Teresa Gándara Sambade
Universidad Alfonso X el Sabio
TECNICAS FISIOTERAPEUTICAS ACTIVAS PARA LA DESOBSTRUCCIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS EN PACIENTES CON TETRAPLEJIA C3-C7.
INTRODUCCIÓN
Las complicaciones respiratorias son una causa común de morbilidad y mortalidad en pacientes con lesión medular 1, y esto es más patente en individuos con niveles de lesión alta y completa.2-4. Un hecho que contribuye de forma importante a la enfermedad respiratoria en individuos con lesión medular es la retención de las secreciones, particularmente en individuos con tetraplejia 2-4. Los niveles más altos de lesión medular originan una mayor denervación de los músculos ventilatorios, lo que disminuye la capacidad inspiratoria y la fuerza muscular espiratoria, dando lugar a una incapacidad para toser de forma adecuada 4. Las consecuencias más habituales son la hipoventilación, la atelectasia, la retención de secreciones y la neumonía. Cada una lleva a una disconcordancia entre la perfusión y la ventilación, lo cual resulta en hipoxia, y, si no se trata, en fallo respiratorio.
La función respiratoria del lesionado medular viene determinada principalmente por el estado neurológico (figura 1) 5.
Figura 1. Niveles de inervación de la musculatura de la respiración.
Los pacientes con lesión medular tienen un patrón respiratorio restringido, con marcadas reducciones de todos los volúmenes y capacidades pulmonares (excepto el volumen residual). Las tasas de flujo espiratorio y de flujo de tos pico también se ven afectados de manera negativa. Todos estos cambios son consecuencia de los efectos directos e indirectos de la debilidad muscular respiratoria y explican la elevada propensión de estos pacientes a padecer hipoventilación, atelectasias, retención de secreciones y neumonía.
En los pacientes con tetraplejia existe una reducción marcada de las presiones inspiratorias y espiratorias máximas, lo que refleja la debilidad de los músculos respiratorios. La falta de fuerza de los músculos inspiratorios y espiratorios limita directamente la capacidad vital, la capacidad pulmonar total y sus determinantes. La disminución de los parámetros pulmonares no es únicamente debido a la debilidad muscular, sino también a sus efectos sobre la distensibilidad pulmonar y la caja torácica.
La distensibilidad pulmonar refleja la rigidez pulmonar. En el caso de pacientes con tetraplejia, se reduce en torno al 30%. Cuanto más se disminuye la distensibilidad más difícil resulta inflar los pulmones. Esto representa un problema cuando ya se tiene dificultad para inflarlos debido a la debilidad de la musculatura inspiratoria.
La distensibilidad de la caja torácica refleja la rigidez de la caja torácica y su resistencia al movimiento durante la respiración. Está disminuida en personas con tetraplejia, lo cual exacerba las pérdidas de los volúmenes pulmonares. La expansión de la caja torácica se ve limitada por la parálisis de los músculos respiratorios y porque los pacientes están físicamente inactivos. Sin expansión ni movimientos regulares de la caja torácica, a lo largo del tiempo, las articulaciones costovertebrales y esternocostales se vuelven rígidas. La expansión de la caja torácica también puede verse limitada por la espasticidad, aunque la relación entre la espasticidad y la distensibilidad de la caja torácica es objeto de controversia.
Los efectos directos e indirectos de la debilidad de los músculos respiratorios sobre el volumen corriente, la capacidad vital, la capacitad pulmonar total y la distensibilidad pulmonar y de la caja torácica pueden llevar al paciente a la hipoventilación, que se caracteriza por la retención de dióxido de carbono e hipoxia. Además, provocan áreas con ventilación empobrecida de los pulmones que son altamente susceptibles de padecer atelectasias. Las atelectasias disminuyen la distensibilidad pulmonar, creando un círculo vicioso, donde los efectos de las atelectasias sobre la distensibilidad pulmonar provocan, a su vez, más atelectasias. Las atelectasias también son fruto de otros factores, como la disminución de la capacidad pulmonar residual y la retención de las secreciones. La atelectasia es común y puede causar un crecimiento de bacterias anormal, provocando neumonías, derrame pleural y empiema (infección del derrame pleural).
Factores ajenos a la lesión medular, tales como tabaquismo, EPOC, asma y edad, incrementan las secreciones respiratorias. El aumento de producción de moco combinado con una disminución de la tos y una respiración a un volumen pulmonar menor, contribuyen a la formación de microatelectasias y a un potencial atrapamiento de las secreciones retenidas.
El tratamiento fisioterapéutico en personas con lesión medular para facilitar la desobstrucción de las vías aéreas ha incluido técnicas de respiratorias como aquellas que mejoran la espiración forzada, la tos eficaz, la capacidad inspiratoria, el flujo espiratorio y fuerza. Sin embargo, aunque estas técnicas se utilicen con frecuencia, no existe suficiente evidencia publicada para demostrar su eficacia en la lesión medular. El objetivo de esta revisión sistemática es investigar si las técnicas respiratorias de fisioterapia para eliminar las secreciones mejoran la desobstrucción de las vías aéreas en personas con lesión medular crónica.
METODOLOGÍA
Estrategia de búsqueda:
La metodología empleada en la elaboración de este artículo es la revisión bibliográfica de una serie de documentos obtenidos hasta abril 2011 ha sido en la base de datos de PUBMED. La sintaxis en Pubmed ha sido la siguiente:
|
(spinal cord injuries OR quadriplegia) AND (respiratory therapy OR airway obstruction/therapy OR pulmonary atelectasis/therapy OR mucus OR cough) |
Se ha limitado la búsqueda en el tipo de artículo (basado en la evidencia y no opinión) y el idioma: inglés y español.
También se revisó la bibliografía de los artículos obtenidos con esta estrategia de búsqueda inicial por si permitiese identificar artículos adicionales que pudiesen cumplir los criterios de inclusión. La literatura gris se ha obtenido de Google académico y artículos derivados de estos.
Hemos restringido la búsqueda a pacientes con tetraplejia C4-C7, que tienen capacidad para respirar de manera independiente. Los pacientes con paraplejia torácica pueden tener los mismos problemas respiratorios, aunque menos pronunciados y los pacientes con tetraplejia C1-C3 van a necesitar una ventilación mecánica invasiva. Nos hemos centrado en la intervención de la práctica fisioterapéutica activa, por ello excluyendo intervenciones farmacéuticas y aquellas en las que la participación del paciente sea meramente pasiva, como la estimulación funcional eléctrica o los binders abdominales. Además hemos limitado nuestra revisión sistemática a la fase crónica de la lesión medular entre los adultos para evitar las complicaciones asociadas con la fase aguda de la lesión medular ya que a menudo se manejan utilizando intervenciones invasivas. Asimismo, en esta fase esta asociado a secuelas como el edema pulmonar neurógena, fracturas inestables o neumonía por aspiración, por lo que podría complicar la interpretación de los resultados de las intervenciones para lograr la desobstrucción aérea como la tos asistida.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
En la búsqueda sistemática se localizaron 1053 artículos potencialmente interesantes. Tras restringir la búsqueda a estudios en humanos, idioma inglés y español, y estudios en adultos mayores de 19 años) resultando en 529. Al revisar los abstracts, 108 eran potencialmente interesantes y tras su revisión de texto completo, 17 cumplían los criterios de inclusión y 91 artículos fueron excluidos debido a que la intervención analizada no estaba enfocada al objetivo de fortalecer la musculatura respiratoria y asistir a la desobstrucción de la vías aéreas o no incluía a personas con tetraplejia C3- C7 en fase crónica.
Técnicas de eliminación de secreciones:
La estrategia de nuestra búsqueda sistemática no ha revelado ningún estudio experimental en personas con lesión medular y su eliminación de secreciones mediante técnicas manuales activas o dispositivos de flujo que aumentan el aclaramiento de las vías aéreas como el Flutter, Therapep, Acapello o Paripep. No obstante, 2 casos clínicos y una serie de casos expusieron resultados positivos de la fisioterapia respiratoria 6;7 y el dispositivo de flujo espiratorio Paripep 8. Dos estudios subrayaron la importancia de cómo el taponamiento de moco, consecuencia mortal en personas con lesión medular cervical, pueden ser tratadas exitosamente con fisioterapia respiratoria 6;7. A pesar de estos dos casos, la evidencia positiva de la aportación de esta intervención es deficitaria debido a que el número de sujetos es limitado (1 o 2 en cada uno) y se utiliza una descripción imprecisa de las técnicas aplicadas en cada paciente de fisioterapia respiratoria. No obstante, el tratamiento se describió de manera más concreta al final del artículo, aunque aun sigue siendo evidencia insuficiente para aprobar las técnicas adecuadamente.
El articulo de Ehrlich et al 8 demostró que el uso del Paripep y el entrenamiento de la musculatura inspiratoria durante un año disminuye la infección respiratoria, la hospitalización debido a dicha infección y la succión de secreciones. No obstante, no se puede demostrar los beneficios derivados de ambas intervenciones por separado, Paripep y el entrenamiento muscular inspiratorio, ya que fueron realizadas en conjunto.
Intervenciones sobre la tos
La estrategia de búsqueda para nuestra revisión sistemática encontró varios estudios que contribuían a una tos eficaz: entrenamiento muscular respiratorio y tos asistida, que mejoran la capacidad vital
Entrenamiento muscular respiratorio
El beneficio del entrenamiento muscular en esta población ha sido revisado en 5 artículos. Debido a distintos diseños de búsqueda, la heterogeneidad de sujetos y diferencias en protocolos de entrenamiento, ninguno de estos estudios realizados hasta la fecha puede ser combinado para un metanálisis.
Las personas con lesión medular tienen un patrón respiratorio restrictivo debido a daño neurológico, espasticidad e inmovilización prolongada. Walker et al 9 realizaron un estudio para analizar si la terapia respiratoria mejora la capacidad espiratoria en tetrapléjicos. Participaron 15 pacientes crónicos en un programa de terapia pulmonar y ejercicios de resistencia durante 7 a 12 semanas. La terapia pulmonar consistió en realizar una espirometría incentiva durante 15 minutos, 3-5 días por semana. Los ejercicios de resistencia comprendían en pedalear un ergómetro de brazos hasta 30 minutos, 3 días por semana. La capacidad vital forzada fue medida con el sujeto en silla de ruedas con una pinza de la nariz. El volumen de aire espirado fue dividido por el número de respiraciones (volumen de aire espirado por respiración). Los resultados indicaron que una combinación de espirometría incentivada y ergonometría de brazos mejoraba la capacidad vital y aumentaba el volumen máximo espirado durante el entrenamiento.
Está demostrado que los sujetos que han sufrido una lesión medular cervical traumática utilizan la porción clavicular del pectoral mayor para espirar activamente. Estenne et al 10 realizaron un estudio para determinar si esa función espiratoria podría mejorar entrenando dicho músculo. Estudiaron 12 pacientes, de los que 6 entrenaron el pectoral mediante contracciones isométricas repetitivas durante 6 semanas. Los otros 6 pacientes, que realizaron fisioterapia respiratoria convencional, se usaron como controles. El entrenamiento pectoral produjo aumentos marcados de la fuerza isométrica máxima (p?0.005) y del volumen espiratorio de reserva (p?0.005). La capacidad funcional residual no se modificó. En cambio, los resultados del control de pacientes no demostraron ninguna alteración significativa. Por ello concluyeron, que fortalecer el pectoral mayor mejora la función espiratoria de pacientes con tetraplejia. Asimismo, entrenando dicha musculatura aumentaría la eficacia de la tos y reduciría la prevalencia de infecciones broncopulmonares en dichos sujetos.
Aunque la rehabilitación pulmonar se basa en mejorar la función muscular espiratoria para incrementar la capacidad de tos reducida en pacientes con lesión medular cervical, la mejoría en la función inspiratoria también es importante en la tos efectiva. Kang et al 11 encontraron que la presión inspiratoria máxima (PIM) se correlaciona con la capacidad vital (CV) y el flujo de tos pico de forma más importante que la presión espiratoria máxima (PEM) tras técnicas de entrenamiento de la musculatura inspiratoria, tanto no asistidas como asistidas; por tanto, estos autores concluyen que el fortalecimiento de la musculatura inspiratoria debería ser incluida en la rehabilitación de pacientes con lesión medular cervical.
Silveira et al 12 evaluaron a 8 pacientes tetrapléjicos con lesiones C4-C7 que fueron sometidos a entrenamiento de la musculatura inspiratoria en sedestación utilizando un umbral del 30% de la PIM. Estos autores encontraron un incremento de la PIM, la PEM y la CV a las 4 semanas de entrenamiento.
Huldtgren et al 13 examinaron los volúmenes pulmonares y presiones respiratorias máximas de 35 pacientes con lesión medular cervical C4-C8. De ellos, 12 fueron tratados 15 minutos cada día durante 6 semanas mediante una insuflación de aire a través de una bomba manual y realizando espiraciones voluntarias forzadas e inspiraciones contra resistencia. La capacidad pulmonar total, capacidad vital, volumen de reserva espiratorio y las presiones respiratorias máximas estáticas mejoraron significativamente tras el tratamiento. Los volúmenes pulmonares mantuvieron dicha mejoría en 11 pacientes que fueron reevaluados tras un año y en los 5 pacientes reevaluados tras 5 años del examen inicial. No obstante, los autores puntualizaron que las presiones máximas estáticas disminuyeron en el último seguimiento en comparación con aquellas realizadas inmediatamente tras el tratamiento.
Tos asistida
Braun et al 14 demostró en un estudio que utilizando la maniobra de empuje abdominal asistido (“quad cough”) durante la tos, existe significativamente un 13,8 % de mejoría en el flujo pico (p?0.01). Esto no sucedía con la capacidad vital forzada aunque 9/10 sujetos mejoraron. Mientras que el flujo pico es sólo un aspecto de la tos eficaz, la mejoría y el aumento de la presión intratorácica sugiere que esta maniobra es una modalidad efectiva en individuos con lesión medular.
Efectos Adversos
La estrategia de búsqueda sistemática mostró 2 artículos que describieron los efectos adversos de las técnicas de fisioterapia con el objetivo de la eliminación de secreciones mucosas. Ambos describieron maniobras de tos asistida. Los filtros de Greenfield insertados en vena cava inferior pueden ser desplazados distalmente y deformados por maniobras de “quad coughs”15. Asimismo, un caso clínico expuso una perforación del intestino delgado tras una maniobra de “quad cough” que requirió cirugía 16. Aunque no se pudo demostrar que la tos asistida fuese la causa responsable de la perforación, este caso clínico enfatiza la importancia de la aplicación de una fuerza apropiada durante dicha maniobra a personas con lesión medular.
CONCLUSIONES
El tratamiento fisioterapéutico en personas con lesión medular para facilitar la desobstrucción de las vías aéreas incluye métodos no invasivos que deberían constituir parte de la rehabilitación de pacientes con enfermedades neuromusculares
BIBLIOGRAFÍA
(1) DeVivo MJ, Krause JS, Lammertse DP. Recent trends in mortality and causes of death among persons with spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1999;80:1411-1419.
(2) Schmidt-Nowara WW, Altman AR. Atelectasis and neuromuscular respiratory failure. Chest 1984;85:792-795.
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(6) Dee PM. Mucous plugging simulating pulmonary embolism in patients with quadriplegia. 1984.
(7) Slonimski M. Atelectasis and mucus plugging in spinal cord injury: case report and therapeutic approaches. 2001.
(8) Ehrlich M, Manns PJ, Poulin C. Respiratory training for a person with C3-C4 tetraplegia. Aust J Physiother 1999;45:301-307.
(9) Walker J. Improved pulmonary function in chronic quadriplegics after pulmonary therapy and arm ergometry. 1989.
(10) Estenne M. The effect of pectoralis muscle training in tetraplegic subjects. 1989.
(11) Kang SW. Relationship between inspiratory muscle strength and cough capacity in cervical spinal cord injured patients. 2006.
(12) Silveira JM. Inspiratory muscle training in quadriplegic patients. 2010.
(13) Huldtgren AC. Ventilatory dysfunction and respiratory rehabilitation in post-traumatic quadriplegia. 1980.
(14) Braun SR. Improving the cough in patients with spinal cord injury. 1984.
(15) Balshi JD, Cantelmo NL, Menzoian JO. Complications of caval interruption by Greenfield filter in quadriplegics. J Vasc Surg 1989;9:558-562.
(16) Pearl J. Small bowel perforation after a quad cough maneuver. 2001.