Mª Pilar Cabrejas Rojo.
Diplomada en fisioterapia.
Resumen
En este articulo se pretende describir, a través de datos recopilados tras realizar una pequeña revisión bibliográfica, las alteraciones y síntomas de los trastornos de la deglución. Se presenta una valoración y se muestra un posible tratamiento de fisioterapia adaptable a las diferentes alteraciones presentes en los niños.
Además, justifica la incorporación de los tratamientos fisioterápicos en todas aquellas alteraciones orofaciales, no solo en niños sino también en adultos.
Palabras clave: Deglución; Disfagia; Fisioterapia.
Abstract.
This article claims to describe across information compiled after a small bibliographical review realizing the alterations and symptoms of the disorders of the deglutition, one presents a valuation, and there appears a possible treatment of physical therapy, adaptable to the different present alterations in the children.
Also the article justifies the incorporation of the physical therapy treatments in all those orofacial alterations. Not only in children but also in adults.
Key words: Deglutition; Dysphagia; Physical Therapy.
Introducción. Conceptos.
Deglución.
El conjunto de actos que garantizan el paso de alimentos sólidos o líquidos desde la boca hasta el estomago atravesando la laringe y el esófago.
Requiere de una serie de contracciones musculares interdependientes y coordinadas que ponen en juego a seis pares craneales, cuatro nervios cervicales y más de treinta pares de músculos a nivel bucofonador(1).
La deglución puede dividirse en tres fases (fig. 1):
A. La bucal u oral, fase voluntaria, y que inicia el proceso.
B. Faríngea, fase involuntaria, el paso del alimento a través de la faringe hacia el esófago.
C. Esofágica, involuntaria, promueve el paso de la comida desde la laringe hacia el estomago.
Algunos autores hablan de cuatro fases puesto que desglosan la bucal en la fase preparatoria oral y fase oral propiamente dicha.
Disfagia.
Es un síntoma definido como <>, lo cual implica la progresión dificultosa del bolo alimenticio de la boca al esófago(2).
La disfagia puede afectar a una o varias fases de la deglución(3), así podemos hablar de:
l Disfagias Orofaringeas.
l Disfagias esofágicas(este tipo de disfagias no son susceptibles de reeducación.)
En función de la causa podemos hablar de:
l Disfagias neurogénicas.
l Disfagias de origen orgánico.
Lesiones pediátricas.
Se estima en treinta y siete semanas el tiempo de gestación necesario para la maduración de una función de succión y deglución adecuada.
A lo largo del crecimiento el tipo de succión debe estructurarse para después dar paso a una deglución de tipo adulto con la aparición de los dientes.
Son muchas las enfermedades que dan lugar a déficit en el proceso de maduración de la alimentación. A destacar(4)(5):
l Una succión que persiste en detrimento de la masticación.
l Lentitud de la deglución.
l Falsas vías alimentarías.
l Obstrucción de la parte oral por la saliva, incompetencia del velo del paladar.
l Reflujo gastroesofagico.
l Lentitud de la digestión y del vaciamiento gástrico.
l Falta del desarrollo de las praxis linguales.
Síntomas de las disfagias(6).
l Babeo: Entre las posibles causas podrían ser por un déficit del esfínter bucal anterior (parálisis del VII).
l Dificultad para abrir la boca. Posibles causas: trastorno de la articulación temporomaxilar (ATM). Hipertonía de los masticadores.
l Dispersión del alimento en la boca. Posibles causas: parálisis facial y déficit del bucinador. Apraxia lingual. Parálisis lingual (lesión del XII).
l Alimento expulsado de la boca: Por mal cierre bucal, entre las posibles causas.
l Reflujo nasal, nariz sucia, estornudos, flujo nasal. Por insuficiente elevación del paladar.
l Presencia de tos (antes, durante o después de la deglución) por una mala protección de la laringe, una descoordinación del sistema,...
l Dolor o molestia en la garganta o detrás de la lengua.
l Disnea durante o después de las comidas.
l Vómitos, deterioro del estado general.
l Impresión del bloqueo de los alimentos.
Estos síntomas deben hacer sospechar la presencia de una disfagia pero no permiten demostrarla.
Valoración inicial.
1. En primer lugar se deben anotar los datos personales del niño así como el motivo de la consulta.
2. Anamnesis, la cual se orientara más hacia los datos pediátricos(6)(14):
l Estado de salud y edad de los padres.
l Incidencias de embarazo y del nacimiento.
l Enfermedad genética, trastornos del metabolismo.
l Enfermedades neonatales(convulsiones, crisis epilépticas...)
l Medicación.
l Edad real y cronológica.
3. Evaluación orofacial y miofuncional:
A) Valoración del tono, de las fuerzas musculares y del control postural de la cabeza y del cuello:
Las alteraciones del tono influyen en la función orofacial y a la inversa, la falta de control de la cabeza y tronco causan dificultad para disociar los movimientos de la cabeza respecto al movimiento de los labios, mandíbula y lengua(7).
B) Valoración de los gestos y de la fase bucal(6):
Expresión de la cara-coloración.
El contorno de la cara y la asimetría facial(13).
Babeo.
Saliva: cantidad, consistencia.
Lengua: longuitud del frenillo.
Valorar el velo del paladar. Tamaño y movilidad.
La úvula palatina (campanilla). Forma y posición.
La calidad del llanto.
Las encías.
Las piezas dentarias.
Se observan los labios prestando atención a la presencia de asimetrías.
C) Valoración de la sensibilidad:
Sensibilidad lingual (reacciones a los estímulos táctiles o gustativos).
Sensibilidad de la mucosa bucal.
D) Valoración de los reflejos:
Reflejo de búsqueda.
Reflejo de succión (normal hasta los seis meses de vida).
Reflejo de deglución (reflejo normal en el adulto).
Reflejo nauseoso (reflejo normal en el adulto).
Reflejo tusígeno.
Hay que valorar si están presentes, hiperactivos, ausentes o si aparecen reflejos arcaicos como el reflejo de la mordida(normal hasta los siete-once meses de vida), el de succión (normal hasta los seis meses de vida) y el de mascado(normal desde los seis-once meses hasta los dos años.)
La edad de aparición o desaparición de estos reflejos permite evaluar el nivel de evolución del sistema nervioso central del niño.
E) Valoración de la función ventilatoria:
El modo ventilatorio: respiración nasal o bucal.
Ampliación toracica.
Ritmo respiratorio.
Apneas.
Saturación de oxigeno.
Importante destacar el reflejo de la tos como mecanismo de protección de la vía aérea (en caso de lesión del nervio vago la tos refleja se inhibe o se retrasa.)
4. Evaluar el modo de nutrición.
Evaluar el modo de succión (si es normal, si coordina la succión-deglución y respiración, si el niño se cansa.)
Evaluar el modo de masticación.
5. Valoración de la deglución.
La palpación de la base de la lengua y la laringe a nivel del cuello(8) es de utilidad para determinar la velocidad y suavidad de la deglución. Es necesario verificar la aparición de tos, signos de aspiración o regurgitación nasal.
Puede ocurrir que el alimento se dirija por <>(6). Los tipos de esas <> dependen de su momento de aparición en el transcurso de la alimentación. Este momento puede ser:
l Antes del reflejo de la deglución: dispersión bucal, fugas en la faringe.
l Durante el reflejo de la deglución: por cierre incompleto o tardío de la laringe.
l Después del reflejo de la deglución: peristaltismo faringeo ralentizado o insuficiente.
Problemas de apertura del esfínter superior del esófago.
Tratamiento fisioterápico.
Una vez detectadas las disfunciones más importantes con la exploración y valoración, se utilizarán unas técnicas generales, así como unas técnicas específicas para favorecer el proceso de deglución.
El modo de alimentación y la edad de los niños condicionan el tipo de tratamiento.
Además, el tratamiento tiene que ser llevado a cabo por un equipo multidisciplinar, el cual debe enseñar e informar a la familia del proceso de alimentación de su hijo.
Técnicas generales.
1. Posición para alimentar al niño:
La correcta alineación y disposición en el espacio de la cabeza-tronco son necesarias para una alimentación correcta y segura.
Si el niño todavía se alimenta del pecho de la madre, o con biberón en brazos de la madre, la inclinación dorsal a 60º con la cabeza en ligera flexión protege las vías respiratorias y parece ser la posición ideal(6).
También se pueden usar ayudas ortopédicas (corsés, sillas,...) a las que a veces se les añade un almohadón para colocar la cabeza en ligera flexión.
Es importante que el niño y la persona que le atiende estén cómodos.
2. Es importante que el alimento sea de la preferencia personal del niño y que tanto el olor, textura y aspecto sean agradables.
Se realizan adaptaciones en función de sus deficiencias. Por ejemplo, las tetinas o las formas de los biberones.
Las cucharas de plástico son mejores que las metálicas para evitar el contacto más desagradable en los niños más sensibles o en caso de reflejo de mordedura.
Se deberá tener en cuenta el tamaño de los vasos tanto los convencionales como los de boquilla, los cubiertos adaptados.
La presencia del alimento, tanto si se utiliza tenedor como cuchara, debe ser orientada de abajo arriba para favorecer la flexión de la región cervical y evitar así las broncoaspiraciones(9).
Técnicas especificas.
1. Para estimular el reflejo de búsqueda y el de succión:
Mediante estimulaciones efectuadas con la ayuda de un dedo o tetina, desplazados desde la mejilla hacia el orbicular de la boca. Se puede acercar el dedo a la boca para inducir el reflejo.
2. Ante las alteraciones en el cierre de los labios y mandíbula(10)(11):
El cierre de los labios y mandíbula son muy importantes para evitar que la saliva y el alimento salgan fuera de la boca.
La mandíbula se mantiene cerrada, estimulando la zona peribucal en dirección al cierre de la propia mandíbula y de los labios.
Si existe una asimetría facial, y el cierre de los labios es asimétrico, la estimulación debe reforzarse más en el lado afecto.
En caso de un hipertono que dificultase el cierre de los labios, se ha de introducir el dedo índice dentro de la boca y realizar un estiramiento. Se puede intercalar pequeñas sacudidas para disminuir el tono.
3. Dificultad de apertura bucal.
Se procura insensibilizar este reflejo de mordedura. Para ello se intenta deslizar poco a poco un dedo en el interior de la boca colocándolo primero entre la encía y la mejilla y, a continuación, entre las encías superior e inferior, preparándose para sacarlo rápidamente.
Cuando es capaz de controlar la apertura bucal hay que analizar que la capacidad de succión no desencadene un nuevo cierre reflejo.
Para favorecer la apertura bucal la cuchara se presenta lateralmente y se apoya un poco sobre el lado inferior.
4. Dificultad para mover la lengua(10)(11).
La elevación del tercio posterior de la lengua se consigue presionando con el dedo índice hacia abajo y hacia atrás, en el tercio anterior de la lengua.
Cuando la lengua se encuentra pegada al paladar se intenta deslizar la tetina, o el dedo, entre el paladar y la lengua.
La movilidad lateral de la lengua se estimula realizando vibraciones con el dedo medio en la parte inferior lateral de la lengua.
El fisioterapeuta debe intercalar la vibración con la estimulación del cierre de los labios para que el niño tenga la posibilidad de deglutir.
Existen otros problemas como el ahuecamiento inadecuado de la lengua o una coordinación imperfecta, la solución es introducir los alimentos en la boca a mayor profundidad.
Más adelante se va acercando, de forma progresiva, al orificio de la boca,.
Si la elevación de la lengua es insuficiente, el fisioterapeuta puede pegar en el paladar del niño alimentos como chocolate o mermelada que el niño buscará automáticamente.
Todas las técnicas intrabucales generan una gran producción de saliva.
No hay que olvidar que, cada poco tiempo, se debe permitir al niño que degluta.
5. Problemas en la coordinación succión-deglución-respiración.
La sincronización se ve favorecida por pausas respiratorias. La respiración y la deglución están íntimamente unidas. Para establecer un buen ritmo respiratorio es imprescindible realizar un buen trabajo de fisioterapia respiratoria (expansiones costales, técnicas de desobstrucción bucal,... ).
La capacidad del fisioterapeuta para controlar tanto la función alimentaria como la función respiratoria le confiere un lugar preferente como <>.
6. Boca hipersensible.
Con la mandíbula cerrada se golpean los labios del niño en dirección al cierre. Progresivamente se introduce un dedo dentro de la boca y se friccionan las encías. Poco a poco se adentra más abordando la lengua, la parte interna de las mejillas,...
7.Trastornos de la masticación(6).
El movimiento que se busca se realiza de arriba abajo en un plano frontal. Se puede utilizar un bizcocho tierno o patatas fritas, por ejemplo, debido a los efectos estimulantes del ruido y del sabor.
El fisioterapeuta facilita el movimiento mediante un apoyo de abajo arriba sobre la mandíbula.
Se induce el movimiento vertical combinado con el lateral, de manera rítmica, con el dedo medio y el pulgar colocados en oposición sobre la mandíbula.
8.Estimular la deglución(12)(7).
La mejor preparación para la deglución es la masticación, para ello es importante educar bien la masticación.
La estimulación de la pared posterior de la faringe y de la base de la lengua son los puntos de partida para el estimulo del reflejo deglutorio.
El reflejo deglutorio se estimulará aplicando frío sobre los pilares anteriores de velo del paladar.
Una deglución ruidosa puede ser signo de falta de coordinación.
Puede tener dificultad para deglutir por exceso de saliva en la orofaringe. Una técnica eficaz consiste en tirar de la mandíbula hacia delante, colocando el pulgar detrás de los dientes de la mandíbula inferior y el índice por debajo el mentón, ello permite tirar suave y progresivamente de la mandíbula hacia delante.
9.Rehabilitación de las alteraciones en el tono y de la movilidad normal.
Las técnicas de cinesiterapia aplicadas a nivel del sistema bucofonador permiten reforzar el control motor.
En el caso de las alteraciones del tono muscular será necesario normalizar el mismo de manera previa a la realización de las movilizaciones.
La reeducación de la espasticidad o rigidez mediante maniobras de masoterapia (deslizamientos) y estiramientos muy suaves y lentos, procurando no estimular respuestas asociadas de hiperreflexia.
En el caso de disminución del tono se utilizaran maniobras más intensas de masoterapia y vibraciones manuales o instrumentales a distintos niveles: lingual, facial, mentón.
Conclusión.
El diagnóstico y tratamiento debe ser lo más precoz posible y adaptado a cada uno de los casos.
Evidentemente el abordaje de un proceso tan complejo y con tan importantes repercusiones para el niño ha de ser interdisciplinar (fisioterapeutas, logopedas, neurólogos, foniatras, otorrinolaringólogos, terapeutas ocupacionales, psicólogos, nutricionistas,...) y siempre contando con la colaboración y participación de la familia.
Bibliografía.
1. Zorowitz R. Speech Therapy and disorders of deglutition. En: Lazar R.Editor Principles of Neurologic Rehabilitation.U.S.A: Mc Graw-Hill, 1997.
2. Delgado M J.Trastornos de la motilidad del tubo digestivo. En: Esteller A., Cordero M. Editores.Fundamentos de fisiopatologia. Madrid: McGraw-Hill, 1998.
3. Bascuñana Diagnóstico de la disfagia neurológica. Rehabilitación 1998.
4. Renault F; Couvreur J.Trouble congénital de la déglutition révélateur d une atteinte du tronc cérébral.Arch Fr Pediatr 1992.
5. Rudolph Cd.Feedig disorders in infant and children.J Pediatr 1994.
6. Didier Bleeckx. Disfagia. Evaluación y reeducación de los trastornos de la deglución. Madrid.Mc Graw-Hill, 2004.
7. Carr JH, Shepherd RB. Disfunción orofacial. En: Fisioterapia en los tratornos cerebrales. Buenos Aires: Guia clínica. Médica Panamericana, 1985.
8. Lumley Anatomía de superficie. Las bases anatómicas de la exploración clínica. Hong-Kong: Churchill Livingstone, 1992.
9. Le Metayer M. Educación terapéutica de la motricidad bucofacial. En: Reeducación cerebromotriz del niño pequeño. Educación terapéutica. Barcelona: Masson, 1995.
10. Davies P. Pasos a seguir. Madrid: Medica Panamericana, 2002.
11. Bleecks D, Postiaux. Dédglution-évaluation-rééducation. En: Encycl Med Chir.París: Scientifiques et Médicales, 2002.
12. Lozano V; Guttarie M. Pogblématique des troubles de la Déglutition.Kinésithérapie Scientifique, 1996.
13. Zambrana N. Dalva L. Logopedia y ortopedia maxilar en la rehabilitación orofacial. Tratamiento precoz y preventivo. Terapia Miofuncional.Brcelona: Masson, 1998.
14. Viel E. Diagnóstico Fisioterápico. Concepción, realización y aplicación en la práctica libre y hospitalaria. Barcelona: Masson, 1999.