eFisioterapia

Sandra Calvo Carrión

Colegiada en el Ilustre colegio de fisioterapeutas de Castilla-La Mancha, número: 1101

TERAPIA MANUAL EN EL EMBARAZO. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

PHYSICAL THERAPY IN THE PREGNANCY. LITERATURE REVIEW

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: Se ha estudiado mucho acerca del embarazo y todos los cambios que ello conlleva, pero se ha hablado poco acerca del tratamiento manual hacia la embaraza. El siguiente trabajo consta de una búsqueda bibliográfica acerca de las técnicas manuales que se han probado ya en algunas de las gestantes y los resultados que se han demostrado. OBJETIVOS: realizar una revisión bibliográfica para analizar todos los cambios que suceden en la mujer en gestación centrándonos sobretodo en los musculoesqueléticos, buscar patologías que se puedan tratar con terapia manual y encontrar que tipo de técnicas se emplean para ello. MATERIAL Y MÉTODOS: búsqueda bibliográfica realizada en distintas bases de datos tales como: PUBMED, ENFISPO, PEDro, TESEO, etc…basada en el año de publicación, palabras clave e idioma. RESULTADOS: no se han obtenido demasiados resultados, ya que se han realizado muy pocos estudios con gestantes. Los que se han conseguido estaban centrados sobretodo en el tratamiento del dolor de la pelvis y la columna lumbar. DISCUSIÓN: se han encontrado pocos artículos que hablen de una terapia manual dirigida a la embarazada para paliar sus dolores, y en los que hemos revisado no existen estudios en los que se contradiga el tratamiento con terapia manual hacia ellas. CONCLUSIÓN: se deben realizar más estudios para demostrar que existen técnicas en osteopatía que son muy válidas para una mujer embarazada y que pueden mejorar los dolores de pelvis y columna lumbar que con otras técnicas no es posible. Además se deben conocer que otras técnicas son poco aconsejables para ellas y que daños les podrían provocar-

Palabras clave: osteopatía, embarazo, terapia manual, cambios morfológicos

ABSTRACT

INTRODUCTION: We studied a lot about pregnancy and all the changes that this entails, but little has been said about the treatment to the pregnant manual. The following work consists of a search about that manual techniques that have been tried and in some of the pregnant and that results have been demonstrated. OBJECTIVES: To conduct a literature review to analyze all the changes that occur in women in pregnancy focusing especially on the musculoskeletal pathologies search can be treated with manual therapy and found that such techniques are used to it. MATERIAL AND METHODS: A literature search carried out in various databases such as PUBMED, ENFISPO, PEDro, THESEO, etc ... based on the year of publication, keywords and language. RESULTS: No results have been obtained too, as they have been few studies in pregnant women. Those who have obtained were focused mainly in the treatment of pain in the pelvis and lumbar spine. DISCUSSION: We have found few articles that speak of a manual therapy aimed at pregnant women to alleviate their pain, and in which we have reviewed there are studies that contradict the manual therapy treatment for them. CONCLUSION: More studies should be conducted which show osteopathic techniques that are valid for a pregnant woman and which may improve the pain of the pelvis and lumbar spine than other techniques can not. It also should be aware that other techniques are ill-advised for them and they could cause damage.
Keywords: osteopathy, pregnancy, manual therapy, morphological changes

INTRODUCCIÓN

El período de gestación porque el que pasa una mujer embarazada consta de 9 meses, en los cuales sufren un cambio sucesivo tras otro adaptándose al feto que llevan dentro y que poco a poco ha ido creciendo en su interior. Su cuerpo ha ido evolucionando y desarrollándose y ello conlleva que en la gestante cambie todo desde su sistemas internos: hormonales, circulatorios, digestivos, etc…hasta los más externos como su sistema musculoesquelético-

En la embarazada existe un impacto hormonal (1,2) sobre las relaciones anatómicas que viene condicionado principalmente por la relaxina, hormona peptídica producida por el cuerpo lúteo y generalmente sólo asociada con el embarazo y el posparto. Algunos estudios sugieren que sólo puede afectar a los tejidos cervicales y uterinos, pero otros ofrecieron evidencias de que la relaxina podía ser responsable de la relajación del tejido conjuntivo, ligamentos, fascias y sínfisis, ablandando los ligamentos, así como el fibrocartílago de la pelvis pero sin deteriorar la fuerza de la articulación durante el parto (1). Se piensa que la relaxina comienza a afectar a la gestante inmediatamente después de la concepción, tiene su máximo a los 3 meses y después permanece nivel constante o desciende entre un 20 y un 50% hasta un nivel estable durante el resto del embarazo hasta tener una nueva subida antes del parto (1). Algunos estudios consideraron que existe también una elevación antes del parto, pensando que la relaxina incluso podría llegar a predecir un posible parto prematuro ya que ésta habría de mantener la integridad del cuello uterino(3), pero la mayoría de estudios no apoyaron esta conclusión y sugirieron que sí existe una elevación de relaxina durante el mismo, pero no antes, y que con ésta (la relaxina) no se puede predecir un parto prematuro, siendo el cuello uterino el único valor predictivo para un parto prematuro pero careciendo de especificidad (4,5). Existen también evidencias que demuestran que los niveles séricos de relaxina durante el parto son más bajos en mujeres con antecedentes de aborto que en los de las gestantes primíparas (6).

La laxitud articular asociada con la relaxina se registra en las articulaciones periféricas hasta 3 a 4 meses después del parto (1), aunque estudios recientes demostraron que sí que existe laxitud ligamentosa en las articulaciones periféricas de la embarazada pero no se evidenciaron correlaciones entre esa laxitud y los niveles séricos de relaxina presentes durante el embarazo y posparto (7)-

Los estudios referentes a niveles séricos de relaxina y dolor pelviano son confusos, algunos encuentran asociación entre niveles más altos de relaxina y dolor, y otros no, como un estudio en el que se concluye que de las gestantes participantes en él, en un 57% las molestias que padecieron se asociaban con niveles más altos de progesterona y estradiol, pero ninguna asociación con los de relaxina (7)-

La relaxina influye sobre las estructuras ligamentosas, tejido conectivo, y combinada con el aumento de peso de las mamas en el embarazo, sobrecargan la columna torácica y cervical pudiéndose dar una compresión del plexo braquial, además también influye sobre el resto de fascias del tronco, la pelvis, columna lumbar, etc…pudiendo dar sintomatología en el resto del sistema musculoesquelético.

Este impacto hormonal está también asociado a un impacto mecánico del feto sobre las relaciones anatómicas, y principalmente el peso del feto y los cambios posturales que ello conlleva y que se suceden a lo largo del embarazo son importantes.

La laxitud rodea la columna y produce en la gestante una mayor movilidad de las articulaciones costales, las costillas inferiores se ensanchan lateralmente, el diámetro transversal de la caja costal aumenta cerca de 2 cm y su circunferencia se expande aproximadamente 6cm (1, 8) todo para dejar espacio para poder albergar al feto. Estudios demostraron que esta expansión llega a modificar el ritmo normal del diafragma ya que en una mujer no embarazada durante la inspiración llega hasta la quinta costilla por el lado derecho y el quinto espacio intercostal por el lado izquierdo, y cuando se está embarazada, el diafragma llega a ascender su posición aproximadamente 4 cm, por lo tanto su recorrido era mayor que durante el estado no gestante (8).

Existe también una acentuación normal de la lordosis lumbar determinada por el peso fetal que existe en la parte anterior y una mayor laxitud probablemente debida a la relaxina (1,8) que hace que los ligamentos que soportan la columna cedan más, a la vez que se encuentran actitudes compensatorias por parte de la columna dorsal y cervical. Cuando el peso fetal causa un aumento de la lordosis lumbar, la pelvis puede bascular hacia delante, y los músculos iliopsoas pueden verse sometidos a tensión, y debido a que parte del plexo lumbar cruza por medio del músculo psoas, los nervios ilioinguinal, iliohipogástrico, femorocutáneo lateral y femoral que salen por la parte lateral del psoas, el nervio genitofemoral que discurren a través de su vientre y el nervio obturador que sale por la parte medial y atraviesa el agujero obturador (9), pueden llegar a provocar sintomatología nerviosa.

En la columna cervical se encuentra algo parecido, la relaxina hace que los ligamentos no tengan la tensión adecuada para mantener la estabilidad apropiada, con lo que el peso del útero y de las mamas provocan una rectificación cervical, un aumento de tensión en trapecios, pectorales, elevador de la escápula, lo que puede al igual que en la columna lumbar, provocar un pinzamiento nervioso y dar sintomatología nerviosa o por ejemplo el síndrome del desfiladero torácico.

OBJETIVOS

1. Recopilar todos los artículos referentes a los cambios, patologías y
tratamiento con terapia manual que se han investigado en la paciente obstétrica.
2. Analizar todos los cambios que suceden en una mujer embarazada centrándonos en el impacto sobre el sistema musculoesquelético, hallados mediante los artículos-

3. Determinar a través del punto 2 cuales son las patologías asociadas a tales cambios y detallar cuales son las más frecuentes-

4. Explicar acerca de las patologías que se hallaron, cuales fueron tratadas con terapia manual y cual fue el tratamiento de elección y resultado, basándonos en los estudios que se hallan encontrado.

MATERIAL Y MÉTODOS

Para lograr los objetivos propuestos se realizó una revisión bibliográfica. Para ello se buscaron artículos científicos con diversos criterios de inclusión/exclusión:

• Se incluyeron los artículos que hablaban de mujeres de entre 19 y 44 años en las cuales para tratar las dolencias del aparato locomotor se hubieron utilizado la terapia manual y/o osteopatía.
• Se excluyeron los artículos que hablaban del parto, los basados en operaciones quirúrgicas, los que hablaban de tratamiento hacia el feto y no sobre la gestante y los que hablaban de infiltraciones.

Para buscar en las bases de datos se utilizaron límites, los cuales fueron:

• De habla inglesa o española.
• Basados en humanos y en mujeres
• Rango de edad entre 19-44 años
• Artículos publicados posteriormente a 2005
• Con las palabras clave: embarazo, osteopatía, cambios morfológicos, terapia manual

Se buscó en las siguientes bases de datos:

MEDLINE

• Búsqueda: “morphologic changes in the pregnancy” – se obtuvieron 9 resultados de los cuales no sirvió ninguno.
• Búsqueda: “pathology”[Mesh] AND “pregnancy”[Mesh] – se obtuvieron 9 resultados pero ninguno fue válido.
• Búsqueda: “Techniques of osteopathy for the pathologies of the pregnancy” – se obtuvieron 45 resultados, de los cuales sirvieron 15 para el tema del trabajo y entre los que 3 eran free full text.
• Búsqueda: “relaxin”[Mesh] AND “pregnancy” [Mesh] – se obtuvieron 9 resultados, de los cuales sirvieron 4 para nuestro trabajo pero ninguno de ellos fue full text

Se realizaron muchas más búsquedas con tesauro y sin él, pero no se encontraron artículos que sirviesen para el tema de nuestro trabajo ya que no existen apenas investigaciones y en la mayoría de nuestras búsquedas se repitieron los artículos.

PEDro

Se realizaron búsquedas con las mismas frases construidas que en Pubmed pero no se encontraron resultados válidos, sólo se encontró un ensayo aleatorizado en el cual se estudiaba la postura más adecuada de la mujer para dar a luz, pero este artículo no estaba comprendido en los objetivos que ocupaban nuestro trabajo.

TESEO - base de datos de tesis doctorales

• Tesis doctoral de Alejandra Vecino Rodriguez “Modificaciones inmediatas en la dinámica uterina tras la realización de la técnica modificada de equilibración de la sincondrosis esfenobasilar según Upledger”

ENFISPO

Se buscaron con distintas palabras claves, distintos operadores booleanos, pero no se encontraron artículos referentes al tema de nuestro trabajo.

RESULTADOS

Trastornos musculoesqueléticos derivados del impacto mecánico del embarazo

Estos trastornos son de gran interés para los terapeutas. Se debe tratar a la mujer embarazada desarraigándola de ese temor que la mayoría padecen a que le suceda algo a su bebé. Los terapeutas están cualificados para darles un tratamiento óptimo, basándose en un buen diagnóstico y realizando un buen tratamiento-

La mayoría de las gestantes padecen dolores musculoesqueléticos múltiples y todos ellos se centran en espalda, piernas y brazos-

Los dolores musculares suelen aparecer en el segundo y tercer trimestre de embarazo debido en parte a la relajación ligamentaria que se produce por la relaxina, de la que ya se ha hablado, y en parte a todos los cambios que el crecimiento del feto van efectuando-

Existe por un lado un aumento del peso del útero y de las mamas que provocan en la mujer una mayor tensión hacia anterior, desviando el centro de gravedad del cuerpo hacia delante y hacia arriba (1)-

Debido a lo anterior se encuentra tensión en varias zonas: en la musculatura abdominal que sumada a la relajación ligamentaria y muscular general de la gestante pueden llegar a provocar una diástasis de rectos, en las articulaciones facetarias y los ligamentos posteriores de la columna lumbar que producen una hiperlordosis lumbar que van aumentando conforme avanzan los meses (8) (FIG.1)

FIG.1. Cambios en las curvaturas de la columna vertebral a lo largo de un embarazo (dibujo de Google)

y que producen en la mujer una postura peculiar, porque todos hemos visto a una embarazada apoyándose las manos en la zona lumbar sacando todo el abdomen para afuera y empujando la columna lumbar hacia dentro.

Las embarazadas siempre se quejan de dolor lumbar y esto puede ser provocado por lo comentado antes, aunque también se ha de realizar un diagnóstico diferencial con otros factores que pueden provocar estos síntomas como serían el dolor sacroilíaco, un disco roto, una separación de la sínfisis o una luxación de cóccix. Este dolor lumbar se agrava con la bipedestación, la deambulación e inclinación de la columna lumbar y son aliviados con la posición en decúbito supino o lateral.

La columna cervical también puede padecer sintomatología secundaria debido al aumento de peso de las mamas y del feto que pueden provocar una rectificación de la columna cervical para adaptar la mirada al horizonte y una continuada tensión en toda la musculatura cervical que pueden provocar un estiramiento del plexo braquial y dar sintomatología nerviosa e incluso activar puntos gatillos importantes y que éstos despierten dolor en su lugar de patrón referido y confundirnos con la sintomatología-

En las piernas, el 15-30% de las mujeres gestantes padecen calambres, sobre todo en la segunda mitad del embarazo, estos calambres suelen ser contracciones tetánicas, dolorosas, que duran uno o varios minutos e incluso llegan a despertarlas por la noche, suelen darse en el triceps sural y musculatura isquiotibial, la única hipótesis que explica estos calambres y que propusieron como causa es el déficit de calcio o magnesio (1).
En muchas ocasiones los dolores de las piernas se pueden deber a una irritación nerviosa de la columna lumbar y pueden provocar una lumbociatalgia, debido a la tensión que generan en toda la musculatura lumbar, en el sacro y en los iliacos que pueden provocar un pinzamiento. También puede existir tensión en la musculatura del piriforme y dar un síndrome del piramidal que les cause las molestias en las piernas, o puede haberse activado algún punto gatillo en los miembros inferiores y éste habernos provocado la sintomatología.

También se ha de hablar de la existencia de dolores vagos en pelvis, cadera, muslos e ingle que pueden confundirse con inestabilidad pelviana, fatiga muscular simple o dolores de pie y tobillo (10) que en muchas ocasiones remiten tras el embarazo. Existe una patología conocida como variante de atrofia de Sudeck o distrofia simpático refleja en la cual existe dolor unilateral en la cadera y la ingle con irradiación a la rodilla, rara vez existe dolor lumbar y las mujeres son incapaces de cargar peso, si no se tratan pueden precipitarse fracturas de estrés completas del cuello femoral y sería necesario tratamiento quirúrgico, estos dolores disminuyen después del parto y el fémur vuelve a reconstruirse (1).

Se ha de tener claro que cuando en una mujer se presenta un dolor interno de rodilla sin patología previa existente en ella y cuyo resultado de pruebas musculares y ligamentarias son negativas, existen probabilidades muy altas de que las pacientes padezcan algún problema ginecológico (11,12).

Las gestantes pueden sufrir fracturas previas al parto o posparto que lo pueden complicar (13), debido al aumento de peso que padecen, a las tensiones en ocasiones excesivas debida a la laxitud presente y que en ocasiones pueden llegar a forzar la articulación hasta un límite excesivo y producir la fractura, o debido a una osteoporosis pasajera cuya incidencia en embarazadas suele ser mínima y que puede ser otro factor que añadido al anterior diese lugar a una fractura. Si las pacientes presentasen después del parto dolor excesivo en la parte baja de la espalda, debe controlarse con diagnóstico por imagen.

Patologías musculoesqueléticas aptas para ser tratadas por el terapeuta derivadas de todo lo anterior (1,8):

• Esguince cervical y dorsal superior
• Patología de la articulación temporomandibular
• Síndrome del desfiladero o estrecho torácico
• Diástasis de rectos abdominales
• Dolor costal
• Dolor en la articulación sacroilíaca (íliaco anterior o íliaco posterior)
• Patología de la sínfisis del pubis
• Dolor lumbar
• Síndrome del piriforme
• Patología coccígea
• Disfunciones de rodilla y rótula
• Otras patologías como: síndrome del túnel carpiano, síndrome De Quervain.

Tratamiento osteopático de las patologías anteriormente mencionadas.

Antes de comenzar el tratamiento se deben tener claras una serie de contraindicaciones en embarazadas (1,8,11,12):

• Deben evitar posturas que conlleven una compresión abdominal en la mitad o final del embarazo
• Deben evitar mantener la posición supina durante más de 3 minutos después del cuarto mes de embarazo.
• Deben evitar posturas que mantengan las nalgas más elevadas que el tórax.
• Deben evitar tensiones en los músculos del suelo pelviano y abdominales.
• Deben evitar estiramientos enérgicos de los aductores de cadera.
• No han de realizar movimientos que impliquen balanceo rápidos e incontrolados.
• Deben evitar el calor profundo o la estimulación eléctrica, aunque en este aspecto muchos estudios se contradicen, ya que algunos si que ven adecuado el tratamiento con TENS analgésico para mitigar los dolores provocados por las contracciones antes del parto.

Se debe de tener claro las contraindicaciones previas a realizar el tratamiento a nuestra paciente, deben realizarse una buena evaluación morfoestática y para ello es adecuado por ejemplo, tener a mano una tabla preparada por nosotros (TABLA.1), la cual dé una idea del posible diagnóstico de la paciente y permita realizar un buen tratamiento.

ESQUEMA: EVALUCIÓN MUSCULOESQUELÉTICA DE LA PACIENTE Nombre: Fecha: BIPEDESTACIÓN a) Marcha (analizamos los movimientos de cada estructura): Cabeza: Brazos: Tronco: Pelvis: Piernas: Pies: b) Postura: Visión Lateral Frontal De espaldas Cabeza       Hombros       Zona cervical y dorsal       Abdomen       Zona lumbar       Cadera/pelvis       Rodillas       Tobillos       c) Movimientos de la columna: - Zonas bloqueadas/hipomóviles: - Zonas hipermóviles: d) Valoración de pelvis: - Nivel de EIPS y base del sacro - Nivel EIAS - Nivel maléolos (pierna corta real o falso-positivo) - Postura y movimientos articulaciones sacroíliacas: iliaco anterior o posterior - Postura y movimientos del sacro SEDESTACIÓN a) Exploración neurológica – Fuerza (extremidades superiores e inferiores, ambos miembros): 0 = ausente 1+ = disminuido 2+ = normal 3+ = aumentado 4+ = clono C1-C2 barbilla hacia arriba-abajo: C3 Lateroflexión cuello: C4 Encoger hombros: C5 Biceps: C6 Extensores muñeca: C7 Triceps: C8 Extensores pulgar: D1 Musculatura intrínseca mano: L1-L2 Psoas: L3 Cuadrados: L4 Tibial anterior: L5 Extensión pulgar: S1 Flexión pulgar: S2 Nalgas: Reflejos: C5 Bíceps: C6 Braquiorradial: C7 Tríceps: L4 Rodilla: L5 Tobillo: Reflejo cutáneo plantar-Babinski: b) Movimientos del tronco c) Cuello: Amplitud de movimientos Fuerza musculatura del cuello Palpación vertebral: anterioridad o posterioridad d) Palpación de hombro/brazo: Musculatura, tendones, sensibilidad, diagnóstico diferencial con el síndrome del desfiladero torácico y tunel carpiano. VALORACIÓN EN DECUBITO SUPINO (no más de 3 min) a)Valorar articulaciones sacroíliacas, ligamentos anteriores y posteriores, rotación anterior y posterior del ilion o sacro b)Fuerza de músculos poplíteos c)Valorar abdominales (valoración posible diastasis de rectos) d)Tensión de los flexores de cadera e)Longitud de las piernas DECÚBITO LATERAL (con soporte en cintura, bajo abdomen y entre piernas) a)Valorar articulaciones sacroíliacas de ambos lados b)Palpación de columna torácica, lumbar y sacro c)Flexibilidad de las piernas Flexores de cadera Longitud de cadera Longitud de cuadrado lumbar Longitud TFL Impresión diagnóstica de todo lo analizado en la tabla Plan Objetivos

TABLA. 1 Tabla para realizar una evaluación musculoesquelética de la paciente obstétrica (Usandizaga J.A., P. de la Fuente. Tratado de Obstetricia y Ginecología. 2ª Edición. Madrid: McGraw Hill – Interamericana; 2007. p.682)
Patologías como las de: la articulación temporomandibular, síndrome del desfiladero torácico, síndrome del túnel carpiano, diástasis de rectos abdominales, dolor costal debido al ascenso de la costillas y el posterior estiramiento de los abdominales que se produce (1), problemas en la sínfisis del pubis, síndrome del piriforme, etc… son tratadas por los fisioterapeutas con diversas técnicas fisioterápicas y con muy buenos resultados. Existen estudios que demuestran que los masajes a parte de paliar los dolores derivados de las patologías comentadas antes, también pueden llegar a reducir la prematuridad, la depresión posparto de la madre, e incluso el bajo peso al nacer (14)-

No existen estudios que hablen o que hayan investigado acerca de la utilización de técnicas de terapia manual para tratar las dolencias descritas anteriormente en embarazadas.
Probablemente las técnicas de terapia manual que han sido utilizadas en pacientes no embarazadas hubiesen funcionado con las gestantes, como por ejemplo la movilización analítica de todas las articulaciones involucradas en el síndrome del estrecho torácico o como la movilización de la ATM para la patología temporomandibular, etc… pero para ello se debe recurrir a la investigación (actualmente escasa) y conocer los resultados que se pueden obtener antes de tratar a la embarazada sin la información adecuada.

Por otro lado se encuentran otras determinadas patologías de las que si existen estudios de investigación y en las cuales el tratamiento de elección ha sido la terapia manual, éstas son:

• Dolores en la articulación sacroilíaca

Dolor característico no sólo de la embarazada ya que en ocasiones en los estados premenstruales también suele aparecer. En las gestantes suele aparecer en los primeros tres meses y pueden deberse a que en ellas existe una mayor circulación de relaxina y es cuando se da el mayor cambio muscular y ligamentario de la mujer-

Hasta el octavo mes que aún no ha descendido el útero se puede movilizar al bebé para evitar que se ancle en una de las espinas ilíacas y pueda reproducirse el dolor o una ciática (11)-

También se pueden emplear técnicas de movilización o de músculo-energía.
Los dolores lumbopélvicos tienen multitud de manifestaciones clínicas, por ello los exámenes clínicos son esenciales (15,16). Antes de realizar cualquier técnica se debe realizar una evaluación sobre la estabilidad ligamentosa de la paciente para no provocar ningún daño, por ejemplo con la tabla que se hizo al comienzo-

La evaluación de las articulaciones sacroilíacas consiste en la exploración de los ligamentos, el movimiento del sacro, la longitud de las piernas, la palpación y la alineación pelviana (1,17), se debe determinar si existe una malposición ilíaca para poder iniciar el tratamiento-

Si se descubren que los dolores que presentan las pacientes derivan de una malposición ilíaca, se deben tratar e indicarle a la paciente unos consejos adecuados para evitar el dolor.

* Se considera una malposición del ilíaco cuando éste gira hacia la rotación anterior o posterior alrededor del eje transversal sacroilíaco y se fija en esa posición (16):

• Ilíaco posterior

El hueso ilíaco gira hacia una rotación posterior alrededor del eje transversal de rotación sacroilíaco y se fija en esa posición-

Las pacientes presentan dolor unilateral en la nalga y dolor bien localizado sobre la EIPS del lado afectado.

A nivel palpatorio se encuentran (17):
- Espina ilíaca anterosuperior en una posición más posterior y superior que la espina ilíaca opuesta-

- La rama púbica efectúa una rotación posterior alrededor de su eje transversal: su cara anterior se encuentra un poco más alta que la opuesta-

- La espina ilíaca posterosuperior en una posición más posterior e inferior-

- El isquion en una posición más anterior e inferior-

- Se encuentra como efecto un falso acortamiento del miembro inferior del mismo lado.

En el test de movilidad (17):
Se nota mayor resistencia hacia la rotación anterior del lado en lesión.

Para tratamiento:

• Corrección muscular: paciente en decúbito supino con la pierna afectada encima de la camilla. El terapeuta de pie en el lado afecto de la paciente estabilizando la pelvis del lado opuesto, se coloca una mano en la parte distal del muslo con la cadera extendida y la pierna flexionada. Se pide a la paciente que flexione la cadera contra resistencia del terapeuta, de forma isométrica y que la mantenga durante 5 segundos. Cuando la paciente relaja, el terapeuta empuja muy suavemente la cadera imprimiendo una mayor extensión elevando la zona relajada, y controlando la EIAS (espina ilíaca anterosuperior) para que no se mueva. Se repite 3 veces y se vuelve a comprobar después, sino se hubiese corregido se repite 1 vez más la técnica (1).

• Corrección por movilización: ésta técnica generalmente se realiza en decúbito prono, pero para las embarazadas se debe modificar y realizarla en decúbito lateral con el lado afectado hacia arriba y con apoyo de una almohada en la cintura y bajo el abdomen, la pierna no afectada está flexionada hacia delante para estabilizar la columna lumbar en flexión y para mantener el ilion hacia atrás. El terapeuta se coloca de pie al lado de la paciente, agarra el muslo por encima de la rodilla, abduce la cadera de 10 a 20º y la extiende. El terapeuta debe colocar la otra mano lateral a la EIPS (espina ilíaca posterosuperior) sobre el ilion y lo empuja suavemente hacia delante, en dirección lateral y hacia arriba. Se repite 3 veces y se vuelve a examinar.

• Ilíaco anterior

El hueso ilíaco gira hacia una rotación anterior alrededor del eje transversal de rotación sacroilíaco y se fija en esa posición.

A nivel palpatorio se encuentra (17):
- La espina ilíaca anterosuperior en un lugar más anterior e inferior que la espina ilíaca opuesta-

- La rama púbica efectúa una rotación anterior alrededor de su eje transversal, su cara anterior se dirige un poco más hacia abajo que la de la rama opuesta-

- La espina ilíaca posterosuperior en una posición más anterior y superior-

- El isquion en una posición más posterior y superior-

- Se encuentra como efecto un falso alargamiento del miembro inferior del mismo lado.

En el test de movilidad (17):
Se nota una mayor resistencia hacia la rotación posterior de lado en disfunción.

Para el tratamiento:
La paciente en supino, el terapeuta se sitúa en el lado no afecto y coloca el brazo más craneal por debajo de la escápula, lo más hacia abajo que se pueda, y la mano más caudal se coloca sobre el ilíaco del lado afecto. Durante la espiración el terapeuta realiza una rotación y flexión de tronco y al final de la espiración empuja el ilíaco hacia posterior (11)

Otra técnica de movilización: paciente en decúbito lateral apoyada sobre el lado no afecto, se colocan soportes bajo la cintura y el abdomen, la cadera y la rodilla que pegan sobre la camilla deben de estar flexionadas, y alrededor de la cintura del terapeuta. El terapeuta debe de estar frente a la paciente, de forma que la pierna de arriba esté frente al terapeuta que debe colocar una mano por debajo de la EIAS y la otra mano sobre la tuberosidad isquiática. El terapeuta empuja suavemente con ambas manos a la vez hacia la rotación posterior de forma oscilante entre 6 y 8 veces, se examina de nuevo al terminar.

Se han estudiado estas técnicas manipulativas con mujeres embarazadas y se han obtenido unos óptimos resultados en el descenso del dolor que padecen (18)-

Además de todo el tratamiento manual por parte del terapeuta, las pacientes deben de tener en cuenta unos consejos para casa tales como: evitar la abducción excesiva de las piernas en las actividades de la vida diaria, evitar el movimiento de rana si la paciente practicase natación, evitar ciertas posturas sexuales, no subir más de un peldaño a la vez cuando suba las escaleras, no sacar una pierna fuera de la cama al levantarse o mientras duerma.
También se les recomienda el ejercicio aeróbico (19).

• Dolor lumbar

Patología muy común y extendida entre las mujeres embarazadas debida a todos los cambios que se han explicado. Tiene diversas etiologías entre ellas: puede provenir de una malposición ilíaca (aunque existe un estudio que niega este hecho (20)), contracturas en los extensores de tronco (21), una hernia discal que las pacientes ya padeciesen anteriormente o que haya surgido a lo largo del embarazo (22). En tal caso las evaluaciones se basan sólo en el examen clínico ya que las pruebas de imagen son perjudiciales para la embarazada-

También puede estar asociado entre otros a una lumbociatalgia o síndrome del piriforme, etc…

Tratamiento:
Entre las técnicas de tratamiento están las fisioterápicas que dan muy buenos resultados y entre las de terapia manual osteopática adecuadas para embarazadas se pueden aplicar las siguientes:

• Lumba-roll: las pacientes se colocan en decúbito lateral, el terapeuta se sitúa por detrás de la paciente a la altura del abdomen, el terapeuta debe hacer una palanca superior provocando flexión y rotación de la columna vertebral del lado lesionado hasta la vértebra en disfunción, también se debe hacer una palanca inferior descansando el miembro inferior sobre la camilla con una ligera flexión de la pelvis con extensión de la rodilla mientras el miembro inferior que se encuentra encima realiza una triple flexión con el pie reposando en el hueco poplíteo del miembro inferior opuesto, los antebrazos deben estar cruzados sobre el pecho y la cabeza debe descansar en una pequeña almohada con la columna cervical en posición neutra, el terapeuta debe pasar su brazo más cefálico entre el brazo y el tronco del paciente para estabilizar la palanca superior, la mano cefálica controla la vértebra lesionada, el antebrazo caudal se apoya sobre la cresta iliaca mientras que con el pecho se refuerza el apoyo sobre la cresta ilíaca. El thrust se realiza empujando la cresta ilíaca hacia anterior (1, 17).

De este modo colocándose el terapeuta detrás de la paciente el abdomen queda libre sin presiones y las posibilidades de dañar el feto son muy improbables.

Estudios demostraron que los tratamientos manipulativos hacia las embarazadas reducen totalmente el dolor y no están contraindicados, siempre y cuando lo aplicase un profesional cualificado (22,23,24).

• Dolor coccígeo

En condiciones normales, el cóccix se extiende en posición sentada y se flexiona en bipedestación. Las lesiones de la articulación sacrococcígea suelen aparecer durante el embarazo o durante el parto. De hecho, después del parto, el cóccix puede estar subluxado, curar en extensión y hacerse hipermóvil. En consecuencia los tejidos blandos del extremo distal del cóccix pueden ser bastante dolorosos

Tratamiento (1, 11):

• Movilización del cóccix: con anterioridad se explica a la paciente en que consiste la técnica y se le pide un consentimiento firmado para ello. Para la técnica la paciente se coloca en decúbito lateral, el terapeuta inserta el dedo índice lubricado y enguantado en el recto (la paciente debe relajar el esfínter interno para permitir la inserción) y el dedo pulgar por fuera apoyado en el cóccix, se aplica un movimiento de deslizamiento antero-posterior y un tracción longitudinal para movilizar la articulación.

• Técnica de Jones: paciente en decúbito lateral, el terapeuta al lado coloca el dedo índice sobre S2 y la otra mano en cóccix, la técnica consiste en presionar sobre S2 llevando el cóccix a flexión, manteniendo 90 segundos.
• Masaje de Thiele: es una técnica de masaje para el tratamiento del elevador del ano y los músculos coccígeos. Consiste en aplicar masaje sobre las fibras musculares a lo largo de su longitud desde su origen hasta su inserción con un movimiento de barrido, se utiliza tanta presión como la paciente sea capaz de tolerar, al mismo tiempo la paciente presiona hacia abajo para relajar los músculos. El masaje se repite de 10 a 15 veces diarias a cada lado del recto durante 5 o 6 días (1,25).
• Existen estudios (26) que avalan que el tratamiento craneal descrito por Sutherland (1899) también era un tratamiento de elección para tratar las molestias sacras. Estos estudios propusieron tratar la zona sacra desde el cráneo por medio de la tensión recíproca de membranas debido a la conexión del cráneo y el sacro por medio de la duramadre, cuando uno de ambos puntos se tensionaba, éste se podía aliviar tratando el punto contrario.

También se aconseja a las pacientes que se pongan hielo en la zona de dolor varias veces al día como analgésico, y que se sienten en una almohada coccígea para evitar la presión.

DISCUSIÓN

Sobre la relaxina presente en la gestante, estudios sugieren que la relaxina sólo puede afectar a los tejidos cervicales y uterinos, pero otros estudios ofrecen evidencias de que la relaxina puede ser responsable de la relajación del tejido conjuntivo, incluidos ligamentos, fascias y sínfisis.

En cuanto a los artículos revisados, la mayoría de ellos como los estudios de Lisi AJ (2006) (26) o de Gutke (2008) (21) hablan sobre patologías de la pelvis, el sacro, la columna lumbar y cervical. Tan sólo en libros más antiguos de la hemeroteca como lo es el libro de la autora Rebeca G Stephenson (2003) (1), se encuentran artículos que hablen de otras patologías como el dolor de la articulación temporomandibular o del síndrome del túnel carpiano(patologías también padecidas por las gestantes pero de menor incidencia y escasamente tratadas).

Autores como Gutke A. afirman que el dolor lumbopélvico de la embarazada se asocia con una disfunción muscular de extensores de espalda y no con la columna lumbar (15,21), sin embargo estudios de Haugland KS exponen que el peso del útero de la gestante provoca un anteversión de la pelvis, un aumento de la lordosis y debido a ello una tensión del músculo iliopsoas culpable del padecimiento lumbopélvico.

En cuanto al tratamiento, los estudios revisados (1, 8, 22, 21,26,27) eligen la terapia manual, pero con diversas diferencias, algunas referencias como la de Carolina Walter (2006) (25) o la de Caroline Stone (2007) (22) hablan de una terapia manual suave sin thrust o basada más en técnicas de músculo-energía y otros artículos revisados hablan de manipulación con thrust (sin complicaciones, ni efectos contradictorios para el feto), para el tratamiento de la pelvis, sacro, columna lumbar y cervical como los de Haugland KS (2006)(24), Han IH et al (2008) (23) y Murphy DR (2009) (18) con un alto porcentaje de desaparición del dolor.

En contra de la terapia manual hacia la embaraza, autores han realizado estudios con distintas técnicas osteopáticas a las referidas en los artículos anteriores, pero no realizadas en ellas, como la técnica del IV ventrículo, percusión sobre el sacro, técnica de Dejarnette en categoría I o III (11,12), que podrían ser peligrosas-

Aunque estas técnicas no fueron realizadas en embarazas, sí que se han comprobado sus efectos como por ejemplo la técnica del IV Ventrículo (Estudio realizado por David Fernández, profesor de la UCAM), el cual verificó que ésta tenía efectos parasimpáticos o simpáticos, la cual si se utiliza en la embarazada puede producir una contracción o relajación del útero y llegar a provocar un aborto, por todo ello estas técnicas no se deben realizar y están totalmente contraindicadas en el tratamiento de la gestante
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Si existe una técnica de características similares a las anteriores y sí realizada en embarazadas, la descompresión de la sincondrosis esfenobasilar (SEB), realizada por Alejandra Vecino en su tesis doctoral (28), técnica que provoca, en los tres últimos meses de embarazo, contracciones uterinas trascurridos cinco minutos desde su aplicación.
Gracias a la investigación y a la labor de la autora que elaboró este estudio, se tiene el conocimiento de cómo una técnica adecuada y muy utilizada en otras patologías, para la embarazada está totalmente contraindicada.

Por lo tanto una mayoría de autores (1,8,18,21,22,23) eligen la terapia manual como tratamiento para la gestante sin dejar de observar que existen estudios que demuestran que hay técnicas de terapia manual contraindicadas (11,12,28).

En cuanto al tratamiento fisioterápico hacia la gestante, éste suele ser general en todos los artículos revisados, tan sólo existe cierta controversia en la utilización de la electroestimulación (TENS) sobre todo en los últimos meses de embarazo. Algunos autores opinan que la utilización de corrientes podría ser nociva para el feto mientras que la otra vertiente difiere en ello, demostrando que la utilización del TENS analgésico incluso en el momento del parto puede ayudar a la gestante a paliar los dolores que ésta sufre, dejando por lo tanto abierta una vía para la investigación.

Con respecto a los cambios que suceden en la embarazada, el resto de patologías existentes y el resto de técnicas de tratamiento (ya sean con terapia manual o no) no comentadas anteriormente, no se observa discrepancia alguna entre los distintos autores y artículos revisados-

CONCLUSIÓN

Una vez realizado el estudio, se llegó a las siguientes conclusiones:

1.- En la embarazada existen múltiples cambios: morfológicos, endocrinos, circulatorios, digestivos, muscoloesqueléticos, etc… como por ejemplo: ensanchamiento de la pelvis, modificación de la columna lumbar y cervical, pérdida de elasticidad de la musculatura abdominal…
2.- Las estructuras que con más frecuencia se asocian a patologías son: la columna cervical, lumbar, las articulaciones sacroíliacas y el sacro, sobre todo debido al efecto de la relaxina sobre las articulaciones y ligamentos-

3.- Las patologías más comunes en la embarazada son: ilíaco posterior o anterior, patología del sacro o del cóccix, diástasis de rectos, fractura sínfisis púbica, contracturas musculatura cervical…
4.- El tratamiento más utilizado y con los mejores resultados (eliminando el dolor por completo) ha sido la terapia manual osteopática (22, 29,30,31), sobre todo la manipulación con o sin thrust y técnicas de músculo-energía, con un alto índice en estructuras como el ilíaco, el sacro, la columna lumbar y cervical. Exceptuando técnicas osteopáticas como la del IV ventrículo, técnica de percusión sobre sacro (11)… que son totalmente contraindicadas-

5.- Un buen examen clínico, respetar las contraindicaciones y un buen conocimiento de la técnica manual osteopática, llevan a obtener los mejores éxitos.

Se considera una limitación de este estudio el no haber encontrado un número considerable de investigaciones que aborden la osteopatía como tratamiento hacia la embarazada. Hay una gran falta de investigación en el tratamiento de la gestante, por lo tanto no se existe una evidencia científica que avale muchas de las técnicas que se aplican, por ello se debería profundizar en este tema.

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