Autor: Jose Manuel Sánchez
Fisioterapeuta nº col.545 CFC.
Doctorando por la Universidad Internacional de Cataluña.
Centro Rehabilitación Deportiva CEREDE de Barcelona
Profesor del Master de Alto Rendimiento del FC Barcelona
MPA of Harvard Medical School (Boston,Massachusetts) USA
www.cerede.es
Dirección :C/ Comte d’Urgell nº 182,entlo 5ª
Barcelona 08036
“Hay una fuerza motriz más poderosa que el vapor, la electricidad y la energía atómica: la voluntad” A.Einstein
Introducción.
La electrólisis percutanea intratisular (EPI®) es una técnica eficaz en el tratamiento de las tendinopatías (Sánchez-Ibàñez JM 2003,Sánchez-Ibañez JM,2008).La EPI® ha sido creada por el autor ,siendo la investigación de su tesis doctoral por la Universidad Internacional de Cataluña.Actualmente existen 3 tesis doctorales en marcha sobre la EPI® en distintas universidades españolas y dos tesis doctorales en preparación a nivel internacional.
En este artículo expondré de forma detallada los actuales avances en la fisiopatología,biomecánica y neuroquímica de la tendinopatia crónica de Aquiles,asi como una revisión completa de los principios fundamentales de su curación y recuperación funcional.La última parte del articulo está dedicada a un caso clínico de un futbolista profesional de la LFP que después de una tendinopatía crónica de Aquiles de más de 4 meses de evolución fue enviado a mi clínica con permiso del equipo médico de su club para realizarle el tratamiento.El futbolista pudo iniciar su actividad deportiva con toda normalidad después de tres sesiones de EPI®.
El sistema suro-aquíleo-calcáneo plantar constituye un contínuo sobre el plano anatómico y funcional.Desde una visión biomecánica permite la correcta propulsión durante la marcha y/o carrera además de ejercer un papel importante como sistema amortiguador de las fuerzas de reacción por impacto con la superficie.Es en esta acción frenadora o excéntrica donde las tensiones sobre el tendón de aquiles son máximas y dependiendo de la energia cinética que esté actuando,podría producir una rotura parcial o total del tendón de aquiles. Durante la marcha, especialmente durante la fase de apoyo que precede a la propulsión, la mayor parte del trabajo del músculo tríceps se realiza en acción excéntrica.La literatura científica actual atribuye a la modalidad excéntrica en los diferentes gestos deportivos un papel potencialmente patógeno sobre el tendón y tejido muscular cuando éste excede más allá de una cierta cantidad de trabajo (Kvist 1994,Josza & Kannus 1997,Alfredson 2000,Paavola 2000).El síndrome clínico se caracteriza por una combinación de dolor,hinchazón (difuso o localizado) y afectación más o menos importante del rendimiento del deportista (Mafulli N y cols 1998).
La escala Grey ecográfica ha demostrado ser un método eficaz respecto a la relación coste-beneficio para el control de la patología del tendón de Aquiles (Mafulli N y cols 1987;Movin T y cols 1997). Se ha verificado su alta fiabilidad para la localización de afectaciones del tendón tales como rotura total,rotura parcial, y lesiones focales degenerativas (Paavola M y cols 1998). Ya se ha demostrado una sensibilidad y especificidad del 92% y 100% de la ecografía Doppler-color en las tendinosis rotulianas (Weinberg y cols 1998).El flujo de color está relacionado con el flujo vascular del tendón.El dolor crónico en el tendón de Aquiles ,que se manifiesta como un nódulo doloroso en el tendón,es relativamente común en corredores masculinos en el grupo de edad de 35 a 45 años.
En los pacientes cuyos síntomas de dolor son de inicio gradual y donde las imágenes (ecografia y resonancia magnética) muestran cambios degenerativos en el tendón,la nomenclatura aceptada actualmente para esta condición patológica es la de tendinosis de Aquiles.La tendinosis de Aquiles se caracteriza por una elevada concentración de glucosaminoglicanos (GAGs),de alteración y desorganización de las fibras de colágeno,pero con ausencia de infiltrados de células inflamatorias.
Existe consenso en que todos los pacientes deben ser tratados inicialmente con un programa de ejercicios durante 6 meses (Alfredson & Lorentzon 2000,Kader et al 2002,Alfredson 2003,Rompe et al 2007)
A pesar de existir diferentes tipos de tratamientos como la cirugía, medicación, ondas de choque, láser,las inyecciones esclerosantes y las inyecciones de PDGF se recomienda el ejercicio como complemento al tratamiento y específicamente el ejercicio en sobrecarga excéntrica (Testa et al 2002,Paavola et al.2002,Neeter et al 2003,Alfredson 2005,Stergioulas A et al.2008).Se ha comprobado que el ejercicio en sobrecarga excéntrica para el tratamiento de la tendinopatía de Aquiles fue más eficaz que la política de “esperar y ver que pasa” (Rompe JD y cols.2007). La etiología y patogénesis de la tendinosis de aquiles es desconocida.Como consenso se considera una condición de difícil tratamiento (Kvist m 1994),pero recientemente,se ha visto que el tratamiento en sobrecarga excéntrica no sólo obtiene buenos resultados clínicos con una disminución del dolor sino también en volver al mismo nivel de actividad deportiva que antes de la lesión (fig 1).
| Estudios |
Nivel de evidencia |
Grado de evidencia |
|
Roos et al (2004) Sibernagel et al (2001) |
B B |
2 2 |
Fig. 1.Eficacia del ejercicio excéntrico en el tratamiento de la tendinopatia de Aquiles.Puntuaciones que incluyen estudios donde su calidad metodológica cumple los criterios Delphi.Kingma et al (2006)
Las tendinopatías por sobrecarga sigue siendo uno de los mayores retos para los profesionales de la medicina y la fisioterapia del deporte. Las biopsias obtenidas en pacientes con tendinopatía crónica no revelan una inflamación importante en la bioquímica celular del tendón. Las principales alteraciones histopatológicas halladas en el tendón son un aumento y engrosamiento de la sustancia fundamental y neovascularización, desestructuración y desorganización del colágeno, aumento de la remodelación de la matriz extracelular y anomalías en los tenocitos que incluyen un fenotipo alterado así como distintas áreas de proliferación, apòptosis y metaplasia (Khan KM y cols 2002).
En un reciente estudio experimental, se demostró que la técnica de microdiálisis podría utilizarse para estudiar las concentraciones de determinadas sustancias en el tendón de Aquiles.Los resultados de ese experimento mostró que en los tendones con tendinosis crónica de aquiles,fueron significativamente mayores las concentraciones de los neurotransmisores excitatorios de glutamato, pero no la prostaglandina E2, en comparación con el grupo control con tendones normales.El neurotransmisor glutamato es bien conocido por participar en los mecanismos del dolor, y la prostaglandina E2 se sabe que participa en las reacciones inflamatorias (Alfredson H 2004).
En el tratamiento de la tendinopatía de Aquiles nos debemos plantear estas cuestiones que considero esenciales desde el punto de vista clínico:
- ¿Cómo podemos optimizar la rehabilitación?
- ¿Qué pasa con el dolor?
- ¿Cuándo podrá el deportista seguir corriendo y saltando?
- ¿Qué pasa con el retorno al deporte?
Los mecanismos del dolor en la tendinosis de aquiles aún no se han establecido, en diversas ocasiones puede implicar a los nociceptores del paratendón,del tendón y de la inserción del tendón en función de la localización patológica.
La ecografia es un método excelente para estudiar las posibles diferencias entre los tendones de Aquiles con tendinosis dolorosa y los tendones normales libres de dolor y para ello se utiliza la ecografia con doppler-color (DC).En un estudio en pacientes con tendinosis de Aquiles dolorosa en su porción media del tendón,los resultados mostraron que en 28 tendones con tendinosis dolorosa,existía neovascularización localizada en la parte ventral del área afectada del tendón (Öhberg et al.2001). En teoría, estos hallazgos ecográficos podrían estar implicados en la patogénesis del dolor y síntomas de la tendinosis crónica dolorosa en la región media del tendón de Aquiles.
Fig 2.Ecografia en corte longitudinal donde se observa una neovascularización en la porción media en una tendinosis de Aquiles.El tendón presenta una estructura irregular y áreas hipoecoicas.El Doppler-color nos permite ver la neovascularización localizada en la región ventral del tendón.
Para optimizar la rehabilitación hemos de evaluar los síntomas y la función para poder establecer protocolos de rehabilitación eficaces.Sabemos que el tendón necesita carga mecánica durante el proceso de curación,pero no cualquier tipo de carga ni realizada de cualquier manera.Es necesario conocer los mecanismos biológicos y biomecánicos que interactúan durante el ejercicio y determinar el trabajo mecánico más adecuado para la regeneración.Igualmente es necesario la rehabilitación para abordar los déficits funcionales.
La tendinopatía de Aquiles es dolorosa,el ejercicio que produce carga mecánica sobre el tendón causa dolor,pero sabemos que la carga mecánica es necesaria para la curación.Para ello,estableceremos un programa de ejercicios basado en dos principios fundamentales:
- Trabajo en sector òptimo de carga (Sanchez-Ibañez JM 2000)
- Pain-monitoring model (Silbernagel G 2006)
El deportista no puede parar por completo ya que la inactividad tiene efectos negativos no sólo sobre el tendón sino sobre la salud general del deportista.Por ejemplo,en un corredor la inactividad tiene un impacto negativo sobre otras partes de su cuerpo.Aunque a veces se les recomienda un periodo de descanso del ejercicio o actividad deportiva que les provocó el dolor,el deportista siempre nos pregunta ¿tengo que dejar de correr?,la respuesta no debe ser un sí rotundo,sino que se ha de gestionar el tipo de carrera,la superficie ,el tiempo , de tal manera que se ajuste al modelo de pain-monitoring (Silbernagel G 2007).En un estudio muy reciente de Sibernagel G y cols (2007) donde se escogieron dos grupos de tratamientos en pacientes con tendinopatía de Aquiles,a un grupo se les indicó el descanso activo, no se les permitía seguir corriendo y saltando durante las primeras 6 semanas de rehabilitación,el otro grupo o grupo de ejercicio se les permitió que continuaran corriendo y saltando con la ayuda del pain-monitoring model (PMM).No existiendo diferencias significativas en la VISA-A-S entre ambos grupos durante el control a 12 meses.En conclusión el pain-monitoring model permite que el deportista pueda continuar su actividad deportiva mientras realiza la rehabilitación.
¿Qué pasa con el retorno al deporte? hay que tener dos cosas muy claras, que estar asintomático y libre de dolor es distinto de la recuperación completa y de la función del músculo-tendón. Todo programa de rehabilitación deportiva,debe velar por el restablecimiento completo de la función junto con el alivio del dolor y los síntomas.El ejercicio como tratamiento es la clave para el éxito de la rehabilitación.
Electrolisis percutanea intratisular (EPI®) ecoguiada.
Allison A (Lancet,1880),describe el primer caso de un paciente con un carcinoma de labio y mentón.El paciente fue afectado por un relámpago durante una tormenta.A las pocas semanas, el cáncer se iba reduciendo hasta su desaparición de forma lenta y progresiva.Apostoli (1880),fue el primero que utilizó la electricidad para tratar tumores de útero y matriz,con el fín de evitar la operación que requería una anestesia.Trataba estos tumores con corriente continua, con electrodo positivo intra-tumoral y una intensidad de 100 a 250 miliamperios (mA), y un electrodo negativo de mayores dimensiones puesto en la zona pélvica.Informa de una reducción en dolores y hemorragias, pero no informa acerca de los efectos a largo plazo. Nordeström (1978),es el primero en utilizar la ET para el tratamiento de tumores malignos.
Colombo y cols (2007) y Von Euler y cols (2004) en dos estudios publicados para el tratamiento de tumores mediante electroquimioterapia (EChT) con corrientes galvánicas lograron reducir el volumen del tumor;un aumento de necrosis de células tumorales;un aumento de la supervivencia de los tumores tratados con EChT comparado con el grupo control;una congestión de los vasos y aumento de la fagocitosis.
La EPI® la podemos definir como la corriente galvánica que hace que la sal y el agua se descompongan en sus elementos químicos constitutivos,los cuales se reagrupan rápidamente entre ellos para formar sustancias completamente nuevas.Ha este proceso se le llama electrólisis. Las nuevas sustancias que se forman son el hidróxido de sodio,gas hidrógeno y gas cloro. Esta “lejía orgánica “ por ser un elemento altamente caústico,es un instrumento efectivo en la destrucción del tejido biológico. La EPI® es básicamente un proceso químico,no hay “cocción” ni “electrocución (muerte por descarga eléctrica)” del tejido con este método. Las sales del tejido intersticial combinadas con la humedad de la propia sustancia fundamental se convierte en “lejía orgánica”.Ésta provoca una destrucción del tejido fibrótico y de la neovascularización nociceptiva estimulando su respuesta fagocítica.
El electrodo negativo produce oxidación de los iones de hidrógeno y genera una gran cantidad de gas,por lo que la pérdida de concentración de H+ produce un campo alcalino en esta zona.En el proceso de reducción,se concentran los radicales de OH- en la zona del electrodo positivo,y crean un medio extremadamente ácido en la zona del electrodo positivo.Este electrodo no produce gas.
La EPI® hace que el tejido degenerado sea destruido sin que las células normales se vean afectadas ya que presentan una resistencia mucho mayor al paso de corriente:
-Zona de tendinosis :entre 200 a 250 ohmios.
-Tendón normal :por encima de 800 ohmios.
En el equipo de EPI® actual hemos creado un microchip que permite calcular de forma automática la resistividad/impedancia y energia de optimización regenerativa (EOR) de los diferentes tejidos blandos biológicos y determinar la cantidad concentración iónica óptima para producir una
respuesta regenerativa en el tendón.
La aplicación de EPI® en el tejido degenerado produce en las células unos valores del pH elevados,que de esta manera el tejido es destruido,sin que las células normales se vean afectadas.Este tejido destruido es metabolizado por el propio organismo a través de la fagocitosis inducida.
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Fig.3.Imágen ecográfica en corte longitudinal de una tendinopatia del supraespinoso.Se observa una línea muy nítida hiperecoica que corresponde al momento de la aplicación de la EPI®.Al paso de la corriente, los componentes gas por su elevada densidad producen mucha eco,de aquí está hiperecogenicidad.
Caso clínico
Futbolista profesional de la LFP de 29 años de edad,70 kg de peso ,174 cm de altura y un IMC= 23,17.Padece de una tendinopatía de Aquiles desde hace 4 meses y actualmente lleva dos meses sin competir y realizando exclusivamente tratamiento de fisioterapia.El servicio médico de su club considera oportuno derivarlo a mi clínica para realizar tratamiento de electrólisis percutánea intratisular (EPI®) y ejercicios en sobrecarga excéntrica con yoyo technology ,para poder reincorporarse al equipo lo más rápido posible,ya que es un jugador clave en la dinámica del equipo.
En la exploración clínica se observa un área dolorosa a la palpación que corresponde al tercio medio del cuerpo del tendón de Aquiles,con engrosamiento del tendón en la misma región y más evidente a una distancia de 5 cm proximal a la inserción supero-posterior del calcáneo,tendinosis crónica dolorosa del tendón de Aquiles.
Durante la anamnésis el deportista comenta que el dolor apareció de forma progresiva hace cuatro meses,al principio se instauraba al inicio del entrenamiento o del partido pero que ha medida que calentaba éste desaparecía para volver después de la actividad deportiva.Pero desde hace dos meses el dolor estaba presente durante todo el entrenamiento incluso durante la marcha normal (Blazina 3) impidiendo poder realizar éste con comodidad y obligándole a dejar los entrenamientos y la competición hasta la fecha.
En la exploración física se observa un tipologia brevilínea,con acortamiento de los isquiotibiales,gemelos y sóleo y de toda la cadena muscular posterior.
| Flexibilidad |
Grados (º) |
|
Isquiotibiales Derecho |
60 20 20 20 20 |
El síndrome clínico se caracteriza por.
-dolor durante la carrera
-dolor cuando se levanta después de estar un rato sentado,especialmente los primeros pasos.
-dolor y rigidez matutina
-dolor cuando lleva mucho rato en bipedestación estática
-dolor al elevar el cuerpo en flexión plantar monopodal
-dolor intenso a la palpación latero-medial en tercio medio del tendón
-últimamente el dolor estaba presente incluso en la marcha normal
Evaluación dinamometría excéntrica computerizada (DEC):
La dinamometría excéntrica computerizada (DEC) nos permite evaluar en valores absolutos el déficit excéntrico de la musculatura afectada por la tendinosis,el déficit excéntrico agonista/agonista contralateral y el déficit crítico agonista/agonista homolateral.Los valores obtenidos durante la primera evaluación me permitirá realizar un protocolo personalizado de sobrecarga excéntrica hasta conseguir los valores óptimos de carga mecánica del tendón de Aquiles.
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Fig 4.Evaluación por dinamometría excéntrica del triceps sural mediante Yoyo technology.
Tratamiento mediante electrólisis percutánea intratisular (EPI®) ecoguiada
En la primera visita se realiza un ecografia mediante doppler-color con el fin de localizar la posible neovascularización en la región ventral del tercio medio del tendón.En la ecografia de la figura 5 se puede observar un engrosamiento del tendón de Aquiles como consecuencia de la degradación del tejido colágeno y sustancia mixoide propio de un proceso de tendinosis.A nivel de la interfase Kager’s/paratendón profundo existe un neovascularización propia del proceso degenerativo y aumento de neurotransmisores neurotóxicos y citocinas que estimulan la angiogénesis primaria para abocar en una neovascularización de carateristicas patológicas.El paciente percibe mayor intensidad de dolor en el área que se corresponde con la neovascularización.
Fig 5.Ecografia tendón Aquiles en corte longitudinal.Se observa un engrosamiento hipoecogénico a nivel del tercio medio del tendón con neovascularización en la región ventral de la interfase kager’s-paratendón profundo.
En la primera visita el futbolista puntua 80 en la escala analógica visual para el dolor (VAS 0-100),le realizo una primera EPI® en sentido craneo-caudal ,calculando el grosor del tendón y el ángulo de inclinación respecto a la distancia distal a la inserción del calcáneo.Un vez localizado el origen de la neovascularización a nivel de la interfase kager’s/tendón realizo 5 impactos en rejilla de 150mj a 11 v / 3 sg.,el umbral óptimo de destrucción neurovascular del tejido fibrótico viene determinado por la resistividad y impedancia calculada por la unidad central del sistema. Se realizan 3 sesiones de EPI® .Despues de la tercera sesión el futbolista mejora de forma espectacular (VAS=20) e inicia los entrenamientos con toda normalidad e incluso su primer partido de competición después de dos meses parado.Sólo percibe ligeras molestias después de la competición o el entrenamiento intenso.Considero oportuno realizarle un estudio de podológia dinámica para control de ortesis plantar.
Fig 6.Electrolisis percutanea intratendinosa (EPI®)ecoguiada en el tendón Aquiles afectado de tendinosis crónica dolorosa.La EPI® se realiza craneo-caudal siguiendo la interfase kager’s-tendón Aquiles localizando la raiz de la neovascularización.
Como se puede observar en la figura 7 la EPI® tiene un efecto de acción prolongada sobre el tejido degenerado,la imagen hiperecogénica y su sombra acústica posterior corresponde a la “densidad gas” provocada por la reacción iónica de la matriz al impacto de la EPI®.Este efecto de acción prolongada permite acelerar los mecanismos de curación del tendón aumentando su turnover parasimpático durante el descanso nocturno.El trabajo específico de sobrecarga excéntrica se iniciará siguiendo los principios de sector óptimo fisiológico y de pain monitoring model.
Fig.7.Imágen ecográfica en corte longitudinal del tendón Aquiles.La imágen nítida (trazados puntos discontínuos) corresponde con el área donde se ha realizado la EPI®.Después de la intervención permance el trazado hiperecogénico con sombra acustica posterior como consecuencia de la densidad gas. La sombra acústica corresponde a la región donde se ubica la neovascularización
Valores de fuerza excéntrica en la última sesión de tratamiento
Bipodal
| Peak Power (W) |
Work (J) |
Peak velocity (turns/s) |
|||
|
Concéntrico |
Excéntrico |
Concentr. |
Excentric. |
Concentr. |
Excentric |
|
1143,3 (w) |
2106,7 (w) |
195,1 J |
197 J |
11,6 |
10,3 |
Monopodal tendinosis
| Peak Power (W) |
Work (J) |
Peak velocity (turns/s) |
|||
|
Concéntrico |
Excéntrico |
Concentr. |
Excentric. |
Concentr. |
Excentric |
|
531,4 (w) |
525,9 (w) |
32,6 J |
38,2 J |
5,1 |
5,1 |
Monopodal tendon normal
| Peak Power (W) |
Work (J) |
Peak velocity (turns/s) |
|||
|
Concéntrico |
Excéntrico |
Concentr. |
Excentric. |
Concentr. |
Excentric |
|
837,5 (w) |
872,1 (w) |
59,4 J |
60,5 J |
6,4 |
7,6 |
Fig 8.Gráfica de potencia excéntrica para la pierna con tendinosis crónica de aquiles
Fig.9.Gráfica de potencia excéntrica de la pierna sana
La potencia concéntrica del triceps sural de la pierna con tendinosis de Aquiles presenta un déficit del 37% respecto a la pierna contralateral. La potencia excéntrica del triceps sural presenta un déficit del 40% respecto a la pierna sana contralateral.
Respecto a la facilitación bilateral de la potencia concéntrica del triceps sural hay una mejoría del 17%.Respecto a la facilitación bilateral de la potencia excéntrica de los gemelos hay un déficit del 34%.
El déficit de la facilitación bilateral justifica que se ha de realizar un trabajo analítico excéntrico del triceps sural de la pierna con tendinosis de Aquiles (34%).
Déficit crítico (DC) :El Peak power Excéntrico / peak power concéntrico del mismo músculo ha de ser ≥ 85% :
Déficit crítico del triceps sural de la pierna con tendinosis aquiles = 525,9/531,4 = 99% (≥ 85%)
Déficit crítico del triceps sural de la pierna normal contralateral = 872,1/837,5 = 104% (≥ 85%)
El déficit crítico del triceps sural se considera un valor intrínseco importante para preservar la cualidades biomecánicas del tendón de Aquiles y para la correcta estabilidad dinámica y propioceptiva.Facilitará la correcta reabsorción de las fuerzas de reacción por impacto, presente en todos los deportes de carga.En este caso, considero que se encuentra dentro de los valores normales para retornar a la actividad competitiva.
Los resultados demuestran un déficit crítico para el triceps sural de la pierna con tendinosis dentro de los valores de normalidad ,pero hemos de considerar el déficit existente de valores de potencia tanto concéntrica (37%) como excéntrica (40%) comparados con la pierna contralateral.Por este motivo,aconsejo al fisioterapeuta del club que continue el trabajo analítico tanto de la acción concéntrica como excéntrica para el triceps sural de la pierna con tendinosis de Aquiles.
Conclusiones:
En el tratamiento de la tendinosis crónica de aquiles neovascular,hemos de conseguir una destrucción de los neovasos asociados a las terminaciones libres nociceptivas, que son la causa principal de dolor en la mayoría de las tendinopatías crónicas del deportista.La EPI® es una técnica eficaz en el tratamiento de la tendinosis de Aquiles y de las tendinopatias crónicas por sobreuso.El mecanismo de acción de la EPI® consiste en producir una destrucción focalizada de los neovasos sin afectar al tejido conectivo sano,respetando el principio de resistividad del tejido biológico.Una vez producida la destrucción neovascular,el paciente suele puntuar por debajo de 50 en la escala analógica visual (0-100),valor que consideramos de bajo riesgo para iniciar un programa progresivo de trabajo en sobrecarga excéntrica.El trabajo en sobrecarga excéntrica asociado a ejercicios funcionales permiten que el deportista inicie su actividad competitiva en menor tiempo que con los tratamientos convencionales de fisioterapia.Los ejercicios en sobrecarga excéntrica los debe incluir dentro de su programa de preparación física durante un período mínimo de 3 meses,para producir una remodelación adecuada del tejido colágeno del tendón y mejorar las cualidades biomecánicas y biológicas de éste.
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