos los estudios anteriores a esa fecha indican falta de consenso en el registro de efectos adversos en terapia manual), que fuesen revisiones bibliográficas, case reports o ensayos controlados aleatorios (RCT), siendo estos últimos los únicos que han sido objeto de análisis cualitativo (no ha sido posible el análisis cuantitativo de los datos debido a la falta de homogeneidad de los datos aportados por los estudios).
Además en los RCT hemos pasado la Escala PEDro excluyendo todos aquellos estudios que no igualasen o superasen una puntuación de 5.
La idea de incluir los case reports en nuestro estudio surge tras observar la falta de calidad de los RCTs expresada en prácticamente la totalidad de las revisiones sistemáticas encontradas.
Wynd et al. (2013) incluyeron este tipo de estudios para intentar obtener una mejor información, siguiendo las directrices de “Cochrane Adverse Effects Methods Group” 14.
RCTs: procederemos a realizar un análisis cualitativo de los estudios recopilados ya que resulta imposible equiparar los datos ofrecidos por los diferentes autores debido a la falta de homogeneidad a la hora de registrar los efectos adversos producidos en el transcurso de los estudios.
4 Bennell et al. (2014)15 concluyeron que la terapia manual (TM) no era efectiva en tratamientos de osteoartritis de cadera, incluyendo además el dato de que provocaban demasiados efectos adversos (EA), aunque de corta duración.
En el caso de Poulsen et al. (2013)16 no registraron tanta proporción de EA en la TM de la osteoartritis de cadera, aunque es importante saber que sólo comenzaron a registrarlos a mitad del estudio, cuando consideraron su importancia.
Bronfort et al. (2012)17 muestran mayor efectividad de la TM y de los ejercicios, frente a la medicación, indicando además, una mayor aparición de EA en el grupo tratado con medicación, en lo que respecta a patología cervical.
También sobre la región cervical Escortell-Mayor et al. (2011)18 registran mayor porcentaje de EA en pacientes tratados con TENS, aunque una evolución similar a los tratados con TM.
En el caso de Leaver et al. (2010)19 no encuentra diferencias significativas en ocurrencia de EA tras tratamiento de la región cervical entre manipulación o movilización.
Nee et al. (2012)20 no encuentran significativa la aparición de EA en el tratamiento del tejido nervioso en cervicobraquialgias, ya que en su estudio muestran como un 55% de los pacientes que o presentaron EA mejoraron, mientras que un 50% de los que sí refirieron EA también consiguieron mejorar.
Reid et al. (2014)21 apenas describen efectos adversos y a corto plazo en el caso de tratamiento de vértigos cervicales mediante técnicas de SNAGs de Mulligan y movilizaciones de Maitland.
Cherkin et al. (2009)22 estudian los EA del masaje en lumbalgia, teniendo como criterio de exclusión cualquier patología clínica como la hernia discal, o complicaciones como la ciática. Obtienen muy bajo porcentaje de EA tanto en masaje terapéutico como en masaje relajante. La terapia era proporcionada por masajistas adiestrados.
Bennell et al. (2010)23 encuentran EA menores pero con mejor evolución a largo plazo en funcionalidad pero no en lo que respecta al dolor entre grupos de TM con ejercicios domiciliarios, y placebo en pacientes con patología del manguito de los rotadores.
Dirigiendo nuestra vista hacia los pronósticos de padecer EA o a los factores de riesgo, Paanalahti et al. (2014)12 averigua en su estudio una mayor proporción de EA en mujeres, tanto a corto como a largo plazo en pacientes con dolor de espalda.
Con este mismo tipo de pacientes, Walker et al. (2013)24 considera los EA como parte natural de la evolución del tratamiento.
Describe varios factores como predictores de padecer efectos adversos con más facilidad: ser mujer, edad (27-41 años), manipulación en rotación, manipulación de alta velocidad en comparación con la manipulación a baja velocidad, primera sesión de tratamiento, medicación usada, tratamiento de columna dorsal o tratamiento de más de una región, situación laboral (“yellow flags”), visitas regulares al terapeuta (en consonancia con Rubinstein et al. en 2008).
Notablemente, ninguno de dichos factores se presenta con consistencia en varios estudios a la vez.
Datos a resaltar son que la gran mayoría de los EA mostrados en los estudios son de menor intensidad y de una duración que ronda las 24 horas.
En muchos estudios entre el 30% y el 40% son EA menores y de corta duración, considerando éstos como parte natural de la evolución del tratamiento.
Destacamos como polos opuestos a Nee, que obtiene un 80% de EA, aunque menores, y no influyendo en la evolución de los pacientes, y por otro lado a Escortell-Mayor y Reid con un 6,4% y un 14% de EA respectivamente.
Sólo se ha analizado un estudio que registraba los efectos del masaje (Cherking), obteniendo también muy bajos porcentajes de EA (6,8% en masaje terapéutico, y 3,7% en masaje relajante).
Case Reports: proporcionamos una breve descripción de los 16 estudios que han sido objeto de nuestro análisis en pro de mejorar la información obtenida.
Hemos encontrado tres casos de EA provocados tras un masaje.
Guo et al. (2012)25 registra el caso de una fractura aislada de un pedículo vertebral en L5, en un paciente con 66 años, que padecía de dolor de espalda de larga duración, osteoporosis, y compresión nerviosa, sin haber padecido ningún traumatismo en la zona.
El paciente tuvo que ser intervenido.
Lee et al. (2011)26 describe el caso de un paciente de 47 años de edad que presenta lesión en médula espinal cervical tras una sesión de masaje.
Crump et al. (2010)27 relata el caso de un paciente de 67 años que sufre una tromboembolia venosa tras un masaje profundo en las piernas.
Encontramos un caso aislado en pediatría descrito por Wilson et al. (2012)28, que describe fracturas de 7ª y 8ª costillas izquierdas tras intervención quiropráctica con percutor en bebé de 16 días de vida con cólico del lactante.
Existen numerosos casos registrados relacionados con la manipulación cervical.
Carprieaux et al. (2012)29 describe el caso de una autopsia de un paciente con disección bilateral de arteria carótida tras manipulación cervical.
Averigua que en este caso existía una arteriopatía previa.
Degirmenci et al. (2012)30 registra un caso de Síndrome de Wallenberg tras una manipulación cervical, desarrollándose 6 un infarto bulbomedular lateral.
Sahathevan et al. (2011)31 habla sobre una paciente embarazada de 33 años que sufre tetraparesia tras manipulación cervical realizada por la matrona.
La RMN reveló fractura de C2 y subluxación de la odontoides que provocaba compresión medular.
Previamente existía una importante degeneración espinal.
Chakraverty et al. (2011)32 cuenta como tras una manipulación cervical, un paciente de 50 años presenta signos neurológicos.
Se realiza una RNM dando como resultado una lesión medular en el nivel C2-C3.
Jang et al. (2010)33 registra el caso de un paciente de 49 años con antecedentes de infarto cerebral que presenta una oclusión de la arteria retinal del ojo derecho ocho días después de una manipulación ejecutada por un quiropráctico.
Lidder et al. (2010)34 describe como un paciente de 64 años, en forma, que presenta debilidad en miembros superiores e inferiores tras manipulación cervical.
La RMN muestra hematoma en el canal medular provocando compresión medular derecha.
Preul et al. (2010)35 escribe acerca de una paciente de 33 años, en buen estado de salud previo que sufre disección bilateral de arterias vertebrales tras manipulación cervical.
Hsieh et al. (2010)36 describe como un paciente con Osificación del Ligamento Longitudinal Posterior de columna, sufre una hernia intradural debido a una manipulación cervical.
Esto provoca el llamado Síndrome de Brown-Sequard (hemisección medular), del cual, las manipulaciones cervicales son una de las causas más frecuentes.
En lo que respecta a la manipulación dorsal, hallamos un par de registros, ambos de 2011.
En uno de ellos, Lee et al.37 registra un hematoma epidural torácico tras manipulación espinal sin que existieran factores de riesgo previos.
En el otro, Lopez-Gonzalez et al.38 cuentan el caso de una mujer de 45 años que acude con asiduidad al quiropráctico durante dos años.
Tras última sesión se produce una paraplejia aguda.
La RNM muestra compresión medular a nivel de T6.
Tamburrelli et al. (2011)39 relata el caso de un paciente de 42 años que presenta parestesias e incontinencia urinaria tras manipulación de L5-S1 herniada.
Tras RNM se compara con prueba anterior y se ratificó la causa.
El paciente fue intervenido, y tras un año seguía presentando síntomas de cauda equina.
Huang et al. (2009)40 revela el caso de un paciente de 56 años de edad con disco intervertebral L4 herniado que recibe dos sesiones basadas en manipulaciones lumbopélvicas y ejercicios.
Refiere mucha mejoría pero aparece una hinchazón en la cara anterior del muslo derecho a los días de la segunda visita.
No presenta antecedentes, siendo lo más relevante una Diabetes tipo II tratada con fármacos 7 orales.
A los seis meses presenta una masa dura en la pierna que limita levemente la movilidad.
Los análisis dan variaciones en las células sanguíneas debido a lo prolongado del edema.
Es de vital importancia para este estudio resaltar la falta de calidad que hemos observado en el registro de los EA en el campo de la TM.
Ya varios autores lo hacen constar en diferentes revisiones sistemáticas 10, 14, 39, 41-45.
Podría ser de utilidad usar como hizo Wynd14 en su revisión sobre la calidad de los estudios que informaban de EA, algunos de los criterios de Bradford-Hill para establecer una relación entre la lesión y la manipulación cervical.
En su caso se usaron 10 de los 21 criterios, los que eran susceptibles de usar en caso de registros de efectos adversos: 1) momento de inicio de los síntomas, 2) la región que fue lesionada, 3) localización anatómica de la lesión, 4) informe de comorbilidad, 5) presencia de dolor de cabeza o de cuello, 6) tipo de manipulación ejecutada, 7) localización de la manipulación, 8) profesión del terapeuta que realiza la manipulación, 9) número de manipulaciones cervicales previas, 10) características demográficas del paciente.
Aunque sí es cierto que ninguno de los estudios que valoró aportaba toda la información necesaria.
Es la misma situación que se destaca en el estudio de Yin et al. (2014)46, en el que en la mayoría de los informes analizados ni siquiera se identifica al terapeuta que realizó el masaje.
Carnes concluye diciendo que el riesgo de provocar un efecto adverso mayor es muy bajo: de 1: 8.500 a 1: 601.145.000 para todas la manipulaciones, y de 1: 1.200.000 a 1: 1.666.666 para las manipulaciones cervicales.
Los efectos adversos que provoquen la muerte o una incapacidad permanente son extremadamente raros y basados en suposiciones, sin evidente causalidad al respecto 9.
Tampoco Hebert et al. (2013)47 encuentra causalidad entre las manipulaciones y los EA graves en la región lumbar.
Gross45 muestra que de 5 estudios que expresan haber tenido casos de efectos adversos, todos son transitorios, incluyendo síntomas radiculares (58/1000 en el grupo de tratamiento frente a 20/1000 en el grupo control), o dolor de cabeza o de cuello (105/1000 en el grupo de tratamiento frente 52/1000 en el grupo control).
En consonancia con Gross, Jacobson (2011)48 no encontró efectos adversos graves en su revisión.
En lo que respecta a otro EA grave, como es la cauda equina, sólo existen registros de 3 casos desde el año 2000.
Sobre seguridad de las manipulaciones en hernias discales Oliphant (2004) evaluó el riesgo de provocar cauda equina tras la 8 manipulación y lo cuantificó en menos de 1 cada 3,7 millones de manipulaciones.
La mayoría de los autores niegan causalidad entre manipulación y cauda equina en los casos reportados, existiendo una falta de evidencia y poca documentación científica al respecto.
En los últimos años ha aumentado exponencialmente el uso de terapia manual en casos de hernia discal, no aumentando así los casos reportados de cauda equina 39.
Si centramos el debate en la manipulación cervical encontramos diferentes posicionamientos de los autores.
Haynes et al. (2012) opina que aproximadamente el 80% de las secciones de arteria vertebral o de carótida interna cursan con intenso dolor de cuello y cabeza previos.
Se conoce que movimientos cervicales del día a día, sobre todo la rotación, pueden disparar el cuadro de infarto cerebral en casos de pacientes predispuestos a ello genéticamente o por sus condiciones arteriales.
Es por ello que se intuye que la manipulación cervical en estos sujetos puede provocar daño.
No existe evidencia fuerte de la asociación entre la disección arterial y la manipulación cervical.
Tampoco existe evidencia de que no haya relación entre ambos sucesos 49.
Sin embargo Bryans et al. (2011)50 no consideran que existan EA graves en pacientes con dolor de cabeza.
Cassidy et al. (2009)51 sugieren que el aumento del riesgo de padecer una sección de la arteria vertebrobasilar (AVB) tras tratamiento quiropráctico puede ser la suma de una sección de la arteria vertebral existente más que el resultado del tratamiento en sí.
Wand et al. (2012)52 opinan al respecto que, aunque los resultados sugieren que algunos casos de ictus vertebrobasilar pueden ser erróneamente atribuidos a la manipulación, esto no descarta que algunos pacientes sufran sección inducida por la manipulación o que las secuelas clínicas se agraven por la manipulación en algunos pacientes con sección espontánea.
Opinan que quizás la causalidad no esté firmemente probada, aunque sí es cierto que existe un grupo de pacientes más predispuestos a padecer la sección de la AVB.
Es por ello que sólo recomendarían la manipulación cervical en aquellos casos en los que esté asegurado su beneficio.
En este punto, Gross, en su revisión Cochrane concluye que la manipulación cervical como tratamiento independiente, sólo ofrece alivio a corto plazo en comparación con los pacientes que están en lista de espera, o los tratados con relajantes musculares o una manipulación placebo.
A largo plazo no resultan más positivas que otras técnicas como la movilización.45 En otros estudios como el de Bronfort17 ya se muestra que la manipulación cervical no es más efectiva 9 que el ejercicio, a largo plazo.
Es por ello que considerando que podemos obtener los mismos resultados con otras técnicas, lo que desposee a la manipulación cervical de ser la única que consigue efectos positivos sobre el dolor de cuello, y debido a los potenciales efectos catastróficos que pueden darse, consideramos que la manipulación cervical alta es una técnica que debería ser abandonada, o cuanto menos, revisada en más profundidad.
En esta misma línea Ernst defiende que si existe la más remota posibilidad de daño a la salud del paciente, debería abandonarse la práctica de esta técnica.
También muestra como la mayoría de muertes o efectos adversos publicados están relacionados con los quiroprácticos, y en mucha menor medida con osteópatas, fisioterapeutas o médicos, que usan la manipulación espinal como herramienta de trabajo 44.
Herzog et al. (2010) en un estudio biomecánico del estrés y tensión de las arterias vertebrales en los test diagnósticos y durante la manipulación cervical dan como resultado que los test diagnósticos aumentan la tensión de la arteria en un 10% mientras que la manipulación aumenta en un 2,1%, no pudiendo asociar biomecánicamente el riesgo de accidente vascular a la manipulación cervical.
En estudios anteriores (Herzog and Symons en 2002; Symons en 2002) ya se midieron estos parámetros, dando resultados muy parecidos, pero sólo se midieron en los niveles C1 y C6.
Para evitar sesgos de información Herzog, en este estudio mide todos los niveles cervicales durante 176 procedimientos ejecutados por dos quiroprácticos.
Estos hallazgos nos pueden llevar a pensar que los test premanipulativos cervicales pueden ser válidos como predictores, aunque la bibliografía nos muestra que la sensibilidad y especificidad de estos test es baja (Kerry et al. en 2008).
Mientras la tendencia bibliográfica sugiere que el flujo sanguíneo de las arterias vertebral y carótida puede verse influido por los movimientos cervicales cuando llegan al final del rango, la base de la investigación actual evidencia que no se puede establecer una correlación clara a nivel biomecánico entre los movimientos de rotación y los síntomas vertebrobasilares 53.
En lo que sí parecen estar de acuerdo la mayoría de los autores es en la necesidad de pasar un consentimiento informado a los pacientes con el fin de que sean conocedores de los riesgos que se pueden asumir en la realización de algunas manipulaciones.
Carlesso propone un consenso para definir los daños provocados por la terapia manual, y para crear un registro de estos daños.
5 condiciones son dadas a tal efecto:
1) Usar términos claros para definir los daños provocados por la 10 terapia manual.
2) Los terapeutas deben utilizar documentación clínica específica para registrar los casos de EA.
3) Los registros de EA serán tomados para la investigación clínica de la terapia manual.
4) Los registros de EA en terapia manual deben estar basados en los criterios de CONSORT sobre los ensayos controlados aleatorizados.
5) Desarrollar un consentimiento informado basado en la evidencia para que el paciente pueda decidir con fundamento.
Destacar también la importancia de la comunicación entre terapeuta y paciente a la hora de explicar los efectos adversos con el fin de no inducir la infraestimación o sobreestimación de estos eventos 10.
En lo que concierne a la prevención de los EA, Rushton et al. (2014)54 hacen una guía de diagnóstico y prevención de EA en la columna cervical para la International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists (IFOMPT) en la que se insta a la utilización del razonamiento clínico.
Ninguno de los predictores descritos parece presentarse con consistencia en varios estudios a la vez, aunque sí pueden resultar de utilidad a la hora de la realización de la Historia Clínica y de enfocar el tratamiento de cada paciente de forma individualizada.
Como conclusiones del estudio destacamos: 1) Existe una imperiosa necesidad de mejorar la calidad de los registros de EA en TM para así poder desarrollar estudios que nos den más confianza a la hora de aplicar determinadas técnicas.
2) Es recomendable comenzar utilizando las reglas que propone la Guía CONSORT para su registro.
No obstante, antes de registrar los EA tendríamos que crear una definición y clasificación de los EA que todos los terapeutas adoptaran, para que estos registros fuesen más homogéneos.
3) Las manipulaciones cervicales son las técnicas que más controversia crean.
Es imprescindible que se siga estudiando y debatiendo sobre los efectos no deseados, si son evitables o no, y en su caso, valorar la relación riesgobeneficio existente.
4) Debemos informar al paciente, mediante un consentimiento informado, de los posibles EA que la TM puede provocar, tanto a efectos legales, como para que el paciente decida si quiere recibir o no ese tipo de terapia.