eFisioterapia

Javier Moreno Sanjuán

Fisioterapeuta Hospital “San Agustín” Avilés

Prof. Asc. Escuela de Fisioterapia Universidad de Oviedo

RESUMEN

La hemiplejía constituye una de las entidades patológicas que más se tratan en Fisioterapia; son muchos los tratados sobre el tema, pero en muchas ocasiones se echa de menos un compendio de tratamientos que dé una idea global sobre las posibilidades terapéuticas que los Fisioterapeutas tenemos ante esta enfermedad. El presente trabajo pretende ofrecer una recopilación de tratamientos a nuestra disposición.

PALABRAS CLAVE

Hemiplejía; Sincinesia; Afasia; Apraxia; Termoterapia; Crioterapia; Hidroterapia; Cinesiterapia;Masoterapia; FNP; Miofeedback; Bipesdestación; Marcha.

ABSTRACT

Hemiplegia is one of the most pathological entities are treated in Physiotherapy; Many treaties on the subject, but many times is lacking a compendium of treatments that give an overview on the therapeutic possibilities that lie ahead of this Physiotherapists disease. This paper aims to provide a collection of treatments available to us.

KEY WORDS

Hemiplejía; Synkinesis; Aphasia; Apraxia; Thermotherapy; Cryotherapy; Hydrotherapy; Kinesiterapie; Masoterapia; FNP; Miofeedback; Bipesdestación; March.

ÍNDICE

-CONCEPTO DE HEMIPLEJÍA

-ETIOLOGIA DE LA HEMIPLEJÍA

-EVOLUICON DE LA ENFERMEDAD

-TOPOGRAFIA DE LAS HEMIPLEJÍAS

-RECONOCIMIENTO DE LA HEMIPLEJÍA DURANTE EL COMA

* HEMIPLEJIA FLACIDA

* HEMIPLEJIA ESPASTICA

-SINCINESIAS

-AFASIAS EN EL HEMIPLEJICO

-A PROPOSITO DE LAS APRAXIAS

-ALTERACIONES SINSITIVAS DE LA HEMIPLEJIA

-CONSIDERACIONES SOBRE LA HEMIPLEJIA CONGENITA E INFANTIL

-EVALUCCION DE LA HEMIPLEJIA

-PRIMEROS CUIDADOS DEL HEMIPLEJICO ENCAMADO

-BIPEDESTACION

-CONSIDERACIONES SOBRE EL USO DEL CABESTRILLO

-RECUERDO DE LA MARCHA

-LA MARCHA EN EL ENFERMO HEMIPLEJICO

-ELECTROTERAPIA EN LA HEMIPLEJIA

-TECNICA DE MIOFEEDBACK

-TERMOTERAPIA EN LA HEMIPLEJIA

-CRIOTERAPIA EN LA HEMIPLEJIA

-HIDROTERAPIA

-MASOTERAPIA

-CINESITERAPIA

-FACILITACION NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA

-TECNICAS GLOBALES DE TRATAMIENTO EN LA HEMIPLEJIA

-REEDUCACION DE LA MANO HEMIPLEJICA

-TERAPIA OCUPACIONAL EN LA HEMIPLEJIA

-FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN EL HEMIPLEJICO

CONCEPTO DE HEMIPLEJÍA

Etimológicamente la palabra hemiplejía significa “mitad de parálisis”, es decir, parálisis de medio cuerpo.

Es consecuencia de una lesión que afecta a un hemisferio cerebral (lesión piramidal) y que cursa con parálisis del brazo y pierna en el lado opuesto al hemisferio dañado quedando en ocasiones afectada la mitad de la cara. Por regla general no se afectan los músculos del tronco y el diafragma ya que están inervados bilateralmente, es decir, que reciben impulsos nerviosos de ambos lados del cerebro de tal forma que si se lesiona un lado, el centro del otro lado suple la deficiencia.

ETIOLOGÍA DE LA HEMIPLEJIA

La hemiplejía puede ser debida a las siguientes causas:

-Hemorragia cerebral.- Aparece súbitamente con un gran síndrome apoplético; afecta por lo general a individuos en la edad media de la vida normalmente hipertensos, más veces a hombres que a mujeres. En ocasiones la hemorragia va precedida de afasia transitoria, paresias súbitas de un miembro, pérdidas de memoria o pérdidas bruscas de conciencia.

-Trombosis arterial.- Se puede dar en arteriosclerosis cerebral y con más frecuencia en personas que ya han superado los cincuenta años y con síntomas previos arterioscleróticos, como claudicación intermitente cerebral similares a los de la hemorragia cerebral pero menos bruscos y más reiterados.

La trombosis arterial también se puede dar en las arteritis infeccionas sobre todo la sifilítica; en las tromboangeitis cerebrales que cursa en personas con tromboangeitis obliterante en alguna otra parte de su organismo; y en personas con tromboflebitis o tromboflebosis. Es de destacar aquí las hemiplejías puerperales debidas a tromboflebitis posterior al parto que normalmente ha sido séptico, apareciendo de la primera a la cuarta semana del puerperio.

-Embolismo arterial.- Esta etiología se suele dar en enfermos con antecedentes cardíacos tipo endocarditis o estenosis mitral. El comienzo del cuadro es súbito.

-Traumatismo.- Puede existir fractura craneana o no. Este tipo de hemiplejía tiene mejor pronóstico que las anteriores y con frecuencia no es una hemiplejía completa estando la parálisis focalizada dependiendo de la extensión del traumatismo.

En este apartado habría que incluir las hemiplejías postoperatorias.

-Tumores cerebrales.- Suelen ser hemiplejías de comienzo muy lento y también muy focalizada sobre todo en los primeros estadíos.

-Infecciones.- En el curso de algunas infecciones se puede observar hemiplejía como consecuencia de arteritis o trombosis secundaria a la infección.

-Intoxicaciones.- La intoxicación por óxido de carbono puede producir hemiplejía pero por lo común es transitoria.

-Histerismo.- Su diferenciación con la hemiplejía orgánica es evidente.

Hay hemiplejías catalogadas como producidas por trombosis arterial en las que no existe tal trombosis como entidad anátomo-patológica, sino que lo que se produce es una obliteración de la arteria que en ocasiones no es total, siendo un proceso insidioso de reblandecimiento cerebral de evolución lenta; el caso más frecuente de reblandecimiento cerebral es el producto por obliteración en enfermos sifilíticos.

De todas las etiologías de la hemiplejía, la que comporta mayor riesgo para el paciente en los primeros momentos del proceso. Por el contrario la etiología de mejor pronóstico es la traumática en la que no cabe pensar en recaídas.

EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD

En la hemiplejía hay tres fases que caracterizan su evolución:

-Fase de ictus; también llamada como apoplético.

-Fase de estabilización durante la cual, el enfermo que ha salido de la fase de ictus presenta confusión mental, desorientación temporoespacial y en ocasiones algún tipo de afasia sobre todo si la lesión se ha producido en el lado izquierdo del encéfalo (en las personas diestras).

Las dos fases anteriores duran entre siete y quince días por término general.

-Fase de recuperación en la que el paciente va progresando hacia una relativa mejoría en su proceso.

En ocasiones, cuando la instauración del accidente cerebral no es brusca, se producen ciertos signos clínicos anteriores a la fase de ictus como son visión borrosa, disfasia, alteraciones de la memoria, cambios de la conducta habitual, vértigos de origen central, cefalea generalmente temporal y/o occipital, parestesias transitorias pasando después a la fase del coma apoplético que puede incluso llegar a no existir en cuyo caso el enfermo pasa a la fase de estabilización con los signos anteriormente descritos.

Las fases de estabilización y recuperación son similares aunque no totalmente coincidentes con los estadíos flácidos y espásticos de las hemiplejías. Desde un punto de vista práctico de cara a la recuperación funcional de este tipo de enfermos los estadíos de una hemiplejía son:

-Estadío de ictus o coma

-Estadío de hemiplejía flácida

-Estadío de hemiplejía espástica.

TOPOGRAFIA DE LAS HEMIPLEJIAS

Para que se produzca una hemiplejía es necesario una interrupción total o parcial de la vía piramidal en un punto en que dicha vía agrupe a todos los conductores de la motilidad que van a una mitad del cuerpo (trayecto encefálico de la vía piramidal).

El haz piramidal, a medida que desciende, se va desprendiendo de fibras por lo que la afectación a niveles bajos da lugar a hemiplejías incompletas. Así mismo, la lesión, según la altura a la que se encuentre, afectará a otras formaciones como son los núcleos grises de la base, los núcleos de los pares craneanos o los haces sensitivos dando lugar a variedades de hemiplejías complejas.

Las hemiplejías, topográficamente se pueden clasificar como:

A/ Hemiplejías directas.- Son aquellas en las que la vía piramidal está afectada antes de su decusación y según el punto donde ser produzca la lesión estas hemiplejías directas pueden ser:

-Hemiplejía cortical: La lesión afecta a la zona motora de la corteza cerebral y rara vez afecta a la totalidad del hemisferio ya que la irrigación hemicerebral no es potestad de una sola arteria (arteria silviana y cerebral anterior).

En este caso, casi siempre se produce una monoplejía branquial o crural acompañada de manifestaciones corticales como convulsiones y déficit intelectual así como alteraciones sensitivas.

-Hemiplejía subcortical: La lesión afecta al centro oval antes de que el haz motor piramidal alcance la cápsula interna.

En este tipo de “hemiplejía” ya no son frecuentes las monoplejías aunque sí las manifestaciones corticales.

-Hemiplejía capsular: Es la más frecuente de todas y responde a la definición de hemiplejía típica.

Cuando la lesión se encuentra en la cápsula interna izquierda puede aparecer afasia (en sujetos diestros) que merece un comentario aparte.

-Hemiplejía talámica: La lesión es talámica y ataca al haz piramidal con contigüidad existiendo variadas manifestaciones de la sensibilidad.

-Hemiplejía piramidoextrapiramidal: Las lesiones afectan a la vía piramidal y a los centros extrapiramidales por tanto la hemiplejía aparece asociada a manifestaciones extrapiramidales como son: rigidez, temblor, bradilalia, etc.

B/ Hemiplejías alternas.- En estas hemiplejías las lesiones se sitúan más debajo de la cápsula interna, en el tronco cerebral, combinándose con parálisis de uno o varios pares craneanos del lado opuesto al hemipléjico debido a que las fibras de los núcleos craneanos ya se han cruzado.

Con frecuencia hay alteraciones sensitivas, cerebelosas y extrapiramidales por contigüidad.

Las hemiplejías alternas pueden ser:

-Hemiplejías pedunculares (Síndrome de Weber): Está afectado el haz piramidal que ocupa el pie del pedúnculo cerebral afectándose el III par. Queda afectado el motor ocular común del mismo lado de la lesión (no de la parálisis) y el facial del lado opuesto.

-Hemiplejías protuberenciales: La lesión afecta a la región anterior de la protuberancia en su porción inferior. La hemiplejía cursa con parálisis facial del mismo lado de la lesión afectándose tanto el facial superior como el inferior, esto es debido a que están afectadas las fibras radiculares del facial; existe por lo general parálisis del motor ocular externo (VI par) del mismo lado de la lesión debido a la vecindad de ambos pares craneales.

-Hemiplejías bulbares: La lesión afecta a la parte anterior del bulbo interrumpiendo el haz piramidal en su decusación . La hemiplejía respeta la cara y se produce al lado contrario de la lesión acompañándose de parálisis del hipogloso (XII par).

C/ Hemiplejía espinal.- La lesión se encuentra por encima del engrosamiento cervical de la médula. Es un cuadro muy raro apareciendo parálisis o paresia del mismo lado de la lesión, respetando la cara.

Existe piramidalismo (hiperreflexia, clonus , contracción rápida e involuntaria, espasticidad, Babinski +) y alteraciones variadas de la sensibilidad sobre todo alterándose la sensibilidad profunda en el lado de la lesión.

RECONOCIMIENTO DE LA HEMIPLEJIA DURANTE EL COMA

Dentro de la fase de ictus o coma apolítico y durante las primeras horas se produce una abolición total de la motilidad aunque la lesión sea unilateral. Pasados los primeros momentos comienzan a aparecer ciertos signos como son: Parálisis del buccinador que produce una asimetría de la cara, miosis en el lado paralizado, la cabeza y los ojos se desvían hacia el lado de la lesión.

En el enfermo hemipléjico, en este estadío, si se levantan ambos brazos por encima de la horizontal y se dejan caer se observará que uno de ellos cae más pesadamente siendo este el lado que quedará paralizado ocurriendo lo mismo con el miembro inferior.

A la compresión del nervio facial sólo se contraerá la hemicara sana (maniobra de Foix).

En estos primeros momentos del proceso, el signo de Babinski suele ser positivo y bilateral.

Los reflejos automáticos medulares son positivos y exagerados.

Pasada la fase de ictus y durante las fases de estabilización y recuperación la hemiplejía pasa por se flácida en los primeros días y posteriormente y por lo general pasa a ser una hemiplejía espástica en mayor o menor grado.

HEMIPLEJÍA FLÁCIDA.- En este estadío se observa una parálisis facial inferior; la afectación del facial superior siempre es de menor entidad; aunque el enfermo pueda cerrar los ojos a la vez siempre lo hace con menor fuerza en el lado paralizado de la cara y nunca se puede cerrar el ojo afecto de forma aislada (signo de Rvilliod).

La parálisis lingual es muy discreta si es que existe.

Los reflejos de automatismo medular van disminuyendo de intensidad a medida que el enfermo avanza en la flacidez.

Por lo demás los signos de la hemiplejía flácida son bastante parecidos a la fase de ictus.

El enfermo va recuperando la conciencia progresivamente.

Lentamente el enfermo progresa hacia el estadío de hemiplejía espástica.

HEMIPLEJÍA ESPÁSTICA.- Este estadío se caracteriza por al aparición de contracturas en el lado paralizado debido al aumento exagerado del tono muscular. La espasticidad es de gran ayuda para la bipedestación y la marcha del individuo, aunque por otro lado tenderá a actitudes viciosas de los miembros que hay que evitar.

La espasticidad determina la actitud en flexión del miembro superior quedando el brazo en flexión ligera y aducción, el antebrazo flexionado sobre el brazo y en pronación, los dedos de la mano tienden a la flexión y la muñeca también tiende a flexionarse y lateralizarse cubitalmente.

Normalmente los músculos más afectados son aquellos que tienen unas funciones más diferenciadas.

En el miembro inferior las contracturas afectan a los músculos extensores y a los flexores por lo cual el miembro permanece más o menos recto con cierto grado de aducción lo cual podrá permitir la bipedestación y marcha.

La parálisis afecta casi siempre más al miembro superior que al inferior.

Referente a la marcha, esta se ejecuta como marcha de segador haciendo un movimiento de circunducción alrededor de la pierna sana.

Los reflejos de automatismo medular comienzan a disminuir de intensidad y aparecen las sincinesias que son movimientos involuntarios que acompañan a otros voluntariamente ejecutados.

A medida que va pasando el tiempo, el hemipléjico presenta ciertos signos en el lado paralizado como son: Cambios en la coloración de la piel y las uñas, edemas, descenso de la tensión arterial en el lado enfermo, artropatías dolorosas anquilosantes y especialmente en el hombro donde es frecuente la instauración de una periartritis escapulohumeral muy dolorosa; así mismo, también la muñeca puede ser extremadamente dolorosa tanto a la flexión como a la extensión.

SINCINESIAS.-

En los enfermos hemipléjicos y debido a que la función inhibidora de la vía piramidal sobre los centros motores subcorticales y medulares está anulada, se producen las sincinesias que se definen como movimientos involuntarios que se producen cuando se realizan otros movimientos voluntarios y que acompañan a estos siendo siempre la sincinesia igual ante el mismo movimiento voluntario.

Es obvio, por tanto, la semejanza de las sincinesias con los reflejos no habiendo una barrera clara que diferencie los unos de los otros.

Las sincinesias únicamente se observan en alteraciones de la vía piramidal y solamente en el lado enfermo constituyendo por tanto uno de los signos de piramidalismo.

Las sincinesias pueden ser de imitación, globales y coordinación.

En las de imitación, el miembro enfermo imita al miembro sano predominando en la parte distal de la extremidad, esto ocurre en miembros flácidos o paréticos.

En las sincinesias globales, como su propio nombre indicia, hay contracciones globales de los músculos del lado hemipléjico al efectuar un esfuerzo con el lado sano siendo el movimiento sincinético de flexión en el miembro superior y de extensión en el miembro inferior. La sincinesia global sólo es posible en hemipléjicos espásticos.

Las sincinesias de coordinación consisten en que al efectuar una contracción voluntaria de ciertos grupos musculares se efectúa la contracción sincinética de grupos musculares sinérgicos de los anteriores. Estas sincinesias de coordinación son muy variadas. Ejemplos:

-Flexión coordinada de tronco y muslo: El hemipléjico en decúbito dorsal al intentar elevar el tronco, eleva también en extensión el miembro inferior paralizado.

-Fenómeno del tibial anterior: Si estando la pierna afectada en extensión se le invita a que la levante y se hace resistencia al movimiento, en la cresta tibial se observa la contracción del tibial anterior.

-Signo de Neri: Con el hemipléjico de pie, al flexionar el tronco sobre la pelvis se produce una flexión de rodilla en el lado paralizado.

-Signo de Rainiste: Al oponernos a la abducción o aducción del miembro inferior sano se observa que el miembro inferior afectado se abduce o aduce según el caso.

-Fenómeno de Sterling: Es igual que el de Rainiste pero referido al miembro superior.

Existen muchas más sincinesias de coordinación aunque su aparición dependerá de cada caso.

Como es obvio, las sincinesias de cualquier tipo, se pueden utilizar en los primeros momentos para la recuperación del hemipléjico teniendo en cuenta que a medida que se progresa se deber ir eliminando dichas sincinesias.

SINCINESIA DE IMITACIÓN

SINCINESIA GLOBAL

SINCINESIA DE COORDINACIÓN

AFASIAS EN EL HEMIPLÉJICO.-

Según Déjerine la afasia es una perturbación del lenguaje, caracterizada por la pérdida de la memoria de los signos por medio de los cuales el hombre civilizado cambia ideas con sus semejantes. Por tanto puede decirse que el afásico es aquel individuo que en un momento determinado es incapaz de expresarse por medio de la palabra o de la escritura o de comprender palabras o escritos sin que tuviera anteriormente dificultad alguna para la expresión o comprensión.

Para poder comprender las diversas afasias es necesario tener una idea de la ubicación cerebral de los centros que tienen relación con la palabra y la escritura; uno de los esquemas más utilizados para esta comprensión es el llamado polígono de Grasset.

1.- Centro de la memoria de la palabra hablada.

2.- Centro de la memoria de la palabra escrita.

3.- Centro motor de la palabra.

4.- Centro motor de la escritura.

5.- Centros intelectuales superiores coordinadores (no demostrados).

Los centros de la palabra se encuentran en el hemisferio izquierdo cuando la persona es diestra y en el hemisferio derecho cuando la persona es zurda siendo esta la regla general; por tanto las afasias casi siempre se observan en los hemipléjicos cuyo hemicuerpo paralizado es el derecho y por tanto tienen la lesión en el hemisferio cerebral izquierdo.

Los estudios de las afasias corresponde a Broca y Wernicke por un lado y las teorías de Pierre Marie y Head por otro.

A la vista del polígono de Grasset es fácil comprender que las afasias pueden ser:

-Afasia motriz pura o anartria: El enfermo no puede hablar aún teniendo su sistema fónico intacto pero sí conserva su lenguaje interno. Es un trastorno de la articulación de la palabra de origen cerebral. El enfermo comprende lo que se le dice aunque no puede articular la palabra siendo capaz de indicar el número de sílabas de una determinada palabra.

La lectura y la escritura no están alteradas.

-Afasia sensorial o afasia de Wernicke: Es una afasia de compresión; el enfermo no entiende lo que se le dice o se le escribe pero si es capaz de la articulación de la palabra, aunque a menudo haga parafrasia o jergofasia.

Esta afasia se suele asociar a hemianopsia y apraxia ideatoria (fracaso de la programación de un acto motor). Es rara en la hemiplejía.

-Afasia mixta o afasia motriz de Broca: Es una afasia de expresión y de comprensión, es decir, de las dos afasias anteriores a la vez, por tanto hay imposibilidad mas o menos completa para hablar y existe alteración para la comprensión verbal, de la lectura y de la escritura. El enfermo no habla, no comprende, no puede escribir ni por si solo ni al dictado pero si puede copiar un texto.

Esta es la afasia más frecuente en la hemiplejía.

A la vista de lo anterior, es fácil comprender que la exploración de toda afasia es relativamente fácil investigando sobre la comprensión y la articulación propia de la palabra.

Se explorará la palabra espontánea, la palabra repetida, la comprensión de la palabra, la lectura y la escritura.

Head, al contrario de lo anteriormente expuesto, consideró el lenguaje como un proceso cortical integral y por tanto las diferenciaciones entre afasia motriz y sensorial no quedan claras.

Head define la afasia como un defecto en la expresión y memoria de los símbolos y las clasifica en:

-Afasia verbal: La pronunciación está perturbada; el enfermo lee con dificultad y escribe muy mal. Correspondería a la afasia motriz clásica.

-Afasia nominal: Se olvida de la significación de las palabras.

-Afasia sintáctica: Hay agramatismo, parafrasia y/o jergofrasia.

-Afasia semántica: El enfermo no comprende las frases aunque sí las palabras aisladas.

Tanto la afasia nominal como la sintáctica y la semántica se podrían clasificar dentro de la afasia sensorial de Wernicke clásica.

A PROPOSITO DE LAS APRAXIAS.-

Íntimamente relacionadas con las afasias se encuentran las apraxias que se definen como la incapacidad para realizar actos motores complejos que requieren aprendizaje previo sin que existan trastornos de la motilidad propiamente dicha o de la coordinación.

Las apraxias pueden ser:

-Apraxia ideatoria: El paciente no realiza actos sencillos pero si los imita.

-Apraxia ideomotora: El paciente programa el movimiento pero no puede llevarlo a cabo. Hay una intercepción entre la praxis y el área motora.

-Apraxia motora: El fallo reside en la corteza motora.

Las apraxias aparecen siempre en el lado paralizado del paciente hemipléjico y en bastantes ocasiones también se pueden observar para algunos actos motores en el lado sano.

La agrafia sería un trastorno apráxico de la mano de la escritura.

Los trastornos apráxicos en el hemipléjico pueden afectar también a los músculos de la cara existiendo entonces amimia.

ALTERACIONES SENSITIVAS EN LA HEMIPLEJIA.-

Este tipo de alteraciones son muy variables de aparición en el enfermo hemipléjico hasta el punto de que en algunos casos no hay alteraciones sensitivas asociadas.

Las más importantes son:

-Agnosia: Son alteraciones del reconocimiento de los objetos.

La lesión se encuentra en las áreas sensitivo-sensoriales secundarias o de asociación. Las agnosias más frecuentes son:

*Agnosias visuales:

-De objetos.

-De símbolos.

*Agnosias auditivas:

-Ruidos en general.

-Símbolos-Palabras (afasia sensorial).

-Hemianopsia: Es la pérdida de visión de una mitad del campo visual.

La hemianopsia que acompaña en ocasiones a la hemiplejía es la homónima por lesión que afecta al trayecto intracefálico de las vías ópticas.

(Al perder la mitad del campo visual, el enfermo tropieza con puertas u obstáculos que caen dentro del hemicampo visual afectado que, normalmente es del mismo lado que la parálisis).

-Hemianestesia: El enfermo queda incapacitado para sentir estimulaciones en el lado paralizado y para la percepción del apoyo, lo que dificulta enormemente la recuperación.

-Trastornos de la imagen corporal: En ocasiones el enfermo hemipléjico “olvida” su mitad del cuerpo paralizada; suele darse en lesiones del hemisferio derecho.

-Dolor talámico: El Tálamo está situado en el mesencéfalo y actúa como centro de recepción y comunicación de los impulsos aferentes que le llegan por las vías sensitivas. Está muy cerca del tercer ventrículo del que forma su pared externa, y del ventrículo lateral del que es suelo, y en vecindad íntima a los ganglios basales y muy próximo a la cápsula interna.

Al tálamo pueden atribuirse la percepción de sensaciones vagas tales como placer, molestia o dolor. Del tálamo también depende la selección de los estímulos sensitivos y el envío a su destino, generalmente la corteza cerebral.

En algunas ocasiones, el enfermo hemipléjico, cursa con un cuadro de dolor talámico que son dolores de tipo central que afectan al hemicuerpo paralizado con una enorme sensibilidad a las menores irritaciones de la piel de ese lado. El dolor talámico es frecuente que vaya asociado a otras alteraciones de la sensibilidad como las anteriormente descritas. El pronóstico de un hemipléjico con dolor talámico es bastante oscuro.

CONSIDERACIONES SOBRE LA HEMIPLEJIA CONGENITA E INFANTIL.- El término hemiplejía congénita hace referencia a aquella que se produce durante el parto o en la vida intrauterina siendo muy raro observar este último caso; normalmente la hemiplejía que se la califica de congénita es aquella que se ha producido en el momento del parto y es consecuencia de una hemorragia intracraneal siendo raros los casos en los que la hemiplejía es consecuencia de malformación congénita cerebral o accidente intrauterino.

Por el contrario, la hemiplejía infantil es aquella que se produce durante la vida extrauterina en la etapa de la infancia siendo su etiología principalmente infecciosa o traumática.

La hemiplejía congénita se descubre precozmente podo después del nacimiento al observar que el R.N. no mueve con normalidad el brazo y pierna afectados o porque dichas extremidades se encuentran rígidas.

La hemiplejía infantil aparece de forma súbita no siendo raro que curse con convulsiones y pérdidas de conciencia; las convulsiones predominarán en el lado que posteriormente se paralizará. La epilepsia es una secuela muy habitual en la hemiplejía infantil.

Es raro que la hemiplejía infantil comience de forma gradual siendo mucho más común su forma explosiva.

Tanto la congénita como la infantil pueden ir acompañadas de déficit mental.

Este tipo de hemiplejías no suelen ser fatales si se remontan los primeros momentos del proceso que es donde el pronóstico es más incierto.

EVALUACIÓN DE LA HEMIPLEJÍA.-

Ante un enfermo hemipléjico se debe hacer una serie de balances y mediciones en lado hemipléjico que nos van a ir diciendo cual es la evolución del paciente y sus posibilidades de recuperación.

Toda evaluación en la hemiplejía deber ser contínua puesto que se producirán cambios casi a diario.

Una vez que se tiene práctica, la evaluación de un hemipléjico, no lleva mucho tiempo y nos permite hacernos una idea clara de los progresos y estado del paciente.

No hay que olvidar hacer una pequeña historia de su estado general aparente, así como de los procesos patológicos anteriores.

La evaluación debe comenzar ya en la fase de ictus y se continuará hasta conseguir la máxima recuperación funcional del paciente.

Los balances que se deben hacer son los siguientes:

• Balance analítico:

-Balance ortopédico.- Se hará un balance articular de todas las articulaciones afectadas por la parálisis buscando las limitaciones de amplitud que pueden ser debidas a retracciones musculares o a retracciones ligamentosas.

Es importante anotar la aparición de dolor articular y a que grados y en qué arcos se produce.

-Balance motor.- Se anotarán los movimientos que el enfermo puede hacer por si solo, es decir, se hará un balance muscular global por si existiese algún tipo de movimiento voluntario en el lado afecto.

-Balance de la espasticidad.- La espasticidad afecta preferentemente a ciertos grupos musculares como son: los aductores y cuadriceps en miembro inferior y los pectorales, bíceps, flexores de la mano y dedos y pronadores en el miembro superior.

Hay que tener en cuenta que la espasticidad varía con el tiempo, emociones, fatiga, posición del paciente, etc. Por lo que se precisará cual ha sido la posición de la exploración.

Para hacer el balance de la espasticidad se mide la resistencia muscular al estiramiento pasivo; dicha resistencia muscular varía según los parámetros del estiramiento en fuerza, amplitud y velocidad del estímulo.

En la espasticidad hay que tener en cuenta los siguientes grados:

-Grado 0.- Al hacer estiramiento no parece contracción.

-Grado 1.- Al estiramiento aparece contracción sólo visible o palpable.

-Grado 2.- Al estímulo de estiramiento se nota un pequeño resalte.

-Grado 3.- Se desencadena una contracción clara o clonus que dura unos cuatro o cinco segundos.

-Grado 4.- Hay espasticidad clara que tarda en desaparecer.

En cuanto al parámetro de la amplitud del estiramiento necesaria para obtener la espasticidad, hay que decir que cuanto menor sea la amplitud que desencadena la espasticidad, esta es más importante.

En cuanto a la velocidad del estímulo, se emplean tres velocidades: pequeña, mediana y velocidad elevada. La espasticidad se desencadena antes cuanto mayor es la velocidad del estiramiento.

De todo lo anteriormente expuesto se deduce que toda valoración de la espasticidad depende en cierto modo del explorador, siendo un tanto subjetivo el balance, aunque nos permitirá hacernos una idea clara de la afectación espástica del paciente.

-Anotación de las sincinesias.- Se anotará las sincinesias que aparecen así como su tipo.

-Anotación de las alteraciones sensitivas.

-Anotación de las alteraciones de las funciones superiores.

-Balance funcional: Se hará siempre una evaluación de las capacidades funcionales del individuo de cara a la realización de las actividades de la vida diaria.

Un ejemplo de balance funcional muy simple puede ser:

a/ Extremidad inferior

• No puede estar de pie.
• Bipedestación con las dos extremidades apoyadas.
• Levantarse después de sentado (con o sin apoyo de brazos).
• Se desplaza aunque sea patológicamente.
• Marcha normal o casi normal.

b/Extremidad superior

• Pone el brazo sobre una mesa (dejándolo caer).
• Hace prensión leve (aguanta algo que se le pone en la mano).
• Hace prensión activa pero grosera.
• Hace prensión algo imperfecta.
• Hace funciones finas de la mano (pinza).

Entre cada número de este ejemplo sencillo de balance funcional caben multitud de estadíos, pero sirve para hacerse idea de lo que se pretende.

Naturalmente, los balances funcionales del hemipléjico pueden y deben ser mucho más complicados y enfocados siempre a aquellas actividades que permitan una mayor independencia al paciente.

El balance funcional es el más importante de todos en el hemipléjico, ya que será en el que más claramente se reflejará la evolución de la recuperación del paciente que es lo que a fin de cuentas se pretenderá. Por otra parte el balance funcional es el compendio de todos los demás balances, ya que si estos son satisfactorios la evaluación funcional deberá serlo también y viceversa.

PRIMEROS CUIDADOS DEL HEMIPLEJICO ENCAMADO

-Posturas y cambios posturales:

En estos primeros momentos de la enfermedad el enfermo tiende a adoptar una postura con aducción y rotación interna del hombro; el codo y la muñeca tienden a la flexión; los dedos, así mismo tienden a la flexión quedando el pulgar aprisionado. En cuanto al miembro inferior afectado, tiende a la rotación externa de cadera, flexión de rodilla y flexión plantar y varo del pie. Para la posterior recuperación funcional del paciente es de vital importancia los cuidados del hemipléjico en la cama que irán encaminados a evitar rigideces articulares y retracciones musculares así como la aparición de úlceras de decúbito.

Es conveniente que el enfermo descanse en cama dura y esta esté en posición horizontal el mayor tiempo posible, ya que si el enfermo descansara en una posición no horizontal se podrían producir flexiones de cadera nada recomendables; no obstante el paciente podrá tener el tronco erecto mientras participe en alguna actividad (comer, aseo diario, etc.).

Cuando el paciente se encuentre en decúbito dorsal, se empleará un cajón para apoyo de los pies a fin de impedir el pie equino por acortamiento del tendón de Aquiles, causado por contractura de los gemelos o para evitar la rigidez del tobillo por el pie péndulo; por esta misma razón se impedirá que las ropas de la cama caigan directamente sobre el pie y lo dejen e flexión plantar para lo que se utilizará un arco de cama. En ocasiones puede ser conveniente la ferulización del miembro inferior por las noches a fin de mantener la posición funcional más adecuada. La rodilla se mantendrá en extensión.

Para impedir la rotación externa de la articulación coxo-femoral se empleará un rollo trocantéreo que irá desde la cresta ilíaca hasta la mitad del muslo; así mismo se pueden emplear bolsas de arena para impedir dicha rotación externa.

En cuanto al miembro superior, se colocará una almohada en la axila para alejar el brazo del cuerpo y eliminar así la aducción del hombro. Se colocan dos almohadas que se cruzan siendo la del lado afecto superior a la otra, produciendo estas almohadas una inclinación lateral de la cabeza hacia el lado contrario de la hemiplejía, colocaremos, entonces la cabeza rotada hacia la lesión para conseguir un estiramiento de las fibras superiores del trapecio lesionado. En cuanto al miembro superior se colocará sobre la almohada intentando mantenerlo en protracción, rotación externa y abducción de hombro, extensión de codo y muñeca y dedos en posición neutra

Es contraindicación relativa poner al enfermo en decúbito lateral sobre el lado hemipléjico.

La posición de decúbito lateral se hará preferentemente sobre el lado sano con una almohada entre los dos miembros inferiores manteniendo la cadera afectada en posición neutra (sin flexión ni extensión), la rodilla se mantendrá lo más estirada posible.

Por lo que respecta al miembro superior en el decúbito lateral, se mantendrá sobre una almohada con el codo extendido y con la muñeca y dedos en posición funcional como en el decúbito dorsal.

La posición de decúbito ventral no está contraindicada en los hemipléjicos; a pesar de que es mal tolerada debe ser empleada entre quince minutos y una hora diaria. Al enfermo se le colocará boca abajo con una almohada debajo de la pelvis y dos almohadas no muy gruesas debajo de los hombros o al menos una debajo del hombro afectado para facilitar el desplazamiento de la caja torácica; el hombro afectado se colocará en abducción con ligera flexión (permitida por la almohada), el codo estará en flexión de aproximadamente 45º y en cuanto a la muñeca y dedos se mantendrán en la posición funcional antes descrita.

En la posición de decúbito ventral siempre se mantendrán los pies fuera del colchón a fin de evitar la flexión plantar del pie o la posible rotación del miembro inferior.

Los cambios posturales deben ser hechos sin brusquedades.

Es importante en el enfermo hemipléjico, mantener un ambiente agradable y tranquilo en la habitación, evitando ruidos y favoreciendo el sueño.

Tan importante como los cambios posturales, para la evitación de escaras es conveniente mantener al enfermo limpio y seco; de aparecer enrojecimientos en la piel se dará masaje de amasamiento con frecuencia; no es conveniente dar fricciones con alcoholes, en todo caso se usará algún tipo de aceite (de almendras, mineral, etc.) para el amasamiento manual.

El uso de vibradores es discutible en cuanto su utilidad en estos casos.

Tanto las fricciones como los aparatos vibradores, con frecuencia, levantan la epidermis de la zona enrojecida con lo que no solo se previenen las escaras, sino que pueden ayudar a que estas se produzcan. No obstante, hay que comentar que el uso de vibradores es de utilidad como tratamiento coadyuvante de las técnicas de facilitación neuromuscular propiceptivas.

En caso de aparición de edema en el miembro inferior paralizado se dará masaje evacuatorio y posterior vendaje elástico suave hasta la rodilla.

Todo tipo de masaje en el enfermo hemipléjico debe ser ejecutado por personas debidamente entrenadas por el riesgo que siempre existe de dañar la piel de la zona paralizada.

- Cinesiterapia en cama:

Desde el primer momento de la aparición de la enfermedad se realizarán movilizaciones pasivas de todas las articulaciones afectadas y en todos los arcos articulares; es conveniente hacerlas dos veces al día y sin llegar a agotar al enfermo.

Antes y después de cada sesión de cinesiterapia conviene anotar la frecuencia cardiaca y la tensión arterial puesto que variaciones amplias de dichos parámetros constituyen una contraindicación relativa de las movilizaciones. La cinesiterapia pasiva se ejecutará en la máxima amplitud articular permitida pero siempre teniendo en cuenta que por causa de la flacidez de los primeros momentos las articulaciones pueden ser extremadamente laxas con el consiguiente riesgo de subluxaciones.

En las movilizaciones pasivas se tenderá a buscar siempre la colaboración del paciente; aunque solamente pueda pensar el movimiento que estamos ejecutando ya será una ayuda afectiva para aumentar la propioceptividad.

Es de suma importancia obtener la colaboración total del paciente y estimular su voluntad y confianza, aniquiladas en ocasiones por el complejo de impotencia.

En el momento en que aparezca el más mínimo signo de contracción, se pondrán en juego los métodos de estimulaciones propioceptivas que nos permitirán recuperar movimientos que si bien no corresponden a ninguna posibilidad motriz sí podrán ser integrados en la motilidad voluntaria en un futuro.

Otra manera de conseguir movilidad es realizando movimientos con la parte no afecta: se hará resistencia fuerte y sostenida al movimiento del lado sano para producir una sincinesia en el lado afectado aunque esté flácido. En esta fase las sincinesias empleadas son las de imitación. En las extremidades superiores las reacciones a la resistencia son del mismo tipo que los movimientos empleados para producir respuestas, es decir, la flexión tiende a producir flexión y la extensión del lado afectado y la extensión, flexión; esta regla se rompe con la aducción-abducción de cadera en que por el fenómeno conocido de Rainiste, se consigue el mismo movimiento contralateral.

El intento de contracciones isométricas del cuadriceps no está contraindicado mientras el enfermo se encuentre en la fase flácida; se invitará al paciente a que intente contraer el músculo en tanto eleva el talón e intenta empujar el espacio poplíteo contra el colchón; la contracción, en caso de producirse, se conservará durante unos cinco segundos seguida de una relajación de unos cinco segundos y con varias repeticiones alternando el cuadriceps afectado con el sano. Las contracciones musculares en el lado sano ayudan como ya es sabido a hacer el mismo tipo de contracción en el lado afectado.

Desde el primer momento, es clásico en el tratamiento del hemipléjico la ejecución del “puente” por parte del enfermo: en posición de decúbito dorsal con las rodillas flexionadas, los pies apoyados en el colchón y cuidando de que la rodilla afectada no caiga, se elevan las caderas lo máximo posible, con ello se consigue una movilización activa global discreta de ambos miembros inferiores, contracción de los glúteos, contracción ligera de los aductores de la pierna, estiramiento de las caderas, aumento de la propiceptividad y en definitiva constituye un ejercicio previo al equilibrio en sedestación y bipedestación.

Es habitual, también, enseñar al enfermo a hacer autopasivos con el miembro superior; se le enseñará a entrecruzar los dedos de ambas manos y elevará el miembro superior afectado con ayuda de la mano sana por encima de su cabeza y procurando la extensión del codo afectado; este ejercicio autopasivo será ejecutado varias veces al día y en todo el arco que el hombro permita.

-Sedestación:

Tan pronto como sea posible, se colocará al enfermo en posición sedente intentando evitar así mayor pérdida del sentido del equilibrio. La sedestación es importante por los estímulos propioceptivos que produce en el individuo de tal manera que se puede decir que cuanto antes se empiece a trabajar con el equilibrio (sedestación y bipedestación) menos durará el período de recuperación propiamente dicho, consiguiéndose unos mejores resultados. La sedestación se efectuará en un principio al borde de la cama apoyando los pies en el suelo o en un taburete, y las manos en los respaldos de dos sillas colocadas frente y a cada lado del enfermo; la mano afecta se fijará al respaldo de la silla.

En muchas ocasiones el equilibrio en sedestación está muy alterado de tal manera que el enfermo cae hacia el lado afectado y hacia atrás, por lo que deberá de vigilarse la posición por el riesgo de caída.

En otras ocasiones, cuando el equilibrio en la posición falla de manera estrepitosa, será conveniente colocar al enfermo en posición sedente con los brazos apoyados en la cama hacia atrás y hacia los lados vigilando el miembro superior paralizado a fin de evitar la flexión de codo que traería como consecuencia la caída del enfermo.

ESQUEMA DE SEDESTACIÓN VIGILADA

Es sumamente importante que no se produzca una disminución o pérdida del equilibrio durante el tratamiento, ya que esto puede afectar adversamente a la confianza del paciente en sí mismo, en su fisioterapeuta.

Los signos que nos indicarán la necesidad de acostar de nuevo al enfermo son: cambios de color (palidez), falta de aire, aumento de la rapidez del pulso o diaforesis excesiva.

Una vez que se observa ganancia de equilibrio se puede pasar a sentar al paciente en una silla con respaldo y reposabrazos que tenga una altura aproximadamente igual a la tibia del enfermo; es importante que estas silla tenga reposabrazos ya que el enfermo tenderá aún a perder el equilibrio hacia el lado afectado y de esta manera podremos dejar solo al enfermo en la posición de sedestación que se irá aumentando en tiempo según lo permita el estado del paciente. Siempre hay que advertir al enfermo de la posibilidad de caída hacia delante si inclina el tronco en esa dirección. Por supuesto que la sedestación dejando al individuo solo es posible siempre y cuando tenga sus funciones intelectuales conservadas.

El paso de la posición sedente en la cama a una silla puede ser efectuada por dos personas o por una solamente en cuyo caso se vigilará que quede bloqueada la rodilla hemipléjica (bloqueándola con nuestra propia rodilla) en el momento de la bipestación ayudada en el paso a una silla; en todo caso se solicitará la mayor colaboración por parte del enfermo.

Cuando sea ya posible conseguir una sedestación sin apoyo de las manos, se darán pequeños empujones al enfermo para tratar de conseguir reacciones de equilibrio lateral. En la misma posición se cogerá bajo los codos al paciente y se le enseñarán inclinaciones hacia delante y hacia atrás; después adelante-derecha y adelante-izquierda así como rotaciones intentando mirar el paciente su hombro hacia donde gira; todo ello tiene por misión hacer trabajar los músculos de las caderas así como los abdominales y espinales en orden a un mejor equilibrio para la deambulación.

BIPEDESTACIÓN.-

Al igual que la sedestación, la bipedestación se intentará los más pronto posible pero sobrepasa la recuperación funcional en la habitación del paciente por lo que será ejecutada en el gimnasio con diversos medios al alcance del fisioterapeuta e incluyendo y combinando la bipedestación con diversos ejercicios en paralelas.

Tan pronto como el sujeto tenga un buen equilibrio en sedestación, se pasará a ejecutar la bipedestación siendo conveniente el uso de zapatos que ayuden a la estabilidad del tobillo. La bipedestación temprana aparte de ser el primer paso hacia la marcha, tiene una enorme importancia por los siguientes aspectos:

• Conserva el tono muscular satisfactorio por acción refleja.
• Da al paciente un dominio mejor del equilibrio.
• Impide la pérdida del sentido de la posición.
• Evita la posible osteoporosis del miembro inferior.
• Se favorece la marcha aunque la pierna esté flácida en decúbito debido a los reflejos automáticos estimuladas por la posición del pie en el suelo.
• Se reduce la tendencia a la espasticidad.

Cuando el fallo del cuádriceps no permite estabilizar la rodilla es conveniente ferulizar el miembro, aunque esto es difícil que ocurra, pues tras algunos intentos de bipedestación el enfermo suele ser capaz de estabilizar su rodilla al menos con ayuda y durante algunos intentos de bipedestación el enfermo suele ser capaz de estabilizar su rodilla al menos con ayuda y durante algunos instantes por lo que la ferulización sólo es aconsejable en enfermos flácidos y parálisis extremas y de pronóstico poco halagüeño; en estos enfermos de gran flacidez será necesario el uso de una plancha de inclinación variable para su puesta en carga, hasta, al cabo de algunas sesiones, conseguir la verticalidad.

Lo habitual es que el enfermo llegue en silla de ruedas hasta las paralelas en cuyo caso se situarán los pies ligeramente hacia atrás, se avanzará el cuerpo adelantando el centro de gravedad y apoyando la mano sana en la paralela mientras sujetamos su miembro superior afectado, se solicitará que extienda su rodilla enderezando luego el cuerpo; para sentarse se emplea el mismo sistema pero al revés.

En algunos casos puede ser útil el uso del “trole” para el mantenimiento de la bipedestación y posterior marcha, aunque hay que tener en cuenta que en el hemipléjico el trole debe ser usado sólo al principio y en casos raros (flacidez extrema) pasando a las paralelas normales a la mayor brevedad posible.

Una vez conseguida la bipedestación con apoyos en paralelas (sujetando la mano enferma en su caso) se esperará a que el enfermo se acostumbre a la nueva posición pasando después a la ejecución de determinados ejercicios como son:

• Mantener la posición agarrado a las paralelas tras ligeros empujones en todas direcciones.
• Sentarse y levantarse sin soltar las manos de las paralelas y tomando conciencia de que la rodilla afecta no debe caer hacia fuera al estar sentado.
• En posición sedente se golpeará el suelo con los pies alternativamente y/o se apretará la planta de los pies contra el suelo, también de forma alterna.
• También en posición sedente se apretarán ambas rodillas una contra otra sin ladearlas y cuidando de que no caiga una hoja de papel puesta entre ellas.
• En bipedestación se irán suprimiendo progresivamente los apoyos de ambas manos en las paralelas.
• Movimientos de pelvis en bipedestación (juego con el centro de gravedad)
• Estirar las piernas en su totalidad haciendo contracciones de ambos cuádriceps bien de forma alterna o con los dos a la vez.
• Movimientos de brazos conservando el equilibrio.
• Posición de pie, avanzar un pie y volver a la posición con el mínimo apoyo posible en paralelas, después se ejecutará el ejercicio con el otro miembro.
• Posición de pie, retrasar los pies alternativamente y volver a la posición.
• Ejecutar pasos laterales con ambas piernas volviendo a la posición.
• Con ayuda de un cajón se pueden hacer diversos ejercicios como son:

Elevar la pierna afectada y volver a la posición cuidando de que no caiga la rodilla hacia fuera al colocarla en el cajón; elevar la pierna sana y volver a la posición cuidando de que la pierna enferma que recibe todo el apoyo, no falle; subirse al cajón elevando primero la pierna afectada y estirando ambas rodillas al llegar arriba y posterior vuelta a la posición bajando primero la pierna sana; paso a través del cajón con apoyo de la pierna enferma en él y posterior paso hacia atrás a la posición inicial, este ejercicio es de extrema dificultad por lo que el apoyo en paralelas será firme y en ocasiones es necesario hacerlo con ayuda.

- Ejecución de cuclillas bien asido a las paralelas.

- Elevaciones sobre la punta de los pies (no se debe ejecutar si hay espasticidad de gemelos).

- Elevaciones de la punta de los pies apoyando solamente los talones.

Existen, por supuesto, muchos otros ejercicios de bipedestación, pero quizás sean estos los más usados y en todo caso cada profesional los utilizará según sus gustos personales y las necesidades del momento.

Es muy importante el uso del espejo desde el primer momento para ayudar a que el enfermo corrija vicios y tome conciencia de la postura.

Tanto la bipedestación como la marcha, aparte de constituir una fase de la recuperación funcional del hemipléjico de extrema importancia para su calidad de vida posterior, son las actividades más agradecidas ya que se puede decir que es raro el caso del enfermo que no termina haciendo una bipedestación aceptable; solamente aquellos enfermos extremadamente flácidos o con alteraciones graves del equilibrio de evolución nula (afortunadamente pocos) son los que quedan condenados al decúbito o a la sedestación, pero, aún así, se puede intentar el uso de ortesis (generalmente ortesis de extensión y fijación del miembro inferior) que pueden ayudar al enfermo, teniendo en cuenta que la independencia personal del individuo afectado no será, en todo caso, muy grande.

CONSIDERACIONES SOBRE EL USO DEL CABESTRILLO.-

Cuando el enfermo comienza con la bipedestación y la marcha surge la duda sobres si se debe o no usar un cabestrillo para la sujeción del miembro superior.

En todo miembro que se encuentre flácido hay siempre riesgo de que se produzca una subluxación de hombro por lo que en principio parece apropiado el uso de la charpa. Por otra parte, y debido a que el enfermo, en ocasiones, tiene hemianopsia, el cabestrillo evita golpes y pequeñas heridas en el miembro superior afectado. No obstante, lo anteriormente dicho, hay que reconocer que son pocos los casos de enfermos en los que con cierta prontitud no aparece la espasticidad en algunos grupos musculares y cabe pensar que el uso del cabestrillo vicia el miembro superior en una posición que siempre trataremos de evitar que es la aducción de hombro, flexión de codo, flexión de muñeca y flexión de dedos; y de producirse la fijación en esta posición será sumamente difícil cualquier función futura de dicho miembro; por tanto se puede decir que de cara a la funcionalidad del miembro el cabestrillo no es útil.

Hay que pensar que todo miembro superior espástico que se lleve libre permite que la gravedad actúe facilitando la extensión del codo y produciéndose pequeños movimientos a la marcha que resultan beneficiosos al aumentar la propioceptividad y ayudar a que no se instaure un hombro congelado.

Son muchos los partidarios del uso de la charpa pero también sus detractores. La elección, de todas maneras parece sencilla; se usará el cabestrillo en los casos en que exista riesgo de subluxación de hombro pero en cuanto comiencen a aparecer espasticidades se dejará el miembro libre al menos durante gran parte del día. Es nuestro criterio personal y la evolución del paciente lo que nos decidirá a su uso o su rechazo.

(Mi experiencia personal me indica que me ha sido más fácil la recuperación de miembros superiores libres que aquellos otros sujetados con charpa).

RECUERDO DE LA MARCHA.-

La marcha es provocada por la proyección hacia delante del centro de gravedad del cuerpo.

Clásicamente la marcha se divide en dos fases:

• Fase de doble apoyo.
• Fase de apoyo único.

En la fase de doble apoyo los dos pies se encuentran tocando el suelo y en ambos el movimiento se desarrolla del talón hacia los dedos; en el pie posterior el apoyo es sobre el borde interno y en el pie anterior se realiza sobre el borde externo.

Existe un momento en el que los dos talones se encuentran apoyados en el suelo.

La pierna anterior se extiende.

La pierna posterior deja el suelo (después del rodamiento sobre el borde interno del pie) y se adelanta el muslo.

En este momento comienza la fase de apoyo único. El miembro posterior y el anterior se aproximan a la vertical.

El miembro anterior flexiona ligeramente la rodilla y el pie toma contacto mediante su borde externo con el suelo (con su borde externo).

El miembro posterior flexiona ligeramente la cadera y la rodilla.

Ambos miembros llegan a la verticalidad y a continuación la pelvis se desplaza hacia delante, el miembro anterior pasa a ser posterior y el apoyo pasa progresivamente del talón a los dedos y del borde externo del pie al interno. El miembro posterior pasa a ser anterior extendiéndose la rodilla para llegar al suelo en extensión con contracción activa del cuadriceps, por fin se apoya el talón y la secuencia vuelve a comenzar.

Al mismo tiempo que los miembros inferiores, en la marcha normal se producen movimientos del tronco y brazos.

Los movimientos del tronco son:

*Oscilación vertical máxima cuando ambos miembros están verticales y mínima en el doble apoyo.

*Movimiento transversal del tronco hacia el lado del miembro inferior que tiene el apoyo en ese momento; mediante este movimiento del tronco se mantiene el centro de gravedad dentro del polígono de sustentación.

*Oscilación anteroposterior en la que el tronco se desplaza hacia delante o hacia atrás según que el miembro que más sustente se encuentre adelante o atrás.

*Movimiento de torsión en el que la pelvis sigue al miembro que va a hacer el apoyo y los brazos y hombros se desplazan en sentido inverso.

La pelvis, así mismo, se moviliza ejecutando una torsión del raquis y un movimiento ondulante de la cavidad cotiloidea cuya cima se encuentra cuando el miembro posterior pasa por la verticalidad.

En la marcha sobre un plano ascendente el doble apoyo es mucho más prolongado trabajando los extensores dorsales del pie (tríceps, peroneo lateral largo) para empujar el cuerpo hacia delante y arriba. Al extenderse el miembro anterior, el trabajo más importante lo ejecuta el cuadriceps y el glúteo mayor.

En la marcha descendente, el cuadriceps es el músculo encargado de poner freno a la flexión de la rodilla.

En la ascensión de escaleras, de nuevo es el cuadriceps el encargado de extender la rodilla y elevar el cuerpo de un escalón a otro.

Teniendo una idea clara de al fisiología de la marcha, será fácil comprender que músculos actúan en cada momento del paso.

LA MARCHA EN EL ENFERMO HEMIPLEJICO.-

Una vez que los ejercicios de bipedestación se ejecutan de forma aceptable se puede comenzar con el trabajo de marcha que primero se hará entre las barras paralelas apoyando las manos y con ayuda por nuestra parte colocándonos del lado afectado; el enfermo tratará de igualar los pasos y elevará la rodilla afectada en cada paso, cuidando de su posterior bloqueo una vez que el pie toca el suelo.

Desde el primer momento se instará al paciente a que prescinda de su marcha de segador y de posturas viciadas para lo que usará el espejo.

El apoyo de las manos en las paralelas se irá disminuyendo progresivamente. Al mismo tiempo que trabajamos sobre la marcha no debemos olvidar la reeducación propia del pie que irá encaminada a impedir la deformación (vicios) y a restablecer el equilibrio muscular. Principalmente, esta reeducación, se hará mediante posturas, movimientos pasivos, trabajo activo y activo-ayudado, evitando principalmente el pie equino y el arrastre de la puntera del zapato en la marcha. Las movilizaciones pasivas deben ser completas permitiéndonos luchar contra retracciones y espasmos en los pies espásticos y conservar la integridad del juego articular en los pies flácidos; en estos el ritmo de movilización puede ser rápido en tanto que en los espásticos será muy lento para evitar desencadenar la contracción muscular involuntaria. En cuanto a las movilizaciones activas se buscará la postura más adecuada para que no se desencadenen hipertonías.

El trabajo de apoyo y carga del pie se efectuará con ejercicios específicos siendo necesario en ocasiones el uso de plantillas y ortesis de pie sobre todo a fin de evitar la caída del antepié.

Los ejercicios de marcha específicos de pie más usados son:

• Marcha talonante.
• Marcha sobre los bordes internos de los pies.
• Marcha sobre una línea.
• Marcha sobre líneas paralelas.
• Marcha cruzando los pies alternativamente sobre una línea.

Estos ejercicios se pueden ejecutar hacia delante y hacia atrás.

Existen también ejercicios generales de marcha como son:

• Marcha empujando silla.
• Marcha con el lado afectado junto a una pared (para evitar la marcha de segador).
• Marcha evitando obstáculos.
• Marcha sobre un plano inclinado ascendiendo y descendiendo; en un principio se avanzará el pie enfermo para que el sano se ponga a su nivel pero después se pasará a hacer marchar normal alternante.
• Subida y bajada de escaleras: El proceso comenzará subiendo primero el pie enfermo para después llevar el pie sano al mismo escalón y lo mismo para bajar, después se subirá y bajará alternando los apoyos de pies, uno en cada escalón. Hay enfermos que aceptan mejor que sea el pie sano el que comience el proceso de subida y bajada de escaleras.
• El fin del trabajo de marcha es conseguir una autonomía de desplazamiento para el enfermo, pero en ocasiones el hemipléjico queda dependiendo de un bastón para toda la vida; unas veces la dependencia es real y otras tan sólo psicológica (miedos cervales a caminar sin apoyo auxiliar).

El bastón o cualquier otro tipo de ayuda a la marcha tiene su misión cuando al enfermo se le saca por primera vez de las paralelas, pero conforme progresa en su trabajo se irá prescindiendo de él hasta conseguir una marcha lo más normal posible.

Los aparatos de ayuda a la marcha libre, fuera de las paralelas pueden ser:

• Cuadro de marcha.- El paciente mantiene el equilibrio gracias al cuadro pero

Debe levantarlo para avanzar.

• Esquís montados: Es un caballete con unos tacos de madera alargados que se

Apoyan en el suelo y proporcionan estabilidad anteroposterior pero no lateral. Se usan al igual que el cuadro de marcha, en contadas ocasiones, ya que al abandonar las paralelas, los pacientes ya están lo suficientemente avanzados en su aprendizaje como para no necesitar de ellos.

• Bastón auxiliar o muleta.- Es de poco uso en hemipléjicos.
• .Bastón inglés.- Tienen apoyo en antebrazo y mano. Algunos permiten soltarlos y quedan sujetos por una abrazadera basculante al antebrazo.
• Trípodes.- Bastón inglés terminado en tres tacos inferiores que dan un mayor apoyo.
• Bastón en T.- Es un bastón bajo, con apoyo de mano, poca estabilidad, y que sólo se usa cuando el enfermo ya está muy avanzado en su trabajo de marcha.

La marcha con el bastón se hará adelantándolo antes o al mismo tiempo que la pierna afectada, ya que es a ella a la que está ayudando en su función de tal manera que la secuencia de marcha será:

BASTÓN-MIEMBRO INFERIOR ENFERMO-MIEMBRO INFERIOR SANO

El apoyo de la mano en el bastón debe estar a la altura de los trocánteres del enfermo para que la función de ayuda sea la adecuada.

Lógicamente el hemipléjico sólo podrá usar los bastones con seguridad en el lado sano.

El abuso de los bastones, cualquiera que sea su tipo, puede traer como consecuencia alteraciones de la columna que se manifestarán con dolor, en cuyo caso puede ser necesario hacer tonificación vertebral.

ELECTROTERAPIA EN LA HEMIPLEJÍA.-

-Galvanización: Las indicaciones terapéuticas de la corriente galvánica o corriente continua pueden resumirse en:

. Las que tienen como base su acción hiperemiante y trófica.

. Las que se basan en su acción analgésica.

. Las que utilizan su acción antiespasmódica y tranquilizante.

La galvanización tiene su uso sobre todo en hemiplejías postraumáticas o postoperatorias; aplicándose descendentemente al sistema nervioso central tiene una acción tranquilizante sobre el tono muscular.

El ánodo se coloca sobre la frente y el cátodo en la región lumbar; la intensidad de aplicación será entre 5 y 10 ,A- y la duración de cada sesión será aproximadamente de 30 minutos.

La superficie del ánodo será aproximadamente de 50 cm2 y la del cátodo del doble.

Es conveniente aplicar impulsoterapia después de la galvanización, con los mismos electrodos, con una intensidad entre 15 y 20 mA. y durante aproximadamente 10 minutos.

Es posible combinar la galvanización con la hidroterapia mediante la bañera galvánica; la intensidad, en este caso, variará conforme al tamaño del electrodo. La galvanización en bañera se puede combinar con baños de burbujas de oxígeno mediante esterilla. La temperatura del baño galvánico será entre 34 y 38 ºC, temperatura que permite una relajación muscular y una disminución de la sensibilidad en baños de larga duración.

Para la aplicación del baño galvánico, el enfermo debe tener un control total de sus esfínteres.

ESQUEMA DE LA CORRIENTE GALVÁNICA

• C.- Período de cierre del circuito.
• E.- Período de estado que dura prácticamente tanto como el tiempo de aplicación de la corriente.
• A.- Período de apertura del circuito.

Es necesario que el inicio de la galvanización sea lento ya que de lo contrario pueden aparecer fenómenos excitomotores en forma de sacudidas y contracturas musculares dolorosas. Lo mismo puede suceder en el momento del cese de la aplicación si no se disminuye la intensidad lentamente.

El mayor peligro del galvanismo en el hemipléjico es la posibilidad de quemaduras sobre todo si existen alteraciones de la sensibilidad asociadas.

- Faradización: Las corrientes farádicas son empleadas en el enfermo hemipléjico como faradización intencionada con el propósito de reforzar los músculos distendidos debido al aumento de tono de sus antagonistas y que por regla general se trata de músculos denervados; también mediante la faradización se trabaja sobre la propioceptividad.

La faradización se emplea generalmente para estimular la flexión dorsal del pie y la extensión de la muñeca.

.La faradización para flexión dorsal de pie: En este caso, el cátodo se coloca entre el tendón del músculo tibial anterior y el músculo peroneo lateral largo por delante del maléolo externo. El ánodo se coloca delante de la cabeza perineal cogiendo las inserciones proximales de ambos músculos. La corriente será de impulsos y cuando se nota el estímulo el enfermo ayudará con un movimiento intencionado previamente enseñado.

La intensidad es variable y será aquella que consiga una ligera contracción. La duración de cada sesión será de 15 minutos aproximadamente.

. Faradización para extensión de muñeca: El cátodo se colocará en el epicóndilo externo del húmero y el ánodo a nivel dorsal de la muñeca antes de que el tendón del extensor común de los dedos se ramifique.

La corriente será de impulsos ayudando a la contracción por parte del enfermo. La intensidad, al igual que para la flexión dorsal de pie, será variable hasta notar cierta contracción.

La duración de cada sesión será de 10 minutos.

. Electroterapia monolítica: En hemipléjicos con grandes espasticidades se obtienen buenos resultados mediante la “electroterapia monolítica” que consiste en estimular la contracción de un determinado músculo o grupo muscular y tras un intervalo de cien milisegundos se estimulará la contracción de sus antagonistas consiguiéndose relajaciones bastante duraderas.

. Tetanización: Se emplea para ello trenes ondulantes que consiguen contracciones de largo tiempo con lo que se intenta combatir generalmente la espasticidad de los flexores.

La tetanización es una técnica coadyuvante de la facilitación neuromuscular propioceptiva. Es preferible siempre el uso del frío para relajar espasticidades, no obstante, en algunos enfermos en los que no se puede usar la crioterapia resulta indispensable el uso de la tetanización.

El electrodo inactivo se aplica a distancia del punto a estimular y el electrodo activo se monta en el mango aplicador aumentando progresivamente la intensidad hasta producir tetanización del músculo antagonista del espástico. Antes de retirar electrodo activo se disminuye la intensidad de la corriente.

Después de conseguida la relajación del músculo espástico como consecuencia de la tetanización de su antagonista, se procede a la movilización ejecutando el patrón correspondiente de la F.N.P. que podrá ser mediante movilización pasiva o activa si el enfermo puede colaborar.

-Radarterapia: El empleo de las microondas en el enfermo hemipléjico es de uso preferente en las periartritis escapulohumerales tan frecuentes en estos pacientes; por tanto, no constituye un tratamiento de la hemiplejía en si, sino de sus complicaciones. En ocasiones se emplea la radarterapia para rigideces y dolores en muñeca y tobillo.

La radarterapia no constituye una terapia completa por si misma en este tipo de pacientes y por lo general irá seguida de la aplicación de cinesiterapia.

(La longitud de onda de la microonda es de 12,25 cm. Que corresponde a una frecuencia de 2450 MHz.).

Los efectos fisiológicos de las microondas son:

. No atraviesan el organismo en su totalidad.

. Una vez absorbida, la microonda se transforma en calor.

. El efecto térmico es mayor en planos profundos y menor en la piel y tejido celular subcutáneo.

. En el sistema vascular se produce una fuerte vasodilatación apareciendo una gran hiperemia activa.

. Los valores sanguíneos no se modifican.

. Tiene acción analgésica sobre el sistema nervioso.

. Acción anti-inflamatoria zonal.

El reflector a usar depende de la zona a tratar 8para la periartritis escapulohumeral se suele usar el reflector redondo) y la dosificación será de grado III o dosis media, es decir, que el calor que se note sea agradable.

La falta de sensibilidad, isquemia o edemas que a veces pueden existir en el hemipléjico son contraindicaciones relativas.

- Onda corta: Es utilizada por su acción analgésica y por disminuir el tono muscular de los músculos estriados que atraviesa.

Se puede aplicar en campo condensador o en campo de inducción.

Al igual que la radarterapia, la onda corta se usa principalmente como tratamiento coadyuvante de las complicaciones articulares de la hemiplejía. En algunos casos se ha empleado la onda corta para luchar contra la espasticidad por su acción relajante, pero su efecto no ha sido óptimo.

Las dosis a emplear serán de tipo medio (III) y la duración de cada sesión será de aproximadamente 10 minutos.

Al igual que en la microonda, son contraindicaciones relativas para el uso de la onda corta, el edema, la isquemia y las alteraciones de la sensibilidad.

- Ultrasonido: Su empleo, en cuanto a hemiplejías se refiere, sólo está indicado en el tratamiento de las posibles úlceras por decúbito que puedan aparecer en los primeros estadíos de la enfermedad. El U.S. se aplica en los bordes de la herida por medio de globo de agua, o mejor aún, se puede hacer un tratamiento segmentario (al nivel radicular del dermatoma correspondiente) para producir vasodilatación regional.

TÉCNICA DE MIOFEEDBACK.-

Básicamente se trata de informar al paciente de peculiaridades diversas al ejecutar un movimiento con el fin de que dicho movimiento sea lo más funcional posible.

Es un hecho que cuando un individuo tiene información instantánea proporcionada por aparatos electrónicos en forma de señales acústicas o visuales de determinadas condiciones fisiológicas, puede aprender a modificarlas y controlarlas mejor voluntariamente.

En la recuperación del hemipléjico se emplea el electromiógrafo para hacer visibles o audibles las contracciones de determinados músculos y de esta forma aprender a ejecutar con perfección esa contracción o aprender a relajar dichos músculos. Se trata, pues, de una propiocepción artificial que permite al paciente ser consciente del trabajo muscular que se intenta que desarrolle.

Si se trata de músculos espásticos el paciente debe aprender a relajarlos de tal manera que no aparezca la señal.

Si se trata de músculos estirados el enfermo deberá aprender a contraerlos de tal manera que la señal desaparezca.

Esta técnica pretende, por tanto, que tome conciencia de donde está su problema y voluntariamente controlarlo.

La secuencia habitual de recuperación por esta técnica comienza enseñando al enfermo a relajar los músculos espásticos de tal forma que no aparezca señal. Después se procede al estiramiento pasivo lento de dicha musculatura espástica, así mismo, sin que se produzca señal, aprendiendo el enfermo a controlar su espasticidad en dicho estiramiento. Por fin el hemipléjico debe aprender a contraer los antagonistas de los espásticos hasta que aparezca la señal y poco a poco ir potenciando esta musculatura al tiempo que relaja los antagonistas espásticos.

Esta técnica no constituye una forma de trabajo final, es decir, que deberá ser seguida de cinesiterapia cuando el control muscular sea bueno; comenzando con activos suaves de las funciones aprendidas con el electromiógrafo.

Esta técnica que se viene empleando desde 1976 en lo que a recuperación de hemipléjicos se refiere; parece que está dando buenos resultados. Por último, para que la buena aplicación de la técnica de miofeedback, es necesario que el enfermo sea colaborador, se encuentre en buenas condiciones intelectuales, y que las explicaciones que reciba del método sean amplias y fácilmente comprensibles de tal manera que entienda lo que se va a esperar que haga. Feedback ---- Ortesis sonora de rodilla.

TERMOTERAPIA EN LA HEMIPLEJÍA.-

Las formas de propagación del calor de un cuerpo a otro pueden ocurrir de por tres mecanismos:

. Conducción.

. Convección.

. Radicación.

Por conducción, el calor se propaga por cesión de energía cinética de las moléculas calientes a las frías adyacentes. El agente térmico debe estar en contacto con la piel.

La convección tiene importancia en el calentamiento por líquidos y gases.

La propagación del calor por conducción y convección son las formas de transmisión térmica utilizadas en termoterapia.

La radiación, por el contrario, constituye la fototerapia que constituiría una forma especial de termoterapia. Dentro de la forma de radiación se incluyen I.R., U.V. (no calóricos), M.O. y O.C.

• Técnicas de aplicación:

. Sólidos-

. Hot-packs- Sacos con sustancias prefabricadas que conservan el calor.

. Arena-Sacos de arena que se calientan entre 40 y 50ºC.

. Envolturas secas- Sábanas, mantas debidamente calentadas.

. Mantas eléctricas- De aplicación cómoda y limpia.

. Termoforos- Son cuerpos sólidos que se calientan y se usan en

aplicaciones locales.

. Semilíquidos-

. Peloides- Fangos, limos, turbas, biogleas. Los peloides permiten

la aplicación de calor a temperaturas mayores que con el agua pudiendo llegarse hasta los 45ºC.

. Parafina- Se puede usar por inmersión local o pincelación; su

temperatura de fusión es de 52º C.

. Parafangos- Mezclas de parafina y peloides (fangos).

. Gaseosos-

. Aire seco y vapor de agua- Ambos se pueden usar de forma

general o como termoterapia parcial. Con aire seco se puede

llegar hasta los 60ºC.

. Líquidos- Constituyen otro apartado que corresponde a la hidroterapia y comúnmente su aplicación es general en el enfermo hemipléjico.

La aplicación de calor en la hemiplejía debe ser tenida en cuenta desde

dos aspectos:

• Como ayuda al tratamiento del proceso hemipléjico.
• Como ayuda al tratamiento de las complicaciones de la enfermedad usando la termoterapia en aplicaciones locales y posterior uso de la cinesiterapia.

En cuanto al tratamiento propio de la hemiplejía, se usa la termoterapia por favorecer la relajación muscular. El calor hace disminuir la espasticidad pudiendo explicarse esta acción por dos mecanismos diferentes:

. La hiperemia local prolongada disminuye las contracturas.

. La acción refleja del calor actúa sobre las terminaciones propioceptivas del músculo disminuyendo la actividad gamma encargada del mantenimiento del tono muscular disminuyendo así la espasticidad.

Generalmente, en el paciente hemipléjico, las aplicaciones termoterápicas son de carácter local actuando sobre los músculos flexores principalmente. El tiempo de tratamiento dependerá del agente usado, oscilando entre 10 y 30 minutos de aplicación.

CRIOTERAPIA EN LA HEMIPLEJÍA.-

La crioterapia es el conjunto de procedimientos basados en la acción del frío sobre el organismo. Se considera como frío aquellas aplicaciones terapéuticas de temperatura menor que la del cuerpo humano. El estímulo del frío dependerá de los siguientes factores:

. De la diferencia térmica entre el agente y la piel.

. De la extensión de la superficie estimulada.

. La sensibilidad de la zona o la sensibilidad general.

. La sensibilidad individual, pues no todas las personas son igualmente sensibles al frío de tal forma que un mismo estímulo puede parecer caliente a unos y frío a otros.

Las técnicas empleadas par la aplicación del frío son: el hielo bien directamente mediante masaje o hielo picado sumergiendo la zona o bolsa de hielo; el “col-packs” que una vez enfriado se aplica sobre la región a tratar amoldándose a ella y la aplicación general que puede ser en baños de agua fría o por inmersión en hielo picado y agua; existen también cámaras de aire frío que se usan para aplicaciones parciales. Lo más habitual sigue siendo la aplicación de compresas frías sobre la zona a tratar.

La utilización del frío en los enfermos hemipléjicos se hace como técnica coadyuvante de la cinesiterapia o de las técnicas de facilitación por disminuir la contractura piramidal.

Para la relajación directa de un grupo muscular espástico que limite el movimiento se aplican toallas empapadas en agua helada y después exprimidas, sobre la piel que cubre esos grupos musculares. Se puede usar el mismo método en articulaciones dolorosas. La toalla helada se usa durante 4 minutos aproximadamente permitiéndonos ejecutar movilizaciones.

Si una determinada articulación es dolorosa al movimiento, es de elección el masaje con hielo produciéndose una anestesia de la zona y rompiendo el círculo de movimiento-dolor-limitación, ampliándose la zona en la que el movimiento es indoloro.

Teniendo en cuenta que la aplicación de frío durante breve tiempo es excitante, podemos actuar sobre la musculatura no espástica para posteriormente solicitar una contracción activa de esos músculos habiendo relajado previamente la espasticidad de sus antagonistas.

Para relajar en bloque la musculatura distal de un miembro se puede usar la inmersión en agua helada de aproximadamente 10ºC y de 1 a 4 minutos de duración, esto se emplea en enfermos con grandes espasticidades y afectación generalizada y se puede combinar con aplicaciones de toallas heladas en las zonas proximales para la completa relajación de la extremidad.

La contraindicación más importante del frío son los trastornos vasculares y en particular los enfermos arteríticos.

No debe someterse a ningún paciente al efecto de la crioterapia sin antes haber explicado el método.

La aplicación de frío, según se ha visto, puede ser estimulante o relajante dependiendo del tiempo de su aplicación y de la extensión de la zona tratada. Para estimular la aplicación será breve y de poca extensión. Para relajar será necesaria la aplicación duradera y abarcando cuanto menos la zona o grupo muscular que deseamos relajar.

La crioterapia, pues, es una técnica muy valiosa en la recuperación funcional del hemipléjico que, por casas desconocidas, no es usada con la asiduidad con que se debiera.

HIDROTERAPIA.-

La utilización del agua como agente terapéutico en el enfermo hemipléjico ya ha sido comentada al tratar del galvanismo (bañera galvánica) y la utilización de baños fríos (crioterapia) bien locales o totales.

En este apartado será vista la utilización de la hidroterapia por su acción mecánica (cinesiterapia subacuática).

La aplicación del calor mediante baños tiene como objetivo el relajar la musculatura del hemipléjico; esta técnica es muy poco empleada.

Como acción mecánica, la utilización del agua es mediante baños generales de temperatura indiferente o caliente y tiene por objeto:

. Favorecer los movimientos del paciente.

. Constituir una resistencia en movimientos rápidos.

En el agua, la disminución del peso corporal hace que los movimientos musculares lentos sean más fáciles de realizar. Para hacer un determinado movimiento se ponen en marcha un número de unidades motoras determinado para vencer el peso o resistencia. El movimiento se puede expresar con la relación entre el número de unidades motoras y la resistencia que debe vencer el paciente. Cuando el número de unidades motrices está disminuido (parálisis) las posibilidades de movimiento aumentan al disminuir el peso o resistencia mediante la inmersión en el agua. Se puede considerar que en el agua los movimientos son aproximadamente diez veces más fáciles de conseguir, es decir, que si fuera del agua se necesita ejercer una fuerza de 10 Kg. Para ejecutar un movimiento, dentro del agua sólo se necesitaría ejercer una fuerza de 1Kg. aproximadamente para hacer el mismo movimiento.

Es de destacar el beneficio psíquico que experimenta el hemipléjico cuando es capaz de mover alguna parte de su cuerpo por primera vez en el agua.

Las bañeras de marcha ofrecen una mayor facilidad para la deambulación en los primeros momentos.

Los tanques de Hubbard son útiles por favorecer el movimiento sobre todo en lo que se refiere a los miembros inferiores pudiendo usarse para movilizaciones pasivas o activas.

En cuanto a la resistencia que ofrece el agua a los movimientos rápidos, se emplea esta técnica cuando el hemipléjico ya ejecuta movimientos activos con bastante perfección y sirve para aumentar la fuerza muscular sobre todo en los miembros inferiores. En ocasiones se emplea una plancha ligera, que sujetada generalmente al pie, aumenta la superficie de contacto con el agua y ante los movimientos del miembro, aumenta la resistencia acuática.

Como es lógico, para la utilización de la hidroterapia, es condición indispensable que el enfermo controle sus esfínteres.

La hidroterapia es de poco uso en el hemipléjico, siendo en ocasiones cuestión de modas pasajeras, aún cuando sus beneficios podrían ser utilizados por los enfermos más afectados mediante la utilización de la grúa para la hidroterapia general.

MASOTERAPIA.-

Es el conjunto de manipulaciones efectuadas sobre una parte o todo el organismo con objeto de provocar modificaciones directas o reflejas sobre los tejidos.

Las maniobras que se emplean en el masaje se pueden clasificar en:

• Frotaciones.
• Fricciones.
• Amasamientos.
• Percusiones.
• Vibraciones.

A cada una de estas maniobras corresponden en los tejidos determinados movimientos:

Las variaciones de cada una de las maniobras del masaje son muchas y, aunque ya perfectamente descritas, estas variaciones dependerán de cada profesional pudiendo decirse que no hay dos fisioterapeutas que apliquen exactamente igual el mismo tipo de masaje.

Según la intensidad y duración del masaje, los efectos son distintos y desde este punto de vista el masaje puede ser: estimulante, tónico, calmante, eliminador y revulsivo.

En cuanto al enfermo hemipléjico se refiere, la masoterapia puede ser usada para el tratamiento de las complicaciones de la enfermedad como puede ser eliminación de edemas y prevención de escaras principalmente.

En lo que a la enfermedad se refiere, el masaje se usa como estimulante de los músculos paralizados siendo las maniobras en este caso enérgicas y de corta duración, observándose entonces que el músculo débil es capaz de contraerse con más fuerza de lo habitual.

La aplicación más común de la masoterapia en el enfermo hemipléjico lo constituyen las vibraciones que generalmente serán mecánicas y no manuales produciéndose una acción estimulante sobre la actividad muscular y una acción sedante sobre la excitabilidad nerviosa.

La vibración mecánica constituye un método coadyuvante de las técnicas de F.N.P. aplicando el vibrador sobre el músculo en contracción isométrica, obteniéndose una posterior contracción isotónica con relajación simultánea del principal antagonista de dicho músculo. En ocasiones no será posible aplicar el vibrador con el músculo a estimular en contracción isométrica y en este caso se hará la vibración con el músculo intentando la contracción isotónica.

Cuando la acción de un músculo está impedida por la espasticidad de su antagonista y no se consigue la relajación de este con el vibrador, se puede emplear simultáneamente dos vibradores, uno de ellos estimulará al músculo para que ejecute la acción posteriormente a la vibración mientras que el otro vibrador se usará para relajar el antagonista espástico mientras se intenta la contracción isotónica concéntrica del músculo estimulado.

CINESITERAPIA.-

Constituye la base del tratamiento físico de la hemiplejía. El agente utilizado es el movimiento.

Las movilizaciones pueden ser pasivas o activas dividiéndose a su vez en otros tipos secundarios; cuando se utilizan aparatos para los movimientos bien pasivos o activos, la movilización recibe el nombre de mecanoterapia. Toda aplicación kinesiterápica a un paciente hemipléjico debe ser individual y en ningún caso se debe considerar un tratamiento igual para todos los hemipléjicos; para ello se realizará un examen del enfermo exhaustivo y sólo después se investigarán las bases anatomofisiológicas de los movimientos terapéuticos que se instaurarán. El tratamiento kinesiterápico debe ser siempre dinámico de tal manera que se controlen los resultados y se introduzcan los cambios necesarios para conseguir el máximo de recuperación funcional del enfermo. Las valoraciones articulares y musculares del enfermo serán los principales parámetros que nos orientarán sobre la marcha de la recuperación funcional.

- Movilización pasiva- El movimiento es comunicado por una fuerza exterior no habiendo actividad motora voluntaria ni a favor ni en contra del movimiento. Este tipo de movilización puede ser:

. Pasiva propiamente dicha.

. Pasiva forzada.

La movilización pasiva propiamente dicha se practica cuando las articulaciones están libres y no existe contractura ni dolor que se oponga al movimiento; este tipo de movilización tiene su aplicación en los primeros momentos de la hemiplejía flácida y despierta la propiocepción y conciencia del movimiento así como el tono y elasticidad de diversos tejidos previniendo adherencias y retracciones; este tipo de movilización debe ser ejecutada en toda la amplitud articular.

La movilización pasiva forzada se aplica cuando las articulaciones no están libres debido a adherencias o retracciones; puede ser inmediata o mantenida, en el primer caso se ejecuta la movilización forzada volviendo inmediatamente a una posición no forzada; en el caso de la movilización forzada mantenida se ejecuta el movimiento sin volver a la posición inicial durante un tiempo más o menos largo.

Dentro de las movilizaciones pasivas forzadas inmediatas se incluye el apartado de las manipulaciones que no tienen aplicación hemipléjico.

La movilización forzada inmediata o mantenida dependerá del estado de la articulación y de la resistencia del enfermo a este tipo de movimientos.

Toda movilización forzada será ejecutada en su amplitud mayor permitida por el enfermo sin despertar reflejos de defensa en el segmento movilizado. Cuando la movilización pasiva forzada mantenida se usa para producir estiramientos recibe el nombre de tracción (habitualmente se utiliza el término estiramiento y no tracción); el estiramiento constituye una técnica muy eficaz en el tratamiento de la hemiplejía, ya que un estiramiento forzado estimula la posterior contracción del músculo estirado.

Generalmente, las movilizaciones pasivas de cualquiera de los tipos descritos son ejecutadas por la mano del fisioterapeuta siendo aquí de poca utilidad la mecanoterapia.

Es de extrema importancia la velocidad con que se ejecuta una movilización pasiva; los husos neuromusculares y los corpúsculos de Golgi son sensibles a la tensión muscular y mientras un estiramiento brusco de un músculo conlleva por vía refleja un aumento del tono muscular, un estiramiento progresivo no trae consigo esta respuesta. Del mismo modo se puede relajar un músculo acortándolo siempre que la velocidad del acortamiento pasivo sea lo suficientemente lenta como para no despertar ningún tipo de reflejo ni muscular ni doloroso.

La técnica de toda movilización pasiva dependerá del fisioterapeuta que la ejecute, pero siempre se debe partir de una posición correcta al máximo reposo para la zona a movilizar que generalmente coincidirá con la posición neutra articular. Se comenzará con los movimientos más simples para después ejecutar movimientos combinados.

Se interrumpirá el tratamiento en caso de dolor fuerte y/o fatiga muscular así como afectación periarticular grave.

- Movilización activa- Es la terapia por medio de movimientos en los que el paciente hace un esfuerzo para ejecutarlos; estos movimientos pueden ser:

. Activos asistidos.

. Activos libres.

. Activos resistidos.

Los movimientos activos asistidos se ejecutan cuando el hemipléjico no puede vencer el peso del miembro ayudándole en el movimiento al tiempo que solicitamos de él las correspondientes contracciones musculares. Este tipo de movilización puede ser:

. Manual: Tiene la ventaja de que se puede graduar la asistencia al movimiento según sea necesario.

. Instrumental: Según el instrumento d ayuda al movimiento puede ser:

. Suspensoterapia: Es la más utilizada.

. Mecanoterapia: Que puede servir tanto para movilizaciones activas asistidas como resistidas.

. Hidroterapia: Ya ha sido visto en el apartado correspondiente. También la inmersión y posterior movilización puede ser asistida o resistida, hecho este que dependerá de la velocidad de la movilización dentro del agua.

La movilización activa libre es aquella que el enfermo la realiza sin ayuda ni resistencia venciendo tan sólo el peso de la parte movilizada. Lógicamente, esta movilización podrá ser local o general y según el tipo de contracción que el hemipléjico ejecute será isométrica o isotónica.

En las contracciones isotónicas sí existe movimiento articular y constituye el apartado mayor de las movilizaciones activas libres; su uso en la enfermedad hemipléjica es para aumentar la amplitud articular y mejorar la coordinación de movimientos.

La movilización activa resistida es aquella en la que a la ejecución voluntaria de movimientos se ejerce una fuerza externa que ofrece resistencia al movimiento articular. Puede ser también manual o instrumental.

Los movimientos resistidos manuales pueden ser concéntricos cuando la resistencia la aplica el fisioterapeuta y excéntricos cuando a un determinado movimiento del miembro llevado por la mano del fisioterapeuta, el paciente hace resistencia.

La forma manual de movilización resistida es de elección en el enfermo hemipléjico porque en todo momento nos estaos dando cuenta de la recuperación de un determinado músculo o grupo muscular.

Los movimientos resistidos instrumentales utilizan infinidad de artilugios como son: pesos, poleas, muelles, hidroterapia, etc.

En el hemipléjico, la secuencia de tratamiento según una evolución normal sería:

M. Pasivos – M. Activos asistidos – M. Activos – M. Resistidos.

El tipo de movilización a emplear en cada momento dependerá del balance muscular de la zona, de las amplitudes articulares y de las posibilidades de elaboración cognoscitiva del movimiento.

FACILITACIÓN NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA.-

Las bases y técnicas de F.N.P. son tratadas en otras documentaciones monográficas lo suficientemente extensas. El propósito de este capítulo es dar unas pequeñas nociones del tema que puedan marcar unas pautas para el conocimiento posterior de estas técnicas.

En toda técnica de facilitación se trata de establecer una demanda para obtener una respuesta. Los movimientos que se proponen son básicos para la vida y están orientados y coordinados con un fin determinado evitando movimientos superfluos.

Se trata pues, de que las partes más fuertes ayuden a las más débiles y puede definirse como el conjunto de métodos que tiene como fin promover o acelerar la respuesta del mecanismo neuromuscular por medio de la estimulación de los propioceptores.

El mecanismo neuromuscular se adquiere e integra, y es eficaz, sin que se tenga conciencia de la acción muscular, actividad refleja u otras reacciones neurofisiológicas.

La F.N.P. consistía en un principio en aplicar una resistencia máxima a todo tipo de movimiento empleando combinaciones sencillas de movimientos, recordando los patrones primitivos de movimiento y aprovechando los reflejos posturales y de enderezamiento. Por ejemplo: se efectuaba la contracción de los perineos en flexión plantar y eversión y no en eversión recta y se estimulaba el tibial anterior en combinación con la flexión de cadera y rodilla con lo que se conseguía una mayor contracción que en otra postura. El movimiento se realizaba en la parte de la musculatura más potente y después en músculos sinérgicos para conseguir una mayor estimulación de los propioceptores; se realizaron contracciones repetidas y se añadió la estimulación de varios tipos de reflejos.

Posteriormente, se vio que haciendo contracción del agonista isométricamente y después del antagonista, se obtenía mucha mayor respuesta en el agonista.

Más tarde se observó que aplicando el mismo método de resistencia alterna, pero con contracciones isotónicas del agonista y del antagonista, también se obtenía un efecto facilitador y se denominó a esta técnica “inversión lenta”.

La idea básica del método es que en muchos estados patológicos que cursan con trastornos del tono muscular, la motoneurona tiene un umbral de excitación más elevado y por tanto no pueden ponerse en marcha con los estímulos normales procedentes de centros superiores: Aprovechando una serie de mecanismos fisiológicos de excitación de los receptores propioceptivos musculares, articulares, etc., se consigue un aumento de los impulsos que llegan a la motoneurona y con ello hacerla sensible a los impulsos voluntarios del paciente. Por repeticiones se llega a una mejoría de la función y fuerza.

En la F.N.P. se usan movimientos globales llamados patrones en los cuales los movimientos son de tipo espiral y diagonal.

Un determinado grupo muscular sobre el que el paciente no tiene control voluntario puede activarse si forma parte de un patrón de movimientos; la contracción de los músculos fuertes ayuda a los débiles del patrón.

En la F.N.P. se emplea la máxima resistencia posible al movimiento siendo resistencia manual y en todo el arco de movimiento, de esta manera se pueden excitar todas las neuronas motoras y no sólo los del umbral más bajo como ocurriría si el movimiento fuera libre o ayudado; así mismo, la contracción a máximo esfuerzo del paciente consigue además una irradiación de los sinergistas e inhibición de los antagonistas.

Las técnicas de F.N.P. se basan en los siguientes datos demostrados:

. Los músculos se contraen mejor si empiezan su contracción en alargamiento.

. Un estímulo brusco de un músculo excita sus receptores (husos musculares) y facilita su contracción.

. La contracción de un antagonista facilita la posterior e inmediata contracción del antagonista.

. La contracción de un músculo contra máxima resistencia crea una irradiación que se propaga a los sinergistas e incluso a la otra extremidad.

. La presión sobre la piel que cubre un músculo facilita su contracción.

. La fatiga puede retrasarse con un cambio de actividad por ello en la F.N.P. se van alternando los patrones de movimiento.

. La compresión de las superficies articulares facilita la acción de los músculos posturales.

Los principios básicos a tener en cuenta antes de realizar los patrones de movimiento son:

-Contacto manual- Se estimulan así los exteroceptores. Las manos se apoyan sobre el músculo que interesa su contracción y no será presión dolorosa.

-Ordenes- Serán sencillas y fáciles de entender con el tono adecuado a cada situación.

-Reflejo de estiramiento- El miembro debe ser llevado al punto en que se note tensión en todos los componentes musculares del patrón que vamos a realizar.

Esta técnica debe ser usada para iniciar los movimientos voluntarios y conseguir una respuesta más rápida en los músculos débiles. El reflejo de estiramiento no debe provocar dolor.

-Tracción y aproximación- Aquí se estimulará la propiocepción en las estructuras articulares. La tracción es de uso en los patrones que van contra gravedad, y la aproximación se empleará en patrones que van a favor de gravedad. Su realización puede ser mediante presiones cortas y rápidas o prolongadas durante todo el arco de movimiento.

-Resistencia máxima- En contracciones isotónicas se variará la resistencia según el momento del arco de movimiento.

En contracciones isométricas se mantendrá la postura.

La resistencia máxima produce una irradiación muy importante.

-Secuencia motriz normal- Dentro del patrón, los movimientos que realiza el paciente deben llevar un orden determinado. Esta secuencia normal de movimientos va de distal a proximal en el adulto.

-Patrones- Constituyen la pieza básica de la F.N.P. y son globales, espirales y diagonales.

Son diagonales en forma de “X” habiendo en cada diagonal dos patrones antagonistas.

Cada patrón consta de tres componentes:

1/ flexión – extensión.

2/ abducción – aducción.

3/ rotación externa – rotación interna.

(En la extremidad superior la flexión va ligada frecuentemente a la rotación externa siendo variable la abducción; la extensión va unida a la rotación interna siendo también variable el grado de abducción; a su vez el codo, en cada uno de lo patrones puede permanecer estirado, flexionado o extenderse.

En la extremidad inferior la abducción va unida a la rotación interna siendo variable la flexión o extensión; la abducción va unida siempre a la rotación externa; así mismo, la rodilla puede estar recta, flexionarse o extenderse).

La denominación de cada patrón depende de los movimientos que se producen a nivel de la articulación proximal.

En la F.N.P. existen una serie de técnicas especiales no siempre utilizadas ni utilizables y que son:

• Contracciones repetidas- “La excitación repetida de una vía del SNC facilita la transmisión de impulsos a través de la misma” (Rabat). Esta técnica puede realizarse de dos maneras:

. Por repetición del reflejo de estiramiento y el esfuerzo voluntario del paciente.

. Por contracciones alternas isométricas-isotónicas: Se ordena una contracción isotónica y se sigue con ella hasta el punto más fuerte dentro del arco de movimiento ordenando entonces una contracción isométrica contra máxima resistencia siguiendo con contracción isotónica. Es de difícil aprendizaje y ejecución por parte del enfermo.

• Bombeo- Se comienza con movimiento pasivo siguiendo un patrón hasta que

Aparece la relajación, después se aplica resistencia creciente a movimientos voluntarios del mismo patrón hasta llegar a la resistencia máxima permitida.

Es de uso cuando el enfermo no es capaz de iniciar el movimiento solicitado.

- Inversión lenta de los antagonistas- Se comienza por contracción isotónica d antagonista contra resistencia máxima facilitándose así la contracción

isotónica del agonista. El movimiento se hará sin paradas para no disminuir

la tensión y a lo largo de todo el arco de movimiento aumentándose con ello

la coordinación y la fuerza.

- Estabilización rítmica- Es similar a la inversión lenta de los antagonistas

pero ejecutado con contracciones isométricas. Se comienza el patrón con

contracción isotónica y cuando se llega al punto más fuerte se detiene el

movimiento ordenado una contracción isométrica a máxima resistencia,

luego se ordena una contracción isométrica de los antagonistas alternando

varias veces las contracciones isométricas para finalizar con la contracción

isotónica teniendo en cuenta que la última contracción isométrica

será paralizada por el grupo más débil.

La estabilización rítmica se puede usar para relajación y para disminución del dolor. Para la relajación se coloca el miembro en el punto de resistencia o tope comenzando en ese nivel la estabilización rítmica. Cuando se usa para disminuir el dolor se estabiliza el miembro en diversos puntos del arco ejecutando la estabilización rítmica en cada punto.

• Técnicas de relajación-

. Contracción-relajación: Se lleva el miembro, dentro del patrón, hasta la limitación punto en el que se ordena contraer el grupo antagonista ofreciendo resistencia pero permitiendo cierto movimiento, después dejamos que se relajen los antagonistas, y pedimos la contracción del agonista en dirección a la limitación. La maniobra se repite varias veces.

. Mantenimiento-relajación: Es similar a la técnica anterior pero realizando contracción isométrica de los antagonistas luego se ordena relajar y activa o pasivamente se lleva el miembro en dirección a la limitación.

- Técnica de aplicación de hielo- Esta técnica ha sido vista en un capítulo

anterior.

(La aplicación de la F.N.P. al enfermo hemipléjico puede ejecutarse de muy

diversas maneras baste no obstante como ejemplo el siguiente programa

hecho por Miss Aase Riisberg:

• Ejercicios respiratorios: Expansión del tórax con espiraciones bruscas y repetidas.

Respiraciones profundas con el brazo afectado elevado.

- Si hay paresia facial, aplicar hielo y a continuación estiramiento sobre todo

del bucinador.

• Ejercicios de lateralización del cuello combinado con rotación hacia ese lado.
• En decúbito supino se hacen patrones escapulares comenzando por el lado sano.
• Ejercicios para el miembro superior sano:

. Flexión abducción rotación externa. Patrón opuesto.

. Flexión aducción rotación interna. Patrón opuesto.

• Con ambos miembros superiores:

. Flexión-abducción-rotación externa con aproximación articular.

. El mismo ejercicio cruzando ambos brazos.

• Con el miembro superior afecto: Se realizan los mismos patrones que en el lado sano, pero pivotando los flexoextensores del codo y de la muñeca.
• Ejercicios para miembro inferior sano:

. Flexión aducción rotación interna con rodilla flexionada. Patrón opuesto.

. Flexión ablución externa con rodilla flexionada. Patrón opuesto.

• Ejercicios para ambos miembros inferiores: Deben ser asimétricos

. Miembro sano: Flexión abducción rotación interna.

. Miembro afecto: Flexión aducción rotación externa.

• Ejercicios para el miembro inferior afectado: Similares a los del lado sano.
• Ejercicios en sedestación : Rotaciones y flexiones de tronco.
• Ejercicios en colchoneta:

. Rodar utilizando los patrones de brazo y pierna más adecuados

. Hacer puente (decúbito supino).

. Cargar sobre los codos.

. Posición de gateo:

. hacer presión hacia abajo sobre el hombro.

. ejercicios de equilibrio.

. intentar mantener la posición apoyando un solo brazo.

. gatear contra resistencia hacia delante y hacia atrás.

• Programa de ejercicios en paralelas:

. ejercicios de equilibrio en bipedestación.

. proyección de la cadera hacia delante contra resistencia.

. caminar elevando las rodillas.

• Deambulación sin paralelas oponiendo resistencia a la marcha del paciente

TÉCNICAS GLOBALES DE TRATAMIENTO DE LA HEMIPLEJÍA.-

Toda técnica de recuperación funcional que se elija, se debe ensayar con el paciente y poner a prueba su todo dentro de la misma sesión terapéutica; esto obliga, para obtener buenos resultados, a variar el tratamiento conforme a las respuestas del paciente.

Las técnicas dependerán de la etapa de recuperación que pueden ser:

. Etapa de flacidez o inicial.

. Etapa de espasticidad.

. Etapa de recuperación relativa.

La separación entre las etapas establecidas no es clara.

• Etapa de flacidez: Se enseñará al paciente a darse la vuelta y apoyarse sobre el lado sano en la cama lo más pronto posible.

Durante breves espacios de tiempo se puede hacer que el enfermo descanse sobre el lado afectado con el hombro inferior situado hacia delante y el codo extendido en supinación, esta posición contribuye a evitar que el codo entre en flexión espástica.

Cuando el enfermo está en decúbito dorsal la cabeza debe hallarse en flexión lateral hacia el lado sano.

En esta etapa se cuidará de luchar contra la aparición de espasticidad que nos dará unas modalidades posturales que se deben evitar y que son: depresión de la cintura escapular, aducción y rotación interna del brazo, flexión de codo y dedos, flexión de muñeca con pronación y desviación cubital; en el miembro inferior se evitará la inversión del pie, rotación externa del muslo y extensión simultánea de cadera, rodilla y tobillo.

Se enseñará al hemipléjico el rodillo moviendo tronco, cabeza, cintura escapular y caderas para volverse sobre el lado sano.

Los movimientos a practicar serán elevación del brazo en rotación externa, movimientos del brazo hacia delante y arriba, extensión del brazo hacia atrás. Es importante cuidar de que no se flexione el codo y la muñeca.

En cuanto al miembro inferior, las movilizaciones comprenden rotaciones de la pelvis, extensión de las rodillas manteniendo en flexión las caderas y extensión de las caderas manteniendo en flexión las rodillas con el pie dorsiflexión y eversión.

Después se le enseñará a rodar para pasar del decúbito lateral al dorsal iniciando el movimiento con el tronco y siendo la cintura escapular la última en rodar hasta el decúbito supino. Cuando el paciente está tendido de espalda, se extiende el brazo afectado al costado del cuerpo en rotación externa practicando la pronación y supinación del antebrazo con el codo en extensión.

En decúbito supino se llevarán ambas piernas flexionadas y juntas hacia los lados, se flexionará la pierna afectada hacia el abdomen.

La flexión del hombro se hará con la rotación externa del miembro superior manteniendo la cintura escapular hacia delante; después se indicará al paciente que mantenga el miembro superior en elevación y en posiciones intermedias.

Después del decúbito lateral y supino, se pasa a la posición de sedestación al borde de la cama apoyándose con el miembro superior sano. Se le solicitará que incline la cabeza hacia el lado sano mientras desplaza su peso hacia el lado enfermo; luego se le ordenará que se apoye con el miembro superior afectado y extienda el codo de ese lado.

Posteriormente se harán inclinaciones de tronco hacia delante flexionando las caderas, extendiendo el cuello y apoyando sus manos con los codos extendidos en lo hombros del fisioterapeuta que se colocará delante del enfermo reduciendo así la tendencia a caerse.

• Etapa de espasticidad: La mayoría de los pacientes toman contacto con el tratamiento en esta etapa.

En decúbito dorsal se elevará el brazo y se flexionará el codo tocando la cabeza con la palma de la mano y después se extenderá el codo manteniendo el brazo en posición elevada y en diversas posiciones intermedias.

En decúbito lateral se ejecutará de forma activa la abducción del brazo en rotación externa seguida de flexión del codo hasta tocar la cara y vuelta a la posición inicial.

Se harán flexiones y extensiones de rodilla con cadera extendida; es difícil obtener dorsiflexión y dorsiextensión del tobillo con independencia de la posición de rodilla y cadera pero se intentará.

Para trabajar el tobillo se hará en decúbito dorsal con la pierna en semiflexión y pie apoyado; el enfermo intentará el movimiento activo libre del tobillo el cual se puede estimular mediante masaje de la superficie externa del dorso del pie.

En decúbito dorsal, es importante la ejecución del puente y posteriormente desde esa posición, se elevarán los pies alternativamente.

Se rotará desde el decúbito dorsal hasta el lateral sobre el lado sano iniciando el movimiento en la pelvis y cadera y siguiendo con el tronco y el hombro. Desde el decúbito lateral se pasará a trabajar el rodillo hasta el decúbito ventral consiguiendo con ello una extensión de la columna que normalmente se hará mantenido flexionada. En el decúbito ventral se mantendrán los codos apoyados en la mesa de trabajo cuidando que el antebrazo enfermo esté orientado al frente. En esta posición se practicará la flexión y extensión de la rodilla de forma completa así como parando el movimiento en posiciones intermedias.

Otro ejercicio del decúbito ventral consiste en la traslación alternante del peso que soportan los miembros superiores cambiando el peso de un brazo a otro. Es conveniente que durante todo ejercicio en decúbito ventral el cuello permanezca en ligera extensión.

Desde la posición en decúbito ventral se pasa a la posición de rodillas, primero se extienden los codos y se apoyan las manos en la mesa, en ocasiones será necesario ayudar a la extensión del codo afectado, después se flexiona la pierna enferma y se carga el peso en ella antes de flexionar la pierna sana, en esta posición de cuadripedia se harán desplazamientos del peso sobre el lado enfermo y balanceos hacia delante y atrás; después se levantan alternativamente los miembros sanos cargando todo el peso sobre el lado enfermo. Trasladando el peso hacia atrás, estirando la columna y colocando los brazos a los costados se consigue pasar de la posición de cuadripedia a la de arrodillado; después se balanceará el peso lateralmente y se instará al enfermo a que extienda sus caderas.

En posición de sedestación se trabajará la dorsiflexión del pie manteniendo el talón en el suelo. Se corregirá la abducción de la pierna afectada.

Para estimular la flexión dorsal del pie se pueden hacer masajes suaves de la cara plantar de los dedos. La columna estará en extensión y las caderas bien flexionadas. El brazo y mano enfermos se extienden y apoyan en la mesa y se trasladará el tronco hacia delante y hacia atrás para ganar equilibrio. Así mismo, se flexionará y extenderá la rodilla afectada intentando que el pie permanezca en una posición neutra de flexoextensión. También en posición sedente se elevará el brazo afectado extendido y en rotación externa volviendo después a la posición inicial.

Para levantarse desde la posición de sentado es esencial que el enfermo aprenda a apoyar todo su peso sobre la pierna afecta flexionada mientras la va extendiendo gradualmente, por tanto, al intentar ponerse en pie cargará el peso todo lo posible en la pierna enferma, para ello el pie sano se adelantará y el principio se la ayudará en la acción colocándonos delante de él y tirando de sus brazos. El acto de levantarse se practicará al comienzo con taburetes elevados disminuyendo gradualmente la altura.

Una vez conseguida la bipedestación, se ejecutarán desplazamientos laterales del peso del cuerpo cuidando siempre de la extensión del miembro superior. Así mismo se harán desplazamientos hacia delante y hacia atrás sobre el miembro inferior afectado desplazando la pierna sana.

Otro ejercicio consiste en la flexión de la rodilla con cadera extendida de forma ayudada seguido por mantenimiento de diversas posiciones intermedias.

Se ejecutarán pisotones hacia delante en bipedestación así como marcha adelante y atrás deprimiendo la cadera afecta para conseguir una marcha lo más fisiológica posible.

Es necesario coordinar la marcha con los movimientos asociados de la cintura escapular, para ello el fisioterapeuta cogerá las manos del paciente colocándose delante de él y activando la cintura escapular de manera inversa a como el paciente active su cintura pélvica.

- Etapa de recuperación relativa: En esta etapa se deben trabajar los movimientos aislados y finos, para ello se inmovilizarán las articulaciones vecinas y sólo se dejarán trabajar aquellos movimientos que nos interesen independizándolos del resto; estos movimientos finos se ejecutan en diversas posiciones del miembro.

En este apartado se trabajarán, sobre todo, los movimientos del pie y de la mano como son: elevaciones de punteras y de talones, flexión y extensión plantar de dedos, lateralizaciones de pie, prehensión, flexoextensión de dedos de la mano, lateralización de la muñeca, oponencia del pulgar, soltar objetos asidos, etc.

A fin de cuentas, cada fisioterapeuta elaborará en cada una de las etapas su modo particular de hacer inhibiendo las reacciones anormales y facilitando las más adecuadas par ampliar el abanico de respuestas motoras.

REEDUCACIÓN DE LA MANO HEMIPLÉJICA.-

En el enfermo hemipléjico es la mano afectada la que generalmente más problemas va a dar de cara a una recuperación completa, esto es debido a que las funciones de la mano son muy variadas y sus movimientos de extremada finura.

Antes de comenzar cualquier reeducación de la mano se procederá a un estudio de sus funciones que generalmente se habrá hecho ya en la evaluación general del enfermo.

Los movimientos que se explorarán y clasificados por articulaciones son:

. Articulación radio cubital inferior- desplazamiento del radio alrededor del cúbito.

. Articulación de la muñeca- flexión, extensión, abducción y aducción.

. Articulaciones metacarpofalángicas- flexión, extensión, abducción y aducción. También se explorará las rotaciones pasivas que siempre serán discretas.

. Articulaciones interfalángicas- Se explorará la flexión, extensión, ligeras rotaciones pasivas pero nunca se forzarán las lateralizaciones.

Una vez hecho el balance articular y muscular se procederá a una exploración de las fundones de la mano como son: Pinza ungueal, pinza bidigital, pinza digitotenar, giros de de muñeca, apoyo palmar, pulsación monodigital, extensión (abrir una tijera) y asimiento (agarrar objetos de diversa forma y peso).

En la mano hemipléjica nos podemos encontrar con flexión de muñeca, desviación cubital, dedos en garra e imposibilidad de hacer cualquier tipo de pinza por lo que lo más importante en este tipo de reeducación es prevenir toda rigidez y mantener las articulaciones libres en todos sus arcos de movimiento, para ello se usará la cinesiterapia pasiva desde el comienzo de la enfermedad y si es necesario se ejecutarán movimientos forzados con el único límite de dolor y la inflamación.

En cuanto a las movilizaciones libres y con resistencia es aconsejable comenzar con ejercicios de relajación tales como flexión forzada de muñeca con el antebrazo apoyado y relajar, extensión forzada de muñeca en la misma posición y relajar, flexionar y extender los dedos con fuerza varias veces y relajar, extensión forzada de dedos con abducción y relajar, etc.

Es importante que el hemipléjico se de cuenta de cual es el movimiento que está haciendo en cada momento y debemos enseñarle cuando están bien hechos para que tenga una perfecta percepción de los movimientos y pueda así integrarlos en sus esquemas de movimiento.

Entre los muchos ejercicios existentes, tenemos:

. Pronosupinación con el antebrazo fijado.

. Flexoextensión de muñeca con puño cerrado y abierto.

. Lateralizaciones de muñeca.

. Flexoextensión de la articulación metacarpofalángica independientemente con cada dedo y todos a la vez.

. Flexoextensión de I.F.P. e I.F.D. independientemente con cada dedo y todos en conjunto.

. Abducción y aducción de los dedos de forma independiente y todos en conjunto.

. Con la palma hacia abajo y sobre la mesa, levantar cada dedo independientemente y todos en conjunto.

. Hacer circunferencias con los dedos.

. Aproximar y separar el pulgar.

. Circunducción del pulgar.

. Oponer el pulgar a la base del meñique.

. Oposición del pulgar a los demás dedos.

. Teclear con cada dedo independientemente sobre la mesa y después sucesivamente con todos.

. Trabajar la habilidad, por oponencia del pulgar, sujetar pelotas de diversos tamaños, lentejas, etc.

. Hacer girar un bastoncillo entre los dedos sin el concurso del pulgar.

. Ejercicios variados de asimiento brusco.

. Amasamiento de pasta de modelar o pasta de manos.

. Manipulación de objetos de diversa forma y peso; los pesos empleados irán desde pocos gramos hasta unos 3 Kg. En los ejercicios con pesos crecientes cuidaremos de que sea la mano ejecutora y no haya ayuda del antebrazo.

. Ejercicios con muelles para flexiones.

. Desplazamientos de objetos con la extensión de los dedos.

. Abrir una pinza de ropa por oponencia con todos y cada uno de los dedos.

. Coger unas cartas de juego y abrirlas y cerrarlas en abanico con los dedos.

El propio enfermo puede desde estadíos tempranos, ejecutar ejercicios con ayuda de la mano sana como son:

• Entrelazando los dedos hacer flexoextensiones de ambas muñecas.
• Entrelazando los dedos con las palmas hacia adentro, volverlas hacia fuera estirando los brazos con lo que conseguiremos una extensión de muñeca y dedos forzada.
• Movilizaciones de los dedos en sentido longitudinal asiendo cada dedo independiente con la mano sana.
• Rotaciones de los dedos con la mano sana.

A medida que vamos avanzando en la recuperación de la mano hemipléjica se puede decir que las técnicas a usar se encuentran a caballo entre la cinesiterapia y la ergoterapia.

TERAPIA OCUPACIONAL EN LA HEMIPLEJÍA.-

El término de terapia ocupacional es el adoptado en los países anglosajones mientras que el término ergoterapia fue adoptado por los países latinos. El significado etimológico de la palabra ergoterapia es tratamiento por el trabajo y se define como el conjunto de actividades o entretenimientos aplicados con objeto de ayudar a una recuperación funcional determinada. Mediante la participación activa del enfermo en diversas actividades se pretende que vuelva a la normalidad de la vida anterior al accidente hemipléjico.

La ergoterapia se usa también en otros enfermos, ya físicos, ya psíquicos.

La terapia ocupacional perfecciona la ejecución de movimientos, mejora el psiquismo, y permite una readaptación profesional, si es posible, en el mismo puesto de trabajo anterior.

La ergoterapia nace en Francia en el siglo XVIII como consecuencia de las ocupaciones en que eran empleados los enfermos mentales recluidos en algunos manicomios; pero es la primera guerra mundial la que potencia esta forma de trabajo y ya se consolida durante la segunda guerra.

Antes del comienzo de la ergoterapia, se estudiarán los balances musculares y articulares del paciente, la edad, actividad profesional, otro tipo de actividades habituales del enfermo; así mismo, se tendrá en cuenta el psiquismo propio de cada hemipléjico, comportamientos y nivel cultural. Posteriormente se hará un estudio de funciones que puede ejecutar así como el grado de independencia de que es capaz en las actividades habituales diarias como son vestirse, comer, escribir, etc.

Toda actividad elegida por el terapeuta ocupacional debe tener un objetivo a conseguir y siempre debe interesar al paciente.

Las principales actividades de la terapia ocupacional son:

• Tejidos: Se usa para trabajar movimientos complejos de muñeca, antebrazo y mano y estimula la coordinación entre los dos miembros superiores.
• Cestería: Recupera los movimientos finos de la mano.
• Cerámica: Coordina los movimientos entre miembros superiores e inferiores.
• Marroquinería: Sus fines son similares a la cestería.
• Mecánica: Estimula los movimientos de prehensión y en general la fuerza de la mano. Es preferido sobre todo por los hombres.
• Carpintería: También es de elección sobre todo por los hombres. Se usa para la coordinación de miembros superiores y fortalecimiento.

Existen otras muchas actividades a elegir.

Es cometido del ergoterapeuta el entrenar al hemipléjico para sus actividades diarias no sólo mediante actividades variadas sino directamente ejecutando esas acciones que después tendrá que usar en su domicilio; entre estas actividades están el enseñarle a vestirse y desvestirse, enseñarle a comer, a escribir, a cocinar y a solucionar sus problemas de higiene.

Incluso en tratamientos ideales se debería de adaptar el propio domicilio del hemipléjico para que se valga por sí mismo.

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN EL HEMIPLÉJICO.-

En la hemiplejía, por lo general, no hay afectación grave de la función respiratoria, no obstante, se debe cuidar el aparato respiratorio del enfermo en orden a evitar complicaciones por éxtasis pulmonar, aparte de cualquier afección añadida en casos determinados.

Hay que tener en cuenta que el enfermo hemipléjico durante los primeros días de su proceso permanecerá encamado y generalmente poco ventilado. Posteriormente cuando comience su sedestación y bipedestación tendrá una tendencia a la inmovilización puramente mecánica del hemotórax del lado afecto aunque su musculatura respiratoria funcione perfectamente.

Por supuesto, que si el enfermo en los primeros estadíos de su enfermedad ha estado intubado, la fisioterapia respiratoria es indispensable.

En el paciente hemipléjico, para mantener permeables las vías respiratorias se puede utilizar:

. Tos asistida.

. Percusión.

. Aspiración.

. Drenaje postural.

La tos asistida consiste en ordenar al enfermo que haga una inspiración profunda por la nariz seguido de una compresión de pocos segundos y una expulsión del aire por la boca de forma brusca. La posición del enfermo será preferiblemente sentado y siempre una posición cómoda. Al ejecutar la expulsión del aire, el fisioterapeuta comprimirá con cierta brusquedad las bases pulmonares.

La percusión se emplea para desprender secreciones y movilizarlas a bronquios de mayor luz y posteriormente ser expectoradas o aspiradas. Se colocará al paciente en una posición de drenaje adecuada y se comenzará la percusión que podrá ser con los pulpejos de los dedos o con toda la mano, aconcavándola, y moviéndola mediante flexoextensiones de muñeca. La percusión pulmonar necesita de entrenamiento y es una actividad cansada. Por término medio la percusión durará 5 minutos y no se hará sobre lesiones cutáneas o fracturas costales.

La aspiración sólo es de uso en el hemipléjico en los primeros estadíos de la enfermedad cuando permanece inconsciente y encamado, posteriormente no tiene aplicación. Se observarán técnicas estériles en el utillaje.

El drenaje postural es la técnica pasiva de movilizar secreciones poniendo el bronquio en posición declive para que las secreciones resbalen por acción de la gravedad. Esta técnica se asocia muy a menudo con la percusión.

Los drenajes de los lóbulos superiores se harán con el enfermo en posición sentada, y los de los inferiores en posición de Trendelenburg. Las posiciones de drenaje son variadas y exigen un conocimiento anatómico bastante exacto del aparato respiratorio.

Para localizar el segmento pulmonar a drenar es indispensable tener una experiencia auscultatoria anterior.

Cada sesión dura entre quince y treinta minutos.

Al finalizar cada sesión es conveniente hacer tos asistida.

En lo referente a la fisioterapia respiratoria preventiva es de especial interés la educación respiratoria del enfermo. Al hemipléjico se le enseñará una seria de normas como son:

• Inspirar por la nariz y expirar por la boca.
• Respirar a ritmo cómodo no demasiado rápido.
• Tomar conciencia de las respiraciones abdominal y torácica normales.

Existen ejercicios respiratorios que pueden ejecutar el propio enfermo como son:

• Elevación de brazos con inspiración y vuelta a la posición con espiración.
• En posición sedente, elevación y relajación de hombros acompañando a la respiración.
• En bipedestación o sedestación elevación de brazos hasta la horizontal con rotación externa de brazos.
• Extensión de cuello y vuelta a la posición.

Existen muchos más ejercicios respiratorios generales que siempre tendrán dos movimientos, el primero se acompañará de inspiración y el segundo de espiración.

Hay ejercicios respiratorios de especial importancia en la hemiplejía por servir para la respiración unilateral que nos permitirá ejercitar el pulmón del lado afectado, algunos de estos ejercicios son:

. Decúbito lateral sobre el lado sano, con el brazo debajo del tórax, hacer respiraciones profundas costales.

. Decúbito lateral sobre el lado sano, miembro superior afectado por encima de la cabeza, hacer respiraciones profundas.

. Sedestación, brazo afectado elevado en tensión y brazo sano con depresión escapular forzada hacer respiraciones profundas.

Siempre en los ejercicios respiratorios libres se debe tomar conciencia de lo que se hace y para qué sirve.

CONCLUSIÓN.-

El presente trabajo es una investigación recopilatoria de características de la hemiplejía como entidad patológica y de sus posibles tratamientos fisioterápicos para que el profesional elija en cada momento la forma de abordar esta enfermedad.

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Fdo.: JAVIER MORENO SANJUÁN

- Fisioterapeuta Hospital “San Agustín” Avilés

- Prof. Asoc. Escuela de Fisioterapia Universidad de Oviedo