eFisioterapia

Javier Pescador Rivera
Fisioterapeuta

1.RESUMEN

OBJETIVOS: Analizar las diferentes hipótesis que existen acerca de la cefalea tensional, explorar un grupo de 34 pacientes con esta patología y ver que similitudes encontramos entre ellos, intentar identificar un origen de la cefalea tensional y proponer el tratamiento de terapia manual más adecuado para la mejora de dicha enfermedad.

MATERIAL Y METODO: Para ello hemos utilizado diferentes bases de datos como PUBMED, PEDRO, EBSCO HOSTy LILACS.

Un grupo control de 34 pacientes que sufren de cefaleas crónicas, a los que les hemos tomado diferentes variables como la presencia de puntos gatillo miofasciales en la musculutura del cuello, relación malar-esternal y laterodesviación mandibular. Además hemos consultado a diferentes profesionales expertos en el tema.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN: Aún hace falta por ultimo, estudiar y analizar tanto la etiología como la efectividad de los tratamientos, ya que los pacientes no ven una salida clara a su problema, llegando a sentir una sensación de impotencia.

CONCLUSIÓN: El 100% de los pacientes estudiados presenta un eje adelantado, los desequilibrios posturales y su relación con la disfunción de la articulación temporomandibular  y la oclusión mandibular, están íntimamente relacionados

PALABRAS CLAVE

CEFALEA TENSIONAL, FISIOTERAPIA, OSTEOPATIA, TERAPIA MANUAL

ABSTRACT

AIMS: To analyze the different hypotheses that exist brings over of the migraine tensional, to explore a group of 34 patients with this pathology and to see that we find similarities between them, to try to identify an origin of the migraine tensional and to propose the treatment of manual therapy most adapted for the improvement of the above mentioned disease. MATERIAL AND METHOD: For it we have used different databases as PUBMED, PEDRO, EBSCO HOST and LILACS. A group control of 34 patients who suffer from chronic migraines, to that we have taken different variables as the presence of points I cock miofasciales in the musculutura of the neck, malar relation - esternal and laterodesviación pertaining to the jaw. In addition we have consulted different professionals expert in the topic.

RESULTS AND DISCUSSION: Still it is necessary finally, to study and to analyze both the etiology and the efficiency of the treatments, since the patients do not come a clear exit to his problem, managing to feel a sensation of impotence.

CONCLUSION: 100 % of the studied patients presents an anticipated axis, the postural imbalances and his relation with the dysfunction of the joint temporomandibular and the pertaining to the jaw occlusion, they are intimately related

KEY WORDS

TENSION-TYPE HEADACHE, OSTEOPATHY, PHYSIOTHERAPY,MANUAL THERAPY

2.INTRODUCCION

CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN DE LA CEFALEA TENSIONAL.

De todos los dolores de cabeza, la cefalea tensional se considera la más común de todas ellas, casi todo el mundo la ha sufrido alguna vez, y el hombre desde siempre ha intentado darle una solución a este problema.

Según la Clasificación Internacional de Cefaleas podemos dividirlas en tres tipos:

• CEFALEA TENSIONAL EPISÓDICA INFRECUENTE(menos de 12 dias de Por año).
• CEFALEA TENSIONAL FRECUENTE( de 12 a 180 días por año).
• CEFALEA TENSIONAL CRÓNICA(más de 180 días por año).

Hoy en día este tipo de cefalea  afecta desde el 30% al 78% de la población total: 2/3 de varones y cerca del 80% de las mujeres. La actividad social y laboral se ve reducida un 60% de media en aquellas personas que la sufren, por tanto la cefalea altera considerablemente la calidad de vida(al menos en el 44% de los casos).

Las consultas por cefalea en atención primaria en los hospitales son muy frecuentes (esto implica un alto coste para la Seguridad Social. Los pacientes con cefalea suelen visitar a médicos de diferentes especialidades, recibiendo tratamientos sin resultados, ya que los médicos que les tratan, muchas veces, no le dan la importancia al problema que el paciente necesita, llevándolos a un círculo vicioso de dolor crónico que acaba en depresión y otros tipos de problemas.

RECUERDO ANATÓMICO.

ANATOMÍA DE LA CABEZA Y DEL CUELLO

La función del cráneo(figura 1.) es albergar y proteger parte del sistema nervioso central (encéfalo), también aloja el sentido estatoacústico. Está formado por 6 huesos: frontal, etmoides, esfenoides, occipital, parietal y  temporal, que articulan mediante suturas (sinartrosis). La función de la cara es albergar el aparato de la masticación, se fijan los músculos de la mímica y se alojan los órganos de los sentidos visual, olfatorio y gusto. Está formado por los huesos maxilar superior e inferior, unguis, palatinos, cornetes, malares, vómer y los huesos propios de la nariz.
Figura 1.   https://huesocraneo3.galeon.com/

Tanto en el cráneo como en la cara se insertan numerosos músculos, pero los más implicados en la cefalea tensional son el frontal, temporal, epicraneal, occipitofrontal, auriculares, occipital y masetero.

En la región anterior del cuello están los músculos largos del cuello, recto anterior menor y mayor, escalenos, digástrico. En la región antero lateral está el ECOM principalmente. Por último, en la región posterior encontramos los rectos, oblicuos, transverso espinoso, interespinoso del cuello, complejo mayor, complejo menor, transverso del cuello, esplenio, angular de la escápula y trapecio. (figura 2).

Los vasos principales de la cabeza y del cuello son las arterias carótidas, occipitales, auriculares, temporales, vertebral, cervicales y escapulares; también venas satélites de las arterias principales.

Los doce pares de nervios craneales, el plexo cervical y el plexo braquial son los principales afectados en la cefalea tensional y en los diferentes análisis y estudios consultados muestran la implicación de todas estas estructuras y la complicidad a la hora de buscar la causa-origen de este problema, ya que se ven implicados factores biológicos y psicológicos, en resumen podriamos decir que se trata de un gran cajon desastre.

figura 2. https://alexadra1023.blogspot.com.es/2012/10/cuello.html

A continuación pasaremos a describir los diferentes hueso de la bóveda craneal(1):

HUESOS DEL CRÁNEO.
El cráneo está constituido por ocho huesos constantes, un frontal, dos parietales, dos temporales, un occipital, el etmoides, el esfenoides y además por los huesos wormianos.

HUESOS DE LA CARA.
La cara está conformada por 14 huesos divididos en:
Los huesos de la mandíbula superior son 13. (seis pares y un impar).

La mandíbula inferior está formada por un solo hueso, el maxilar superior.

El unguis es un hueso par situado en la pared interna de la órbita, por detrás de la rama ascendente del maxilar superior.

El palatino se sitúa por detrás del maxilar superior por delante de la apófisis pterigoides del esfenoides.

Los huesos nasales y el vomer.(debajo del esfeniodes.).

El hueso malar o cigomático.

El hueso maxilar inferior o mandíbula.

Tenemos además de estos músculos y huesos, el esqueleto del cuello, en el que tomán gran importancia el hiodes (por su repercusión en la función de la deglución) y las vertebras cervicales, sobre todo atlas(C1) y axis(C2).

ARTICULACIONES IMPLICADAS EN LAS CEFALEAS.
ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR(ATM).

ARTICULACIÓN OCCIPITO-ATLANTO-AXOIDEA.

MÚSCULOS DE LA CABEZA.(figura 3)
Los músculos de la cabeza se dividen en: masticadores y cutaneous, nosotros nos fijaremos en los primeros que son los que nos atañen.

figura 3. https://www.monografias.com/trabajos57/sistema-muscular/sistema-muscular2.shtml

MÚSCULOS MASTICADORES.

Los músculos masticadores son cuatro pares:
-MÚSCULO TEMPORAL
-MÚSCULO MASETERO.

-MÚSCULO PTERIGOIDEO EXTERNO (pterigoideo lateral).

-MÚSCULO PTERIGOIDEO INTERNO (pterigoideo medial).

LA CEFALEA TENSIONAL

Según su etiología, existen dos grupos de cefaleas(2), las primarias y las secundarias (asociadas a otras patologías). La cefalea tensional se encuentra dentro de las cefaleas primarias, ya que de momento no se ha asociado a ninguna causa.

Su origen idiopático o como consecuencia de una contracción muscular primaria (según autores) ha dado lugar a una amplia terminología usada para referirse a ella: cefalea ordinaria, por estrés, dolor de cabeza por contracción muscular, cefalea primaria, dolor de cabeza benigno, cefalea psicogénica o psicomiogénica, enfermos de “Cluster”, cefalea de Horton, TTH (tensión-type headache) Así, esto genera una controversia sobre la posible etiología de este “dolor de cabeza”.

Podemos diferenciar la migraña común de la cefalea primaria, a que existen diferencias entre la fisiopatología, tipo de dolor y curso de ambas.

La doctora Targa Benet (1997) (3), asegura que las personas que la padecen sienten una opresión dolorosa cefálica, bilateral como una banda que rodea la cabeza y que puede llegar a la nuca, con dolor sordo, constante y que aparece tras muchas variadas circunstancias. Por otra parte, pacientes afectados por esta dolencia, dicen: “la cefalea es como una presión constante en toda la cabeza, como aturdimiento, dolor difuso y poco localizado en el entrecejo, embotamiento de los sentidos (sensación de mareo)”.

Según la recidiva, Silver (2007) (4) diferencia la TTH en episódica y crónica. La episódica es aquella que dura desde 30 minutos a 7 días, y los episodios suceden menos de 180 días al año. En cambio, la crónica es aquella que dura más de 15 días al mes, durante al menos 3 meses.

El tratamiento más habitual para combatir los síntomas de la cefalea tensional es la administración de fármacos analgésicos (aunque no solucionan el problema en sí mismo). También se suele ofrecer como tratamiento la actividad física como liberadora de endorfinas, pero como los analgésicos, no solucionan la cefalea.

RELACION MALAR-ESTERNAL
Otro factor  importante en el análisis del caso es la presencia de problemas articulares con o sin sintomatología dolorosa que es necesario pesquisar dado que es un factor clave en la estabilidad del tratamiento ortodóncico. Todo esto pone al descubierto la necesidad de analizar el sistema en su conjunto, como lo enseñara el Dr. Mariano Rocabado, aceptando que la biomecánica de la cabeza, cuello, mandíbula, cintura escapular, sistema hiodeo y vías aéreas, es una unidad funcional indivisible y que la falla en cualquiera de sus componentes compromete dramáticamente el funcionamiento normal de los demás.

Este factor, sin embargo, durante mucho tiempo no fue incluido en el protocolo de diagnóstico a pesar que las alteraciones biomecánicas cráneo-cervico-mandibulares se ponen en evidencia en el examen clínico y una Rx lateral.

PUNTOS GATILLO MIOFASCIALES
Por definición, un P.G. es una zona minúscula (con un diámetro entre 0.5 y 1 centímetro) altamente irritable localizada en el interior de un músculo, que se presenta rígido a la palpación y que produce dolor, limitación en la amplitud del estiramiento y debilidad sin atrofia ni déficit neurológico. En ocasiones puede dar lugar a fenómenos autónomos (vegetativos) y distorsión de la sensibilidad propioceptiva.

El P.G. es el generador del dolor.

Los P.G. son haces de miofibrillas hiperirritables que se disponen anárquicamente como anudadas, en el interior de la banda tensa, dentro del músculo. Este hecho provoca una disminución de la elasticidad de ese músculo y de su fascia.

Los P.G. se pueden encontrar estratificados unos encima de otros, situados en músculos superpuestos (en el momento del tratamiento deben ser liberados secuencialmente uno a continuación de otro, comenzando por el más superficial, más activo y más reciente).

En la práctica clínica habitual nos podemos encontrar con tres tipos de P.G. miofasciales:
ACTIVOS:
Son dolorosos sin estimulación. Siempre sensibles, el paciente los siente como un punto de dolor constante. El dolor aumenta al palpar el músculo, al presionarlo, al movilizarlo y al estirarlo.

 SECUNDARIOS:
Suelen desarrollarse como respuesta a la sobrecarga existente en la zona cuando los músculos agonistas y antagonistas del afectado tratan de compensar o ayudar a este músculo dañado.

LATENTES:
Se desarrollan dentro de la zona de referencia del P.G. activo original. No ocasionan dolor durante las actividades normales. Solo son dolorosos a la palpación. Son capaces de provocar los mismos fenómenos motores, autónomos y sensoriales, como consecuencia de un estimulo adecuado, comportándose de esta forma como los P.G. activos. Son activados por frío, calor, cambios de la presión atmosférica, daño repetitivo, síndrome atlético del fin de semana, etc.

El diagnostico del S.D.M. se basa en la exploración meticulosa y en los hallazgos clínicos, fundamentalmente en la localización manual de los P.G. e identificación de las zonas de referencia. No existen datos de laboratorio ni radiológicos objetivables que puedan correlacionarse con los hallazgos clínicos.

APERTURA BUCAL
Se debe medir el rango de movimiento mandibular en apertura máxima y en lateralidad de ambos lados. La protrusiva se examina para establecer si está libre, desviada o con dolor.El rango de apertura normal se considera entre 40 y 50 mm. medida entre los bordes incisales.El rango de lateralidad se considera normal entre 8 y 12 mm. Teniendo en cuenta si existe desviación en el movimiento de apertura(laterodesviación).

3.OBJETIVOS

-Analizar las diferentes hipótesis de causa de la cefalea tensional.

-Exponer su origen principal en que más hayan coincidido los expertos en el tema. 
-Proponer el protocolo fisioterápico y osteopático más eficaz hoy en día para la mejora de dicho malestar. 

4.MATERIAL Y MÉTODOS EMPLEADOS

Para realizar este artículo se han empleado diferentes medios para obtener la información, como internet, bibliotecas y consulta a profesionales. Así como un grupo de 34 pacientes a los cuales se les ha explorado, para observar las condiciones que se repiten.

Se han consultado diferentes bases de datos de ciencias de la salud como pubmed, ebsco host, Pedro e Illiacs.

PUBMED

BUSQUEDA	ENCONTRADO	SELECCIONADO
TENSION TYPE HEADACHE	2061	4
PHYSICAL THERAPY [AND] TENSION TYPE HEADACHE	145	10
TENSION TYPE HEADACHE [AND] OSTEOPATHY	7063	3
TENSION TYPE HEADACHE [AND] MANUAL THERAPY	28470	3
TENSION TYPE HEADACHE [AND] TREATMENT	159756	2

EBSCO HOST

BUSQUEDA	ENCONTRADO	SELECCIONADO
TENSION TYPE HEADACHE	653
TENSION TYPE HEADACHE NOT MEDICATION	564
TENSION TYPE HEADACHE AND ETIOLOGY	7	1
TENSION TYPE HEADACHE AND FISIOPATOLOGY

PEDRO

BUSQUEDA	ENCONTRADO	SELECCIONADO
TENSION TYPE HEADACHE	58	2
MANUAL THERAPY AND TENSION TYPE HEADACHE	6	3
OSTEOPATHY AND  TENSION TYPE HEADACHE	1	1

LILACS

BUSQUEDA	ENCONTRADO	ELEGIDO
CEFALEAS AND TERAPIA MANUAL	6	2
TENSION TYPE HEADACHE AND OCLUSION	7	4
OSTEOPATHY AND  TENSION TYPE HEADACHE	3	3

En esta busqueda se han descartado los articulos y se han tomado las revisiones bibliográficas tanto en inglés como español.

Los libros empleados son de las bibliotecas de las Facultades de Medicina y Fisioterapia de la Universidad Catolica de Murcia al igual que diversos artículos, excluyendo aquellos que no se centraran en la cefalea tensional.

Por último, también se ha consultado a diferentes profesionales (médicos neurólogos, odontólogos, osteópatas y fisioterapeutas) con el objetivo de que proporcionen su punto de vista sobre el problema y su opinión sobre los diferentes tratamientos propuestos hasta la fecha.

PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO:

1. Anamnesis (antecedentes familiares, situación del paciente, edad, sexo)

2. Palpación y valoración del balance muscular, articular y del dolor, así como de la postura que tiene el paciente mediante la toma de fotografías sobre una cuadrícula, también se realizarán evaluaciones neurológicas (coordinación, nistagmus, etc). 

3. Apertura bucal, laterodesviaciones, chasquidos articulares, ruidos en el oído, dificultad al tragar, sinusitis, rinitis.

4. Pruebas complementarias como el TAC, CBCT, hemogramas y RNM.

5. Diferenciar la CEFALEA TENSIONAL de la MIGRAÑA.

   5.RESULTADOS Y DISCUSION

ANÁLISIS DE LA ETIOLOGÍA DE LA CEFALEA TENSIONAL SEGÚN AUTORES:

Según Trkanjec y Aleksic-Shihabi (2008) (5),la cefalea tensional es uno de los más comunes e importantes dolores de cabeza. Aunque aún se tiene un limitado conocimiento sobre las causas del problema y sus soluciones (Speciali, 2008) (6) . No obstante, hay numerosos estudios sobre las posibles causas, aunque no dejan de ser teorías y no conclusiones finales.

En un pasado se consideró que la TTH era de naturaleza periférica, secundaria a la contracción muscular e irritación de los nervios de la cabeza y cuello, teoría hoy en día discutible, ya que muchos autores dicen que esta contracción es secundaria al dolor primario. Así, hemos hecho un análisis de las diferentes hipótesis acerca de la etiología del problema que presentan las investigaciones más recientes.

El Dr. Isaac Mosquera (1998) (7) diferenció las causas según los 2 tipos de cefaleas que presentó Brain en 1934:

-Cefalea Tensional Tipo I:

Cefalea de larga evolución (meses o años) que se presenta en la mañana al despertarse, con duración de varias horas, intermitente y luego continuo, cuya distribución en el cráneo es señalada por el dedo índice o con la mano extendida de localización hemicraneal o bilateral con sensación de comienzo en el cuello o región occipital e irradiada hacia el vertex y raras veces a la frente. Otros mencionan hipersensibilidad al tacto en la región cervical, el calor lo alivia y el frío lo agrava, los movimientos del cuello lo exacerban, a menudo puede ir acompañado de bruxismo y extenderse hacia las fibras musculares superiores del trapecio y los hombros, puede irradiarse hacia la parte anterior o posterior del pabellón de la oreja. Se
comprueba su origen orgánico por su alivio parcial o total con analgésicos. 

-Cefalea Tensional Tipo II:

En este tipo de cefalea la característica principal es el dolor difuso o sensación de presión y el historial se extiende por meses y años. Los síntomas son intermitentes y aparecen tardíamente todos los días de la
semana, desde que se levanta el paciente hasta que se acuesta, a descripción del dolor en estos pacientes es imprecisa a diferencia del Tipo 1, en el cual predomina la localización precisa del dolor por parte del paciente.Cuando el paciente esta distraído o en alguna actividad que lo aleja de esa percepción  este dolor se atenua, también se produce por alguna discusión o por estar sometido a situaciones de estrés. Si se le pregunta al paciente por una descripción específica él no se queja de dolor, sino de una molestia permanente tipo presión. No responde a los analgésicos comunes, sin embargo el paciente insiste en los mismos y los va cambiando con la esperanza de encontrar alguno que le alivie, de este modo incurre en automedicación y sus respectivos efectos secundarios, a menudo inician diferentes consultas por efectos secundarios de los analgésicos que consumen, siendo la más frecuente la gastritis medicamentosa.

- El dolor de cabeza localizado tipo I generalmente proviene de patologías en el cuello, articulación temporo-mandibular, extensión prolongada del cuello durante la intubación para cirugías, posiciones viciosas durante las horas de trabajo, nmovilidad y rigidez en pacientes de edad avanzada y en aquellos con inicio de enfermedad de Parkinson (por la rigidez característica).

- El dolor de cabeza tipo II es debido a estados de ansiedad o depresión, sin embargo no se conoce cuál es la forma como el sistema nervioso selecciona partes del cuerpo para mostrar una somatización.

Según Torelli y Abrignani (2008) (8),los factores psicológicos y emocionales son verdaderos factores de riesgo. De hecho, el estrés y la ansiedad son los factores más comunes en la TTH. Afirman que se han encontrado pruebas de comorbilidad entre la cefalea y los trastornos psiquiátricos.

Anderson y Seniscal (2006) (9) realizaron en pacientes con TTH diferentes EMG y no se correspondían con la severidad del dolor de cabeza. Llegaron a la conclusión de que la mejor forma para diagnosticar pacientes con TTH crónico es la palpación muscular en cuello y cráneo, ya que se sabe que la sensibilización del SNC provoca la excitabilidad de las neuronas que hacen que el individuo se vuelva más susceptible a los dolores de cabeza, y estos se hagan crónicos. Añadieron que el estrés psicológico y la fatiga son participantes en la cefalea tensional.

Cecilia Targa Benet (1997) (3) concretó que la musculatura cervico-facial tiene en el hombre, además de su función motora, un significado biológico de traducción del estado de alerta y del estado de ánimo, por tanto esta contracción será secundaria a un estrés primario. Analizó que tiene que existir una asociación cortical que identifique dichas contracciones como algo doloroso y vivido como estresante, y el cerebro, a través del sistema reticuloespinal, activa las motoneuronas gamma que actúan sobre los husos musculares
aumentando y perpetuando su contracción muscular dando lugar a un circulo vicioso (contracción primaria -->asociación cortical al dolor -->activación motoneuronas gamma -->mayor contracción -->mayor dolor).

En un estudio realizado por Fernández de las Peñas y Deborah Falla (2007) (10) se llegó a la conclusión de que las mujeres con TTH presentaban una gran coactivación de la musculatura antagonista al realizar la flexión y extensión cervical, en comparación con las mujeres sanas. Esta coactivación de la musculatura antagonista podría reflejar una reorganización de la estrategia del control motor en pacientes con TTH, provocando potencialmente sobrecarga muscular y un incremento de la nocicepción. Se analizaron con EMG el ECOM y el esplenio del cuello.

ANÁLISIS DE LOS TRATAMIENTOS MÁS UTILIZADOS:

FISIOTERAPIA -->Dentro del tratamiento fisioterápico se utilizan principalmente el masaje

convencional, la movilización pasiva cervical, las correcciones posturales, la potenciación de la musculatura craneocervical, así como también técnicas electroterápicas y métodos de relajación. 

Van Etterkoven y Lucas (2006) (11) estudiaron el efecto del entrenamiento de la musculatura craneocervical en combinación con otros tratamientos fisioterápicos (como los anteriormente comentados). La fisioterapia se basó en técnicas de masaje convencional (effleurage, petrissage y fricciones), movilización pasiva del raquis cervical y también correcciones posturales para corregir la flexión de la cabeza, protracción de hombros, cifosis torácica aumentada y una lordosis lumbar aplanada (postura que adoptan la mayoría de pacientes en sedestación cuando están afectados por cefalea tensional). Al mismo tiempo, realizaron con los pacientes una serie de ejercicios con gomas elásticas para ofrecer resistencia con el objetivo de potenciar y/o recuperar el control muscular de las regiones cervicoescapular y craneocervical.

Estos ejercicios se ejecutaron para hacer frente al posible deterioro de la musculatura extensora del cuello. Se colocó la banda elástica como una banda circular alrededor de la región craneocervical y rodeando la cabeza, los extremos se fijaron delante de la cabeza en una jaula de Rocher o similar y un poco por encima de la horizontal (como muestra el dibujo). La ejecución del ejercicio consistió en realizar movimientos de extensión del cuello de forma lenta y controlada, haciendo también trabajo isométrico en diferentes rangos del movimiento. El protocolo fue realizar los ejercicios 2 veces al día durante 10’. En el post-tratamiento se siguieron haciendo pero solo 2 veces por semana.

Al terminar el tratamiento, se mejoró significativamente la frecuencia, intensidad y duración de los brotes de cefalea tensional. Sin embargo, a los 6 meses de terminar el tratamiento, los pacientes que no hicieron ejercicios de entrenamiento craneocervical empeoraron, mientras que los que sí que lo hicieron mantuvieron la mejora. Al mismo tiempo, estos pacientes dejaron de tomar tanta medicación para disminuir la sintomatología de la cefalea tensional como lo hacían antes de empezar el tratamiento fisioterápico.

Por otra parte, no está claro el por qué mejoran los pacientes con el entrenamiento craneocervical. Si mejoran por los movimientos realizados, que modulan la percepción del dolor, o mejoran por el efecto que tiene sobre la postura, que termina reduciendo el tono muscular cervicoescapular.

Bronfort (2004) (12), en unos análisis que realizó, opina que también, diferentes técnicas electroterápicas, como el TENS y el láser por ejemplo, son útiles, aunque solo como tratamiento profiláctico de la cefalea tensional. 

Luis Bernal (2008) (13) afirma que el tratamiento fisioterápico se debería basar en la relajación (métodos de Schultz y Jacobson), el masaje y por último, los estiramientos de la musculatura del cuello afectada por la cefalea tensional, trabajando también con el método Mc.Kenzie. 

TERAPIA OSTEOPÁTICA --> En el tratamiento osteopático se utilizan básicamente las
manipulaciones vertebrales, aunque también se describen algunas manipulaciones en la ATM (articulación temporo-mandibular) y craneales. 

Varios estudios preliminares informaron de una reducción en la frecuencia e intensidad del dolor gracias a la manipulación vertebral. Un estudio controlado comparó la manipulación vertebral con la terapia con medicamentos para este tipo de dolor de cabeza. Ambos tratamientos dieron mejorías similares, pero la manipulación provocó mucho menos efectos secundarios. Un mes después del final del tratamiento, sólo el grupo que fue manipulado mostraba una mejoría continua.

Hoyt (1979) (14) comparó las manipulaciones espinales con dos controles sin tratamiento (palpación y reposo). Cada intervención tenía una única sesión de diez minutos. Se observó una reducción del dolor significativamente mayor en el grupo de manipulación espinal que en los otros grupos, inmediatamente después del tratamiento. Debido a que el estudio evaluó sólo los efectos inmediatos de un solo tratamiento, proporciona poca información acerca de la función de la manipulación espinal en el tratamiento de la cefalea crónica/recurrente.

Boline (1995) (15) comparó las manipulaciones y el fármaco más utilizado para este tipo de cefalea, la amitriptilina. El tratamiento duró seis semanas. El grupo de manipulación vertebral tuvo dos sesiones de 20 minutos por semana con manipulación espinal, 5-10 minutos de calor húmedo y 2 minutos de masaje suave. Para el grupo de amitriptilina, la dosis del fármaco era 10 mg por día en la primera semana, 20 mg por día en la segunda semana, y 30 mg por día cada semana posterior. Al finalizar un período de tratamiento de seis semanas, el grupo de tratamiento manipulativo tuvo dolores de mayor intensidad, pero también tuvo menos efectos secundarios. Los dos tratamientos fueron similares en cuanto a la frecuencia de la cefalea y al uso de fármacos de venta sin receta (que también se analizó). Sin embargo, a las cuatro semanas después del tratamiento, l grupo manipulativo tuvo resultados mejores en cuanto a la intensidad del dolor de la cefalea, la frecuencia y el uso de fármacos de venta sin receta.

Bove (1998) (16) comparó una combinación de manipulación vertebral y masajes con láser de placebo. El tratamiento era de ocho sesiones de 15 minutos durante cuatro semanas. Se hicieron manipulaciones de alta velocidad y amplitud baja. Los masajes consistían en masajes de fricción profunda y tratamiento del factor desencadenante a los músculos del cuello y los hombros. Para la intensidad de la cefalea, los resultados favorecían en el grupo de manipulación, aunque no se encontraron diferencias significativas a la semana o a tres meses después del tratamiento. No hubo diferencias considerables entre grupos en el uso diario de analgésicos o en las horas de cefalea, en los dos puntos temporales.

Los autores llegaron a la conclusión de que el tratamiento manipulativo solo no tiene un efecto positivo sobre la cefalea episódica de tipo tensional. Por su diseño, el ensayo no evaluó el efecto aislado de ME; sino el efecto combinado de ME y masajes de los tejidos blandos. No se sabe si existe una interacción causada por la combinación del ME con los masajes de los tejidos blandos.

OTRAS ALTERNATIVAS --> Durante la búsqueda de artículos se han encontrado algunos resultados sobre el uso de la acupuntura, técnicas de relajación y el “toque terapéutico” (intención de sanar por medio de la imposición de manos más reposo y respiración profunda con efecto placebo) para la cefalea tensional. Ninguno de estos métodos mantenía sus efectos a largo plazo (alivio momentáneo). 

CEFALEA TENSIONAL:

• Dolor opresivo (como una banda alrededor de la cabeza)
• Intensidad moderada, se puede continuar con las actividades diarias
• No existen náuseas ni vómitos
• No se produce fotofobia o fonofobia
• Suele durar de 30 minutos a 7 días
• Signo de traqueteo negativo

MIGRAÑA:

• Dolor pulsátil
• Muy intenso e incapacitante
• Habitualmente existen náuseas y vómitos
• Se produce aura y fotofobia o fonofobia frecuentes
• De 4 a 72 horas
• Traqueteo positivo

5. Determinar tipos de cefaleas de tensión

CEFALEA DE TENSIÓN POCO FRECUENTE:

- Menos de 1 día al mes de promedio (< 12 días al año). 
- CEFALEA DE TENSIÓN FRECUENTE: 
- Entre 1 y 15 días al mes en los últimos 3 meses (menor o igual a 180 días al año).

- CEFALEA DE TENSIÓN CRÓNICA: 
- Mayor o igual a 15 días de media durante más de 3 meses (mayor o igual a 180 días al año).

INCIDENCIA:  

Edad de comienzo: Suele ser desde los 11 a los 40 años. Pueden corresponder a causas orgánicas y requieren un estudio detallado. 
Localización: Es habitualmente bilateral, aunque puede ser ocasionalmente unilateral si va asociada a migraña (cefalea tensional mixta). 
Carácter: Suele ser continua. 
Intensidad: Moderada. 
Epidemiología: Alrededor del 80% de la población total sufrirá en algún momento de su vida algún episodio de cefalea tensional. El dolor de cabeza es una de las 10 mayores causas de consulta al médico en atención primaria, y de esos casos, cerca de la mitad corresponden a cefalea tensional. 
Sexo: Clara predominancia en las mujeres (80% de ellas la han sufrido alguna vez). 

GRUPO CONTROL:

A continuación vamos a exponer la tabla de exploración del grupo control de 34 pacientes con cefalea tensional crónica.

En el apartado de puntos gatillo englobamos la palpación de todos los musculos anteriormente mencionados, estos son angular, trapecio, esternocleidomastoideo, masetero, temporal y pterigoideo lateral e interno, la medición la tomamos como positiva si en los musculos anteriormente mencionados al menos un punto de los diferentes que encontramos en cada vientre muscular esta activo, es decir, en cada musculo debe existir al menos un punto gatillo miofascial activo.

PACIENTES	P.G.M.	RELACIÓN MALAR-ESTERNAL	APERTURA MANDIBULAR	LATERODESVIACIÓN DE A.T.M.
1	SI	10	4	IZQ 1,2 DX 0,9
2	SI	8,5	4,5	IZQ 0,9 DX 1,2
3	SI	10	3,5	IZQ 1,4 DX 1
4	SI	11	4,5	IZQ 1,4 DX 1
5	SI	9	4	IZQ 1 DX 0,8
6	SI	7,5	3,5	IZQ 0,9 DX 1
7	SI	10	3	IZQ 0,8 DX 1,2
8	SI	9	4	IZQ 1 DX 0,8
9	SI	8,5	3	IZQ 0,8 DX 1
10	SI	8	3,5	IZQ 1 DX 0,8
11	SI	7	3	IZQ 1,4 DX 1,8
12	SI	11	4,5	IZQ 0,8 DX 1
13	SI	10	3,5	IZQ 0,8 DX 1
14	SI	9	4	IZQ 1 DX 0,8
15	SI	10	3,5	IZQ 1,3 DX 1
16	SI	11	2	IZQ 0,9 DX 1,2
17	SI	8,5	4,5	IZQ 0,6 DX 0,9
18	SI	11	3	IZQ 0,7 DX 0,8
19	SI	11	4,3	IZQ 1,5 DX 1,2
20	SI	10	4	IZQ 0,8 DX 1
21	SI	8	4	IZQ 1 DX 0,7
22	SI	7,5	3,5	IZQ0,7 DX 1
23	SI	8,5	4,5	IZQ 1,2 DX 0,8
24	SI	9	4	IZQ 1 DX 1,2
25	SI	11	4,5	IZQ 1 DX 1,2
26	SI	10	3,5	IZQ 0,5 DX 0,7
27	SI	10	3	IZQ 0,7 DX 0,7
28	SI	12	4	IZQ 0,9 DX 0,8
29	SI	11	3	IZQ 1 DX 0,8
30	SI	10	2	IZQ 0,4 DX 0,6
31	SI	8,5	3,5	IZQ 0,8 DX 1
32	SI	11	4,5	IZQ 1,2 DX 0,8
33	SI	12,5	4	IZQ 0,8 DX 1
34	SI	14	4	IZQ 1 DX 1,2

El criterio que hemos seguido para la inclusión de los pacientes en la exploración ha sido el siguiente:
- Las Cefaleas se presentan durante más de 15 días al mes, durante más de tres meses al año.

- No se agravan por la actividad física rutinaria, caminar, subir escaleras…
- Dura horas o es continua.

Para la apertura mandibular y laterodesviaciones hemos utilizado un calibre o pie de rey.

Tras la exploración se han obtenido los siguientes resultados:

-El cien por cien de los pacientes estudiados presentan un eje adelantado, con una perdida de relación malar-esternal, estando el valor entre 7 y 14 cm.(tabla1).

Esto nos indica que uno de los parámetros importante a tener en cuenta es que al cambiar la posición del cráneo hacia anterior y existir una rotación posterior del cráneo el espacio suboccipital posterior se cierra y el angular hace un trabajo isométrico para poder mantener la cabeza en esa posición, obteniendo un “modelo de paciente” como el de la figura 4.

figura 4. https://www.osteofisiogds.com/articulos/ATM-DOLOR-DE-ESPALDA.pdf
-Presencia de puntos gatillo activos y latentes en angulares, trapecios, pteriogoideo medial y lateral, maseteros, temporales,esternocleidomastoideo, pectoral mayor y romboides, siendo los pterigoideos, angulares y temporales los mas activos.(tabla 1).

En todos nuestros pacientes del grupo control hemos encontrado un gran número de puntos gatillo, siendo más evidentes en la musculatura de sostén del cuello que se encuentra en disfunción(angular, trapecio y esternocleido mastoideo), así como en los músculos masticadores (temporal, masetero y pterigoideo interno y externo).(figura 5)

figura 5. . https://www.osteofisiogds.com/articulos/ATM-DOLOR-DE-ESPALDA.pdf

-Laterodesviación mandibular con disfunción temporomandibular.(tabla 1).

Existe una relación de la disminución de la apertura bucal pero no lo relacionamos directamente con las cefaleas sino más bien con la posición del complejo cráneo-cervical.

6.CONCLUSION.

1.Respecto a la causa y el origen de la cefalea tensional, no queda totalmente definido el origen de la cefalea tensional en los diferentes estudios realizados hasta la fecha.

2.Gracias al estudio realizado hemos encontrados las siguientes coincidencidencias en los pacientes con cefaleas crónicas:
-Existe una evidente relación de la posición cráneo-cervical y las cefaleas crónicas de los pacientes afectados por estas, ya que todos presentan un eje adelantado con una perdida importante de la relación malar-esternal obteniendo una media de  9,79 cm cuando la normalidad está en 4,5 cm y 5 cm, existiendo por tnato una gran tensión en angulares y trapecios que están haciendo un trabjo isométrico para poder mantener el cráneo en esa posición.

Además tenemos que:
-Los grupos musculares estudiados presentan al menos un punto gatillos activo.

-La apertura mandibular está disminuida con una media de 3,7 cm siendo 4,5 la normalidad.

-Existe un desplazamiento de mandibulahacia la izquierda de 1,01 cm y hacia la derecha de 0,96 cm

3.En un primer momento se dijo que esta cefalea era secundaria a una tensión muscular primaria, más tarde se asoció a problemas psicológicos como el estrés y la ansiedad, opinando que la cefalea tensional era una manifestación de ellos que provocaba una contracción muscular secundaria.Otras teorías coinciden con los estudios realizados por Targa Benet (1997) (3) y Fernández de las Peñas-Deborah Falla (2008) (10) que afirman que este dolor proviene de una desorganización de los patrones motores y de las vías del dolor.

4.En cuanto al protocolo fisioterápico y osteopático más eficaz hoy en día para la mejora de este malestar, se ha comprobado que diferentes técnicas básicas de masaje, movilizaciones pasivas cervicales, reeducación postural, entrenamiento de la musculatura craneocervical, manipulaciones espinales, métodos de relajación y sobre todo el reposicionamiento cráneo cervical con la ayuda de desprogramadores anteriores(férulas de descarga) y ojuste oclusal mejora considerablemente la sintomatología de la cefalea tensional, no solo mientras dura el tratamiento, sino a posteriori.

7.BIBLIOGRAFIA

1 . https://www.monografias.com/trabajos35/anatomia-cabeza-cuello/anatomia-cabeza-cuello.shtml

2.Begal ME., Lipton RB. (2005). Tension-type headache: Classification and diagnosis. Current Pain Headache reports, Dec; 9: 423-429. 

3.Targa B.: “Cefalea por tensión”. En: Cefalea. Barcelona: Editorial Harcourt, 1997. Pág. 48-57.

4.Silver N. (2007). Headache (chronic tension-type). American Family Physician, Jul; 76: 114-116.

5.Trkanjec Z., Aleksic-Shihabi A. (2008). Tension-type headache. Acta medica Croatica, May; 62: 205-210.

6.Speciali JG. (2008). Tension-type headaches. Experte review of neurotherapeutics, May; 5: 839-853.

7.Mosquera I. (1998). Cefalea tensional, ¿una enfermedad psicosomática?. Ponencia presentada al Primer Congreso Virtual Iberoamericano de Neurología. Extraído el 27 Octubre de 2008 de www.neurologia.rediris.es/congreso-1/conferencias/cefaleas-5.html.

8.Torelli P., Abrignani G. et al (2008). Human psyche and headache: Tension-type headache. Neurological Sciences, May; 29: S93-95.

9.Anderson R., Seniscal C. (2006).  comparison of selected osteopathic treatment and relaxation for tension-type headache. Headache, 2006; 46: 1273-1280. 

10.Falla D., Fernández de las Peñas C. (2007). Cervical muscle co-activation in isometric contractions is enhanced in chronic tensión-type headache patients. Cephalalgia, 2008, May; 28: 744-751. 

11.Van Ettekoven H., Lucas C. (2006). Efficacy of physiotherapy including a craniocervical training programme for tension-type headache; a randomized clinical trial. Cephalalgia, 2006; 26: 983-991.

12.Bronfort G. et al (2004). Non invasive physical treatments for chronic/recurrent headache. Cochrane Database System Review, 2004; 3: CD001878. 
Damen L. et al (2004). The effectiveness of physiotherapy and manipulation in patients with tension-type headache: a systematic review. Pain, Dec; 112: 381-388. 

13.Bernal L. (2008). Fisioterapia en las algias crónicas. Extraído de
www.luisbernal.es/descargas/archivos/11algias.pdf. 

14.Hoyt WH., Shaffer F., Bard DA. (1979). Osteopathic manipulation in the treatment of muscle-contraction headache. Journal of the American Osteopathic Association, 1979; 78:322-325.

15.Boline PD., Kassak K., Bronfort G. (1995). Spinal manipulation vs amitriptyline for the treatment of chronic tension-type headaches: a randomized clinical trial. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 1995; 18: 148-154. 

16.Bove G., Nilsson N. (1998). Spinal manipulation in the treatment of episodic tension-type headache: a randomized controlled trial. Journal American Medical Association, 1998; 280: 1576-1579.