L.T.F. Torres Cortes Nayeli
Universidad egresada CEntro Mexicano Universitario de Ciencias y Humanidades.
Introducción.
Es importante que el Fisioterapeuta tenga la capacidad de realizar una exploración física y así poder establecer un diagnostico preciso, porque al tener estas bases se podrá dar un tratamiento eficiente, a esto he considerado que para llegar a un buen tratamiento se debe conocer la fisiopatología de la enfermedad del paciente, así como signos, síntomas, pruebas, y estudios de laboratorio o radiológicos para establecer el diagnostico, a continuación se describe la Tenosinovitis de Quervain.
Definición: Es la inflamación y tumefacción de la vaina que rodea los tendones del abductor largo del pulgar y del extensor corto del pulgar, a nivel de la apófisis estiloides radial de la muñeca. Esto puede causar dolor, tumefacción y un fenómeno de gatillo. Si se crónifica se produce un engrosamiento de la vaina del tendón y constricción del mismo. (Waldman, 2003)
La tenosinovitis de Quervain también es conocido como:
- Tendinitis del Borde Radial
- Estiloiditis Radial
- Esguince de las Lavanderas
- Tendinitis de Quervain
- Síndrome de la madre primeriza
(Arroyo, Delgado, Fuentes y Abad; 2007)
Epidemiología
La Tenosinovitis de Quervain afecta en primer lugar a las mujeres entre 35 y 55 años de edad, quienes tienen una mayor capacidad para angular la muñeca. Suelen ser madres de niños entre 6 y 12 meses de edad en las que el gesto de levantar al bebe provoca la aparición de la tendinopatía, normalmente de forma bilateral. Este último hecho podría estar relacionado con retención de líquidos y/o desgarros hormonales del período postparto. (Jurado y medina, 2008).
Existe mayor riesgo en personas diabéticas, con artritis reumatoide, y personas que se relacionen con actividades repetitivas que implican el uso frecuente del pulgar, con desviación lateral de la muñeca y en algunos casos con traumatismo agudo de la muñeca. (Sánchez et al, 2008)
Etiología
En esta patología según describen Jurado y Medina, 2008 tiene un carácter multifactorial, aunque condicionada de manera general por factores biomecánicos predisponentes.
La etiología de origen traumático representa apenas el 25% de los casos e implica una rotura de las fibras de colágeno de retináculo extensor o del cuerpo de los tendones extensores cuyo proceso reparador puede provocar una estenosis del canal. En el traumatismo agudo se debe considerar asimismo la formación del hematoma, que ocupa un espacio dentro del compartimiento dificultando el deslizamiento de los tendones.
Los factores predisponentes a la aparición de tendinopatías en el primer compartimiento son:
- Sobreuso, descompensación entre actividad y reposo.
- Debilidad de la musculatura proximal o desequilibrio muscular.
- Laxitud ligamentaria, que ocasiona cierta inestabilidad de la muñeca.
- Realización de patrones de movimiento inadecuados.
Estos factores mecánicos pueden provocar daño en el primer compartimiento mediante un mecanismo de compresión continua secundaria a un movimiento continuado o muy repetido, como ocurre en la mayor parte de los trabajos realizados con la mano, en lo que se solicita la pinza anatómica, como son escribir, tocar instrumentos, juego de video, teclado informático y otras actividades similares.
Fisiopatología
La fisiopatología en la Tenosinovitis de Quervain el tendón se presenta casi siempre con un aspecto normal, sin signos de inflamación, a excepción del punto de compresión. (Jurado y medina, 2008)
La patología consiste en el aumento de la vascularidad de la vaina exterior combinada con edema que engruesa la vaina y produce la constricción del tendón incluido. El líquido sinovial tiende a aumentar y espesarse, junto con formación de fibras filiformes finas que se adhieren a tejidos adyacentes. (ibid)
El primer compartimiento. Puede aparecer más denso y fibroso, lo que unido a la disminución del área por sección del canal, provoca una dificultad en el deslizamiento del abductor largo del pulgar y el extensor corto del pulgar, pudiendo los tendones presentar pérdida de sus cualidades mecánicas y tejido de granulación. El diámetro de dicho se puede reducir hasta 3 ó 4 veces. (idem)
Inicialmente se observa un engrosamiento de las vainas sinoviales en los puntos donde no existe compresión, acompañado de una disminución de la vascularización del tejido conectivo que forma el retináculo extensor. (idem)
La clínica inicial se caracteriza por la presencia de un dolor a nivel del primer compartimiento dorsal que aumenta al realizar actividades que solicitan explícitamente las estructuras que lo conforman, pero que disminuye con el reposo.(idem)
En estadios avanzados el dolor aparece incluso en reposo, la articulación metacarpofalángica del pulgar puede aparecer bloqueada por desuso e incluso cabe observar una alteración sensitiva en el dorso del dedo por compresión de una de las ramas del nervio radial. En estos casos la vaina sinovial puede estar destruida, con pérdida del tejido conectivo y degeneración hialina y cartilaginosa. La degeneración de la vaina puede dar lugar a la presencia de adherencias entre el tendón y su vaina e incluso entre los tendones. (idem)
Muchos tendones están sujetos a un nivel elevado de fricción debido a lo estrecho del espacio a través del que deben moverse. En estas áreas de fricción elevada, los tendones suelen estar rodeados de membranas sinoviales que reducen la fricción con el movimiento. Si el tendón que se desliza a través de una membrana sinovial está sujeto a un sobreuso, es probable que se produzca una inflamación. El proceso inflamatorio origina subproductos que son <<pegajosos>> y tienden a hacer que el tendón deslizante se adhiera a la membrana sinovial que lo rodea. (Prentice, 2001)
Las lesiones de un tendón plantean un problema de rehabilitación particular. El tendón lesionado requiere una densa unión fibrosa de los extremos separados, así como extensibilidad y flexibilidad en el lugar de la unión. Por tanto, se requiere abundante colágeno para lograr una fuerza de tensión adecuada. Lamentablemente, la síntesis de colágeno puede ser excesiva, dando como resultado una fibrosis, en la que se forman adherencias de los tejidos vecinos que interfieren con el deslizamiento, que es esencial para un movimiento suave. Por fortuna, con el paso del tiempo el tejido de cicatrización de los tejidos circundantes adquiere una estructura alargada debido a la rotura de las uniones cruzadas entra las unidades de fibrina, lo que permite la realización del movimiento de deslizamiento necesario. Una lesión del tendón que se produzca donde el tendón está rodeado de membrana sinovial puede tener efectos potencialmente devastadores.(ibid)
Una progresión temporal típica para la curación del tendón es que durante la segunda semana el tendón en recuperación se adhiere al tejido circundante para formar una única masa. Durante la tercera semana, el tendón se separa en grados diferentes de los tejidos circundantes. No obstante, la fuerza de la tensión no es la suficiente para permitir fuertes tirones del tendón hasta transcurridos 4 o 5 semanas, con el peligro de que una contracción fuerte separe los extremos del tendón. (idem)
Diagnostico
Se requiere un procedimiento diagnóstico preciso y metódico para instaurar un plan de tratamiento adecuado. Se deben incluir los siguientes pasos:
Existen movimientos que desencadenan el dolor, localización del dolor y el mecanismo de lesión. También es importante conocer la actividad profesional del sujeto para evitar movimientos repetitivos nocivos y propiciar la correcta adaptación del material que corrija los problemas o desajustes biomecánicos. (Loudon, Bell y Johnston, 2001).
Las manifestaciones mas comunes son: que son tumefacción y dolor localizados sobre el trayecto del tendón hasta el dorso del pulgar, se agrava con la desviación cubital y la flexión del primer dedo, restricción del movimiento, palpación dolorosa de la estiloides radial, engrosamiento del tendón y la vaina sinovial, inflamación del vaina sinovial, crepitación y en algunos casos dedo en gatillo. (Salinas, Lugo y Restrepo, 2008.)
Estudios Diagnósticos
La radiografía con proyección PA y laterales pueden mostrar la calcificación de una o varias vainas y una reacción ósea vecina en ciertas localizaciones. Su mayor interés es descartar una afección ósea o articular de proximidad (Walter, 2002)
La ecografía. Permite el estudio de la ecoestructura de los tendones, su morfología, su grosor, y su continuidad, así como el análisis de las vainas sinoviales.(Arroyo, Delgado, Fuentes y Abad, 2007)
La resonancia Magnética (RM) es un método no invasivo ni irradiante que proporciona imágenes de una precisión cercana a la de los cortes anatómicos, sería el examen ideal si no fuera por su coste. (ibid)
Maniobras
- Finkelstein
- Signo de Francon (Jurado y Medina, 2008)
- Brunelli (Arroyo, Fuentes y Abad, 2007)
Conclusiones
La tenosinovitis de Quervain debe diferenciarse de otras patologías, cuyas manifestaciones, características, signos y síntomas pueden ser muy parecidos.
Como son Artritis reumatoide, Fractura del escafoides, Hiperuricemia, Neoplasias, Ganglión dorsal de la muñeca, Neuritis de Wartenberg, Estiloiditis radial, Síndrome de Intersección , Tendinitis del flexor radial del capo, recordando que un diagnostico preciso, se obtendrá un tratamiento oportuno y así evitaremos que algunos pacientes atendidos llegue a una cirugía.
BIBLIOGRAFIA
- Arroyo J., Delgado P.J., Fuentes A., Abad J. M., (2007), Tratamiento Quirúrgico de la Tenosinovitis Estenosante de Quervain, editorial Fundación MAPFRE, vol. 5 N°2, pp. 1-6.
- Jurado Bueno A. y Medina Porqueres Iván, (2008), Tendón. Valoración y Tratamiento en Fisioterapia, pp. 485-503
- Loudon Janice, Bell Stephania L. y Johnston Jane (2001), Guía de Valoración Ortopédica Clínica, p.p. 105-140.
- Prentice William E.(2001), Técnicas de Rehabilitación en medicina Deportiva, pp. 35-36.
- Salinas Duran Fabio, Lugo Agudelo Luz Elena y Restrepo Arbelaéz (2008), Rehabilitación en Salud, p.p. 272
- Sánchez Blanco I, Ferrero Méndez A., Aguilar Naranjo J.J, Climent Barbera J.A., Conejero Casares J.A, Peña Arrebola A, ZambudioPerago R., (2008), Manual SERMEF de Rehabilitación y MédicinaFisica, pp. 421- 425
- Walter B. Greene, (2002), Essentials. Bases para el Tratamiento de las Afecciones Musculo esqueléticas, pp. 232-233