Álvaro Soto Villarreal.
Fisioterapeuta
1. INTRODUCCIÓN. CONCEPTOS GENERALES
Fricción de Cyriax es una específica forma de masaje del tejido conectivo aplicado sobre estructuras blandas preferentemente tendones. Fue desarrollada de forma empírica por Cyriax y su uso esta bastante extendido en fisioterapia.
Cambios asociados a patología tendinosa en contexto Cyriax
- Incremento presencia de fibroblastos
- Hiperalgesia vascular
- Desorganización colageno
Forma de Aplicación de la FPT
1. LOCALIZACIÓN CORRECTA
2. UNIDAD ENTRE DEDOS DEL FISIOTERAPEUTA Y PIEL DEL PACIENTE DESPLAZANDOSE COMO UNA UNIDAD
- Formación de ampollas si no se conserva unidad piel-dedo.
- Piel suficientemente seca, usar alcohol antes para reducir grasa en la piel.
- Enrojecimiento pasajero.
- Personas obesas (Panículo adiposo amplio), posibilidad de hematoma subcutáneo.
- Desplazar la piel a un lado y otro, para dejar cierto reposo mecánico a la piel, que evite lesiones en esta.
3. ATRAVESAR FIBRAS QUE COMPONEN ESTRUCTURA AFECTADA
4. SUFICIENTE BARRIDO:
a. Presión no sustituye a la fricción.
b. Dolor no es garantía de eficacia.
c. Presión debe potenciar a la fricción.
5. FRICCIÓN DEBE ALCANZAR PROFUNDIDAD SUFICIENTE
a. Energía proporcional a la resistencia y a la distancia de la superficie del tejido afectado.
b. La escasa experiencia debe hacer que las aplicaciones sean más cortas para asegurar un estímulo mecánico óptimo.
6. PACIENTE EN POSTURA ADECUADA
a. Es aquella que permita la tensión adecuada de los tejidos.
b. Seguir criterios anatómicos para exponer el tendón a la técnica
7. MÚSCULOS RELAJADOS MIENTRAS SE APLICA LA FRICCIÓN
a. Evitar aplicar la técnica bajo la reacción de espasmo muscular.
b. Flacidez de la región controlada por este músculo.
c. Después del tratamiento para mantener la amplitud adicional generada por el masaje, deberá aprender ejercicios que le permitan contraer al máximo dicho músculo. Articulación se fija en posición de relajación del músculo y se piden contracciones máximas.
d. Se evitaran ejercicios contra resistencia hasta que se haya consolidado la cicatriz.
8. TENDONES CON VAINA DEBEN MANTENERSE TENSOS
a. Rugosidad se encuentra entre superficie exterior del tendón e interna de la vaina.
b. Fricción tiende a alisar las dos superficies.
c. Tendón se extiende para que quede inmóvil y sea la vaina la que se deslice sobre el tendón.
Posición del fisioterapeuta
POSTURA: Incorporada con camilla baja y simetría postural para mantener brazos extendidos y realizar desplazamiento de nuestro peso corporal que refuerce efecto de la maniobra.
Excesiva extensión de muñeca o flexión metacarpofalángica reduce fuerza de fricción y provoca extensión distal del dedo y torsión lesiva.
Alternar las manos si se realizan varios tratamientos al día.
Modos de colocación de las manos para obtener máximo rendimiento:
1. Dedo índice cruzado sobre dedo medio
2. Dedo medio cruzado sobre índice
3. Yemas de los dedos
4. Dedo pulgar contra resto de dedos (Pellizcamiento).
Cronología de las sesiones
- Tratamiento agudo: Varias veces al día. Cortas.
- Tratamiento crónico: Uno cada 48 horas.
Un incremento de la sensibilidad al terminar el masaje, nos indica que hay que mantener el mismo estímulo, pero espaciar las sesiones. Hay que esperar que desaparezca la sensibilidad para realizar el siguiente tratamiento. No importa cuanto tiempo tarde en producirse esto.
El número de sesiones no deberá manifestarse al paciente, depende de la evolución.
VITAL: Desarrollar la FTP en el sitio exacto de la lesión con la profundidad de fricción que tolere el paciente.
Solo se pueden esperar resultados positivos si el dedo que aplica la técnica lo hace sobre el sitio exacto de dolor y se realiza en la dirección adecuada.
La FTP debe ser aplicada transversalmente al tejido específicamente envuelto en la lesión.
La piel del paciente y el dedo del terapeuta deben moverse como una sola unidad, si se realiza de otro modo, la fascia subcutánea podría dar lugar a la formación de ampollas o hematomas subcutáneos.
Como regla general la aplicación de FTP se realiza durante unos 10 minutos, un síntoma que puede guiarnos es la aparición de entumecimiento o insensibilización como indicador de limitante del tratamiento.
Hay que dejar al menos un periodo de 48 horas como mínimo debido al efecto traumático inducido asociado a la hiperemia reactiva al traumatismo. El efecto real de la FTP es producir la hiperemia que luego va a llevar a la manipulación del tejido.
El tratamiento Cyriax ha desarrollado una importante reputación al tratarse de una maniobra sumamente dolorosa. Sin embargo, el dolor durante la fricción es normalmente el resultado de:
- Mala indicación.
- Mala técnica.
- Cantidad de presión no habitual.
Si la forma de aplicación de masaje es correcta, se deberá desarrollar un rápido efecto analgésico sobre el área tratada y no un elevado nivel de dolor sobre la zona.
A menudo, esta técnica produce un importante nivel de tensión y dolor en las manos del terapeuta.
Marco teórico
Existe muy poca evidencia científica sobre el modo de acción y la efectividad del la FTP. El marco teórico no comprobado habla de disminución del dolor local y mejora del alineamiento de las fibras conectivas. En este sentido, el alivio del dolor puede deberse a modulación de los impulsos nociceptivos a nivel medular. La proyección centrípeta dentro del cordón posterior medular desde los receptores es inhibida por la actividad concurrente de los mecano receptores localizados en el mismo tejido. Cyriax también habla de la teoría de de la incorporación de metabolitos como la sustancia de Lewis en el proceso de alivio del dolor. Este metabolito si está presente en alta concentración, causa isquemia y dolor. Otros autores hablan de efectos anestésicos generados por la maniobra. Otro posible mecanismo puede ser debido a un efecto difuso nocivo inhibitorio, en la que se implican la liberación de sustancias opioides.
Parece que lo que realmente produce el masaje a nivel mecánico, es una rotura de los entrecruzamientos producidos durante el proceso de cicatrización y reparación de los tejidos lesionados. La no eliminación de estos entrecruzamientos, daría lugar a un tejido de sustitución que si bien ha conseguido su integridad física, no ha conseguido mantener su máxima capacidad funcional. Un tejido con falta de movilidad a causa de estos entrecruzamientos es un tejido que formará parte de una estructura no capacitada para soportar las altas demandas de la vida deportiva. Los fisioterapeutas clínicos hablan de que el estímulo transverso rítmico supone un estímulo para la orientación de la fibra con una mejora de la fuerza tensil.
Así mismo, la fricción puede producir vasodilatación e incremento del flujo vascular en el área. Esto puede facilitar la eliminación de irritantes químicos e incrementar el transporte endógeno de opiódes.
Indicaciones
- Lesiones musculares, tanto recientes como antiguas, pero con la condicion de que se encuentren en periodo de cicatrización.
- Lesiones tendinosas, tanto para tendones con vaina o sin vaina.
- Lesiones ligamentosas, tanto para esguinces como para entorsis reciente.
- Lesiones de las vainas fibrosas adheridas, lesiones capsulares, rigideces articulares, retracciones y procesos álgidos del raquis.
Contraindicaciones
- Infecciones activas.
- Bursitis.
- Alteraciones de nervios superficiales.
- Lesiones traumáticas en fase aguda como fracturas, fisuras, luxaciones…
- Osificación y calcificación de tejidos blandos.
- Artritis reumatoide activa
- Fragilidad cutánea.
- Zonas como axilas, ingles, hueco poplíteo, por su componente vasculonervioso.
2. CONCEPTO DE DIAGNÓSTICO DE LESIONES DE PARTES BLANDAS SEGÚN CYRIAX
Concepto de “Fibrosis locomotriz”: Estado degenerativo del componente conjuntivo del aparato locomotor generado por el sobreuso del aparato locomotor. Este concepto está en relación con el de Factores de Perpetuación y Puntos Gatillos que enunciaron Travell y Simons 30 años más tarde.
Las lesiones de partes blandas tienen 2 características principales:
- Discrepancia entre el lugar del dolor y el lugar de la lesión.
- Escasez de signos físicos evidenciables.
Ante este tipo de patología Cyriax describe los fundamentos de un sistema de diagnóstico para abordar estos problemas. Se deduce según Cyriax que dado que el aparato locomotor se lesiona por la generación de tensiones, el diagnóstico dependerá de la aplicación de dichas tensiones de forma diferente en los distintos tejidos, evaluando la reacción del paciente a dicha tensión. Su abordaje es puramente mecánico por tanto.
1) Una de las reglas que utiliza es que los signos positivos deben ser siempre contrastados con respecto a los signos negativos correspondientes. Es decir, los signos aparecidos en un movimiento simple deben contrastarse con la ausencia de signos en otros movimientos simples relacionados funcionalmente con la lesión. Ej. Golpeo del balón con rosca (rotación interna forzada del tobillo) asociado a lesión peronea o bíceps femoral.
2) Percepción del dolor correcto, con frecuencia pequeñas molestias derivadas de la exploración, más frecuentes estas sobre todo en la región de la espalda, son responsabilizadas de los síntomas de los pacientes y tratadas, sin ser el verdadero foco lesional. Ej. Molestias al flexionar la columna, se manipula la espalda pero el problema real está en la cadera.
3) El estado de una articulación se debe testar a partir de su funcionamiento, la palpación se puede realizar o no pero no debe guiar por completo el diagnóstico
4) Evaluación segmentaria no local. Ej. Dolor brazo, evaluación cuello a dedos.
MOVIMIENTO ACTIVO DOLOROSO = CONTRÁCTIL / INERTE
CONTRÁCTIL: Contracción frente a fuerte resistencia. Músculos-tendones-inserciones óseas.
INERTE: Capsula articular y ligamentos. Manifiestan patología en relación a estímulos de estiramiento. A menudo estos estímulos de estiramiento se deben a la acción de determinados músculos que al contraerse producen este estiramiento. Ej. Patología degenerativa del hombro en abd activa de esta articulación.
Características del dolor
1) Dolor reflejado: Aumenta en extensión a medida que la lesión se va agravando y disminuye cuando el problema va remitiendo. Independiente de si hay movimiento o no.
2) Dolor desplazado: Este concepto hace referencia a la extensión del dolor en relación a cambios mecánicos sobre la región lesionada.
Exploración del movimiento pasivo (C. Inerte)
- Relajación muscular durante la exploración para evitar el control consciente. - Ante duda, impulso importante en el movimiento pasivo para poner de manifiesto la sintomatología.
- Análisis de la sensación final de movimiento.
- Comprobación de todos los movimientos posibles.
Exploración del movimiento frente resistencia (C. Activo)
- Punto medio de la amplitud articular pasiva, para evitar tensión componente pasivo.
- No permitir tensión a nivel articular.
- Alternancia de resistencia y contraresistencia óptima.
- Aislamiento muscular dentro de la prueba, evitar compensaciones.
- Toda la fuerza voluntaria posible debe realizarla el paciente.
3. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL SEGÚN CYRIAX
1) Patrón capsular
Afectación capsular articular con patrón doloroso característico asociado a:
Sinovitis traumática, hemarotrosis, artrosis y artritis del tipo reumatoide. El estiramiento de la cápsula es el origen del dolor. El patrón capsular no es aplicable a aquellas articulaciones cuya estabilidad depende exclusivamente de los ligamentos (Acromioclavicular y sacroiliaca). En estas articulaciones no existe por tanto ningún mecanismo de prevención involuntaria del movimiento y el grado de artritis se evalúa según el dolor.
La aparición de este tipo de patrón doloroso contraindica la aplicación de la FTP, ya que no afecta a estructuras que se beneficien de ella.
2) Patrón articular no capsular o parcial
Cuando la limitación de movimiento no se ajusta al patrón capsular, se determina que el problema no afecta a toda la articulación sino que el origen esta en:
- Adherencias ligamentosas:
Tras lesión ligamentaria. Fase crónica o subaguda.
Dolor local y puntual.
Sólo ante movimientos que estiran la estructura adherida.
No presencia de patrón capsular
Limitación en un solo movimiento.
- Lesiones Internas:
Desprendimiento intraarticular (Cartílago / Hueso)
Aparición inmediata de síntomas
Bloqueo articular
Dolor localizado en una sola dirección.
Dolor en movimientos que se oponen al bloqueo.
No presencia de patrón capsular
- Limitación extraarticular:
La limitación depende de la posición que adquiera articulación vecina.
La limitación es desproporcionada.
Movimiento pasivo causa dolor en una dirección y activa en dirección opuesta.
Movimiento contraresistencia muestra dolor y debilidad.
Existen dos tipos de lesiones que a menudo se diagnostican dentro de este grupo y que sin embargo, a veces se corresponden con lesiones donde el músculo-tendón tiene protagonismo, pero que afectan a otras estructuras. Los dos casos característicos son:
- Fractura ósea por estrés / proximal a inserción de vientre muscular o tendón.
- Compresión de estructura sensible por vientre muscular. Ej. Región glútea.
Dentro de las lesiones extraarticulares, la relación entre el dolor y el desarrollo de la fuerza muscular tienen una importancia capital, ya que traducen el grado de afectación de la estructura contráctil frente al estado patológico. Cyriax diferencia los siguientes estadios:
|
SINTOMA |
INTERPRETACIÓN |
|
Potencia normal con dolor |
Lesión menor |
|
Potencia disminuida sin dolor |
Dolor constante |
|
Potencia disminuida con dolor |
Lesión grave |
|
Dolor constante |
Indican hipersensibilidad |
4. APLICACIONES PRÁCTICAS
MUSCULO INTERCOSTAL
• A consecuencia de una lesión directa. Muchas veces secuela de fractura de una costilla y a menudo sin causa aparente.
Dolor muy bien localizado (Punta de dedo).
No dolor a la movilidad del segmento torácico o de omoplato-brazo.
TECNICA
• Paciente acostado en posición seminclinada.
• Fisio en sedestación contralateral a la lesión.
• Aplicación con dedo medio de la mano reforzado, entre 2 costillas
• Movimiento hacia delante y atrás desde abajo
• 10-15 minutos
• Normalmente se encuentran afectados 2 o 3 intercostales adyacentes. Cada punto al menos 10 min.
• 2-3 sesiones
FIBRAS INFERIORES DEL TRAPECIO
- Asociado a deportes de levantamiento de peso o con movimientos de flexo-extensión y rotación brusca de la columna: Golf o lanzamiento jabalina y disco.
- Dolor a veces localizado pero siempre asociado a movimiento de flexo-extensión y rotación del tronco.
TÉCNICA
- Paciente prono
- Fisio contralateral a lesión
- Realizar la maniobra con índice y medio
- Movimiento adelante y atrás a través de la flexión del codo del terapeuta.
- 10 minutos
- Días alternos
MIEMBRO INFERIOR
TENDINITIS ADDUCTORES
• Asociado a la práctica del fútbol y a pubalgias
• También asociado a patinaje, balonmano, jockey, tenis y ballet.
Dolor en muslo irradiado a la ingle
• Dolor insercion al ADD contraresistencia
TÉCNICA
• Paciente semiacostado con pierna en ABD y RE y ligera flexión rodilla
• Índice reforzado / Pulgar reforzado / Nudillos / Pellizcamiento (tendón)
• 20 min. / 2 veces semana
• 3-4 semanas
INSERCIÓN GLÚTEO MEDIO / TROCANTER MAYOR
• Asociado a carrera campo a través, saltos y fútbol
• Dolor localizado parte superior del trocánter mayor
• Aumenta abd contraresistencia
TÉCNICA
• Paciente decúbito contralateral estable
• Fisio a la altura de la cadera detrás del paciente
• Dedo índice + medio / Nudillos
• 20 minutos
• 8-10 sesiones
ISQUIOTIBIALES / INSERCIÓN ISQUIATICA
• Se asocia a atletas, bailarines y karatekas por gestos con flexión de cadera asociada a extensión de rodilla mantenida.
• Dolor a flx rodilla contraresitencia en prono
TÉCNICA
• Paciente en supino con cadera flexionada para tensionar el tendón
• Fisio frente al paciente con tobillo apoyado hombro o banqueta.
• Pulgar / 3 dedos medios
• 20 min. / 3 veces semana
• 2 semanas
LIGAMENTO LATERAL INTERNO RODILLA
• Deportes del tipo del fútbol, esquí, balonmano, baloncesto y rugby por mecanismo indirecto de valgo forzado.
• Suele localizarse la lesión a la altura de la interlinea articular adherido al menisco interno.
TÉCNICA
A. EXTENSIÓN
• Supino con rodilla extendida
• Índice sobre el punto de lesión, pulgar contrapresión
• Elevada sensibilidad dolorosa sobretodo lesiones agudas
• 1-2 min.
• 2 semanas
B. FLEXIÓN
• Supino con rodilla completamente flexionada.
• Índice sobre punto de lesión, pulgar contrapresión
• 10 minutos
TENDÓN ROTULIANO
• Asociado a la práctica deportiva que incluyan multisaltos o contracción súbita cuadriceps (halterofilia, voleibol, baloncesto)
• Dolor en polo inferior de la rótula
• Sensibilidad dolorosa a punta de dedo que aumenta con la flexión contrarresistencia de la rodilla.
TÉCNICA
• Paciente con rodilla extendida en d.supino
• Fisio lateral, con mano distal estabiliza polo inferior de la rótula
• 2º dedo reforzado con 3º.
• Maniobra fatigante para fisio
• 20 min. / 3 veces semana
• 4 semanas
TENDÓN DE AQUILES
Casi todas las especialidades deportivas donde se realizan saltos y carrera.
- Asociado a incrementos de carga de trabajo sin adaptación previa
- Dolor al saltar o colocarse sobre punta de los pies
- Puede aparecer tumefacción y crepitación
- Realizar un diagnóstico diferencial de la localización exacta de la lesión:
TÉCNICA
- Paciente en decúbito prono con pie por fuera de la camilla
- Fisio homolateral a los pies del paciente
- 3ºsobre 2º y mano craneal fija por encima de maleolos.
También se puede realizar en cara anterior del tendón, para provocarla lateralizamos el tendón con el pulgar y realizamos la fricción con 3º sobre 2º
LIGAMENTO LATERAL EXTERNO DE TOBILLO
- Es el más implicado en las lesiones de tobillo
- Dolor a la movilidad del tobillo y puesta en tensión del ligamento
TÉCNICA
- Terapeuta por dentro del pie sujetando pie en ligera inversión y fx plantar
- Dedo índice reforzado
- Se podrá realizar en los tres fascículos del ligamento dependiendo de la zona lesionada
- Agudo: 3 min. / 2 veces día
- Crónico. 15 min. / Días alternos
MIEMBRO SUPERIOR
TENDÓN SUPRAESPINOSO (TROQUITER)
• Paciente en sedestación con brazo en extensión, adducción y rotación interna
• Fisio homolateral y posterior
• 3º sobre 2º y con la otra mano fijamos en hombro homo o contralateral
• Dolor a la flexión y a la abducción contrarresistencia
• Acciones relacionadas con levantamiento de peso
• Poco frecuente asociado a un esfuerzo puntual
• Se debe realizar sobre tendones no calcificados
• 15 min.
• 2 veces a semana
• 2-6 semanas, promedio de mejora al mes del tratamiento.
TENDÓN DELTOIDES
• Su lesión se presenta en balonmano, voleibol, lucha y nadadores mariposa.
• Dolor a la abd y flexión del brazo
• Paciente en sedestación con el brazo en ligera flexión y abd.
• Fisio posterior fijando en el hombro homolateral o contralateral
• Índice reforzado con el 3º sobre v deltoidea
VIENTRE MUSCULAR BICEPS BRAQUIAL
• Nadadores de crowl, levantamiento de pesos
• 20 min. / Días alternos
• 2-3 semanas de tratamiento para notar mejoria
• Más frecuente en mitad inferior del vientre muscular
• Dolor en la parte media del brazo a la flexión y supinación antebrazo
TÉCNICA
• Paciente apoya antebrazo en la camilla y codo flexionado a 90º
• Fisio enfrente toma en pellizcamiento, traccionando de la masa muscular y practicando la fricción ejerciendo un movimientote interno a externo
EPICONDILITIS (CODO DE TENISTA)
• Dolor cara externa del codo que se extiende hasta la muñeca
• Flexión palmar y dorsal contrarresistencia dolorosas
• Músculos radiales son los más afectados frecuentemente
• Presión por debajo del epicóndilo / No presión en ápice epicóndilo
TECNICA
• Brazo a 45º extensión total con paciente sedente y antebrazo pronación
• Fisio frente al paciente, fijando la muñeca en pronación y pulgar apoyado sobre el punto doloroso del músculo a tratar
• Resto dedos lado contrario para contrapresión
• 20 min. / 2 veces semana
• 3 semanas
EPITROCLEITIS (CODO DE GOLFISTA)
• Microtraumatismos de repetición + Frec. A partir 40-60 años
• Asociado a la práctica del tenis (golpeo con mucha pronación), golf, béisbol y lanzadores jabalina
• Dolor cara interna del codo referido hasta antebrazo
• Dolor a la flexión palmar contrarresistencia
TECNICA
• Paciente sedente con brazo extendido en supinación
• Fisio sedente delante del paciente
• Pulgar 2 cm por debajo de epitroclea sobre punto doloroso. Movimiento idéntico al anterior
• 15 min.
• 2-3 veces semana
• 6-12 sesiones
TENDÓN ABDUCTOR LARGO Y EXTENSORES DEL PULGAR
• Se trata de una tenosinovitis, por tanto partimos del principio de colocar el tendón en tensión para fijarlo y friccionar así la vaina.
• Deportes de precisión, más asociado a actividad laboral no deportiva.
• Bastante frecuente crepitación.
• Dolor a extensión y abd contraresistencia
TECNICA
• Paciente sedestación con antebrazo apoyado
• Fisio sentado frente paciente,
• Pulgar sobre epífisis distal del radio ejerce fricción
• 20 min.
3 a la semana
• 6 sesiones
MÚSCULOS INTEROSEOS
• Traumatismo directo o secundario a fractura de metacarpo. Actividades deportivas con uso mantenido de la mano.
• Dolor vivo a la palpación entre metacarpianos
TECNICA
• Dedo índice reforzado por el medio sobre el dorso de la mano.
10 min. / Días alternos