eFisioterapia

DIEGO PINTO

Estudiante de segundo año de Terapia Física. Universidad del Salvador. Licenciatura de 5 años.

Patología

Se denomina así a la compresión del nervio median en su pasaje a través del túnel carpiano. Dicho túnel se puede comparar con una corredera osteofibrosa de forma oval que posee una pared dorso lateral compuesta por huesos del carpo y una pared anterior constituida por el fuerte ligamento anular anterior del carpo. Por allí transcurren los tendones de los músculos flexores de los dedos y el nervio mediano. Debido a la inextensibilidad del túnel el nervio mediano es comprimido con facilidad por cualquier causa que altere la relación contenido-continente, por ejemplo, fracturas o luxaciones carpianas, fracturas de Colles, hematomas, artritis reumatoide, sinovitis, tenosinovitis, tumores o quistes, trastornos endócrinos (menopausia), embarazo, y colágenopatías. En muchos casos no se encuentra ninguna causa precisa: solo hipertrofia del ligamento anular anterior del carpo (pérdida en la relación normal contenido-contingente). Esta neuropatía puede ser causada por movimientos repetidos de la articulación de la muñeca o sobreuso que se asocian con tareas laborales especificas, ocupaciones y actividades deportivas que requiera gran demanda de la articulación de la muñeca. Con los movimientos repetidos, el túnel carpiano puede inflamarse e irritarse, y comprimir al nervio mediano.

Entre las manifestaciones clínicas más destacadas figuran, inicialmente, una sensación de adormecimiento, sensación de hormigueo o quemazón en los primeros tres dedos de la mano y dolor. Estos síntomas empeoran durante la noche, despertando al paciente, o en las primeras horas del día. Posteriormente, si la compresión continúa, refiere torpeza en la actividad de la mano, debilidad para realizar la pinza y la toma de objetos, y a los movimientos del pulgar, inflamación en la mano y antebrazo, y atrofia de los músculos de la eminencia tenar.

Para el diagnóstico de esta neuropatía el médico puede realizar las siguientes pruebas:

Prueba de Phalen, en la cual el paciente mantiene el codo flexionado, con la flexión pasiva máxima durante 30 segundos. Antes de éste plazo el paciente siente hormigueos en el territorio de innervación del nervio mediano.

Prueba de Tinel: consiste en la percusión directa del nervio mediano, la cual provoca las molestias típicas.

Cuando se carece de signos objetivos y de gran valor en el diagnóstico diferencial (discopatía cervical, espóndilo artrosis, síndrome del escaleno anterior, polineuritis, etc.) se utiliza como medio diagnóstico la electromiografía. Según los resultados de este examen, sabremos si la compresión del nervio mediano se da a nivel del túnel carpiano o no.

El tratamiento para esta patología puede ser conservador o quirúrgico.
El tratamiento médico conservador consiste en el uso de una ortesis de reposo nocturno que mantengo la articulación de la muñeca en posición neutra o en una extensión de 20º, infiltraciones de corticoides (apunta a la causa, cuando ésta es conocida).

Tratamiento de Terapia Física durante el tratamiento conservador:

Antes de comenzar con el tratamiento debe realizarse la evaluación de la funcionalidad de la mano. Si es un caso avanzado y presenta atrofias musculares, debe realizarse un examen muscular. También debe verificarse si la movilidad de la articulación está alterada por la inflamación o el dolor. Conviene preguntar al paciente cuales son las actividades que suele realizar con la mano, para identificar las actividades repetidas de la muñeca que pueden exacerbar el dolor y agravar los síntomas.

Será esencial enseñar al paciente a evitar los movimientos e flexión en la muñeca, y a llevar cargas. Ejercicios de estiramientos de los músculos flexores de dedos (llevando la muñeca a extensión, con extensión de articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas).

En cuanto a la fisioterapia, podemos recurrir a distintos agentes, según el objetivo que se quiera alcanzar. Éste objetivo es el de quitar el dolor, desinflamar la zona y recuperar movilidad en la articulación (de haber disminuido), recuperar el trofismo muscular de la eminencia tenar (en el caso de un paciente avanzado en esta afección), y tratar las alteraciones de la sensibilidad.

• Ultrasonido: se aplicara en el modo pulsado. La aplicación se hará bajo agua o con globo. Dado que la zona a tratar pequeña y superficial, por precaución, el aumento del tiempo y de la intensidad se hará de manera progresiva y alternada, alcanzando los valores de duración de 4 minutos con una intensidad de 1 Watt/cm² recién en la sexta sesión. De este modo se busca desinflamar la zona, aumentar la extensibilidad del colágeno, y aumentar el umbral del dolor (obteniendo un efecto analgésico). Este agente no debe usarse en pacientes menores de 18 años, ni en pacientes con osteoporosis (patología muy común en mujeres menopausicas).
• Tens: para actuar sobre la teoría de la compuerta y además obtener una liberación de beta-endorfinas comenzaré primero por Hi-Tens(para lograr una analgesia rápida) y luego seguiré por Lo-Tens(analgesia prolongada), dado que la primera es mas agradable. La frecuencia debe ir entre 2 y 8 Hz, la duración de fase debe ser larga (entre 150-200 µs). Los electrodos se pone en la zona dolorosa, y como conductor entre los electrodos y el paciente conviene utilizar gel conductor.
• Magnetoterapia: por el incremento de PO2 y la generación de microcorrientes desencadena analgesia. Disminuye el edema local y la extravasación de proteínas. En el caso de CEMP polarizados, conviene aplicar el polo sur (carga positiva) del lado de la palma de la mano, ya que éste polo posee efectos analgésicos y antiinflamatorios mayores que el polo norte. En cuanto a la frecuencia, con 17 Hz se puede obtener mejor alineación de colágeno y una mejor respuesta antiinflamatoria. Es recomendado realizar las primeras 5 sesiones en días seguidos.

Si los síntomas persisten a pesar del tratamiento y aumenta la atrofia, se hace necesaria la intervención quirúrgica, donde se realiza la liberación del nervio mediano. La inmovilización es de 8 a 10 días.

Tratamiento de Terapia Física post-quirúrgico:

Previamente al tratamiento, debe realizarse un examen muscular de los músculos inervados por el nervio mediano, y examinar la movilidad de la articulación de la muñeca con una goniometría.

El objetivo del tratamiento es disminuir la inflamación, evitar adherencias y fibrosis en la zona de la cicatriz, recuperar el trofismo perdido de los músculos flexores y de la eminencia tenar, y recuperar movilidad en la articulación de la muñeca y carpo metacarpiano del pulgar.
Para recuperar la movilización de la articulación conviene calentar primero la zona para relajar los músculos que se encuentren espasmados.

Para tratar la cicatriz, conviene aplicar fisioterapia y masajes para desbridar la cicatriz, siempre y cuando la cicatriz esté en buenas condiciones y los puntos de sutura hayan sido quitados.

• Ultrasonido: es conveniente usar un equipo de ultrasonido capaz de trabajar a 3 Mhz, ya que éste tiene menos penetración que el de uso terapéutico (con frecuencia de 1 Mhz). Si se trabaja con un aparato de ultrasonido de 1 Mhz de frecuencia, es correcto realizar la terapia bajo agua, o con un globo de agua entre el cabezal y la piel del paciente. Conviene utilizar el ultrasonido en el modo pulsado, para priorizar los efectos mecánicos que buscamos: aumenta la extensibilidad del colágeno, libera las adherencias subcutáneas, disminuye la rigidez articular y el espasmo muscular, y aumenta la velocidad y calidad de regeneración de los tejidos. Por tratarse de un área pequeña y superficial, los valores máximos que se alcanzaran en la sexta sesión son de una potencia de 1Watt/cm² durante 4 minutos.
• Tens: esta indicado para cicatrices. En heridas postoperatorias, según Lundeberg, acelera 110% la cicatrización. Conviene tratar la cicatriz con un ancho de pulso de 0,4µs, y con una frecuencia de 80 Hz, de ser posible, dos horas por sesión, realizando las últimas dos veces por día.
• Láser: entre sus efectos sistémicos se encuentra el aumentar la velocidad de la cicatrización, pero sus efectos son mucho menores que otros agentes. Por lo tanto, no vale la pena realizar sesiones de láser.
• Magnetoterapia: incrementa la velocidad de regeneración celular, estimula la síntesis de ATP y ADN, disminuye el edema local y la extravasación de proteínas, y favorece el desbridamiento de tejidos necróticos al atraer los neutrófilos y fibroblastos a la zona de lesión. En el caso de CEMP polarizados, las heridas expuestas al sur duplican la velocidad de cicatrización. Un campo magnético de 17 Hz mejora la alineación del colágeno y la respuesta antiinflamatoria.

• Masaje desbridante: Pueden distinguirse entre distintas técnicas manuales, donde cada terapeuta aplicara su criterio según su experiencia personal, las técnicas son:
  - Vibraciones: son maniobras sedativas que mejoran la circulación sanguínea y modifican la sustancia fundamental, es una sucesión de presiones y relajaciones efectuadas con las manos que permanecen en contacto permanente con la piel del paciente. Pueden ser superficiales o profundas, realizadas con la palma de la mano o con la punta de uno o varios dedos.
  - Presiones: varían en intensidad, pero deben ser progresivas y siempre leves. Puede ejecutarse con los pulpejos de los dedos y con las últimas falanges y con los dedos separados o juntos. Cuando la piel está adherida a los planos profundos las presiones se deben acompañar con movimientos de fricción a lo largo de la cicatriz para movilizarla.
  - Estiramiento de René Morice: se colocan los pulpejos de los dedos de cada mano sobre la superficie que se va a tratar, se ejerce una presión constante y después se estiran levemente los tegumentos en ambos lados del punto de partida. Esta maniobra se utiliza para combatir la capacidad de retracción de las fibras del colágeno.
  -Amasamientos - Fricciones de René Morice: esta maniobra se efectúa en tres tiempos: 1) primero se colocan los pulpejos de los dedos sobre toda la zona que hay que tratar, con el pulgar levemente separado de los otros dedos.
  2) a continuación se ejerce una leve presión con los pulpejos en dirección al pulgar en oposición, se forma así un pliegue que va a depender del espesor de los tegumentos.
  3) Se sostiene el pliegue cutáneo sin pinzarlo y se mueven los pulpejos de los dedos en dirección al pulgar en oposición (que prácticamente no se mueve), efectuando pequeñas fricciones palpatorias.
  El objetivo es flexibilizar los tejidos y modificar su espesor y permite además mejorar la fibrosis y suprimir las adherencias, alivia el dolor porque descomprime las terminaciones nerviosas que están aprisionadas en los callos fibrosos.
  - Masaje plástico de Jaquet-Leroy: Esta técnica consiste en pinzar, amasar y malaxar los tegumentos, evitando toda distensión y aumentando progresivamente la duración y la fuerza de las manipulaciones. Una variante de este masaje seria tomando la piel entre los pulpejos de los dedos y levantarla haciéndola girar, esta maniobra concierne a la dermis y a la epidermis a la vez y se efectúa con un ritmo muy rápido y es fundamental en la fibrosis.
  - Palpar - Rodar: se toma un pliegue de piel entre los pulpejos de los dedos y el pulgar, y se hace rodar progresivamente el plano superficial sobre el plano profundo, lo que permite flexibilizar los tejidos al romper las adherencias y evitar la fibrosis.
  Todas estas técnicas pueden ser combinadas, modificadas o adaptadas según el criterio de cada profesional.
• Por último, para evitar la formación de una cicatriz keloide, mediante presoterapia: técnica de compresión de la zona afectada por medio de tejidos elastizados o rígidos con el objeto de realizar una presión homogénea para reducir la síntesis de fibroblastos y evitar el edema y la inflamación. La compresión debe ser usada permanentemente (día y noche). al principio la presoterapia reduce la inflamación y el edema , mejora el retorno venoso y sobretodo produce una anoxia tisular que ocasiona la muerte progresiva de numerosos fibroblastos por apoptosis , reduce también el exceso de colágeno , la densidad vascular , la cantidad de nódulos y reorienta paralelamente las fibras de colágeno, conduciendo a la disminución del relieve de la cicatriz.

En cuanto a la movilidad de la articulación radiocarpiana, el paciente puede realizar ejercicios de movilización pasiva en su propia casa:
1) Sentado frente a una mesa o cualquier superficie que aporte estabilidad al antebrazo, apoyar los codos y entrecruzar los dedos. Llevar las manos para adelante y para atrás desde la muñeca. Observar no mover los antebrazos. Realizarlo durante 30 segundos, luego repetirlo tras hacer el ejercicio número dos.

2) Al igual que el ejercicio anterior, sentada frente a una mesa o cualquier superficie que aporte estabilidad al antebrazo, apoyar los codos y entrecruzar los dedos. Llevar las manos hacia los costados. Realizar el movimiento durante 30 segundos.(Hacer dos veces cada ejercicio, 1 y 2).

Para recuperar el trofismo en los músculos flexores de dedos y de la eminencia tenar:

1) Sujetar una esponja, o una pelotita de esponja “Antiestrés”, apretar y aflojar repetidas veces. Realizarlo después de los ejercicios de movilización y durante el tiempo libre. Evitar la fatiga.

2) Ejercicios de oponencia y precisión motora: juntar el pulpejo del dedo hacia el pulpejo del dedo meñique, de ahí llevarlo hacia el pulpejo del dedo anular, luego hacia el pulpejo del dedo mayor, seguido por el dedo índice. Repetir 10 veces.

3) Fortalecimiento del músculo abductor corto del pulgar: con la palma de la mano apoyada sobre una mesa y mirando hacia el techo, llevar la punta del pulgar hacia el techo, sin despegar el dorso de la mano de la superficie de la mesa. Realizar 7 repeticiones y descansar.

4) Fortalecimiento del músculo oponente del pulgar: partiendo del pulgar en posición anatómica, ir a tocar con la uña del pulgar la articulación metacarpofalángica del quinto dedo.

Ejercicios de bombeo: cerrar y abrir la mano, siempre por arriba de la altura del corazón, para drenar la sangre y estimular la circulación en la mano.

El tratamiento finalizará cuando el paciente haya recuperado la movilidad de las articulaciones afectadas, el trofismo muscular sea parejo entre ambas manos, y el proceso de cicatrización haya finalizado exitosamente. La presión sobre la cicatriz debe mantenerse después de la finalización del tratamiento.

Bibliografía:
https://www.starbene.com (cicatrización: presoterapia, masoterapia en cicatrices)

https://www.certamenfisioterapia2006.com

https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/carpaltunnelsyndrome.html

https://www.efisioterapia.net/articulos/index.php

https://www.ninds.nih.gov/disorders/spanish/tunel_carpiano.htm#trata

https://orthoinfo.aaos.org/fact/thr_report.cfm?Thread_ID=348&topcategory=Spanish&all=all

Apuntes de “Agentes de terapia física” Lic. Ronzio. Se pueden obtener en www.agentesfisicos.com

“Manual de medicina física” M. Morillo, 1998.

“Vademécum de vendaje neuromuscularterapia y de reeducación funcional” de Yves Xhardez.