FIBROMIALGIA PRIMERA PARTE: EL MODELO FISIOPATOLOGICO FASCIAL
Capítulo IV TRATAMIENTO ACTUALIZADO EN BASE AL MODELO FASCIAL
EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS TRADICIONALES
Tratamiento farmacológico
Aunque hay varios medicamentos disponibles ahora para tratar la fibromialgia, dos psicofármacos como la amitriptilina (Triptizol) y ciclobenzaprina (Yurelax) siguen siendo muy populares y surten cierto efecto en muchos pacientes.
Los dos gozan de la ventaja de haberse sometido a análisis clínicos rigurosos y extensivos para el tratamiento de la fibromialgia.
Aunque a dosis mucho más altas se recetan para tratar la depresión, el medicamento triciclico antidepresivo amitriptilina (Triptizol) muchas veces se emplea con éxito cuando se administra en dosis bajas a los pacientes de la FBM ya que se dirige para tratar la falta de serotonina asociada con la FBM y así reduce el dolor mientras les ayuda a conseguir el sueño.
La ciclobenzaprina (Yurelax) es un medicamento empleado como relajante muscular que ha sido utilizado con cierto éxito para tratar los dolores y espasmos musculares de los pacientes con la FBM.
Para aquellos que peor toleran estos medicamentos, hay otros muy parecidos disponibles (p. ej. doxepina, nortriptilina, trazadona, etc.).
Un grupo de medicamentos relativamente nuevo que ayuda a conservar la serontonina en el sistema por más tiempo después de que el cerebro lo produce se conoce con el nombre de Inhibidores Selectivos de Reincorporación de Serotonina (“Selective Serotonin Reuptake Inhibitors”, o sea “SSRI” en inglés).
Estos medicamentos tienden a reservarse para aquellos pacientes de la FBM que también sufren de depresión. Incluidos en este grupo se hallan: fluoxetina (Prozac, Adofen o Reneuron), sertralina (Zoloft) y paroxetina (Paxil) entre otros.
Ya que los efectos secundarios de éstos pueden incluir el nerviosismo o el insomnio, muchas veces se recetan con un antidepresivo tricíclico (un sedante) administrado de noche.
Otra categoría de medicamentos que muchas veces son útiles para disminuir el dolor de la fibromialgia incluyen las drogas antiinflamatorias, no esteroideas (AINES). Los AINES incluyen la aspirina y el ibuprofeno. Se tienen que administrar con cuidado, ya que si se usan durante mucho tiempo, pueden causar sangrado gastrointestinal o úlceras.
Otro inhibidor de la familia de los AINES conocido como COX-2 se ha lanzado al mercado recientemente. Hasta ahora sólo es disponible con receta médica, se fabrica en dos formas bajo las marcas de Celebrex (Searle Pharmaceuticals) y Vioxx (Merck). A diferencia de los AINES, estas drogas se usan con menos riesgo de efectos secundarios gastrointestinales.
De igual manera, los medicamentos analgésicos como el acetaminofenol (Tylenol) o narcóticos analgésicos más fuertes (p. ej., codeína, metadona, morfina, etc.) pueden ser útiles al tratar el dolor crónico. Sin embargo, los narcóticos analgésicos se tienen que administrar con cuidado ya que pueden crear dependencia.
Puesto que los síntomas de la fibromialgia son tales que se experimentan a largo plazo, dichos analgésicos por lo general se reservan para aquellas ocasiones cuando se presentan dolores severos de la enfermedad.
Junto con la administración de niveles bajos de ibuprofeno se administran benzodiazepinas como diazepam (Valium), alprazolam (tranquimazin), lorazepam (Ativan) y clonazepam (Klonopin) para aliviar la ansiedad así como los espasmos musculares experimentados por muchos pacientes con la FBM. Muchas veces, el Clonazepam, es particularmente útil en el tratamiento del síndrome de las piernas inquietas. Dichas drogas actúan como tranquilizantes leves y tienen la propiedad de ser relajantes musculares.
Aunque no se emplean medicamentos hipnóticos regulares a largo plazo para los pacientes de la FM, ya que no producen un sueño profundo restaurador, el fármaco tartrato de zolpidem (Ambien) a veces se receta por períodos cortos a las personas que tienen problemas graves de sueño.
ANALISIS DE LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Este arsenal de fármacos, aunque impresionante, no ha sido capaz de controlar la enfermedad totalmente. De hecho, sólo un 20% de pacientes llega a presentar una mejoría importante, con disminución del número de tender points activos, disminución del dolor diseminado (usando comparativamente la escala analógica visual del dolor), mejora subjetiva de la calidad del sueño y disminución de la rigidez matinal. La mayoría sigue refiriendo un cuadro clínico similar al inicial.
Podría tratarse de un problema de fondo, en el sentido de que la terapia mediante fármacos se centra en el tratamiento sintomático y aislado del paciente sin actuar sobre los verdaderos mecanismos etiológicos y anatomopatológicos de la enfermedad.
Los últimos estudios realizados demuestran de forma clara la ineficacia de la batería farmacológica disponible:
Se han analizado analgésicos AINES y otros (paracetamol, codeína, tramadol...) que controlan el dolor e incrementan la eficacia de otros agentes terapéuticos, sin embargo, el uso de antiinflamatorios no esteroides no parece tener ventajas sobre los analgésicos simples, y puede provocar más efectos secundarios.
El Ibuprofeno ha sido el más sistemáticamente estudiado y ha demostrado ser relativamente beneficioso sólo al asociarlo a alprazolam (40), (41) y sólo en un limitado porcentaje de pacientes. Por otro lado el uso de esteroides orales no ha demostrado ser beneficioso (42) y sin embargo son prescritos sintomáticamente por los servicios médicos.
La Amitriptilina (Tryptizol ® ) es un antidepresivo tricíclico que teóricamente mejora la intensidad del dolor, los tender points y la calidad del sueño por sus efectos sobre la recaptación de serotonina a partir de la segunda semana. Los últimos estudios, sin embargo, no han demostrado mejoría en la calidad del sueño con su uso a largo plazo (43) por lo que la reducción del cuadro álgico es de corta duración y recurrente a medida que las alteraciones del sueño vuelven a hacerse presentes.
La Ciclobenzaprina (Yurelax ® ) es un antidepresivo tricíclico con capacidad miorrelajante que, a priori, mejora la fatiga, la depresión y el número de puntos gatillo. De hecho, parece ser que es el único miorrelajante que ha demostrado ser beneficioso (44). Actúa sobre la recaptación de noradrernalina. A dosis de 10-40 mg/día es efectivo a corto plazo, pero solo asociado a analgésicos (45) lo cual implica un importante riesgo hepático y gástrico.
La Fluoxetina (Adofen ® , Prozac ® , Reneuron ® ) ha demostrado mejorar la fatiga, la calidad del sueño y la depresión en estos pacientes, pero sin diferencias significativas respecto al placebo (46), por lo cual no podemos justificar su administración.
En otro estudio la mejoría se advirtió sólo al asociarla a ciclobenzaprina (47). Los mejores resultados se han obtenido al combinar fluoxetina, 20 mg por la mañana, y amitriptilina, 25-50 mg por la noche.
Igual que los narcóticos analgésicos, las benzodiazepinas como el valium o el tranquimazin pueden causar dependencia física y deben administrarse con cuidado. Al ser la fibromialgia una dolencia de caracter crónico, el paciente FBM corre un alto riesgo de contraer adición a las benzodiazepinas por lo que consideramos que no constituyen una buena opción terapeutica.
Un fármaco relativamente nuevo, el tramadol, ha resultado muy popular y efectivo como analgésico para muchos pacientes durante los últimos años. Las personas que usan tramadol, no obstante, deben estar al tanto de que este fármaco puede causar reacciones alérgicas en quienes tienen una sensibilidad a los medicamentos que contienen codeína. Se ha informado que un número reducido de pacientes ha sufrido ataques después de tomarlo (48) lo cual supone un riesgo injustificado a nuestro juicio.