AUTORES
ROBERT ROIG REQUENA: Licenciado en Inef, Diplomado en Fisioterapia
ELISA ROMERO OLUCHA: Diplomada en fisioterapia
Abril 2011
RESUMEN
revisión analiza el tratamiento fisioterápico del síndrome de Guillain-
Barré, una enfermedad degenerativa del sistema nervioso periférico.
El objetivo es ofrecer a los fisioterapeutas el protocolo de actuación más eficaz
hasta la fecha, desde su estadío inicial hasta el final, ante un paciente con SGB.
Se ofrece un análisis detallado de las técnicas más novedosas y sus
combinaciones utilizadas para tratar a estos pacientes desde un enfoque lo más
holístico posible, y capaz de ser realizado en cualquier ámbito: hospitalario,
domiciliario, centros de día, etc.
PALABRAS CLAVE Y ABREVIACIONES UTILIZADAS
· Síndrome Guillain-Barré; Fisioterapia; Polineuropatía; Sistema nervioso
· SNC( sistema nervioso central); SNP(sistema nervioso periférico);
DLM(drenaje linfático manual); MMII(miembros inferiores);
MMSS(miembros superiores); UPP(úlceras por presión); SGB(síndrome
Guillain-Barré); FNP(facilitación neuromuscular
propioceptiva);TRAL(tratamiento rehabilitador aparato locomotor);
AVD(actividades vida diaria); RPPI(respirador de presión positiva
intermitente).
ABSTRACT
This review examines the physical therapy of Guillain-Barre syndrome, a
degenerative disease of the peripheral nervous system.
The aim is to provide therapists the most effective performance protocol to
date, since its initial stage to the end, in a patient with GBS.
It provides a detailed analysis of the latest techniques and combinations used to
treat these patients from a more holistic approach is possible and can be performed in
any setting: hospital, home, day care centers...
KEY WORDS
· Guillain-Barre Syndrome, Physiotherapy; Polyneuropathy; nervous
system.
· CNS (central nervous system); PNS (peripheral nervous system), MLD
(manual lymphatic drainage); MMII (lower limbs); MMSS (upper
limbs), UPP (pressure ulcers), GBS (Guillain-Barre syndrome); FNP
(proprioceptive neuromuscular facilitation); TRAL (locomotor
rehabilitation treatment), ADL (activities daily living); IPPB
(intermittent positive pressure breathing).
MATERIAL Y MÉTODOS DE BÚSQUEDA EMPLEADOS
Para realizar este artículo se han empleado diferentes medios para obtener la
información, como internet, bibliotecas y consulta a profesionales.
Se han consultado diferentes bases de datos de ciencias de la salud como Medline,PubMed y PEDro.
Para la búsqueda en pubmed y medline han sido utilizados los siguientes
descriptores con el fin de obtener artículos de relevancia sobre SGB y su tratamiento:
“Guillain-Barre syndrome” [MESH].
“Physical therapy” [MESH] AND “Guillain Barré” [MESH].
(Guillain Barré) [MESH] AND “Physiotherapy” [MESH].
(Guillain Barré) [MESH] AND “manual therapy” [MESH].
(Guillain Barré) [MESH] AND “treatment” [MESH].
Los libros empleados son de las bibliotecas de las Facultades de Medicina y
Fisioterapia de la Universidad de Valencia.
Artículos en diferentes páginas de internet especializadas en polineuropatías,
excluyendo aquellos que no se centraran en Guillain-Barré.
Por último, también se ha consultado a diferentes profesionales (médicos neurólogos, osteópatas y fisioterapeutas) con el objetivo de que proporcionen su punto de vista sobre la afectación y su opinión sobre los diferentes tratamientos propuestos hasta la fecha.
SÍNDROME DE GUILLAIN BARRÉ: PROTOCOLO DE ACTUACIÓN FISIOTERÁPICO
Elisa Romero Olucha, fisioterapeuta Robert Roig Requena, licenciado en Inef, fisioterapeuta
EPIDEMIOLOGÍA Y DEFINICIÓN
Polirradiculoneuritis inflamatoria aguda con desmielinización de la fibra
nerviosa que produce afectación
predominantemente motora de
evolución ascendente, y que presenta
hiperalbuminosis y aumento del nivel
total de proteínas en el líquido
cefalorraquídeo.
Afecta a ambos sexos y a cualquier
edad, mayormente entre los 20-50 años.
La incidencia es de un caso por cada
millón de habitantes y mes, lo que en
España supondría unos 500.
CLÍNICA
Habitualmente entre los 8-10 días posteriores a la afección causal, se
instaura de forma progresiva un cuadro
neurológico que alcanzará su nivel más
elevado en torno a los siguientes 10
días. El trastorno debuta con
parestesias en las extremidades que
avanzan hacia la raíz de los miembros.
Seguidamente aparece debilidad
muscular simétrica, hipotonía e
hiporreflexia (con afectación total o
parcial de los reflejos tendinosos
profundos). Parálisis distal en un
principio, avanzando en sentido
proximal y alcanzando primero a
miembros inferiores y después a
superiores.
El daño puede ser global o predominar
en las raíces o en los extremos de los
miembros afectados. Cuando el
trastorno alcanza los nervios craneales
cursa con parestesias trigeminales y
parálisis facial bilateral. A veces se
encuentra afectación del músculo
cardíaco y de las funciones automáticas,
lo que puede provocar arritmias
sinusales y alteración de la presión
sanguínea.
CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO
MANIFESTACIONES REQUERIDAS:
- Debilidad motriz progresiva de
más de un miembro.
MANIFESTACIONES QUE SOPORTAN EL DIAGNÓSTICO:
- Arreflexia.
- Progresión hasta la cuarta
semana.
- Simetría relativa.
- Disfunción autonómica.
- Ligeras alteraciones sensitivosensoriales.
- Retardo de la velocidad de
conducción.
MANIFESTACIONES QUE HACEN DUDAR DEL DIAGNÓSTICO:
- Persistente y marcada debilidad
asimétrica.
MANIFESTACIONES QUE EXCLUYEN EL DIAGNÓSTICO:
- Tóxicos.
- Porfiria intermitente aguda.
- Infecciones diftéricas,
mononucleosis y hepatits vírica.
- Neuropatía por plomo.
EVOLUCIÓN
FASE DE LATENCIA:
Su duración se ha establecido entre 1-3
semanas en el 60% de los casos y hasta
en 4 semanas en casos relacionados con
eventos quirúrgicos.
FASE DE EXTENSIÓN:
Aparecen los primeros síntomas en
forma de parestesias distales que
avanzan hacia la raíz de los miembros,
algias diversas y finalmente parálisis.
La progresión puede no ser regular con
picos de agravación de pocas horas.
Puede durar desde 2 días hasta varias
semanas, siendo la media de unos 12
días.
FASE DE ESTABILIZACIÓN:
Ya no progresan las lesiones.
En el territorio afectado quedan
abolidos los ROT. Las parestesias
predominan en los miembros. La
magnitud de la afectación motriz es
muy variable, pero siempre bilateral y
simétrica. En los casos más severos
suelen aparecer afectados los pares
craneales.
Duración variable, de algunos días a
algunas semanas.
FASE DE RECUPERACIÓN:
Se inicia la regresión de los trastornos
de una forma espontánea y puede
prolongarse de 3 a 6 meses en los casos
más leves, aunque lo más frecuente es
de 1 a 2 años.
PRONÓSTICO
La mayor parte de los pacientes
requieren hospitalización y en torno al
30% necesita ventilación asistida. La
recuperación completa se produce en
torno al 85% de los casos.
Signos de mal pronóstico (Kahn, 2004):
- Edad avanzada.
- Instalación rápida de las
parálisis.
- Requerimiento de soporte
ventilatorio.
- Progresión a cuadriplejia.
- Infección por Campylobacter
jejuni.
6
El pronóstico vital dependerá en gran
medida de la extensión de la
enfermedad a los músculos
respiratorios y de la deglución, lo que
requerirá ingreso en UCI.
La tasa de mortalidad está entre el 3 y
el 4%.
Así como la función respiratoria se
recupera sin secuelas a menudo, la
parálisis facial puede persistir. El 40%
reinicia la marcha antes de 1 mes tras el
inicio de la fase de recuperación. Otro
40% en los dos meses siguientes.
DESARROLLO: ABORDAJE FISIOTERÁPICO EN SGB FISIOTERAPIA EN LA FASE DE LATENCIA
Dura de una a tres semanas en el 60%
de los casos. Aún no tiene lugar el
tratamiento fisioterápico.
FISIOTERAPIA EN LA FASE DE EXTENSIÓN
Primeros síntomas en forma de
parestesias distales que avanzan en
sentido disto proximal y algias hasta
acabar en parálisis. Desde 2 días a
varias semanas.
Hay que tener mucho cuidado con estos
pacientes por la posible aparición del
compromiso de los músculos
respiratorios o algún trastorno en la
deglución (en estos casos son pacientes
pasibles de internación y de cuidados
intensivos): el paciente puede necesitar
oxigenoterapia y apertura de la tráquea.
Empieza el tratamiento fisioterápico
encaminado a la prevención de
retracciones y complicaciones
ortopédicas. El principal impedimento
terapéutico será la fatiga típica de estos
pacientes: sesiones cortas y repetidas a
lo largo de la jornada.
MANTENER UNA POSTURA
CORRECTA DEL ENCAMADO
Es necesario mantener una alineación
de los segmentos corporales para evitar
acortamientos o estiramiento excesivo
de los músculos, evitando así
retracciones músculo-tendinosas.
Deformidades más frecuentes:
MMSS:
- Desplazamiento
posterior de hombro.
- Flexión de codo.
- Pronación y dedos en
garra.
MMII:
- Flexión de cadera.
- Flexo o recurvatum en la
rodilla.
- Equino y varo de pie y
tobillo.
La postura correcta del encamado es la
siguiente:
MMII: Evitar el flexo y RE de la
cadera: colocar bolsas de arena u órtesis
de antirrotacion. Antiequinos para el
pie.
MMSS: Evitar retracción en flexo de
los dedos: órtesis extensoras y
mantenimiento de la apertura de la 1º
comisura (dedo gordo).Postura ideal:
abd y rotación neutra de hombro,
semiflexion codo, ligera supinación y
pulgar en extensión.
Intentar prevenir la aparición del
hombro congelado: coaptar la cabeza
humeral con cintas axilares atadas a la
pared o cabezal de la camilla
Realizar cambios posturales cada 2
horas para prevenir complicaciones
manteniendo siempre la alineación de
los puntos clave. Sedestación cuando
sea posible.
Prevención de escaras por presión:
Vigilar las zonas típicas de presión y
roces según la postura del paciente para
evitar ulceraciones:
Régimen de girado cada dos horas.
Si se desarrollara una UPP, puede ser
necesario recurrir a la radiación UV o
al masaje con cubitos de hielo para
estimular el proceso de curación.
Protegerlas con materiales acolchados
y mantener la piel limpia e hidratada
Material necesario: Almohadas,
rodillos, cojines, sacos de arena, cuñas,
dispositivos antiequino, colchones
consistentes
MANTENER LA MOVILIDAD Y
AMPLITUD ARTICULAR
Anticiparse a la postura que va a
adoptar el paciente si queda paralítico y
evitar la rigidez articular y retracción
muscular.
MOVILIZACIONES PASIVAS
Mantener el trofismo cartilaginoso y
propiocepción fundamentalmente en las
articulaciones afectadas.
Varias sesiones diarias.
Tener en cuenta el dolor muscular y
tendinoso: aplicación muy suave
abarcando todo el rango articular en los
diferentes grados de movimiento.
Insistir en la ATM y en la cintura
escapular para prevenir el hombro
congelado, anotar el ángulo de
movimiento articular en el test de
valoración diario.
ESTIRAMIENTOS
Incidir en músculos con tendencia a la
retracción (tríceps sural, isquiotibiales,
psoas ilíaco, aductores, flexores del
carpo, bíceps…) que puedan causar
desequilibrios estructurales.
Estiramientos pasivos y progresivos
muy suaves de forma mantenida,
siempre respetando el dolor del
paciente o bien colocarlo en posturas de
autoestiramiento (atar manos para
evitar la flexión, espaciador entre
piernas, antiequinos, almohadas en
aspa…).
Se puede aplicar termoterapia antes de
realizar los estiramientos para facilitar
la relajación muscular (IR, masaje,
almohadillas o compresas…), vigilando
la piel para evitar quemaduras. Esto
también ayudará a calmar dolores
musculares y raquídeos que pueda
sufrir el paciente.
MASOTERAPIA Y TRATAMIENTO
DE PUNTOS GATILLO
Compresión isquémica: Realizar
compresión moderada de – a + sobre el
punto gatillo. Buscar “umbrales de
dolor”. Aumentar la presión por fases a
medida que el dolor remite.
Aproximadamente 1 minuto.
Compresión intermitente: Compresiones intermitentes en ciclos 5” / 5” de compresión / descanso. Siempre se aplica la misma presión. En torno a la 3ª ó 4ª fase de compresión, el dolor irá remitiendo.
MANTENER EL CONTROL
MOTOR, COORDINACIÓN Y
ESQUEMA CORPORAL
En esta etapa ya se podría dar inicio a
técnicas específicas de fisioterapia que
no requieran participación activa
motora del paciente. Se utilizan:
-Alineación de puntos clave según Bobath (cintura ilíaca, cintura
escapular y punto central) en cada
postural set (incidir en la postura en
decúbito supino, decúbito lateral y
sedestación si fuera posible).
-Ejercicios de primer grado de Perfetti:
Aprendizaje de la capacidad para
controlar la reacción al estiramiento
que debe ser desarrollado mediante
secuencias de comportamiento cada vez
más complejas.
-Diagonales de Kabat de forma pasiva,
sobre todo de miembros superiores.
Solicitar atención visual y sensorial
constante al paciente con estímulos
auditivos.
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Existe riesgo de atelectasias, hipoxia,
neumonías, sobreinfección y embolismo
pulmonar.
Realizar cambios posturales cada 2
horas para movilizar secreciones
(favorable el decúbito lateral) de las
diferentes partes del pulmón, la
dificultad reside en que el paciente suele
estar asistido con un respirador de
presión positiva intermitente (RPPI)
con una cánula de traqueotomía.
Si apareciese en reflejo tusígeno las
secreciones deben ser retiradas para
evitar su aspiración. Serán muy útiles
las vibraciones y compresión elástica de
la parrilla costal hasta que la
musculatura respiratoria recupere su
función.
Debido a la parálisis y fatiga precoz aún
no se puede empezar la enseñanza
respiratoria del paciente, no se entrena,
únicamente se asiste la función para
evitar aspiraciones invasivas.
MANTENER LA CIRCULACIÓN Y
FAVORECER EL DRENAJE
Se realiza tratamiento para evitar
estasis venoso, edemas por
inmovilización y trombembolismo:
- Medidas de contención
(vendajes, medias de compresión
ascendente… Cambiarlas una
vez al día con intervalos de
descanso).
- Masoterapia circulatoria (en
sentido ascendente, lento).
- Drenaje linfático manual (muy
suave en decúbito supino,
controlar constantes cardíacas
en el monitor, el paciente podría
resultar hipertenso o
taquicárdico).
- Elevación postural (mmii y
mmss sobre almohadas, utilizar
diferentes puntos de apoyo).
Estos tratamientos no son eficaces por
sí mismos, es la suma de ellos y su
constancia lo que resulta eficaz.
FISIOTERAPIA EN LA FASE DE ESTABILIZACIÓN
En esta fase la enfermedad se estabiliza
y ya no progresan las lesiones. Aparece
arreflexia osteotendinosa y parestesias
en los miembros. El compromiso de los
miembros puede llegar al extremo,
como una tetraplejía con compromiso
respiratorio y deglutorio. La afectación
siempre será bilateral y simétrica, en
casos graves se afectarán los pares
craneales (puede aparecer parálisis
facial de Bell o trastornos en la
deglución, según los pares craneales
afectados) y trastornos
neurovegetativos (hipertensión,
trastornos en la repolarización
cardíaca, alteraciones en la glucemia,
etc.).
Duración variable de días a semanas.
MANTENER LAS VÍAS
RESPIRATORIAS
Cambios posturales cada 2 horas para
movilizar secreciones de las diferentes
partes del pulmón, la dificultad reside
en que el paciente suele estar asistido
con un respirador de presión positiva
intermitente RPPI con una cánula de
traqueotomía. Si apareciese en reflejo
tusígeno las secreciones deben ser
retiradas. Muy útiles las vibraciones y
compresión elástica de la parrilla costal
hasta que la musculatura respiratoria
recupere su función.
MANTENIMIENTO
MUSCULOARTICULAR Y
REDUCIR LA SENSACIÓN DE
CALAMBRE
- Movilizaciones pasivas de rango
completo 3 veces al día.
- Trabajo de extensión de cadera
en decúbito lateral
- Movilidad del hombro rígido y
cintura escapular
- Atención específica pies y
manos: últimos en recuperarse:
restricciones importantes
- Estiramiento completo de
músculos poli articulares
mediante posturas mantenidas
- Cinesiterapia activa de los
músculos no afectados sin
fortalecer mucho los grupos
predominantes para prevenir
desequilibrios musculares
agonista-antagonista =
desequilibrio estructural:
- Equino: no fortalecer tríceps
sural
- Flexo rodilla: isquiotibiales
- Flexo cadera: evitar retracción
aductores y psoas, necesitamos
incidir en extensores y glúteo
medio para la posterior marcha
- Codo: buscar actividad
extensora: tríceps
- Interfalángicas: buscar la
extensión., posición típica en
flexo de los dedos y oposición
excesiva de pulgar
DISMINUIR LOS PROBLEMAS DEL
DECÚBITO
- Tratamiento similar a la fase anterior.
- Cambios posturales y vigilancia de
núcleos de presión para evitar escaras y
trastornos tromboembólicos.
- Ayudarse de medidas de contención
venosa y elevación de las piernas sin
favorecer el flexo de rodilla y de cadera.
MANTENER LA CIRCULACIÓN Y
REALIZAR DRENAJE
Mismo tratamiento que en la
fase anterior.
ESTIMULAR LA SENSIBILIDAD Y
LOS SENTIDOS
Se requiere buena atención por parte
del paciente y evitar que vea la
exploración (cerrar los ojos, etc.).
Realizare un estudio detallado de la
estimulación y repetirlo diariamente.
SENSIBILIDAD SUPERFICIAL
Sensibilidad táctil: Con un trozo de
algodón o un pincel, tocando en forma
sucesiva y ordenada distintos puntos de
la piel sin ejercer presión, preguntando
al paciente qué sensación tiene y
cuántas veces ha sido tocado. Se puede
utilizar el compás de Weber,
permitiendo conocer la capacidad de
separar dos estímulos táctiles distintos.
Sensibilidad dolorosa: Se usa la punta
de una aguja.
Sensibilidad térmica: Aquí se explora la
sensibilidad al frío y al calor, utilizando
dos tubos de ensayo, uno conteniendo
agua caliente y el otro utilizando agua
fría.
SENSIBILIDAD PROFUNDA
Sensibilidad a la presión (barestesia): Al
explorarla debe evitarse la estimulación
de la sensibilidad táctil y térmica. Se
explora haciendo presión con un dedo
en varias partes del cuerpo,
preguntando al paciente en que parte se
ha estimulado y con qué intensidad.
Sensibilidad de apreciación de pesos
(barognosia): Se explora usando objetos
de igual forma y tamaño, y de diferente
peso.
Sensibilidad vibratoria (palestesia): Se
utilizará un diapasón. Luego de hacerlo
vibrar se aplica su base sobre una
eminencia ósea. El paciente referirá
vibración sobre la estructura ósea.
Sentido de las actitudes segmentarias (batiestesia): Este explora la
sensibilidad articular y muscular. Se le
moverá en forma pasiva una
articulación o segmento corporal,
evitando que el paciente mire, se le
preguntará cuál es la posición en la que
ha quedado el segmento explorado o
que reproduzca la posición (usar el
hallux o el pulgar).
Sensibilidad dolorosa profunda: Se
explora ejerciendo compresión
moderada de músculos y tendones. Se
comprimirán con la mano masas
musculares y se pellizcarán tendones
(tendón de Aquiles).
MANTENER LA MOTILIDAD
GASTROINTESTINAL
Debido al encamamiento prolongado
(atrofia abdominal y postura) y a la
dieta hospitalaria el paciente sufrirá una
disminución de la motilidad intestinal.
El movimiento peristáltico disminuye y
provoca estreñimiento, gases y dolores
abdominales.
Existen maniobras que ayudan al
movimiento normal intestinal. Éstas se
efectuarán colocándose el fisioterapeuta
en el lado izquierdo del paciente, y
colocando la mano a nivel del ciego.
Seguir la dirección del colon, hacia la
izquierda.
-Amasamiento: Con las dos manos
seguimos el trayecto del intestino
grueso (ascendente, transversal y
descendente) de forma lenta y presión
media.
-Vibraciones: Las vibraciones las haremos sujetando con las dos manos la grasa abdominal y con la yema de los dedos y durante la espiración del paciente se hace la vibración, dos o tres veces, e incluso podemos darle un ligero movimiento siempre en sentido de derecha a izquierda, y siempre en
dirección a la musculatura abdominal.
FISIOTERAPIA EN LA FASE DE RECUPERACIÓN
Se inicia cuando el paciente
puede mantener su propia vía aérea y
empieza la recuperación motriz.
Se requiere una evaluación de
sus problemas para determinar las
prioridades del tratamiento:
- Sistema respiratorio: Frecuencia,
profundidad y patrón de
respiración. Registrar la capacidad
vital y expansión del tórax.
- Movilidad articular en
movimientos activos y pasivos.
- Fuerza muscular.
- Sensibilidad y propiocepción.
- Equilibrio en varias posiciones
funcionales.
- Independencia del propio cuidado.
- Motivación.
Las modalidades terapéuticas
empleadas se elegirán en función del
estado general del paciente.
Los pacientes se recuperan a diferentes
velocidades, por tanto es imposible
delinear un curso de tratamiento que se
adecue a todos. Sin embargo, hay
ciertos principios básicos comunes. En
general, durante la recuperación, se
restablece antes la función motora que
la sensitiva, el tratamiento deberá tener
esto en cuenta.
MANTENER LA VÍA AÉREA Y LA
CAPACIDAD VENTILATORIA
Los pacientes con afectación de los
pares craneales son los más propensos a
padecer problemas bulbares (Kahn F,
2004).
Una vez se retira el respirador se
ejercitarán los músculos respiratorios y
la expectoración mediante técnicas de
ventilación dirigida y de drenaje
autónomo.
Se deben controlar tanto la fatiga como
el dolor al realizar los ejercicios,
centrándose en la musculatura
abdominal, el diafragma y los
intercostales.
MANTENER Y MEJORAR LA
MOVILIDAD ARTICULAR
Incidir más en las articulaciones
periféricas que serán las que tenderán a
la retracción. A medida que aparezca el
movimiento, se irá sustituyendo la
movilización pasiva por la asistida y
posteriormente por la activa.
Otras técnicas también son adecuadas
para mejorar el rango de movilidad
como: -Reeducación Postural Global: Se trabaja
con posturas de alargamiento
progresivo y global de los músculos
estáticos y de la tonificación de los
dinámicos, buscando la armonía
morfológica. Se van corrigiendo la
rigidez muscular y al mismo tiempo se
evitan compensaciones.
-Estiramientos globales de FNP.
Para continuar con el tratamiento en el
domicilio se pueden enseñar a los
familiares las movilizaciones más
sencillas.
FORTALECER Y REEDUCAR LA
FUNCIÓN MUSCULAR
Los músculos proximales se recuperan
antes que los distales.
Cinesiterapia activa y contra resistencia
en fases posteriores teniendo en cuenta
la fatiga y estado del paciente.
Hay que tener en cuenta la corrección
postural y la prevención de
desequilibrios ocasionados por la fuerza
de los grupos musculares no afectos
(extensores de tronco, flexores y
rotadores internos de miembros
superiores; aductores, flexores y
rotadores externos de miembros
inferiores y flexores plantares).
El entrenamiento con bio-feedback es
recomendable aunque el paciente no
muestre signos visibles o palpables de
actividad muscular. Para aumentar la
actividad durante el movimiento,
mantener la actividad en el nivel
indicado y para evaluar el progreso
(para evaluarlo el fisioterapeuta y ver la
mejora por parte del paciente y
motivarse en su recuperación).
Por otra parte, hay estudios en los que
se muestra que actividades como el
Pilates son muy beneficiosas para esta
fase de la rehabilitación del paciente
con Guillain-Barré (Kahn F, 2004).
Con el método Pilates se obtiene un mayor control del tronco y de la musculatura abdominal en este síndrome.
En casos difusos se utilizan técnicas que
abarquen grandes grupos musculares
como la Reeducación Postural Global,
ejercicios de Frenkel y la técnica de
Bobath.
Para afectaciones más analíticas se
pueden emplear técnicas de
cinesiterapia (ejercicios activos libres,
contra resistencia progresiva,
suspensionterapia, hidroterapia,
poleoterapia, etc), cinesiterapia resistida
de equilibrio agonista-antagonista
(inhibición recíproca), estiramientos
balísticos, Facilitación Neuromuscular
Propioceptiva (se explica a
continuación).
FACILITACIÓN
NEUROMUSCULAR
PROPIOCEPTIVA O PNF
La fibra muscular solo se contrae
cuando alcanza el umbral de excitación.
En el síndrome de Guillain-Barré, la
debilidad muscular es muy grande,
sobre todo en las partes distales. Las
técnicas de FNP recurren a la
irradiación a distancia, merced a la
contracción de grupos musculares más
potentes desde la parte proximal, o
incluso empleando contracciones de
músculos del cuello, tronco o
extremidades homo y contra laterales.
La sumación de estímulos, junto con los
contactos manuales y reflejo de
estiramiento posibilita la combinación
de patrones motores para aumentar las
respuestas motoras a distancia.
Las actividades se iniciarán en la
colchoneta con giros y volteos,
enseñanza de las transferencias, para
conseguir y mejorar el equilibrio
estático y dinámico.
Al iniciar la reeducación de la marcha,
se observan en el enfermo mecanismos
compensatorios como consecuencia de
la debilidad motora y alteración de la
sensibilidad consistente en una
hiperextensión de rodillas, una ligera
flexión de tronco con inclinación de la
cabeza hacia delante. Por tanto, se
utilizan ayudas ortésicas, antiequino,
férulas posteriores y bastones, que se
irán retirando progresivamente a
medida que el paciente mejora en
estabilidad y el patrón de marcha sea
más independiente.
- Actividades en colchoneta:
- Actividades que incorporan
movimientos y estabilidad.
Implican muchas partes del cuerpo, por tanto es más fácil conseguir la irradiación desde las zonas fuertes.
- Actividades divertidas, por tanto motivantes.
Objetivos funcionales principalmente
como el paso de una posición a otra, el
volteo, ganar movilidad, etc.
Principios básicos por parte del
fisioterapeuta:
-Aproximación para promover
estabilidad y equilibrio.
-Tracción y estiramiento para aumentar
la capacidad de moverse del paciente.
-Presas y posición adecuada del cuerpo
para guiar el movimiento
correctamente.
-Resistencia para incrementar y
reforzar el aprendizaje de una habilidad.
-Sincronismo para el énfasis, de forma
que se enfatice un músculo en
particular o actividad deseada. Kabat
(1947) afirmó que impedir el
movimiento en un músculo sinérgico
fuerte irradiaba la energía de esa
contracción a un músculo más débil.
Objetivos del volteo:
-Fortalecer los músculos del tronco.
-Aumentar la capacidad del paciente de
voltearse.
-Movilizar el tronco, escápula, hombro
o cadera.
-Normalizar el tono muscular.
Entrenamiento de la marcha:
Previamente se debe haber conseguido
permanecer con el tronco erguido,
realizar correctamente las
transferencias de decúbito a
sedestación, de sedestación a
bipedestación.
En bipedestación:
-Carga de peso.
-Estabilización.
-Desplazamiento del peso de un lado a
otro, también de delante a atrás.
-Caminar con asistencia del
fisioterapeuta y en las barras paralelas
en un primer momento, después,
gradualmente, se irán dificultando la
marcha (sin fisioterapeuta, con uso de
un bastón, con marchador, etc.).
REEDUCAR LA ATENCIÓN
SENSITIVA
Estimulación cutánea:
-Materiales con distintas formas,
texturas y volúmenes.
-Marcar puntos a diferentes distancias
para la sensibilidad discriminativa.
-Estimular los termo receptores.
Se dará mayor importancia en los
miembros superiores empezando con
más estímulos sensitivo-sensoriales (se
permite el control visual) y se va
reduciendo progresivamente conforme
avanza el tratamiento (menor contacto
o soporte, ojos cerrados, mayor
velocidad, etc.)
REEDUCAR LA SENSIBILIDAD
PROFUNDA: PROPIOCEPCIÓN
La pérdida de la sensibilidad
propioceptiva da lugar a trastornos de
equilibrio (ataxia) y coordinación que
afectan la marcha y la postura del
paciente.
En el tratamiento se buscan respuestas
de equilibrio (reacciones musculares
automáticas) y poder realizar las
transferencias eficazmente.
De entre los métodos más eficaces la
Facilitación Neuromuscular
Propioceptiva, Bobath, la Terapia
Reequilibradora del Aparato
Locomotor (que se explicará
detalladamente en preparación de la
marcha) y los ejercicios de Frenkel
principalmente.
EJERCICIOS DE FRENKEL
Esta técnica trata de conseguir la
regulación voluntaria del movimiento
mediante el uso de cualquier
mecanismo sensorial que haya
permanecida intacto para compensar la
pérdida de la sensación cinestésica.
PREPARAR AL PACIENTE PARA
LA MARCHA
Uno de los objetivos principales para
preparar al paciente para la marcha es
conseguir una verticalización correcta
del paciente, que sea capaz de
mantenerse en bipedestación para así
poder reiniciar la marcha. Para llevar a
cabo este objetivo, la fisioterapia tiene a
su alcance una gran variedad de
técnicas, como la hidroterapia, TRAL,
la cinesiterapia, ejercicios de Frenkel,
etc.
Verticalización gradual del paciente: Se
empezará en sedestación. La fisioterapia
en este caso se orienta a la recuperación
de la postura y fortalecimiento de la
musculatura antigravitatoria y del tren
superior si hicieran falta ayudas
ortésicas para la marcha.
TERAPIA PROPIOCEPTIVA
REEQUILIBRADORA DEL
APARATO LOCOMOTOR (TRAL)
Es un método propioceptivo que busca
el equilibrio de las extremidades
inferiores y sus inferencias al resto del
cuerpo humano.
El método TRAL actuará
preferentemente sobre la motricidad
automática (siendo la marcha un claro
exponente de movimiento automático).
Con esta reeducación se obtienen las
motricidades refleja y automática, las
cuales estabilizan y aseguran
articulaciones y musculatura, en esta
fase de recuperación, devolviéndoles el
saber y la armonía de antes de la lesión.
Hay que tener muy en cuenta el
obenque externo a la hora de rehabilitar
la marcha, ya que solo potenciando el
cuádriceps como se hace habitualmente
no se recupera un automatismo. Es
necesario trabajar propioceptivamente
mediante estímulos y respuestas
reflejas hasta que la musculatura del
obenque externo se contraiga
automáticamente y recuperen su
función reequilibradora de muelle
durante la fase de apoyo unipodal
durante la marcha. El obenque externo
se puede trabajar:
- Analíticamente en la camilla
(potenciando y activando bíceps
femoral y tensor de la fascia lata),
17
- Con ejercicios de equilibrio y apoyo
en la tabla basculante.
- Con ejercicios de equilibrio y apoyo
en el suelo.
- Los ejercicios anteriores de apoyo y
equilibrio son posiciones y
movimientos en los que se trabajan
la propiocepción, el equilibrio y la
potenciación de los miembros
inferiores.
REINICIAR LA MARCHA DEL
PACIENTE
Uno de los medios más adecuados para
reiniciar la marcha del paciente es el
agua, ya que aquí, cuando el paciente no
tiene aún la fuerza y estabilidad
suficientes para mantenerse en
bipedestación, se puede lograr y
trabajar de esta forma la marcha sin
riesgo de caídas y también con una
mayor confianza por parte del paciente.
Las barras paralelas también son de
gran ayuda, los andadores, la ayuda
directa por parte del fisioterapeuta, etc.
Las reacciones posturales se siguen
trabajando con ejercicios de equilibrio,
tanto bipodal como unipodal, lo que le
dará al paciente mayor seguridad y
estabilidad al realizar la marcha.
En fases avanzadas de la recuperación
se puede cambiar la base sobre la que
realizar la marcha: arena, escalones,
obstáculos, cambios de dirección,
rampas, etc.
REEDUCAR LOS MIEMBROS
SUPERIORES
Centrado en el trabajo global funcional,
empleando preferentemente la técnica
de Kabat.
Es frecuente que los músculos distales
no acaben de recuperarse, por este
motivo es frecuente utilizar
electroterapia con corrientes
exponenciales para incidir
selectivamente en las fibras musculares
denervadas y así mejorar el tropismo de
la musculatura.
El paciente debe aprender movimientos
y gestos sustitutivos en los casos con
secuelas irreductibles. Se utiliza la
musculatura causal del movimiento
presente para facilitar otros
movimientos más funcionales. No hay
que olvidar también el papel principal
de la terapia ocupacional para guiar las
actividades a las AVD.
REEDUCAR LA MUSCULATURA
FACIAL
Si el paciente tiene afectado el VII par
craneal, el facial, aparecerá la parálisis
facial de Bell.
La afectación del nervio facial implica a
los músculos de la expresión facial.
Además, tiene un componente sensitivo
pequeño que transporta la sensación
gustativa de los dos tercios anteriores
de la lengua y, probablemente, los
18
impulsos cutáneos de la pared anterior
del conducto auditivo externo. Su
lesión provocará también dicha
alteración sensitivo-motriz.
El tratamiento no puede ser el mismo
que para la lesión unilateral, ya que el
síndrome de Guillain-Barré se
caracteriza, como ya se ha dicho
anteriormente, por la afectación
bilateral unísona y no se puede utilizar
la hemicara sana para promover la
contracción de la parte afectada. Así, la
rehabilitación deberá ser más laboriosa
y complicada.
El tratamiento incluye:
- La oclusión del ojo durante el sueño
para impedir que se seque la córnea
y aplicar lágrima natural.
- Masaje activador de los músculos
debilitados mediante trazos
longitudinales y transversales,
pellizcos, automasaje con la
lengua…
- Ejercicios en asimetría de los gestos
unilaterales: guiños, sonrisa
unilateral. Se busca la disociación de
la contracción de los músculos
faciales.
- Movilizaciones pasivas: Ejercicios
realizados por el fisioterapeuta
mediante manipulación manual y
reeducación frente al espejo; se
llevan a cabo cuando la afectación
muscular es severa y el paciente no
es capaz de iniciar el movimiento
voluntario.
- Movilizaciones activas asistidas
frente al espejo.
- Movilizaciones activas: Ejercicios
llevados a cabo frente al espejo sin
intervención manual del
fisioterapeuta.
- Reeducación neuromuscular: Para
el dominio voluntario de la
musculatura, mediante la activación,
coordinación y resistencia a la
fatiga. Siempre frente al espejo para
que el paciente tenga oportunidad
de retroalimentar el movimiento.
ENTRENAR LA CAPACIDAD
FÍSICA
El entrenamiento aeróbico reduce la
fatiga y mejora la calidad de vida al
mismo tiempo que la aptitud física del
paciente. Este entrenamiento repercute
en una mayor capacidad para realizar
las actividades de la vida diaria con
mayor eficacia y durante más tiempo.
Se han estudiado los efectos de 12
semanas de entrenamiento en bicicleta
ergométrica consistente en 5 minutos
de calentamiento, 30 de parte principal
a una intensidad entre 0 y 20 W (según
nivel del paciente) y 5 minutos de
vuelta a la calma. Los resultados fueron
satisfactorios, elevando el VO2 máximo,
disminuyendo un 20% la sensación de
fatiga al realizar actividades de la vida
diaria y bajando la sensación de
ansiedad y depresión (Garssen, 2004).
No obstante, hay que tener precaución
con este tipo de entrenamiento, ya que
si se propone en fases donde el paciente
pueda fatigarse fácilmente y todavía no
tenga un cierto nivel motor, sería
perjudicial para su recuperación.
CASO CLÍNICO
Una mujer de 31 años ingresa con una
debilidad creciente en las piernas y
parestesias en las manos y los pies
desde hace 3 días tras una infección
respiratoria superior. Se hizo el
diagnóstico provisional de SGB. Los
problemas identificados fueron:
- Trastorno motor generalizado.
- Alteración de la función
respiratoria.
- Dolor.
- Reducción de la sensibilidad distal.
- Trastorno autónomo.
- Incapacidades:
- Dificultad para tragar.
- Dependencia para las AVD.
- Incapacidad de comunicarse con
eficacia.
- Ansiedad.
La evolución temporal de estos
acontecimientos se ilustra en la
siguiente tabla, alcanzando el nadir a
los 12 días.
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SEMANAS |
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1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
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Trastorno motor |
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Alteración de la función motora |
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Dolor |
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Alteración de la sensibilidad |
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Trastorno autónomo |
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|
Dificultad para tragar |
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|
Dependencia en las actividades de la vida diaria |
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|
Problemas de comunicación |
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|
Ansiedad |
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Se acordó un plan multidisciplinario
coordinado para tratar los problemas
anteriores y se modificó a medida que
aparecieron nuevos problemas y otros
se inactivaron. En todos los estadios se
animó a la paciente a implicarse por
completo en una planificación que
incorporó periodos de descanso para
contrarrestar la astenia inducida por la
interacción con muchos profesionales
diferentes y con la propia enfermedad.
Se usaron objetivos realistas a corto
plazo con importancia funcional. A
continuación se expone el tratamiento
para cada uno de los problemas:
TRASTORNO MOTOR
GENERALIZADO
Cuando la debilidad era
profunda, sobre todo en el nadir, sólo
fueron posibles movimientos pasivos.
Se incluyeron estiramientos para
movilizar el tejido nervioso, así como
los músculos y los tejidos de apoyo. El
personal de enfermería y el
fisioterapeuta colocaron a la paciente
para evitar el acortamiento de los
músculos y aliviar las zonas de presión
utilizando cuñas.
El terapeuta ocupacional y el
fisioterapeuta construyeron juntos
férulas para apoyar los pies en una
posición plantígrada y las manos en
flexión en las articulaciones
metacarpo falángicas, con la abducción
del pulgar.
Cuando empezó a recuperar la
fuerza muscular, se realizaron
movimientos activos asistidos por el
fisioterapeuta. Se animó a la paciente a
que se concentrara en la percepción del
movimiento y en la articulación cuando
fuera posible. Cuando se identificó un
desequilibrio en la fuerza muscular que
regresaba a una articulación, el
fisioterapeuta animó a la paciente a
relajar el grupo dominante y ayudó al
grupo más débil.
Tan pronto como los músculos
del tronco se recuperaron (3 semanas
después del inicio), estando todavía
ventilada, la paciente trabajó en el
control del tronco en sedestación para
mejorar la resistencia de los músculos
posturales y alineación del tronco. Se
fortalecieron los músculos
anti gravitatorios en posición erecta.
Después se usaron soportes rígidos
para la espalda para apoyar las
extremidades inferiores en extensión.
Para complementar las sesiones de
rehabilitación, la paciente utilizó un
régimen de ejercicios de fortalecimiento
a resistencia baja para los músculos
extensores del codo, extensores y
abductores de la cadera y el cuádriceps.
Se implicó también a los familiares para
ayudar a la paciente.
Cuando se recuperó el control
del tronco y de la pelvis, el énfasis se
desplazó a mejorar la potencia de las
extremidades inferiores y la
coordinación. El control de la rodilla se
definió estando en una camilla y
después la paciente progresó hasta
practicar el control del soporte del peso
con las piernas mientras daba pasos. La
fuerza muscular se vigiló utilizando un
miomedidor manual. En el momento de
mayor debilidad de la paciente sólo se
pudieron obtener registros en los
flexores laterales del cuello y los
pronadores del codo derecho.
Demostrar la mejora objetiva de la
fuerza durante las primeras 3 semanas,
cuando la paciente no podía realizar
ninguna actividad, fue alentador para
ella.
FUNCIÓN RESPIRATORIA
ALTERADA
Tras el ingreso, el estado
respiratorio se vigiló periódicamente.
Las lecturas de la capacidad vital
forzada cayeron rápidamente por la
debilidad de los músculos respiratorios,
por lo que necesitó intubación y
ventilación. El personal de enfermería y
los fisioterapeutas proporcionaron
asistencia respiratoria adecuada,
vigilando la presión arterial cuando se
usaba la aspiración. La ventilación fue
necesaria durante 4 semanas, después
de lo cual se retiró gradualmente el
respirador.
DOLOR
El dolor apareció como un
síntoma precoz. Los fisioterapeutas y el
personal de enfermería colocaron a la
paciente de modo que se aliviaran las
molestias lo más posible. El masaje de
los músculos afectados y los
movimientos pasivos de gran amplitud
dieron alivio temporal, pero fueron
necesarios medicamentos, sobre todo
por la noche. Después el aumento del
dolor y el trastorno resultante del
sueño limitaron una fisioterapia más
activa. El dolor siguió siendo el factor
limitante para la rehabilitación durante
la fase aguda.
REDUCCIÓN DE LA
SENSIBILIDAD DISTAL
Se redujo la sensibilidad en una
distribución en guante y calcetín, y
también se redujo la sensibilidad de la
posición articular por debajo de las
rodillas. Esta reducción de la
sensibilidad provocó dificultades
considerables con la posición de los pies
en la bipedestación y marcha iniciales
(10 semanas después del inicio). Se
usaron férulas ligeras para aumentar la
información sensitiva y los espejos
proporcionaron información visual. Las
escaleras fueron especialmente difíciles.
Dos semanas trabajando en estrategias
compensadoras capacitaron a la
paciente para ser dada de alta en su casa
de dos pisos.
TRASTORNO AUTÓNOMO
Cada vez que se sentaba (aunque
lentamente) a la paciente desde el
decúbito supino aparecían taquicardia y
sudoración profunda durante las
primeras 3 semanas. El ajuste gradual
hasta la posición erguida fue uno de los
objetivos fijados por el personal de
enfermería y los fisioterapeutas. El uso
de una silla reclinable y de una mesa
inclinada permitió un movimiento
graduado hacia la posición erguida. En
todo momento se monitorizaron la
presión arterial y el registro cardíaco.
DIFICULTAD PARA TRAGAR
(DISFAGIA)
La evaluación realizada por el
foniatra y el logopeda demostró una
escasa capacidad para tragar que
provocaba un riesgo de aspiración, por
lo que se colocó una sonda
nasogástrica. El personal de enfermería
y un dietista vigilaron su ingesta
nutricional. Cinco semanas después la
paciente fue capaz de comenzar una
dieta blanda bajo la guía del foniatra. A
la vez el fisioterapeuta trabajó con la
paciente en una tos eficaz para evitar la
aspiración.
DEPENDENCIA PARA LAS
ACTIVIDADES DE LA VIDA
DIARIA
Las deficiencias condujeron a
una dependencia para todos los
aspectos de la asistencia. A lo largo de
la rehabilitación se establecieron
objetivos funcionales. Esto permitió a la
paciente medir su mejoría en cuanto a
recuperar las actividades útiles en lugar
de una mejora gradual de un deterioro.
La pérdida brusca de la independencia
funcional y dignidad de la paciente la
trataron con sensibilidad todos los
miembros del equipo. Siempre que fue
posible se maximizó la capacidad
funcional restante para asistir a la
paciente en lugar de asumir la tarea;
por ejemplo, se dejaba tiempo a la
paciente para que empezara a rodar y
después se la ayudaba dirigidos por ella.
La evaluación para una silla de
ruedas se realizó mientras la paciente
estaba con ventilación asistida. Esto
permitió a la paciente recuperar la
visión normal del mundo y fue una
ayuda para tratar el trastorno
autónomo. Cuando empezó a notarse
cierta recuperación, el fisioterapeuta se
centró en mejorar el control del tronco
de manera que la paciente tuviera una
base estable para apoyar las actividades
de la vida diaria. Una vez conseguido se
incorporaron los movimientos sobre la
base de apoyo. El paso a la sedestación
y la bipedestación desde un plinto alto
permitió trabajar sobre el control de la
pelvis y del tronco (esencial para la
marcha) y permitió a la paciente
transferirse independientemente. El
fisioterapeuta y el terapeuta
ocupacional trabajaron juntos para
mejorar la postura y el control de las
manos para recuperar independencia en
la alimentación.
La independencia en silla de
ruedas se consiguió a las 8 semanas
como resultado de un mejor control del
tronco y las manos. Se hicieron
respaldos rígidos para permitir a la
paciente que practicara la posición de
bipedestación cuando el control de las
rodillas era todavía escaso. Fue posible
dar pasos a las 10 semanas, pero las
férulas ligeras fueron esenciales para
evitar la inversión del tobillo. La
reeducación de la marcha progresó en
las siguientes 4 semanas. Inicialmente
se utilizaron muletas, después dos
bastones y finalmente uno.
INCAPACIDAD PARA
COMUNICARSE EFICAZMENTE
La intubación y la ventilación
impidieron el habla y el aumento de la
debilidad entorpeció el gesto. En el
nadir, la comunicación era posible sólo
usando el parpadeo. En todo momento
el personal hizo todo el esfuerzo posible
para comprender a la paciente y empleó
tiempo en hablar con ella. El logopeda
proporcionó una ayuda para
comunicación que se usó durante 5
semanas hasta que los músculos
bulbares se recuperaron.
EN EL ALTA
16 semanas después del ingreso
la mayoría de los problemas se habían
resuelto y se dio de alta a la paciente.
Los problemas restantes fueron:
- Debilidad de grupos musculares
específicos, por ejemplo, los
dorsiflexores a nivel bilateral, los
extensores del codo derecho, la
eminencia tenar izquierda y los
cuádriceps.
- Propiocepción reducida por debajo
de las rodillas, peor en el lado
derecho que en el izquierdo.
- Incapacidades:
- Necesitaba un bastón y una férula
blanda en el tobillo derecho para
caminar.
- Necesitaba ayudas para el baño y
agarraderas para bañarse
independientemente.
La paciente fue dada de alta con un
programa de ejercicios para fortalecer
los grupos principales, que todavía se
percibían por debajo de los límites
normales. Se preparó con la paciente un
programa de ejercicio en casa para
potenciar su recuperación. Se hicieron
las disposiciones adecuadas para
continuar la fisioterapia en la
comunidad.
Los problemas encontrados por esta
paciente son típicos del SGB, aunque la
cronología puede variar. La amplia
variedad y naturaleza constantemente
cambiante de los problemas subraya la
necesidad de una intervención en
equipo integrada y coordinada para el
tratamiento satisfactorio de este
síndrome.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN
El síndrome de Guillain-Barré es una
enfermedad desmielinizante que puede
llegar a incapacitar de manera muy
grave al paciente, llegando incluso al
fracaso respiratorio.
El tratamiento fisioterápico en las
primeras fases permite mantener al
paciente en un mejor estado general,
previniendo contracturas y
restricciones articulares, manteniendo
la motilidad gastrointestinal y la
circulación, estimulando dentro de lo
posible el control motor, la
coordinación y la sensibilidad entre
otros objetivos.
Por otra parte, en la fase de
recuperación, la fisioterapia posibilita al
paciente que pueda lograr el mayor
grado posible de autonomía funcional
para realizar las actividades de la vida
diaria, que será el objetivo final de esta
fase.
Con el tratamiento fisioterápico se
acelera la recuperación de la
bipedestación y vuelta a la marcha,
recuperación de la función muscular,
coordinación y equilibrio, así como
también de la movilidad articular,
necesarios para la autonomía del
paciente en actividades de la vida diaria,
entre otros.
Estas mejoras permiten hacernos
conocer sobre la importancia del
tratamiento fisioterápico en las
enfermedades del Sistema Nervioso, en
este caso en el Síndrome de Guillain-
Barré. Por tanto, se necesita tener un
amplio grado de conocimiento de la
enfermedad y de los distintos métodos
y técnicas específicas que se pueden
emplear para así, ayudar al paciente a
obtener un alto grado de independencia
funcional al final de la recuperación y
que las secuelas sean las menos
posibles.
Por último, no hay que olvidar que todo
tratamiento que se vaya a realizar ha de
consensuarse mediante un equipo
multidisciplinar (médico neurólogo,
psicólogo, terapeuta ocupacional, etc.),
ya que de este modo y con la
colaboración de todos los profesionales,
es como se logrará el mayor grado
posible de recuperación del paciente
afectado con el SGB.
A diferencia de otras enfermedades del
sistema nervioso, el SGB es reversible y
por tanto, nuestro papel no se va a
centrar únicamente en mantener la
calidad de vida del paciente y evitar
complicaciones secundarias, sino que
debemos hacer hincapié en la
recuperación y superación de estos
pacientes día a día.
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