eFisioterapia

Autor : Nelson Sandoval Moreno
Nº de Colegiado en Canarias 1260
Antiguo Fisioterapeuta del Club Voleibol 7 Islas Vecindario de la Superliga de Voleibol Masculina
Antiguo Fisioterapeuta del Castillo Club de Fútbol de Regional Preferente Canaria
Fisioterapeuta de Terapéuticas Acuáticas S.L / Terapia Acuáticas Canarias ( T.A.C)
Colaborador del Centro de Fisioterapia Yedra
Colaborador de Fisio Adapt
Conferenciante en la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria
( U.L.P.G.C ) sobre el “ Concepto Mulligan “ en Terapia Manual Neuro Ortopédica en el título de Grado en Fisioterapia.

En este artículo queremos exponer la presencia de la tendinopatía rotuliana en jugadores de voleibol profesional, concretamente en jugadores de la Superliga de Voleibol Masculina, y como dicha entidad patológica suele ir acompañada de un trastorno biomecánico complejo como el Síndrome Fémoro-Tibio-Patelar.

También expondremos como dicha patología está presente en mayor medida en algunas desmarcaciones de voleibol y como dicho trastorno biomecánico influye en una mayor incidencia de tendinopatías en el tendón rotuliano. Por último el artículo estará dedicado al Tratamiento de Terapia Manual Neuro-Ortopédica ( TMNO) en sus diferentes vertientes ( Concepto Mulligan, Método Mcconnell y Fibrólisis Diacutánea ) y de sobrecarga excéntrica.

 Las tendinopatías rotulianas tienen una especial incidencia la mayorías de deportes tanto individuales como de equipo en los cuales exista una uso continuado y con gestos repetitivos constantes en los miembros inferiores del deportista afectado por esta patología. Junto con las tendinopatías Aquíleas suponiendo entre el 50 y el 75% de lesiones por sobreuso en deportes de carrera y dentro de las patologías de sobreuso en el ámbito deportivo las tendinosis suponen del 30 al 50% de todas las lesiones presentes. La cuarta parte de los deportistas tratados por lesiones en la articulación fémoro-tibio-patelar ( rodilla ) se encuentran afectados de tendinopatía rotuliana y presentaban alteraciones biomecánicas en sus miembros inferiores en el 60% de los casos.

Es por ello que en este artículo pretendemos mostrar la relación entre la incorrecta biomecánica en la articulación fémoro-tibio-patelar, presente en una mayor grado en una desmarcación del voleibol; que es la causante de una incorrecta mecano-transducción de la señal en los tenocitos del tendón rotuliano y por ende llegar a producir una tendinopatía rotuliana.

Anatomía e histología del Tendón

Los tenocitos son las células  maduras que forman parte de la estructura histológica del tendón , dichas células poseen una características específicas que le permiten ser un elemento sumamente importante en la biomecánica del aparato locomotor debido a su capacidad para almacenar energía mecánica que se encargan de trasmitir desde el tejido muscular al tejido óseo. Debido a esa alta especificidad y especialización de este tejido que suela verse afectado en multitud de regiones anatómicas en la que se realicen movimientos de precisión y de forma repetidas cuando la biomecánica se encuentra afectada.

Las células no maduras que forman parte del tendón y dan lugar a los tenocitos ( células maduras del tendón ) son células con un alta composición de orgánulos celulares responsables de la síntesis de elementos de dichas células y del transporte de proteínas. Es por ello que debido a los factores mecánicos estresantes a los que se ven sometidos tengan una gran capacidad de reparación o regeneración. El aspecto de dichas células es de aspecto fusiforme y alargado (similar al de una tabla de surf ) y son los encargados de sintetizar los componentes extracelulares.

Fotografía que muestra la forma de los tenoblastos y los tenocitos

Los tenoblastos están compuestos en su mayor parte de proteína colágeno y poseen una gran componente que le proporciona estabilidad que es la matriz extracelular. Dicha estructura se encuentra en 5 niveles desde el microscópico con sus componentes celulares hasta el macroscópico que es el tendón. En todos ellos se encuentra presente el colágeno que la proteína principal del tendón. Éste está desde la fibrilla hasta el epitendón siendo el encargado de darle su resistencia mecánica característica.

 Fotografía en la que observamos la estructura celular del tendón en sus 5 niveles .

Debido a la presencia del colágeno las tenoblastos y tenocitos poseen una gran capacidad de adaptación a las fuerzas mecánicas a las que se ven expuestos y son capaces de cambiar su actividad celular dependiendo de lesos estímulos externos a los que se encuentran sometidos. Como expondremos en este artículo unos inadecuados estímulos mecánicos que afecten externamente a los tenoblastos y tenocitos causarán una inadecuada respuesta celular de reparación y no de regeneración y serán causantes de las tendinopatías .

Mecano-Transducción y Mecanobiología en la actividad celular  de los Tenoblastos.

La mecanobiología es la ciencia que estudia los efectos de las fuerzas mecánicas en las actividades celulares y en su regulación de los procesos biológicos .Esta Ciencia explica cómo influyen la carga mecánica en los diferentes niveles desde la expresión de los genes en las células y la diferenciación de los tejidos celulares hasta la arquitectura histológicas y sus propiedades mecánicas.

Dentro de esta rama científica se encuentra se investiga la tensegridad que explica como la forma de las células y las fuerzas mecánicas influyen en la actividad genética de las, expone que la estructura en los seres vivos viene determinada por su arquitectura y no tanto por la composición química de éstos. Las fuerzas mecánicas externas llegan hasta al interior de la célula que detecta dichas fuerzas y reacciona según sean éstas. Es por ello que la mecánica a la que se ve sometida la célula dirige su funcionamiento y homeostasis y por ello la tensegridad celular determina que la mecánica es la encargada de dirigir la bioquímica celular. Este proceso celular se le conoce como Mecano-Transducción , que significa que la membrana celular recibe a través de su complejo de adhesión focal y estructuras proteicas asociadas a éste; estímulos mecánicos que son transmitidos al interior de esta célula y que según sean dichos estímulos la célula actúa a nivel bioquímico de una forma u de otra.

  

Fotografía que muestra en qué consiste el proceso de mecano-transducción de una señal mecánica externa y como activa procesos bioquímicos en el interior de la célula.

 Es por ello que en este artículo pretendemos exponer como un Síndrome Femoro-Tibio-Patelar que posee una gran incidencia en una desmarcación de por una inadecuada  respuesta celular en las células del tendón y a su vez ocasionados por esta biomecánica defectuosa que alteran el proceso de mecano-transducción de los tenoblastos del tendón rotuliano.

Con ese objetivo en dicho artículo se pretende mostrar qué posibles efectos a nivel celular pueden llegar a tener los defectos en la biomecánica del complejo Fémoro-Tibio-Patelar y como éste afecta a la adecuada estimulación del proceso de mecano-transducción en las células del tendón rotuliano.

Tendinopatía Rotuliana en el Voleibol

Esta patología tiene una mayor incidencia dentro en la desmarcación de receptores o también conocidos como puntas o 4 , que son los encargados de realizar la recepción y el ataque dentro de un equipo de voleibol . La zona del campo por la que se desenvuelven estos jugadores es la llamada como zona 4 que de ahí viene su denominación como punta, debido a ser los encargados de anotar y recibir ; o como cuatros. Antes de pasar a describir como les afecta esta patología pasamos a mostrar en qué consiste esta posición dentro del voleibol y cuál es su función del equipo

En la Fotografía se muestra una pista de voleibol y la zona de pista que cubre el jugador que ocupa la desmarcación de receptor o punta .

La bibliografía clásica médica atribuye las lesiones del tendón rotuliano a los contínuos saltos e impactos a los que se ven sometidas las rodillas de los jugadores de este deporte. Pero etiología no explica el porqué existe una mayor incidencia de tendinopatía rotuliana en los receptores de voleibol que en las otras desmarcaciones. En la posición de receptor de voleibol se realizan continuamente gestos en los que se ve sometido el complejo Fémoro-Tibio-Patelar a desplazamientos laterales. En dichos desplazamientos la tibia realiza una excesiva torsión en rotación externa y valgo, y al mismo tiempo este jugador realiza los desplazamientos en saltos de mayor altura y longitud de todos los jugadores del equipo de voleibol .  

Fotografía en la que puede observarse el desplazamiento en rotación externa y valgo de la rodilla del jugador que realiza la recepción

En muchos momentos este mismo jugador ha de realizar la recepción, con el desplazamiento lateral femoro-tibial y estrés mecánico que ello supone, y el ataque en menos de un segundo con la realización de un salto de considerable altura y longitud.

Ambos gestos y no cada uno por separado son los causantes de que en la exploración clínica de estos deportistas pueda observarse una laxitud capsular y articular tanto interna como externa, que se caracteriza por sensación inestabilidad bilateral en los desplazamientos laterales de la rodilla.

Fotografía de una exploración clínica en la que observamos los desplazamientos laterales de la rodilla y laxitud articular interna y externa.

Relación entre la biomecánica Fémoro-Tibio-Patelar, la tendinopatía y la Mecanobiología.

Si como anteriormente hemos descrito en este artículo observamos la forma que tienen los tenoblastos y tenocitos del tendón, de aspecto y morfología fusiforme podemos llegar a la conclusión de que su morfologías de debida a estímulos biomecánicos externos que los someten a tensión-deformación en sentido longitudinal y no en sentido lateral. Si la mecanobiología es la ciencia que define como la actividad de las células está sometida a la forma de éstas ;podemos deducir que si los estímulos biomecánicos externos a los que se ven sometidos estas células fuesen en otro sentido diferente al longitudinal la forma que adoptarían las células del tendón sería totalmente diferente. Ésto podría llegar a ocasionar que el contínuo proceso de reparación-regeneración al que se ven sometidas las células del tendón se vería alterado pudiendo llegar a la génesis o síntesis de células de aspecto, forma y características citológicas muy diferentes a las de los tenoblastos o tenocitos.

Tras todo lo anteriormente expuesto en este artículo nos lleva plantear la siguiente hipótesis científico-clínica. El contínuo estrés biomecánico en rotación externa tibial y valgo al que se ve sometido el complejo Fémoro-Tibio-Patelar en los receptores de voleibol; y que son causante de laxitud articular lateral ¿,podrían ser quienes ocasionasen que la síntesis de tenoblastos del tendón se viese seriamente afectada y provocando que éstos actuasen como otro tipo de células?

¿Este contínuo estímulo mecánico externo , en sentido lateral , no sería quien provocase que los tenoblatos actuasen más como condroblastos que como tenoblatos al carecer del adecuado estímulo en sentido longitudinal que estimula la síntesis de tenoblatos? ¿ Sería este el causante de la degeneración mixoide y mucoide que caracteriza a las tendinopatías ;y a su vez provocado por unos estímulos mecánicos que llevarían a las células del tendón a comportarse como si fuesen células de otro tejido del aparato locomotor?

En este artículo defendemos que existe una relación entre el contínuo estrés en valgo y rotación externa del complejo fémoro-tibio-patelar, la laxitud lateral de la rodilla y la presencia de tendinopatía rotuliana, todo ello ocasionado a que la mecano-transducción de la señal  interna en las células del tendón se ve afectada por este síndrome biomecánico.

Fotografía en la que se muestra la forma los condroblatos

La Terapia Manual Neuro Ortopédica ( TMNO )  en el Síndrome Fémoro-Tibio-Patelar

Debido a que en la tendinopatía rotuliana en los receptores de voleibol es debida a un Síndrome biomecánico en el complejo articular Fémoro-Tibio-Patelar a través de la Terapia Manual Neuro Ortopédica ( TMNO )  queremos mostrar lo que ésta puede aportar en el tratamiento de esta patología. Expondremos diferente enfoques y conceptos de Terapia Manual Neuro Ortopédica que buscan restablecen una correcta biomecánica, recuperación del control motor y reclutamiento neuromuscular y regeneración en el tejido del tendón rotuliano. Todo ello influyendo en la mecano-transducción de la señal en las células que forman parte del tendón rotuliano.

Método Mcconnell para el Síndrome Fémoro –Patelar

Este método de tratamiento de Terapia Manual Neuro ortopédica ( TMNO ) fue creado por la fisioterapeuta Australiana Jenny Mcconnell y se basa en como la postura estática y dinámica influyen en la sintomatología dolorosa en el complejo Femoro-tibio-patelar sobre todo en el déficit de rotación y valgo de la tibia y que la rótula o patela no deslice correctamente a través del surco intercondíleo. Para ello hace uso del tape para corregir ese déficit biomecánico funcional consiguiendo que desaparezca inmediatamente la sintomatología dolorosa que acompaña la tendinopatía rotuliana en el Síndrome Femoro-tibio-patelar.

Con esta correcta alineación postural influye en la estática y la dinámica del complejo Femoro-patelar y permite que el tendón rotuliano reciba los correctos estímulos mecánicos de tensión deformación en sentido longitudinal influyendo de forma correcta en la mecano-transducción de la señal interna de las células que forman histológicamente el tendón rotuliano. Esto lo consigue debido a que la rigidez del tape consigue una tracción de la piel circundante a la rótula ( patela ) logrando un aumento en la velocidad de contracción del vasto oblícuo medial y el glúteo mediano del miembro inferior tratado con este método. Es por ello que este método de tratamiento influye en la biomecánica articular de todo el Miembro Inferior a través de cambios en el esquema motor, los patrones posturales estáticos y dinámicos y de reclutamiento neuromuscular.

Fotografía que muestra la aplicación del tape en el complejo Fémoro-Tibio-Patelar en el Método Mcconnel consiguiendo cambios en la biomecánica de todo el miembro inferior.

   

Fotografías que muestran el Vendaje Mcconnell realizado tanto con tape como con el vendaje neuromuscular

El Concepto Mulligan en la tendinosis Rotuliana Secundaria al Síndrome Femoro-Patelar

Este concepto de tratamiento de Terapia Manual Neuro Ortopédica fue creado por el fisioterapeuta neozelandés Brian Mulligan que consiste en realizar Movilizaciones con Movimiento activo por parte del paciente y siempre en carga tanto en sedestación como en bipedestación. Esta metodología de tratamiento permite conseguir que se aumente el rango de movimiento activo de una articulación afectada por lo que Brian Mulligan define como defecto de posición a nivel neuro-ortopédico. Esto permite cambios en el esquema motor de movimiento de cualquier articulación del cuerpo afectada por esa disminución del rango de movimiento o presencia de sintomatología dolorosa en cualquier arco de movilidad de éste.

En el Síndrome Femoro-Tibio-Patelar permite corregir el déficit de rotación interna tibial y valgo de forma complementaria al Método Mcconnell o en los casos en los que este método de tratamiento no permite un completo restablecimiento de la biomécanica del complejo fémoro-tibio-patelar. Para ello hace uso de la Movilizaciones con Movimiento que pasamos a describir.

Movilización con Movimiento para la el déficit de rotación interna

Con el paciente en bipedestación el fisioterapeuta sitúa sus manos a la atura de la meseta tibial y realiza una movilización en rotación interna de la tibia mientras el paciente realiza una flexión de ésta. El fisioterapeuta realizará aproximadamente unas 10 repeticiones de esta Movilización con Movimiento con el objetivo de restablecer el esquema de la rotación interna en el movimiento de flexión profunda de rodilla que realiza continuamente a lo largo de un partido el receptor de voleibol. También para restablecer el desequilibrio en vago presente en la rodilla el fisioterapeuta hace uso de una cincha que sitúa en la parte interna de la tibia mientras realiza una tracción en sentido externo de ésta. El paciente/ jugador se encuentra en bipedestación y realiza una flexión profunda de rodilla repitiendo esta acción unas 5 o 6 veces para conseguir la corrección del valgo de rodilla.

  
Fotografía que muestra la M.C.M para corregir la rotación externa tibial

Fotografía en la que observamos el uso de la cincha para realizar la M.C.M que permita la corrección del valgo de rodilla

Movilización con Movimiento para la pronación del antepie

Anteriormente describimos como el Método Mcconnnel hacía énfasis en la alineación postural pasiva y activa para la correcta biomecánica del complejo fémoro-tibio-patelar y por ello hace uso del tape en el tarso para corregir la pronación del antepié mediante la activación de la musculatura supinadora del antepié . A través del Concepto Mulligan se pretende corregir esta excesiva pronación mediante una Movilización con Movimiento mediante el uso de la cincha.

Para ello el fisioterapeuta coloca la cincha a la altura del escafoides del tarso mientras realiza una tracción sentido craneal y externo ( hacia arriba y hacia afuera ) mientras el paciente en bipedestación realiza nuevamente una flexión de rodilla y flexión dorsal del tobillo. El terapeuta realiza una sobrepresión pasiva al final del rango de movimiento de flexión dorsal del tobillo para aumentar el rango de movimiento al mismo tiempo que consigue un cambio en el reclutamiento neuromuscular de la musculatura supinadora del antepié. Para lograr una mayor estimulación propioceptiva que permita un completo cambio en el esquema motor de flexión profunda de rodilla en el gesto de recepción de voleibol aplicamos antes de esta M.C.M el tape Mcconnell en el escafoides del tarso en el mismo sentido que la Movilización logrando un efecto más completo en la corrección del antepié pronador .

 

Fotografía que permite observar la Movilización Con Movimiento para la corrección de la pronación del antepié mediante la cincha situada en el escafoides del tarso

El método Mcconnell para la restablecimiento del correcto esquema motor y de la propiocepción del miembro inferior también consiste en la aplicación de ejercicios especifícos en cadena cinética cerrada mientras tras la aplicación del vendaje Mcconnell. En dichos ejercicios la estimulación de los receptores kinestésicos presentes en el sistema muscular permite restablecer la actividad muscular del vasto interno del cuádriceps, el glúteo mediano y musculatura supinadora.

Fotografía que muestra la aplicación del Taping Mcconnel mientras el paciente realiza el ejercicio con en el que busca restablecer la rotación externa coxo-femoral y la rotación interna tibial ( músculos Glúteo Mediano y Vasto Interno del Cuádriceps respectivamente).

Fibrólisis Diacutánea en la tendinopatía rotuliana

Es un método de tratamiento creado por el fisioterapeuta sueco Kurt Ekman y que hace uso de unos ganchos de unos ganchos de acero que utiliza en sustitución de los dedos del fisioterapeuta y se basa en los principios de la técnica creada por el doctor James Cyriax , del cual fue colaborador Kurt Ekman. Estos ganchos buscan recuperar la elasticidad del tejido conjuntivo, el cual es de suma importancia en la histología del tejido tendinoso, a través de la liberación de las adherencias y corpúsculos mioaponeuróticos presentes en toda restricción del rango de movimiento y desajusto biomecánico cuya etiología sea ocasionado por el tejido conectivo.

Fotografía que muestra los ganchos creados por Kurt Ekman para la aplicación de la fibrólisis diacutánea.

El objetivo de utilizar esta técnica especializada de Terapia Manual en la tendinopatía rotuliana posteriormente a la corrección biomecánica y reajustes de los patrones de reclutamiento neuromuscular es el de liberar las adherencias y corpúsculos fibrosos presentes en la explotación clínica y la palpación del tendón rotuliano afectado por tendinosis. Con esta técnica buscamos el producir cambios en la fisiopatología presente en la unión osteo-tendinosa del tendón rotuliano afectado por tendinosis. Esto se consigue debido a los 3 efectos que caracterizan al método de fibrólisis diacutánea:

• Mecánico: que permite liberar tabiques intramusculares en la unión miotendinosa del tendón rotuliano y el tejido fascial del cuádriceps.
• Vascular :la técnica permite un aumento de la vascularización de la región tratada a través ésta que permite la liberación de histamina responsable de la que favorece el drenaje de las los fibroblastos y las células responsables de la inflamación patológica.
• Neurológico: produciendo un reflejo a nivel local debido a que la movilización de los corpúsculos fibrosos provoca estimulación de receptores sensitivos y una descongestión a nivel peritroncal

Con esta metodología de tratamiento es el de conseguir eliminar los corpúsculos fibrosos presentes en el tendón rotuliano afectado por la tendinosis . Ello se consigue al movilizara éstos con el gancho se produce una mayor movilidad de estas células fibróticas ,que como expusimos en nuestra teoría científico-clínica son condroblastos ,presentes por la inadecuada mecano-transducción de la señal intracelular que caracteriza al síndrome Fémoro-Tibio-Patelar.

 El estímulo mecánico que se produce a nivel local en la zona tratada con el gancho de acero permite que se comience el proceso de inflamación terapéutica que iniciará la regeneración celular que pretendemos conseguir en el tratamiento de este síndrome. Esta inflamación permitirá el envío de macrógafos encargadosde fagocitar las células en que producen la sintomatología propia de la tendinosis , que como expusimos anteriormente estas células son los condrocitos presentes en el tendón ;por una defectuosa mecano-transducción que influye en la mecano-biología histológica del tendón rotuliano .

Fotografía en la que observamos la aplicación de la fibrólisis en la rodilla

Sobrecarga Excéntrica en el Síndrome Fémoro-Tibio-Patelar

Basándonos en las investigaciones de reputados científicos sobre la tendinopatía ( tendinosis ) tales como Khan y sobre todo Alfredzon y Lorentzon ,exponemos la relación existente entre una biomecánica defectuosa y una mecanotransducción inadecuada de la señal intracelular en los tenocitos y tenoblastos del tendón rotuliano . Alfredzon y Lorentzon muestran la estrecha relación existente entre el déficit mecánico excéntrico y la presencia de tendinopatía en un tendón con sintomatología de tendinosis.

La teoría científico-clínica es que el déficit excéntrico en la articulación fémoro-tibio-patelar acompañado de la inadecuada biomecánica presente en la articulación, serían los causantes de un inadecuado estímulo de tensión deformación en sentido longitudinal que provocaría una mecano-transducción de la señal intracelular en el tendón que provocaría que dichas células se comportasen como condoblastos y no como tenoblastos. Por eso tras la completa rearmonización biomecánica del complejo fémoro tibio patelar y con el objetivo de permitir una adecuada mecano-transducción de la señal intracelular del tendón trabajamos en sobrecarga excéntrica de la musculatura cuadricipital.

El programa de ejercicios propuesto por Alfredzon y Lorentzon para la resolución de las tendinopatías incluye 3 series de 15 repeticiones 2 veces al día durante un periodo de aproximadamente 6 semanas. En la fotografía podemos observar la realización del programa de sobrecarga excéntrica haciendo uso del yo-yo inercial que permite que en todo momento la musculatura cuadricipital realice una contracción excéntrica.

Fotografía que muestra la realización de los ejercicios en sobrecarga excéntrica en el yo-yo inercial.

Debido a la dificultad de poder disponer de este sistema de trabajo para la realización de la sobrecarga excéntrica se hace uso en la mayoría de ocasiones del cinturón ruso que permite con un menor coste material y de espacio realizar el trabajo de sobrecarga excéntrica cuadricipital para el tratamiento de la tendinopatía rotuliana.

Fotografía que muestra un ejercicio de sobrecarga excéntrica para el cuádriceps y tendón rotuliano con el cinturón ruso

Agradecimientos: A mis padres por el constante apoyo y estímulo que suponen en el día a día tanto profesional como personal para el desarrollo técnico; científico y humano en el desarrollo de la profesión que tanto me apasiona. La Fisioterapia

Conclusiones

En este artículo nuestro objetivo es el de exponer como la Terapia Manual Neuro Ortopédica y sus diversos métodos de tratamientos ( Mulligan, Mcconnell, fibrólisis diacutánea ) nos permiten corregir los trastornos biomecánicos y de reclutamiento neuromuscular presentes en las tendinopatías rotulianas de los jugadores de voleibol, y más concretamente los receptores o puntas. También cómo conseguir una correcta readaptación del gesto deportivo y del desequilibrio muscular excéntrico- concéntrico en la musculatura cuadricipital logran restablecer la patología a nivel clínico y de regeneración de los células del tendón afecto.

No olvidamos otras metodologías de tratamiento basadas en provocar una inflamación que permita eliminar las células presentes debida a una incorrecta reparación del tejido afecto con son la Electrólisis Percutánea Intratisular ( E.P.I ) creada por Juan Manuel Sánchez o las ondas de choque. Con ello sólo pretendemos exponer un complemento a estos otros tratamientos como la E.P.I con el objetivo de un adecuado restablecimiento de la función celular del tendón lesionado, una corrección de la biomecánica del complejo fémoro-tibio-patelar y recuperación de un correcto reclutamiento neuromuscular de toda la musculatura del Miembro Inferior.

Fotografía de un aparato de aplicación de la Electrólisis Percutánea Intratisular ( E.P.I )

Fotografía que muestra el aparato para la aplicación de las Ondas de Choque

 Bibliografía

1. Curso Regeneración de partes blandas y propiocepción celebrado en las palmas de Enero a Abril de 2008. Regeneración tendinosa.
2. www.bmulligan.com
3. www.mcconnell-institute.com
4. www.rfevb.es imágenes de una recepción de voleibol y de pista de voleibol
5. Sandoval Moreno, Nelson. ¿ Esguince de tobillo ¿ La distorsión tibio-peroneo-tarsiana y el Concepto Mulligan . Publicación digital. www.efisioterapia.net
6. Sandoval Moreno, Nelson. La Terapia Manual Neuro Ortopédica  ( TMNO) en el Síndrome de S.L.A.P ( Superior Labrum Anterior to Posterior ) Conceptos Mulligan, Mcconnell y vendaje neuromuscular.. Publicación digital. www.efisioterapia.net
7. Sanchez .Ibañez JM. “ Entesopatía rotuliana en jugador de 1ª división de la LFP. Tratamiento acelerado mediante la electrólisis percutánea intrtisular (EPI) publicación digital www.efisioterapia.net
8. Sanchez-Ibañez JM. “ Integrating model of patellar tendinopathy publicación digital. www.efisioterapia.net
9. Sanchez-Ibañez JM. “Treatmente of patellar tendinopathy in sportsmen in Percutaneous Intratendon Electrolysis (EPI) Revista digital www.efisioterapia.net
10.  Alfredson H, O¨ hberg Frorsgreen S . In vascular neural ingrowth the cause of pain in cronic Achilles tendinosis ?An investigation using ultrasonography and colour doppler, immunochemistry , and diagnostic injections. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 11.334-338.
11. Alfredson H. Cronic Achilles tendinosis .Crivt Rev Phys Rehabil Med 12: 113-117 .
12.  Alfredosn, Pietila, Johnson P, Lorentzon R ( 1998). Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. Am J Sport Med. 1998. 26.360-6 .
13.  www.forinfis.com “ Curso método Mcconnell de rodilla “ .
14.  Libro “ Terapia manual Mulligan Concept “ NAGS, SNAGS and MWMS etc “ Brian Mulligan FNZP Dip MT 4ªEdición.
15.  Sanchez JM. Sindrome de fricción de la Cintilla iliotibial. Tratamiento mediante Electrólisis Percutánea Intratisular ( E.P.I ) publicación digital en www.efisioterapia.net 2004.
16.  www.cerede.es “ Artículos sobre regeneración de tejidos blandos del aparato locomotor” .
17.  MalmC, Nyberg , Engstrom , Sjodin B, Lenkei R, Ekblom B y Lundberg I. Inmunological changes in human skeletal muscle and blood after eccentric exercise and multiple biopsies . J pysiol, 529. Pt 1, 243-62 ( 2000 ).
18.  Lieber et al Clinical Orthoepedics and Releated Research 2002; 403: S90-S99.
19.  Ji-Guo Yu , 2003 From the department of integrative medical biology , section for Anatomy , Ümea University and center for musculoskeletar research gävle University , Sweden ISBN 91-7305-503-4 .
20.  Llona A. Barash Liby Mathew , Allen F. Ryan , Ju Chen, and Richard L. Lieber Am JPhysiol Cell Physiol 286 : C355-C364, 2004.
21.  Lian OB, Engebretsen L, Bahr R. Prevalence of jumper,s knee among elite athletes from different sports : a across-sectional study. Am J Sports Med . 2005; 33 : 567-7 .
22.  Bhar R, Fossan B, Loken S; Engebretsen L. Surgical treatment compared with eccentric training for patellar tendinopathy ( Jumper,s Knee ) . A randomized controlled trial . J Bone Joint Surg   ( Am ) 2006; 88 –A 1689-98.
23.  Young MA, Cook Jl, Purdam CR, Kiss ZS , Alfredson H. Eccentric decline squat protocol offers superiors results at 12 months compared with traditional eccentric protocol for patellar tendinosis in volleyball players . Br Sports Med 2005 ; 39 :102-5.
24.  Wong NW, Tang YN , Fu SC, Lee KM, Chan KM. Triamcinolone in human suppresses human tenocite cellular activity and collagen synthesis. Clin Orthop Relat Res 2004; 241: 277-81.
25.  Purdam CR, Johnson P, Alfredson H; Lorentzon R; Cook JL, Khan KM. A pilot study of the eccentric decline squat in the management of painful chronic patellar tendinopathy . BR Sports Med 2004; 38. 395-7.
26.  Young MA, Cook JL, Purdam CR, Kiss Zs, Alfredson H. Eccentric decline squat protocol offers superior results at 12 months compared with traditional eccentric protocol for patellar tendinopathy in volleyball players . Br Sports Med 2005; 39. 102-5.