AUTOR: Abel Renovell Blasco.
Diplomad en Fisioterapia
Webmaster de efisioterapia
Introducción
El síndrome subacromial es la dolencia más frecuente del complejo articular del hombro. Se define como la irritación de los tendones que forman el manguito de los rotadores a su paso por el arco coracoacromial.
RECUERDO ANATÓMICO
Sobre la cabeza del húmero se situa el arco coracoacromial.Este arco esta formado por las siguientes estructuras:
- Articulación acromioclavicular
- Acromion
- Ligamento coracoacromial: va desde la cara anterolateral de la apófisis coracoides a la cara anteroinferior del acromion.
- Apófisis coracoides.
En el interior de este arco encontramos el manguito de los rotadores y la porción larga del bíceps. El manguito de los rotadores esta formado por los tendones de cuatro músculos que tienen su origen en la escápula y se insertan en el troquíter y el troquín. Estos musculos son el subescapular, el supraespinoso, el infraespinoso y el redondo menor. La funcion del manguito es contrarrestar la acción del deltoides que tiende a ascender el húmero estabilizando la articulación del hombro. Durante los primeros 60º de flexión este par de fuerzas produce la rotación de la cabeza humeral. A su vez el manguito de los rotadores realiza la flexión y la rotación externa.
El tendón de la porción larga del bíceps se inserta en el tubérculo supraglenoideo de la escápula. Pasa entre los músculos supraespinoso y subescapular. El tendón largo del bíceps debe considerarse desde un punto de vista funcional como parte del manguito de los rotadores.
ANATOMOPATOLOGÍA
En 1972, Neer describió el síndrome de roce o impigement, antes conocido como síndrome subacromial, enumerando tres estadios:
Estadio 1: edema e inflamación del tendón supraespinoso. Se trata de una lesión reversible que cursa con dolor en la cara anterior y/o lateral del hombro de agudización nocturna. Existe dolor a la palpación sobre el troquíter y tendón del supraespinoso y sobre el acromion. En el movimiento de abducción esta presente un arco doloroso entre los 70-120 grados
Estadio 2: fibrosis y engrosamiento. En este estadio la bolsa serosa suacromiodeltoidea esta engrosada aumentando la compresión del manguito de los rotadores. En la exploración encontramos crepitación y limitación de la movilidad activa y pasiva.
Estadio 3: rotura del manguito. Podemos distinguir entre roturas agudas y roturas crónicas. Las roturas agudas son fruto de un traumatismo, caida sobre el hombro o levantamiento de peso. Existe dolor a la palpación del troquíter y debilidad para realizar la flexión y la abducción. El tratamiento depende de la gravedad de la lesión. En roturas leves se aplicará tratamiento conservador con inmovilización y el posterior tratamiento fisioterápico. En las roturas de mayor gravedad esta indicado el tratamiento quirúrjico. Las roturas crónicas se producen por la degeneración y traumatismos del manguito.
CLÍNICA
El síndrome subacromial se caracteriza por ser insidioso, progresivo y mecánico. No se presenta de repente, empieza con un dolor leve que con el tiempo desemboca en impotencia funcional y dolor agudo.
El dolor es sordo con sensación de fatiga, de aparición nocturna. Cuando los tejidos estan en reposo el drenaje de la inflamación no se realiza correctamente y por eso aumenta el dolor. Tambien aumenta si el movimiento es excesivo.
ETIOLOGÍA
Las causas que producen la lesión de los tendones del manguito son las siguientes:
- Vasculares: Los tendones que forman el manguito tienen vascularización suficiente, excepto el tendón del supraespinoso. La vascularización del supraespinoso depende del aporte de los vasos óseos: arteria humeral anterior circunfleja; de los musculares arteria sub y supraescapualr, y de los vasos tendinosos resultantes de las anastomosis de los anteriores. La zona crítica, es un pequeña zona localizada medialmente a 1 cm. de la inserción del manguito rotador; siendo ésta una zona de relativa avascularidad. En esta zona se produce la difusión de los fluidos a través del tendón. Esta capacidad disminuye con la edad.
- Mecánicos: Neer demostró que en el movimiento de abducción del hombro el manguito rotador roza con el tercio anteroinferior del acromion. La etiología mecánica se agrava con la presencia de un osteofito en la cara inferior del acromion, que produce un severo rozamiento con los tendones del manguito. El engrosamiento de la bolsa subacromial también es un factor desencadenante del rozamiento de las estructuras que recorren el arco coracoacromial
- Degenerativas: Las alteraciones degenerativas del manguito se producen a partir de los 50 años de edad, agravada por la fricción contra el acromion.
- Traumáticas: La acción de microtraumatismos repetidos provocan la degeneración e incluso la rotura del manguito. Los movimientos repetitivos por encima de la horizontal son frecuentes en la práctica deportiva y en la actividad laboral.
EXPLORACIÓN
Palpación
En la exploración del hombro lo primero que debemos hacer es una inspección visual y palpación de las estructuras. La palpación la realizaremos en:
- Supraespinoso. Justo debajo del acromión un poco anterior, al lado del troquíter..
Para comprobar que realmente es el supraespinoso el que produce dolor a la palpación, deberemos comprobar la ausencia de dolor en tres estructuras que pueden confundirnos pensando que el supraespinoso esta lesionado. Estas estructuras son:
- Capsula articular. Palpamos a ambos lados del tendón del supraespinoso. Si hay dolor la cápsula esta afectada.
- Bolsa subdeltoidea y bolsa subacromial. Para sacar ambas bolsas se lleva el hombro en extensión pasiva. La bolsa subdeltoidea se palpa por debajo del deltoides entre las fibras medias y anteriores. Hay que tener cuidado de no palpar el tendón del supraespinoso que se encuentra un poco más adelante. La bolsa subacromial se situa encima del acromion. Si no hay dolor al palpar las bolsas es el supraespinoso el que esta lesionado.
Movilidad activa.
1- Le pedimos al paciente que se lleve las manos a la nuca.
2- Le pedimos al paciente que lleve las manos a la espalda.
3- Arco doloroso. En el movimiento de abducción activa aparece dolor a los 70º que desaparece a los 120º.
Movilidad pasiva.
La presencia de dolor o limitación en la valoración de la movilidad pasiva del hombro indicará una patología de carácter capsulo-ligamentoso. Los valores de movilidad pasiva del hombro se muestran en la siguiente tabla.
| Abducción | Adducción | Flexión | Extensión | Rot. Externa | Rot. Interna |
| 180º | 45º | 180º | 60º | 60º | 60º |
Exploración del supraespinoso:
- Signo de Neer: Se realiza un movimiento pasivo con el brazo en abducción. flexión y rotación interna. Con esta maniobra comprimimos el supraespinoso contra el acromion
- Hawkins: El paciente realiza una flexión de hombro y de codo de 90º. Mantenemos esta posición y llevamos pasivamente el brazo en rotación interna.
- Yocum: La mano del brazo afecto se situa en el hombro contralateral y se le pide al paciente que levante el codo. Se puede realizar la maniobra aplicando resistencia a la elevación del codo.
- Abducción resistida: Se le pide al paciente que realice una abducción y aplicamos resistecia impidiendo el movimiento.
- Maniobra de Jobe: Pedimos al paciete que situe el brazo en posición de abducción de 90º, flexión de 30º y rotación interna con los pulgares hacia abajo. En esta posición le pedimos que realice una elevación resistida del brazo. Si hay dolor pero el paciente resiste la fuerza, hay tendinitis del supraespinoso. Si no resiste la fuerza hay rotura.
-Signo del brazo caído: Se le pide al paciente que realice una abducción de 120º. El paciente debe mantener la posición y luego descender lentamente. Si hay rotura parcial al descender habrá un punto en el que no podrá resistir el peso y el brazo caerá.
Exploración del infraespinoso:
- Rotación externa resistida: Si existe dolor el infraespino esta lesionado.
- Maniobra de Patte: Se situa el brazo en una posición de abducción de 90º y flexión de 30º, con el codo flexionado en 90º. Aplicamos resistencia a un movimiento de rotación externa y elevación.
Exploración del subescapular:
- Rotación interna resistida: Si existe dolor el subescapular esta lesionado.
- Prueba de Gerber: Llevamos el brazo por detrás de la espalda con el codo flexionado en 90º. Resistimos el movimiento de rotación interna ( separación de la mano de la espalda ).