eFisioterapia

Autora: Guadalupe Fernández Vicente
Colegiada nº 37-2178

RESUMEN.

Este proyecto está centrado en el estudio de las tendinopatías rotulianas con el objetivo de elaborar protocolos de tratamiento específicos para jugadores de baloncesto profesional así como medidas de prevención, con la intención de evitar la disminución del rendimiento y un obligado reposo deportivo.

Por tanto, se elabora un programa de rehabilitación específico para cada fase de evolución de la lesión, así como un programa preventivo que se propone realizar con los jugadores como parte del entrenamiento diario.

En el deporte de élite es necesario afrontar las lesiones de una forma eficaz y satisfactoria debido a la repercusión deportiva que supone una baja por lesión de los jugadores durante la competición.

Como fisioterapeuta de un equipo de baloncesto profesional, puedo observar diariamente las diversas dolencias que sufren los jugadores y trabajar con ellos para conseguir su recuperación y la consiguiente vuelta a la competición.

Cada deporte tiene sus lesiones específicas, asociadas a la práctica y gestos técnicos que se desarrollan en el mismo.

La tendinopatía rotuliana, también conocida como ¨rodilla del saltador¨,  es una lesión muy frecuente en deportes como el baloncesto, donde hay un uso excesivo de la articulación de la rodilla, con movimientos repetitivos y frecuentes en el plano vertical sobre superficies planas y duras.

MORFOLOGÍA DEL TENDÓN ROTULIANO.

Los tendones son estructuras anatómicas situadas entre el músculo y el hueso, cuya función es transmitir la fuerza producida en el vientre muscular hasta su inserción en el hueso, normalmente, para que se produzca el movimiento deseado.1,2
Está compuesto por un 30% de colágeno, 2% de elastina y un 68% de agua.

Posee tres zonas específicas a lo largo de su longitud: la unión músculotendinosa, la unión tendón-hueso y la zona media. La primera es un área bastante compleja y muy especializada, donde se unen el tendón con el músculo, con una cierta capacidad de estiramiento y donde raramente se afecta por tendinopatías. La segunda es otra zona especializada donde se pueden encontrar cuatro zonas de transición donde el tendón se inserta en el hueso. Y la tercera es la parte media del tendón, que es el tendón propiamente dicho.

Su vascularización es escasa, por lo que hay zonas muy poco irrigadas conocidas como zona crítica lesional. Esta vascularidad es más deficitaria en hombres que en mujeres y disminuye con la edad y la sobrecarga mecánica.3

El aporte sanguíneo del tendón aumenta durante el ejercicio y ante los procesos de curación, y disminuye cuando es sometido a tensión o en determinadas zonas de fricción, torsión o compresión.

Por todo ello y su gran implicación durante la actividad deportiva le hace susceptible de lesionarse muy frecuentemente.

CONCEPTO DE TENDINOPATÍA.

Durante mucho tiempo todas las lesiones tendinosas por sobrecarga se denominaban ¨tendinitis. Sin embargo, atendiendo a la anatomía patológica, hay que tener en cuenta el concepto de ¨tendinopatía¨, que engloba todo cuadro clínico, derivado de un mecanismo de sobrecarga, que afecta al tendón y las estructuras que lo rodean.4

La tendinopatía describe un síndrome clínico en la que están presentes tres componentes: dolor, inflamación (difusa o localizada) e impotencia funcional. Dentro de este grupo de lesiones podemos encontrar diversos conceptos (tendinosis, tendinitis, paratendinitis, entesopatías).3 Es importante diferenciar en el diagnóstico cuál es la porción tendinosa afectada, ya que esto indicará el tipo de evolución y los cambios que se pueden encontrar.

Todas estas alteraciones que se producen en el tendón siguen siendo estudiadas y discutidas, igualmente que los factores que las desencadenan, haciendo de ella una patología que genera mucho debate a la de aplicar tratamientos ya que podemos encontrar cambios degenerativos combinados con signos inflamatorios, hay afectación de distintas estructuras y su localización es variada. También se caracteriza por que la aparición del dolor es tardía cuando en el tendón ya se han producido una serie de cambios tisulares que cronifican la lesión.4

INTRODUCCIÓN.

ETIOLOGÍA DE LAS TENDINOPATÍAS.

El origen de las lesiones tendinosas tienen una relación directa con el tipo de fuerza que actúa sobre el tendón. 5
Son producidas principalmente por fuerzas de compresión, rozamiento o fricción, tracción o diferentes estímulos de leve intensidad aplicados de forma repetitiva. 6

Es por ello que estas lesiones pueden tener en su origen dos tipos de factores:

• Factores intrínsecos:

Antes de analizar un problema en el tendón rotuliano, es indispensable hacer un análisis en toda la cadena cinética inferior ya que cualquier problema en ésta puede tener manifestaciones en la rodilla. 7,8,9

La teoría más aceptada es la del agotamiento por sobreuso, lo que conlleva un aumento de la rigidez muscular con una disminución de la extensibilidad del complejo  músculo-tendinoso y una menor capacidad de contracción rápida que hace que aumente la tracción sobre el tendón.10

Varios autores han asociado la tendinopatía rotuliana en atrofias del cuádriceps, condropatías rotulianas, hipermovilidad de la rótula, etc. Sin embargo, el principal factor etiológico en este tipo de patología es la desaceleración en el momento del aterrizaje en el suelo tras un salto, además del tipo de entrenamiento, superficies, etc.11,12..

Lo que parece claro es que existe una clara relación entre los desajustes biomecánicos de la rótula y las tendinopatías de inserción rotuliana. (tabla 1)

Alteraciones biomecánicas

Pronación excesiva del pie

Anteversión femoral

Tibia vara

Rótula alta

Ángulo Q aumentado

 

Rigidez de tejidos blandos

Banda Iliotibial

Retináculo externo

Vasto externo

Tríceps Sural

Isquiosurales

Tensor de la Fascia Lata.

 

Disfunciones musculares

Atrofia Vasto Interno

Abductores de cadera / rotadores externos

Tabla 1. Resumen de factores intrínsecos asociados a la tendinopatía rotuliana.

(Jurado y Medina, 2007)

• Factores extrínsecos:

La mayoría de autores coinciden en señalar la mala planificación de las cargas de entrenamiento como el principal factor externo que puede influir en la aparición de una tendinopatía rotuliana.13  (tabla 2)

Entrenamiento

Carga de trabajo excesivo

Planificación de la carga inadecuada

Superficies y material deportivo

Superficies de entrenamiento muy duras o muy blandas.

Calzado deportivo inadecuado.

Tabla 2. Resumen de factores extrínsecos asociados a la tendinopatía rotuliana.

(Jurado y Medina, 2007)
Otro dato importante a tener en cuenta a la hora de elaborar un buen tratamiento son las fases de regeneración del tendón. En ellas se aprecian los cambios a nivel histológico producidos en la estructura tendinosa, con el fin de elegir las técnicas más apropiadas de tratamiento en cada momento.

Varios autores determinan tres fases de regeneración 14,15,16:

1. Fase aguda inflamatoria del tendón: se produce entre los días 1 y 7.

Inmediatamente después de la lesión comienza la respuesta inflamatoria. Se produce una hemorragia, por lo que la actividad inicial del cuerpo será controlarla reduciendo el aporte sanguíneo a la zona (vasoconstricción). Después se producirá una vasodilatación por la acción de la Histamina y del sistema complementario (prevenir infección bacteriana).

Lo más importante de esta fase es la presencia de leucocitos, ya que tienen un papel fundamental en la curación.

Clínicamente la inflamación presenta hinchazón, eritema, aumento de la temperatura, dolor y pérdida de la función.

2. Fase proliferativa: se produce desde el 2º día hasta la 6º semana.

Se caracteriza por la aparición de células reparadoras. Se inicia la migración celular dando sentido al proceso reparador (proliferación de células en la herida). Eso se debe a la presencia de factor de crecimiento producidos por plaquetas y macrófagos.

3. Fase de remodelación del tendón: se produce desde la 3º semana hasta los 12 meses. Las células disminuyen de forma progresiva al tiempo que hay una mayor capacidad de síntesis y la matriz extracelular aparece mejor organizada.  El colágeno aparece más denso y es exclusivamente tipo I, cuya función principal es la resistencia al estiramiento.

CLÍNICA.
El cuadro clínico más común de la tendinopatía rotuliana es el siguiente:

• Dolor en la parte anterior de la rodilla, localizado en el polo inferior de la rótula, apreciado  a la palpación.
• Dolor en actividades como correr, saltar, bajar escaleras, incluso caminar,  según el estadio en que se encuentre el paciente.
• Dolor al flexionar o extender la pierna, o estar tiempo prolongado con la rodilla flexionada.
• Debilidad de la rodilla.
• Posible retracción de cuádriceps.
• Según la fase, signos de inflamación y aumento de temperatura local.

Para determinar la gravedad de la lesión, Blazina et al. (1973)7 establecen una clasificación basada en criterios de evolución del dolor según la funcionalidad, diferenciando así 4 niveles:

I FASE: dolor después del ejercicio.

II FASE: dolor al comienzo de la actividad física que desaparece después del calentamiento pero regresa después del ejercicio.

IIIa FASE: dolor durante y después de la actividad pero le permite al deportista participar en competiciones y entrenamientos habituales.

IIIb FASE: dolor durante  y después de la actividad que le impide al deportista realizar entrenamientos.

IV FASE: rotura tendinosa.

Entre las fases III y IV se puede manifestar una rotura parcial del tendón.

Las fases I y II generalmente responden bien al tratamiento conservador, mientras que los pacientes en fase III requieren un tiempo prolongado de reposo, a veces obligados a abandonar la práctica deportiva.

La ESCALA VISA7,21 (anexo 1) permite una clasificación clínica basada en la gravedad sintomática, la capacidad funcional y la capacidad deportiva, que ayuda tanto al fisioterapeuta como al paciente a cuantificar el progreso y permite la detección precoz de cualquier empeoramiento de los síntomas. Este cuestionario consta de 8 ítems con un rango de valoración de 0 a 100. El estado más satisfactorio correspondería a una puntuación de 100.

• En la fase I, el dolor sólo aparece después de la práctica deportiva y no influye en el rendimiento del jugador.
• En la fase II, el jugador presenta molestia/ dolor en el inicio de la actividad deportiva que desaparece tras el calentamiento y no afecta significativamente al rendimiento deportivo.
• En la fase III, el dolor se presenta durante y después de la actividad deportiva, afectando al rendimiento y, en ocasiones, obligando al jugador a parar la actividad.

Una vez conocido lo que ocurre en cada fase de regeneración tendinosa y los niveles de dolor, se puede elaborar un programa de tratamiento conservador para la tendinopatía rotuliana. Para ello, los tratamientos deben ser individualizados y adaptados a la evolución del paciente.

OBJETIVOS DEL TRABAJO.

• Describir la tendinopatía rotuliana y su relación con el deportista profesional.
• Elaborar un programa específico de tratamiento para la tendinopatía rotuliana en jugadores profesionales de baloncesto, adecuado a la práctica deportiva.
• Diseñar un programa de prevención para evitar nuevas tendinopatías rotulianas así como las recaídas.

DESARROLLO DEL TEMA

PROPUESTA TRATAMIENTO CONSERVADOR DE TENDINOPATÍA ROTULIANA.

El protocolo elaborado, tras meses de observación y estudio diario con los jugadores, se orienta a recuperar al jugador en función de la fase en que se encuentre la lesión , sin llegar a interrumpir la práctica deportiva.

1. FASE AGUDA.

Esta fase hace referencia al momento de aparición de la clínica y las 48 horas siguientes. El dolor puede presentarse como leve molestia, como aviso de la sobrecarga sometida sobre el tendón, o dolor incapacitante que no le permita completar la práctica deportiva. 1

En esta fase, las medidas empleadas como tratamiento serán:

• Reducir la intensidad, frecuencia o duración del entrenamiento en función de las molestias. Se debe realizar el llamado ¨descanso modificado¨, ya que después de la actividad hay una respuesta metabólica con aumento de producción de Colágeno. El reposo total es perjudicial para el tendón, provocando debilidad y deterioro de sus propiedades.
• Electroterapia analgésica con aplicación muscular periarticular y/o tendinosa.
• Tratamiento de Puntos Gatillo Miofasciales (PGMS). Estos puntos son zona hiperdolorosas localizadas en el vientre muscular que presentar un dolor característico local y pueden estar relacionados con el dolor en la zona tendinosa. Se puede realizar mediante tratamiento invasivo con Punción Seca, es decir, tratar las bandas tensas de esos músculos que pueden referir dolor en la zona (vasto externo, aductor corto, TFL) mediante agujas de acupuntura.
• Crioterapia local: además del efecto analgésico, se utiliza para reducir la tasa metabólica y disminuir la extravasación de la sangre y proteína de nuevos capilares originados en la zona lesionada. Se aplicará 15-20 minutos, varias veces al día.
• Estiramientos pasivos: es importante evitar la pérdida de elasticidad de la unidad musculotendinosa, por lo que es esencial realizar un minucioso programa de estiramientos.
• Hidrocinesiterapia: trabajo de movilidad y estiramientos en piscina con inmersión del 60-70% del peso corporal con objetivo relajante y analgésico.
• Hidroterapia: baños de contraste combinados con estiramientos pasivos para finalizar la jornada de entrenamiento y conseguir una mayor relajación y analgesia.

2. FASE SUBAGUDA.

En esta fase la patología sigue presente pasadas 48horas desde la aparición de la clínica hasta las 3 semanas siguientes.1
En el tratamiento de esta fase, se propone una primera sesión antes del entrenamiento y otra posterior:

• Tratamiento previo:
• Movilización de la rótula para evitar adherencias.
• Masaje precompetición de cuádriceps e isquiotibiales.
• Termoterapia local con crema de calor.
• Estiramientos con tensión activa del cuádriceps.
• Vendaje funcional infrarrotuliano que ayude a disminuir la tensión del tendón.
• Ejercicios excéntricos de flexión de rodilla sobre plano declinado.

• Tratamiento posterior:
• Ultrasonidos: estimula la formación de colágeno a través de un protocolo ( US continuo 1´estático + US pulsátil 2´dinámico lento).17 Se demuestra el aumento de la síntesis de colágeno en el tejido lesional.
• Masaje descarga de musculatura asociada (cuádriceps, isquiotibiales, aductores, glúteos, TFL): se pretende disminuir la carga sobre los tendones, mejorando la extensibilidad de la musculatura.
• Punción seca: favorece la destrucción mecánica del punto gatillo miofascial.
• Estiramientos pasivos: similares a la fase anterior.
• Técnicas de energía muscular:  la técnica de Mitchell, se trata de un estiramiento miofascial que se aprovecha de la relajación post-isométrica. La técnica consiste en realizar, a partir del máximo estiramiento del músculo, 3 ciclos / 3 contracciones isométricas / 3 segundos de duración. Al final de cada ciclo se aumenta el estiramiento hasta la nueva barrera motriz.
• Crioterapia local: además del efecto analgésico, la crioterapia se usa para reducir la tasa de metabolismo celular y evitar así la formación de proteínas de la matriz celular  y la apoptosis celular.

3. FASE CRÓNICA.

La tendinopatía se considera crónica cuando la clínica persiste después de 3 semanas o 21 días. En esta fase la patología ha evolucionado de una inflamación inicial, a un proceso degenerativo del tejido del tendón, donde existen fibrosis (de pequeñas microrroturas del tendón) y tejido necrótico, una disminución de la movilidad, de la fuerza muscular sin atrofia visible y alteraciones propioceptivas. 1
En este momento el trabajo se hace más agresivo, de cada a evitar el tratamiento quirúrgico de la patología.

El cuestionario VISA (anexo 1) desarrollado anteriormente, evalúa la clínica subjetiva permitiendo controlar cualquier empeoramiento.

Las pautas de tratamiento en esta fase incluirán:

• Dosificación del entrenamiento: según estado del paciente y los contenidos del entrenamiento.
• Estiramientos con técnicas de músculo-energía.
• Crioterapia local y generalizada.
• Trabajo excéntrico progresivo: mejora la resistencia del tejido no contráctil a partir de una hipertrofia y un incremento de su capacidad para almacenar energía a la vez que se produce una activación de los mecanorreceptores, estimulando éstos la producción de colágeno.

*Respecto a los Antiinflamatorios No Esteroideos,  existe una fuerte evidencia para sugerir que no hay inflamación dentro del tendón, al menos no en la fase crónica.18 Por lo tanto, el uso de antiinflamatorios se considera inapropiado.

Un aspecto que a menudo preocupa a los fisioterapeutas es cuándo y cómo empezar el programa de fortalecimiento. Incluso los deportistas con una tendinopatía rotuliana grave deberían ser capaces de realizar algunos ejercicios. Por otro lado, el jugador que no ha perdido fuerza y volumen apreciables en la musculatura de la rodilla, puede progresar rápidamente al apartado de velocidad del programa terapéutico.

Tanto el dolor como la capacidad de trabajo de la unidad musculotendinosa deben guiar la intensidad de la actividad de fortalecimiento.

Si el dolor es un factor limitante, debería modificarse el programa de forma que la mayor parte del trabajo se realice relativamente libre de dolor y no aparezcan síntomas tardíos, como el dolor a la mañana siguiente del ejercicio.

PROGRAMA PREVENTIVO DE LA TENDINOPATÍA ROTULIANA
Antes de elaborar el programa preventivo, es interesante dar ciertas recomendaciones para ayudar a evitar la aparición de este tipo de patología.

• Elaborar un cuestionario a los jugadores donde aparecen datos como: edad,  tiempo de práctica deportiva, lesiones previas, tiempo de baja por lesión, etc.
• Realizar un análisis biomecánico de la bipedestación, carrera y marcha para comprobar si hay alteración del apoyo, genu varo o valgo, limitación de la extensión, etc.
• Estudiar el calzado utilizado por cada jugador.
• Analizar la superficie donde se realizan los entrenamientos durante la temporada y especialmente el periodo de pretemporada.
• Programar calentamientos específicos previos a los entrenamientos, recomendando estiramientos en tensión activa y de contraste en el inicio de la sesión, y pasivos al final de la sesión.
• Al menos dos veces por semana, incluir ejercicios preventivos para las tendinopatías del tendón rotuliano que actuarán sobre la estructura musculotendinosa.

Una vez detalladas las recomendaciones, se elabora el programa preventivo de la tendinopatía rotuliana.

Es importante tener en cuenta que la contracción muscular excéntrica permite al complejo muscular y tendinoso soportar tracciones y estiramiento muscular y aumentar la estabilidad articular, pero también puede provocar lesiones. Por tanto, las técnicas de prevención deben realizarse bajo protocolos controlados, con velocidades y resistencias progresivas.

La base de trabajo en la prevención de las tendinopatías rotulianas se basa en un protocolo de ejercicios excéntricos, ya que el trabajo excéntrico provoca una mayor hipertrofia que el trabajo concéntrico o isométrico.

El protocolo propuesto se realiza en base al de Alfredson, Lorentzon, 2000:

• Estiramiento 15-30´´(3-5 veces)
• Ejercicio excéntrico a ritmo lento con molestia tendinosa (3x15)
• Estiramiento (como fase 1)
• Crioterapia 5-10´.
• Temporalización: 2 veces al día, 7 días a la semana durante 12 semanas (6 meses o más en casos crónicos)

1. EXCÉNTRICO MANUAL.

El jugador se sitúa al borde de la camilla y mantiene una contracción isométrica de cuádriceps en extensión completa de rodilla. El fisioterapeuta intentará, mediante la fuerza, hacer llegar la rodilla hasta unos 15-20º de flexión de rodilla a velocidad media, ya que varios experimentos desmuestran que aumenta significativamente la fuerza máxima del tendón rotuliano.19
                     

2. EXCÉNTRICO EN PLANO INCLINADO:

El jugador se sitúa mirando hacia la pendiente y realizará un cuarto de sentadilla. La fase de bajada se hará en recorrido sin dolor y se mantendrá a unos 15º de flexión durante 3-4 segundos. El motivo de dicha angulación se debe a que la realización de sentadillas en plano declinado a partir de 15º provoca un aumento de la fuerza máxima de tendón. Por tanto, cualquier plano declinado entre 15 º y 30º pueden ser usados para el ejercicio excéntrico, usando la angulación más cómoda para el paciente. Sin embargo, para prevenir el síndrome de dolor patelofemoral, se recomienda evitar flexiones de rodilla mayores de 60º. En caso de requerir una carga superior , se recomienda el uso de una mochila con peso extra.19,20

                      

3. EXCÉNTRICO CON TIRANTE MUSCULADOR.

En principio, se hará siempre en recorrido sin dolor y sólo en fase de bajada. Una vez en la posición más baja, se mantiene 3-4 segundos.

4. EXCÉNTRICO CON TIRANTE MUSCULADOR Y PLANO INCLINADO.

Igual que el ejercicio anterior pero se incluye la fase concéntrica de subida, ejecutada a mayor velocidad en un plano inclinado, suponiendo mayor carga de trabajo para el tendón.

5. EXCÉNTRICO CON MÁQUINA.

Se realizará el trabajo en máquina de cuádriceps, tanto en cadena cinética abierta (CCA) como en cerrada (CCC), haciendo énfasis en la fase excéntrica de movimiento.

Se podrá incluir trabajo con electroestimulador.

Se inicia en extensión completa de rodilla y se empieza a hacer la fase de bajada, tanto en CCC como en CCA, hasta los grados de flexión recomendados para proteger la femoropatelar (menos de 60º).

La fase de bajada se realizará de forma muy lenta y la fase de subida a velocidad rápida.

                      

                      

CONCLUSIÓN.

La tendinopatía rotuliana es una lesión bastante frecuente en jugadores de baloncesto profesional, que debe seguir siendo objeto de estudio debido a un conocimiento incompleto en cuanto al diagnóstico, ya que se suele  determinar la tendinopatía cuando aparece dolor y ya hay alteraciones tisulares, y a los mecanismos que producen dicha lesión.

Respecto al programa de prevención, se ha observado que a través de los ejercicios excéntricos los jugadores consiguen mejores sensaciones y se evita en un alto porcentaje el dolor en la zona del tendón rotuliano así como la recaída en jugadores que han sufrido la lesión anteriormente.

En cuanto al tratamiento, se hace fundamental iniciarlo al observar los primeros síntomas para reducir así las fases de desarrollo de la tendinopatía además del dolor que produce la misma ,y evitar la disminución de rendimiento en los jugadores.

Por tanto, tras analizar los programas de tratamiento y prevención desarrollados para la tendinopatía rotuliana, se puede afirmar que resulta eficaz ejecutar planes de actuación previos a la aparición de dicha patología así como para su tratamiento.       

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ANEXO 1. Escala Victorian Institute of Sport Assessment (VISA)