eFisioterapia

Laura Ozores Duarte
Fisioterapeuta

INTRODUCCIÓN

El concepto de Síndrome Doloroso Miofascial fue introducido por Steindler en 1938 y años más tarde, en 1952, Travell terminó de describir clínicamente el cuadro de dolor miofascial1.

Actualmente se define el Síndrome de Dolor Miofascial (SDM) como un conjunto de síntomas sensoriales, motores y autonómicos ocasionados por los puntos gatillo miofasciales (PGM). Numerosos autores coinciden al describir el dolor miofascial con tres componentes básicos: una banda palpable en el músculo afectado, un punto gatillo y un patrón característico de dolor referido2-4. En este sentido, Travell y Simons definieron este punto doloroso como “una zona hiperirritable, que normalmente duele al comprimirla y que puede suscitar la aparición de un dolor referido característico, disfunción motora y fenómenos autónomos”2-9.

Su fisiopatología continúa siendo motivo de controversia, puesto que no existe ninguna teoría totalmente aceptada en la actualidad aunque en los últimos años se conoce más sobre su origen. Travell y Simons, en su hipótesis integrada, atribuyeron como posible etiología del PGM la disfunción de la placa motora debido a una despolarización anormal causada por una excesiva liberación de acetilcolina2-4.

Su diagnóstico se ve además dificultado porque el SDM comparte con otros síndromes el hecho de que el dolor sea el síntoma más importante como es el caso de la fibromialgia, el síndrome de fatiga crónica o el dolor radicular. Todos ellos necesitan abordajes terapéuticos diferentes y resulta muy importante distinguir estas patologías4,6.

Actualmente no se cuenta con un estándar de tratamiento. La variabilidad en la afectación de diferentes grupos musculares, la persistencia en el tiempo y la multitud de puntos hacen difícil sistematizar tratamientos. Existen varios métodos, todos con el mismo principio básico: restaurar la longitud normal de reposo de la fibra muscular y eliminar los puntos gatillo palpables en las bandas fibrosas del músculo así como los factores que los desencadenaron3,7.

Todo esto ha hecho que contemos actualmente con diferentes enfoques de tratamiento. Por una parte encontramos las técnicas de tratamiento conservador como las técnicas de estiramiento analítico, espray y estiramiento, técnicas de compresión, masoterapia, relajación post-isométrica, técnicas de energía muscular, tensión-contratensión de Jones, ultrasonido o electroterapia, aunque también existen técnicas de tratamiento invasivo como la punción seca, que puede ser superficial, profunda o la electroestimulación intramuscular4,8.

Pese a los buenos resultados clínicos que parecen tener estas técnicas, no existen evidencias científicas de que ni las técnicas instrumentales ni las manuales sean más eficaces incluso que el tratamiento placebo en el SDM8,9.

El objetivo de este artículo es analizar los resultados de diferentes técnicas de fisioterapia en el tratamiento del SDM.

MATERIAL Y MÉTODO

Con el propósito de responder al objetivo planteado, se llevó a cabo una exhaustiva búsqueda bibliográfica en los meses de Enero y Febrero en las bases de datos MEDLINE, MEDES, CINAHL, CSIC, SCOPUS, SPORT DISCUS, WOS, COCHRANE, CSIC, LILACS y en el buscador PUBMED.

Para ello se diseñó una ecuación con las palabras clave “Myofascial Pain Syndrome” y “Physical Therapy” o “Physical Therapy Modalities”, según la base de datos, en el campo de descriptores excepto en WOS y SCOPUS donde se utilizaron en el campo “Topic” y “Title/abstract/keyword” respectivamente. En el caso de MEDLINE, CINAHL, SPORT DISCUS y PUBMED el descriptor “Myofascial Pain Syndrome” se introdujo en la ecuación como concepto principal.

Se incluyeron todos aquellos artículos publicados a texto completo, entre 2009 y 2014, en pacientes humanos y que estuviesen en inglés o español.

Tras el análisis de los resultados obtenidos, se excluyeron aquellos artículos que no guardaban relación con el objetivo (como, por ejemplo, artículos sobre el tratamiento con lidocaína o toxina botulínica), artículos de revisión o aquellos que estaban repetidos en otras bases de datos.

Finalmente se seleccionaron un total de 14 artículos que respondían al objetivo (Figura 1).

De los 14 artículos seleccionados, 2 se centran en la electroterapia como método de tratamiento, 5 utilizan el ultrasonido en el tratamiento, 5 utilizan compresión isquémica y 6 utilizan otras modalidades de cinesiterapia y terapia física (como ejercicios y estiramientos) aunque muchos de estos tratamientos de realizan combinados entre sí o con otras técnicas.

Figura 1. Descripción esquemática del proceso de búsqueda.

RESULTADOS

De los 14 artículos seleccionados, todos son estudios aleatorizados y 8 de ellos presentan grupo control al que no se le aplica ningún tratamiento o bien se le aplica un tratamiento placebo. Solo 2 de los artículos consiguen cegar tanto a evaluadores, como a fisioterapeutas y pacientes.

Las demás características de los artículos en base a la muestra, tratamiento aplicado, variables analizadas, instrumentos de medida, duración del tratamiento/estudio y seguimiento de los sujetos se muestran en la Tabla 1.

En el tratamiento del SDM, Ay et al.10, Aguilera et al.11, Kannan12 y Acar y Yilmaz13 estudiaron el uso del ultrasonido (US), bien solo o bien combinado o comparado con otras modalidades, como medida de tratamiento en la región de cuello y espalda.

Tabla 1. Principales características de los estudios seleccionados.

Con el objeto de valorar la eficacia de la fonoforesis, Ay et al.10 estudiaron en una muestra de 60 pacientes con PGM activos en trapecio superior, los efectos de esta técnica sobre el dolor, la amplitud de movimiento y la discapacidad en el SDM en comparación con los obtenidos en la aplicación de un US convencional y un US placebo durante 3 semanas (15 sesiones, 5 veces a la semana). El primer grupo recibió fonoforesis con gel de diclofenaco (Voltaren) a 1 MHz y 1,5 W/cm2 durante 10 minutos (con cabezal de 5 cm). El grupo 2 recibió la misma dosis con US convencional. A mayores todos los pacientes recibieron un programa de ejercicios isométricos y de estiramientos de cuello y espalda para realizar en el hogar. Los resultados obtenidos al finalizar el tratamiento mostraron una mejora significativa en todas las variables estudiadas (Dolor, número de PGM, umbral dolor a la presión, ROM cervical, discapacidad) tanto en el grupo US convencional como fonoforesis, no habiendo diferencias entre ellos en cuanto a la magnitud de los cambios. En el grupo placebo solo se observaron mejoras significativas a nivel del ROM excepto en la flexión y extensión cervical. El umbral de dolor a la presión empeoró en el grupo placebo tras el tratamiento (pre-test 7,26±2,25 N y post-test 5,93±2,13 N), no obstante, las mejoras experimentadas en el grupo placebo en estos parámetros fueron significativamente menores (2 cm en la rotación derecha y 2,75 cm en la izquierda en el grupo placebo) en comparación con el grupo 1 (8,05 y 7,5 cm) y con el grupo 2 (5 cm en ambos). Por tanto concluyeron que tanto el US como la fonoforesis son métodos eficaces en el tratamiento del SDM, sin tener clara ventaja el uno sobre el otro.

Por otro lado, Aguilera et al.11 investigaron los efectos inmediatos del US y la compresión isquémica en PGM en trapecio. Para ello eligieron 66 sujetos (40 de personal docente e investigador, 26 de administración y servicios). Estos fueron divididos en 3 grupos. En el grupo 1 se realizó compresión isquémica de 60 a 90 segundos, en el grupo 2 se aplicó US pulsado (1 W/cm2, a 1 MHz) durante 2 minutos y el grupo 3 recibió el mismo tratamiento que el 2 durante 5 minutos de forma simulada. Los datos se registraban antes y después del tratamiento y mostraban una disminución inmediata en la actividad eléctrica basal (BEA) del trapecio con respecto a su estado inicial (0,00127 mV de media en el grupo 1 y 0,00089 mV en el 2) y una reducción de la sensibilidad de los PGM (8,23 mm de media en el grupo 1 y 7,50 mm de media en el grupo 2) después del tratamiento con ambas modalidades terapéutica pero en cuanto al rango activo de movimiento cervical solo hubo una diferencia estadísticamente significativa en el grupo 1 (4,54º de media). Estos resultados mostraban un efecto positivo de la compresión isquémica sobre la amplitud de movimiento del raquis cervical, la actividad eléctrica basal y la sensibilidad de los PGM en el trapecio, pero fue un efecto a corto plazo ya que los resultados se analizaron tras finalizar el tratamiento.

Kannan12 estudió el efecto del US terapéutico, el láser y la compresión isquémica en la reducción del dolor y el rango de movimiento cervical en pacientes con PGM. Dividió a 45 sujetos con dolor miofascial en trapecio en 3 grupos, donde el grupo 1 se trató con US terapéutico continuo a menos de 1,5 W/cm2 durante 5 minutos en el punto de más dolor; el grupo 2 se trató con láser terapéutico pulsado, 904 nm, dosis 74 mJ/cm2 durante 30 segundos y el grupo 3 se trató con compresión isquémica manual a 20-30 lb de presión (88.96 - 133.44 N) durante 5 minutos. Se aconsejó el estiramiento del trapecio superior como programa en el hogar para los 3 grupos. El tratamiento duró 5 días, recibieron una sesión diaria y se evaluó el día 1 antes de la terapia y el día 5. Los resultados revelaron una mejora estadísticamente significativa entre los 3 grupos (p< 0,05) entre el inicio y final del tratamiento. Con respecto al dolor tanto el US como el láser mostraron una mejora significativa en los resultados alcanzados, siendo considerablemente mayor la disminución de este síntoma en el grupo que llevó a cabo el tratamiento de láser (pre-test 5,93 ± 1,33 cm; post-test 2,66±1,23 cm). No obstante, los sujetos de este grupo partían de un umbral mayor que en el grupo US (pre-test 3,00±0,22 y post-test 2,34±0,45 cm) e incluso que el grupo de compresión isquémica (pre-test 2,13±0,96 y post-test 2,02±0,88 cm), siendo éste último el que menor mejoría obtuvo. En cuanto al ROM, éste se midió en pulgadas y la mayor diferencia se observó en los grupos de compresión isquémica (pre-test 1,20±1,12; post-test 2,20±1,22) y láser (pre-test 2,46±1,42; post-test 4,21±1,23), siendo este último el que obtuvo mayor mejoría; mientras que en el grupo de US se observaron menores diferencias (pre-test 1,46±0.78; post-test 1,96±0.78). El autor concluyó que se puede utilizar el láser como tratamiento eficaz en los PGM, reduciendo la discapacidad causada por la patología musculoesquelética.

Acar y Yilmaz 13 investigaron los efectos de la electroterapia y el ejercicio en la intensidad del dolor y la movilidad del tejido conectivo en pacientes con SDM en la región cervical. Dividieron a 60 pacientes en 3 grupos: el grupo experimental recibió un tratamiento combinado (termoterapia superficial 20 minutos, 8 minutos de US 1 W/cm2 de onda continua a 1 Hz y un programa de ejercicios de estiramiento y fortalecimiento de cuello y espalda) 10 sesiones, 5 días a la semana; el segundo grupo solo recibió el programa de ejercicios de estiramiento y fortalecimiento, mientras que al grupo control no se le aplicó ningún tratamiento. Las mediciones fueron realizadas antes y después del tratamiento. Los autores observaron, tras analizar el cuestionario McGill, que había una disminución del dolor sensorial (Pre-test: 8,85±6,95; post-test: 4,25±3,21), afectivo (pre-test: 2,65±2,85; post-test: 1,20±1,71), total (pre-test: 11,50±8,95; post-test: 5,45±4,55) y EVA (pre-test: 5,63±2,24; post-test: 2,55±1,76 cm) en el grupo 1 en comparación con el pre-tratamiento y del dolor total en el grupo 3 (pre-test 12,60±10,03 y post-test 11,15±9,64) pero esto no ocurría en el grupo 2. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre el grupo 1 y 2 tras el tratamiento pero sí entre el 1 y 3 (p< 0,05) en todas las medidas de dolor salvo el dolor afectivo (p=0,055). La mayor disminución de dolor se dio en el grupo 1. En cuanto a la sensibilidad del tejido conectivo, existía una diferencia estadísticamente significativa entre pre-tratamiento y post-tratamiento en el grupo 1 (p=0,002) y 3 (p=0,039), pero no en el grupo 2 (p=0,146). Hubo una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la tensión del tejido conectivo entre el grupo 1 (p=0,000) y 2 (p=0,006). La disminución de la sensibilidad y la tensión fue mayor en el grupo 1 (p<0,05) en comparación con el grupo 2 y 3, entre los cuales no hubo diferencias. Por tanto concluyeron que el tratamiento combinado fue el más efectivo para disminuir la intensidad del dolor y aumentar la movilidad del tejido conectivo.

Además de en los artículos de Aguilera et al.11 y Kannan12, la compresión isquémica se utilizó en el artículo de Hains et al.14 y en el de Bron et al.15.

Hains et al.14 estudiaron el efecto de la compresión isquémica en el dolor de hombro de origen miofascial y para ello dividieron una muestra de 59 sujetos en 2 grupos (41 en el grupo experimental y 18 en el control). El tratamiento experimental consistió en la presión durante 15 segundos de los PGM localizados en supraespinoso, deltoides, infraespinoso y tendón del bíceps. El tratamiento control consistió en la presión durante 15 segundos en PGM situados en cervical y dorsal, los cuales sospechaban los autores que no influían en el dolor de hombro. Además, 16 pacientes del grupo control decidieron recibir 15 tratamientos experimentales más. La duración fue de 15 sesiones 3 veces a la semana y las evaluaciones se realizaron antes y después del tratamiento, a los 30 días después del tratamiento y solo en el grupo experimental a los 6 meses. El grupo experimental (pre-test 67±25,4 y post-test 25,5±24,3) tuvo una mejora significativa a nivel de dolor y discapacidad de hombro, tras analizar el cuestionario SPADI, en comparación con el grupo control (GC: pre-test 71,5±24,1 y post-test 58,4±21,7) tras 15 tratamientos. Esta reducción seguía presente en el grupo experimental tras 6 meses (28,8±29,1 p< 0,001). En cuanto a la mejora percibida, el grupo experimental obtuvo un porcentaje de 74,5% tras 15 y 30 tratamientos, mientras que el grupo control obtuvo 29%. Sin embargo, a los 6 meses el grupo experimental obtuvo un porcentaje de 66%, mientras que el grupo que recibió 15 tratamientos experimentales más obtuvo un 79%. Los autores concluyeron que la terapia miofascial con compresión isquémica en los PGM podía reducir los síntomas de los pacientes que experimentaban dolor crónico en el hombro.

Con el objetivo de investigar la eficacia de un programa de tratamiento global de PGM sobre los síntomas y el funcionamiento del hombro, Bron et al.15 dividieron a 65 pacientes en 2 grupos. El grupo 1 recibió compresión isquémica manual de los PGM y realizó ejercicios de contracción-relajación 1 vez por semana durante las 12 semanas además de recibir normas de ergonomía y realizar en casa ejercicios de estiramiento y relajación muscular. El grupo control no recibió ningún tratamiento. Las evaluaciones se realizaron antes, a las 6 y a las 12 semanas después del tratamiento. En comparación con el grupo control, el grupo experimental mostraba una mejora significativa (p< 0,05) tras 12 semanas en EVA-P1 para dolor actual (17,2±19,5 mm), EVA-P2 para dolor en últimos 7 días (22,5±16,4 mm) y EVA-P3 para el dolor más severo en los últimos 7 días (34,0±21,9 mm). Tras 6 semanas el 49% de los pacientes del grupo experimental refirió mejoría frente al 17% en el grupo control; mientras que a las 12 semanas, el 55% de los pacientes del grupo experimental referían mejoría frente al 14% en el grupo control. Tras 12 semanas el número de músculos con PGM activos fue significativamente menor en el grupo experimental (pre-test 7,4±3,7 y post-test 4,8±3,0). El ROM no mostró diferencias significativas entre grupos. Los autores llegaron a la conclusión de que tras 12 semanas de tratamiento integral de PGM en hombro, se reducía el número de músculos con PGM activos y este método era eficaz para reducir los síntomas y mejorar la función del hombro en pacientes con dolor crónico de hombro.

En las técnicas no invasivas se incluye la facilitación neuromuscular y dentro de esta modalidad las técnicas de contracción-relajación y relajación post-isométrica se utilizan con frecuencia para el alivio del dolor y para aumentar el rango de movimiento articular. Bron et al.15, Lee et al.16 y Aleksiev17 utilizaron esta técnica en sus estudios.

Lee et al.16 dividieron a 32 sujetos en 2 grupos iguales para examinar los efectos de la técnica de facilitación neuromuscular propioceptiva en el dolor, el dolor a la presión y la disfunción del trapecio superior en pacientes con SDM. Tras la aplicación de técnicas generales de terapia física (calor superficial 20 minutos, US 5 minutos y TENS 20 minutos), el grupo experimental recibió una terapia de relajación del músculo trapecio superior y ejercicios de estabilización de la articulación del hombro (10 segundos de contracción y 10 de descanso en 3 series de 5 repeticiones). El grupo control solo recibió las técnicas de terapia física general en los trapecios superiores. Los sujetos se midieron antes y después de la terapia y no se obtuvieron diferencias significativas (p> 0,05) entre los grupos en cuanto a dolor, discapacidad y umbral de dolor a la presión pero al evaluar las funciones del hombro tras la realización de los ejercicios sí aparecieron diferencias significativas entre los grupos (p<0,05). Al comparar los resultados pre y post-test observaron mejoras en la posición (pre-test 6,63±0,96; post-test 7,13±1,03 en el grupo experimental y pre-test 6,38±1,09; post-test 6,42±1,15 en el control), la rotación interna (pre-test 6,19±1,05; post-test 7,13±1,03 en el experimental y pre-test 6,00±1,27; post-test 6,50±1,16) y la externa (pre-test 6,63±0,96; post-test 7,38±1,20 en el experimental y pre-test 6,13±1,54; post-test 6,50±1,15 en el control). Los autores concluyeron entonces que si los programas de ejercicios se combinaban con técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva eran más eficaces en la mejora de las funciones de los pacientes.

Por otro lado, Aleksiev17 estudió a pacientes con dolor miofascial como resultado de un espasmo y acortamiento muscular con el objetivo de evaluar el método de relajación post-isométrica con vendaje neuromuscular y compararlo con la relajación post-isométrica convencional. Se estudiaron 320 sujetos emparejados en 8 grupos según tuviesen desequilibrios musculares entre flexores y extensores en las regiones de la mano, el antebrazo, brazo, cintura escapular, pies, pierna, muslo y columna vertebral. El tratamiento era diario (10 minutos al día durante 10 días) y consistió en la colocación de un vendaje neuromuscular Taping y en la realización una vez al día de la contracción isométrica del musculo de 3 a 5 veces cada músculo. Los pacientes se evaluaban antes y después de cada procedimiento observándose que el dolor se reducía después del ciclo de tratamiento en cada grupo (p < 0,05) pero sin encontrarse diferencias entre ambos grupos (p>0,05). Sin embargo, en el tratamiento con relajación post-isométrica aumentó el dolor los fines de semana, mientras que en el grupo de relajación post-isométrica y vendaje neuromuscular disminuyó. Concluyó entonces el autor que, a pesar de que la relajación post-isométrica tenía un mejor efecto a corto plazo, no hubo diferencias entre los resultados finales de ambos métodos.

Dentro de las técnicas de liberación miofascial, Somprasong et al.18 e Ibáñez-García et al.19 utilizaron la técnica de tensión-contratensión de Jones.

Somprasong et al.18 investigaron los efectos del estiramiento pasivo y de las técnicas de tensión-contratensión en sujetos con SDM y para ello dividieron a 20 sujetos en 2 grupos. El tratamiento se realizó en 15 minutos en los cuales el grupo 1 (STR) recibió estiramientos en el trapecio superior durante 30 segundos con 10 segundos de descanso entre cada sesión y el grupo 2 (SCS) recibió la técnica de tensión-contratensión durante 90 segundos con 10 segundos de descanso. Las evaluaciones se realizaron antes, inmediatamente después, tras 1 hora y tras 24 horas después del tratamiento. No encontraron diferencias significativas entre los 2 grupos en todos los parámetros ni antes, después, tras 1 hora o tras 24 horas (p>0,05). Sin embargo, en EVA en el grupo SCS hubo una mejora significativa hasta 1 hora después del tratamiento (pre-test 3,62±1,86 y post-test 2,27±1,90) y parece que esta mejora se mantuvo en el tiempo (p=0,04). Aunque no fue significativo, en el grupo SCS hubo una tendencia a la disminución de los síntomas tras el tratamiento que se mantiene hasta el día siguiente (p=0,06). No hubo diferencias entre o dentro de los grupos en cuanto a la amplitud de movimiento en el cuello, el umbral de dolor a la presión ni en el umbral de dolor al desplazamiento. Los autores obtuvieron un resultado positivo en los valores de umbral de dolor a la presión pero sin obtener diferencias entre o dentro de los grupos. Por lo tanto, concluyeron que este método de tratamiento aliviaba el dolor de los PGM 1 hora después del tratamiento.

Ibáñez-García et al.19 aplicaron las técnicas de tensión-contratensión en el músculo masetero para comparar los efectos en cuanto a la sensibilidad al dolor y presión en la apertura activa de la boca. Para ello dividieron a 71 sujetos en 3 grupos. Cada grupo recibió 1 sesión de tratamiento por semana durante 3 semanas y se evaluaron al inicio y 1 semana después de finalizar el tratamiento. Al grupo 1 se le realizó una técnica neuromuscular, al grupo 2 la técnica de tensión-contratensión durante 90 segundos y el grupo 3 no recibió ningún tratamiento. Tras el análisis de resultados, encontraron diferencias significativas entre los grupos de intervención y el grupo control (p<0,001) pero no entre el grupo 1 y 2 en referencia a los umbrales de dolor a la presión (p=0,9; ambos grupos: pre-test 1,3±0,4 kg/cm2 y post-test 1,9±0,4 kg/cm2), ni en cuanto a la apertura activa de la boca (p=0,09; grupo 1: pre-test 4,4 cm y post-test 4,8±0,5 cm; grupo 2: pre-test 4,5±0,6 cm y post-test 4,9±0,7 cm) ni tampoco en cuanto al dolor local tras aplicar 2,5 kg/cm2 de presión (grupo 1: pre-test 3,2±1,9 y post-test 1,9±1,8; grupo 2: pre-test 2±1,4,8±1,3 y post-test 1,9). Por tanto los autores concluyeron que cualquiera de las dos técnicas podía ser empleada en el tratamiento de los PGM latentes en el músculo masetero.

Por otra parte, Rodríguez-Fernández et al.20 y Gemmell e Hilland21 estudiaron el efecto de la estimulación eléctrica en el tratamiento de los PGM latentes en el trapecio en comparación con un grupo placebo.

Con el objetivo de estudiar los efectos del TENS en el rango de movimiento cervical y el umbral de dolor referido a la presión de los PGM latentes en el trapecio superior, Rodríguez-Fernández et al.20 realizaron un ensayo aleatorizado con 76 sujetos divididos en 2 grupos. El grupo experimental recibió tratamiento con TENS con ancho de pulso 200μs, una frecuencia de 100 Hz, ráfagas de 2 Hz y durante 10 minutos sobre los PGM. El grupo control recibió una simulación del mismo tratamiento que el grupo 1. Los resultados se evaluaron antes, tras 1 y 5 minutos después de la intervención. El análisis de los resultados reveló que el umbral del dolor referido a la presión en el grupo experimental se incrementó en comparación con el grupo control (p< 0,01; grupo experimental: pre-test 2,1±0,5 y post-test 2,4±0,5) tras 1 minuto y a los 5 minutos (pre-test 2,1±0,5 y post-test 2,7±0,8). Sin embargo, las diferencias entre los grupos fueron pequeñas en el minuto 1 y a los 5 minutos, lo mismo sucedía en cuanto a la rotación cervical. Los autores concluyeron que la aplicación del TENS de ráfaga 10 minutos aumentaba de manera pequeña pero significativa el umbral del dolor referido a la presión y el rango de movimiento cervical ipsilateral.

Por otro lado, en un estudio del mismo año, Gemmell e Hilland21 investigaron el efecto inmediato del TENS en los PGM latentes en trapecio superior sobre el umbral de dolor a la presión y el ROM cervical. 60 pacientes divididos en 2 grupos participaban en este estudio, en el cual el grupo experimental recibió TENS pulsado entre 8 y 10 Hz, hasta 45 mA durante 3 minutos y el grupo control recibió el mismo tratamiento simulado durante 3 minutos. Se analizaron los resultados antes y después de la intervención y obtuvieron una disminución media del dolor en el grupo experimental de 0,93±0,87 puntos en comparación con los 0,23±0,97 puntos del grupo control y una mejora del umbral de dolor a la presión de 0,49±0,99 puntos en el grupo experimental y 0,45±0,98 en el grupo control. Pese a que obtuvieron una mejora en la flexión de cuello de 2,87±4,55º de media en el grupo experimental y 1,99±2,49º de media en el grupo control, estas mediciones no fueron estadísticamente significativas. Los autores concluyeron que la estimulación eléctrica era eficaz en la reducción del dolor a la compresión sobre los PG en el trapecio superior pero no en la mejora del ROM cervical.

Cabe destacar el artículo de Sharan et al.22 que evaluó los efectos de un tratamiento tópico con esteres grasos combinado con terapia física en el SDM de cuello en 74 pacientes divididos en 2 grupos y se evaluaron los resultados antes, tras 1, 2 y 4 semanas. El grupo experimental recibió terapia física (compresión isquémica 90-120 segundos, masaje de PGM con presión, liberación miofascial, técnicas de energía muscular, movilizaciones articulares y neurales, autoestiramiento, relajación y ejercicios de respiración, ergonomía y entrenamiento de fuerza y acondicionamiento aeróbico) durante 8 sesiones de 45 minutos 2 veces a la semana y además se le aplicó un tratamiento tópico (una crema que contenía 8 esteres grasos cetilados). Al grupo 2 se le aplicó la misma crema pero sin esteres grasos y la terapia física. Para las evaluaciones, los pacientes acudieron a 3 visitas durante 4 semanas (incluyendo el inicio y final del tratamiento). En ambos grupos disminuyó la discapacidad de cuello, siendo más significativa en el grupo experimental (p< 0,001 pre-test 38,4±11,7 y post-test 18,8±7,8 a las 4 semanas), en los 2 disminuyó la respuesta al dolor a las 2 y 4 semanas (puntuaciones medias basales de 46,3 ± 10,2 para el grupo experimental y 47,3 ± 7,3 para el grupo placebo; llegando a 25,3±10,4 y a 34,0±8,3 puntos en la 4ª semana respectivamente) y lo mismo sucedió con el dolor a la presión. No hubo respuestas significativas en el ROM cervical salvo en la flexión y extensión, con una mejora en ambos grupos (grupo experimental pre-test 127,05±30,18 y post-test 138,64±21,94; grupo control pre-test 115,07±25,90 y post-test 126,41±20,76 a las 4 semanas). La calidad de vida percibida mejoró significativamente a las 4 semanas en el grupo experimental salvo en el Índice de función física y en el de vitalidad. La modalidad combinada de crema de esteres grasos y terapia física resultó ser el tratamiento más rápido y eficaz del estudio, por lo que los autores concluyeron que los derivados de ácidos grasos cetilados podían reducir eficazmente el dolor y los síntomas asociados en el SDM en cuello cuando se combinaban con terapia física.

Finalmente, Cantarero-Villanueva et al.23 evaluaron la eficacia de un programa de terapia física en agua de 8 semanas en el dolor cervical y de hombro, sensibilidad a la presión y presencia de PGM en pacientes que han sobrevivido a un cáncer de mama. Para ello reunieron a 66 mujeres y las dividieron en 2 grupos. El grupo experimental realizaba el programa de ejercicios en una piscina 1 hora 3 veces por semana durante 8 semanas, el cual estaba compuesto por 10 minutos de calentamiento (ejercicio aeróbico, movilidad y estiramiento), 35 minutos de aeróbicos, resistencia de baja intensidad y estabilidad, y 15 minutos de estiramientos y ejercicios de relajación de cuello y hombro sobre todo. El grupo experimental recibió el tratamiento de atención habitual para el cáncer de mama consistente en recomendaciones de nutrición, estilo de vida y ejercicio. Los resultados se evaluaron una semana antes del inicio y una semana después del final de las 8 semanas. El grupo experimental mostró mejoría en cuanto al dolor de cuello (EVA de 40±31 a 12±15 mm sobre 100) y de hombro (EVA de 27±33 a 12±13 mm) y un aumento del umbral del dolor a la presión, sobre todo en la región cervical (C5-C6 del lado afecto en GE pre test 156,0±65,8 y post-test 174,0±63,5). También se observó una mejora de la movilidad en C5-C6 y mayor reducción de los PG activos en el grupo experimental (p< 0,05; en trapecio superior, elevador de la escápula, escaleno, pectoral mayor e infraespinoso), mientras que en el grupo control no se observó ningún cambio. Los autores concluyeron que el programa de terapia en agua durante 8 semanas fue eficaz para mejorar el dolor de cuello y hombro y para la reducción de la presencia de PG en sobrevivientes de cáncer de mama en comparación con la atención habitual, sin embargo, no se encontraron cambios significativos en la hiperalgesia causada por el dolor a la presión.

DISCUSIÓN

Tras analizar los diferentes resultados de los 14 artículos, observamos que en general la mayoría de los estudios presentan resultados a corto plazo lo que tiene sus limitaciones puesto que no nos permite ver posibles recurrencias de los síntomas o la eficacia que presenta finalmente el tratamiento plateado.

Por otra parte, el tamaño muestral resultó ser una limitación a tener en cuenta en la mayoría de los estudios, a pesar de tener un diseño experimental aleatorizado.

En general los diferentes artículos presentan un análisis de diferentes técnicas o protocolos de fisioterapia en muestras de características similares. En este sentido se incluyeron a sujetos que cumplieran los criterios descritos por Travell y Simons2 para el diagnóstico del SDM y se excluyeron a aquellos sujetos con problemas neurológicos, radiculopatías, fibromialgia o síndrome de fatiga crónica así como los que habían recibido algún tratamiento en los últimos meses. Es importante establecer un buen diagnóstico diferencial entre el dolor de origen miofascial y el de otras patologías similares, así como tener en cuenta la influencia de fármacos al analizar los resultados del tratamiento ya que esto no nos permitiría ver los efectos reales en el SDM.

Cabe destacar en cuanto a la selección de las muestras, que 9 de los 14 artículos cuentan con un mayor número de mujeres que de hombres10,11,13-16,18,19,23. Esto parece coincidir con los datos encontrados a cerca de la afectación del SDM, donde son las mujeres las que parecen presentar una mayor prevalencia4,24. Aun así, no encontramos en la literatura suficiente información relacionada con este tema. También es importante señalar que la edad media de las muestras no sobrepasó los 55 años, lo que minimiza la influencia de dolores articulares degenerativos o de alteraciones discales.

Finalmente, observamos que en el SDM el principal síntoma a analizar es el dolor, seguido de la restricción de la movilidad, la funcionalidad o la calidad de vida y salud percibidas.

Las técnicas y/o tratamientos de fisioterapia en el SDM más utilizados de acuerdo con los estudios analizados son el US, la CI, la cinesiterapia y en menor medida el TENS y el vendaje neuromuscular.

Con respecto al tratamiento con US, el dolor disminuye significativamente independientemente de la dosis o número de sesiones. Éstos han variado de los 10 minutos de tratamiento en 15 sesiones10 a los 2 minutos en una única sesión11. No obstante, Ay et al. 10, Kannan12 y Acar y Yilmaz13 utilizan el mismo instrumento de medida (EVA 0-10 cm), a diferencia de Aguilera et al.11 (EVA 0-100 mm). Parece que la magnitud de cambio es mayor en Ay et al.10 en US convencional en comparación con Kannan12, esto podría deberse a las características de los pacientes ya que la muestra de Ay et al.10 parte de un EVA inicial superior y el tiempo de tratamiento es mayor al de Kannan12. Por otra parte, Acar y Yilmaz13 superan a Ay et al.10 en cuanto a disminución del dolor pero debemos tener en cuenta que aplicaron un tratamiento de US en combinación con calor superficial y ejercicios de estiramiento y fortalecimiento, por lo que no podríamos afirmar si realmente esa mejora se debe en su totalidad a la aplicación del US. Aun así es importante tener en cuenta que en el artículo de Acar y Yilmaz13 tanto la aplicación del tratamiento como las evaluaciones han sido realizadas por el mismo fisioterapeuta, lo que podría condicionar el posterior análisis de los resultados.

No obstante, con respecto al ROM, éste se mide en 3 de los 4 artículos que analizan los cambios experimentados con el US10-12. Los 3 analizan el ROM cervical pero con diferentes instrumentos y solo Aguilera et al.11 específica que el movimiento se realiza de forma activa. Ay et al.10 mide el ROM cervical con goniómetro y se obtienen mejoras significativas en todos los rangos de movimiento mientas que Aguilera et al.11 y Kannan12 obtienen mejorías más bajas o no significativas. Debemos destacar que en el artículo de Ay et al.10 el fisioterapeuta no estaba cegado y conocía a qué grupo pertenecían los pacientes lo cual podría condicionar la aplicación del tratamiento e incluso los resultados al igual que el hecho de que los pacientes realizasen los ejercicios en el hogar sin estar controlados.

Además del dolor y el ROM cervical, se tuvieron en cuenta otras variables importantes como la actividad electromiográfica, la movilidad del tejido conectivo y la discapacidad. Con respecto a estas variables solo disponemos de un estudio controlado aleatorizado en cada caso que analiza estas variables.

En cuanto a la actividad electromiográfica, ésta muestra una mejora significativa a nivel de actividad eléctrica basal que los autores atribuyen al efecto de masaje y relajación que el US tiene sobre la musculatura. Si bien solamente disponemos de este estudio, sería interesante que se llevaran a cabo otros que permitan analizar la actividad eléctrica basal por la relación que existe con la sensibilidad a nivel de los PGM y que permita reforzar los resultados hallados por  Aguilera et al.11,25.

La movilidad del tejido conectivo se refleja como una mejora de la sensibilidad y la tensión del mismo aunque, debemos tener en cuenta que esta movilidad se ve favorecida tras la aplicación de diversas técnicas de terapia física  como son el calor y los ejercicios de estiramiento y fortalecimiento. Esto se debe a que tras la aplicación de diferentes agentes físicos se producen cambios fisiológicos en el tejido conectivo tales como la flexibilidad y elasticidad lo que a su vez favorece la mejora de la movilidad articular26,27. En este caso, el hecho de que un solo grupo reciba US marca la diferencia en cuanto a la mejora de la movilidad del tejido conectivo, pero no en cuanto a mejora de la calidad e intensidad de dolor.

En el caso de la discapacidad, también encontramos mejoras dentro de los grupos de tratamiento pero no entre ellos debido posiblemente a que no se dieron diferencias entre la aplicación de la fonoforesis y el US convencional.

Con respecto al uso de la fonoforesis no parece haber diferencias entre esta y el uso del US convencional con respecto al dolor, ROM, nº PGM, umbral de dolor a la presión o discapacidad de acuerdo con los resultados presentados por Ay et al.10 No obstante, otros autores como Kozanoglu et al.28 y Klaiman et al.29 no contemplados en este estudio por ser publicados antes del 2005, también llegaron a esta conclusión a pesar de utilizar una dosis similar aunque difieren en cuanto a otras variables (tiempo de tratamiento, fármacos, etc.). Sin embargo Sarrafzadeh et al.30 en un estudio más reciente observaron que la fonoforesis con hidrocortisona tenía efectos terapéuticos más significativos que el US convencional, no obstante es preciso señalar que existen diferencias en cuanto a dosis y tiempo de tratamiento, puesto que son más bajos.

En cuanto a la CI, son 4 los autores11,12,14,15 que la incluyen en sus estudios en los cuales no hay grupo control y no coinciden en el tiempo que se realiza la presión o en la cantidad de presión realizada. En un artículo15 encontramos la CI en combinación con ejercicios de estiramiento y relajación de hombro, lo que afectaría a la interpretación de los resultados a la hora de adjudicar los efectos a unas técnica u otras. Además, debemos señalar que en el artículo de Bron et al.15 el fisioterapeuta, los evaluadores y los pacientes no estaban cegados lo que puede condicionar los resultados del estudio y su posterior análisis pudiendo perder objetividad. Los sujetos realizaban en casa los ejercicios y aplicación de calor, por lo que no estaban controlados y además, podían dejar el tratamiento cuando quisieran o cuando se encontraban mejor lo que podría dificultar el seguimiento y el registro de datos durante el tratamiento. Por último el grupo control podía seguir con el tratamiento habitual del dolor, lo cual puede influir en los resultados, no siendo totalmente objetivos. Lo mismo sucede en el artículo de Hains et al.14, en el cual “se invita a los pacientes a dejar el medicamento analgésico tan pronto como sea posible” sin saber si estaban tomando alguna medicación o no durante la realización del estudio.

Independientemente de los instrumentos de medida, el tiempo de tratamiento y el tiempo que se aplica la presión, la CI parece mejorar el dolor debido, posiblemente, al efecto de hiperemia tras la aplicación de la presión. Lo mismo sucede con respecto al ROM, analizado en 2 estudios11,12, en donde se observó una mejora de hasta 4.5º de media11.

Consideramos importante el uso del algómetro para cuantificar la presión realizada en el PGM ya que una presión excesiva podría llegar a desencadenar reacciones autónomas como la tensión muscular involuntaria aunque, por otro lado, el tratamiento podría no ser eficaz si se realiza una presión insuficiente12.

Con respecto a la actividad eléctrica basal11, ésta mejora en el grupo que recibe CI y estas mejoras son superiores a las obtenidas en el US, pero como ya mencionamos anteriormente estos resultados se basan solamente en un estudio, no obstante los efectos de la CI sobre los PGM podrían deberse a que la isquemia favorece la eliminación de los productos de desecho y por consiguiente la normalización del trofismo muscular31.

El número de PGM solo se mide en un artículo15 en donde se observa una reducción tanto de PG activos como latentes aunque no se observaron diferencias estadísticamente significativas hasta las 12 semanas. También debemos destacar que la CI se había aplicado en combinación con ejercicios de estiramiento y relajación de la musculatura, lo que pudo tener influencia en la magnitud de mejora.

Son varios los autores que utilizan escalas o cuestionarios en sus artículos para analizar el dolor, discapacidad o la mejora percibida tras el tratamiento con CI12,14,15. No es posible compararlos ya que los parámetros no son similares pero sí observamos que existen mejoras tras la aplicación de tratamiento aunque estos estudios solo han evaluado los efectos a corto plazo/medio plazo.

Finalmente, debemos señalar que en el artículo de Kannan12 el tratamiento con láser obtuvo mejoras en cuanto a alivio de dolor, sensibilidad y mejora del ROM, superando los resultados obtenidos por el US y la CI. Esto puede ser debido al efecto del láser sobre la reparación de los tejidos y la regeneración tisular aunque serían necesarios más estudios para contrastar estos resultados.

Cabe destacar el interés que suscita el ejercicio y los estiramientos bien como técnicas aisladas23 o bien como parte de un tratamiento combinado13,15,16,18,22.

Con respecto al dolor en los estudios que analizan las técnicas de cinesiterapia en al menos un grupo sin combinación con otros tratamientos13,18,23 se observa que no hubo mejoras significativas a excepción de un artículo23 que utiliza el ejercicio en el agua (hidrocinesiterapia). Esta mejoría podría estar condicionada por otros agentes físicos (calor, presión hidrostática, etc.) que tienen efectos positivos en el organismo como alivio del dolor y la tensión muscular así como el efecto masaje. Sin embargo los tratamientos que combinan cinesiterapia con otras técnicas13,15,16,22 sí han mostrado cambios significativos a este nivel reflejados como mejora del dolor. La causa de la hipoalgesia producida por el ejercicio podría estar relacionada con la activación de mecanismos inhibitorios del dolor central durante la realización de los mismos.

En cuanto a la movilidad del tejido conectivo, ésta se analiza en un artículo13 en el cual a nivel de tensión existen mejoras tanto en la aplicación aislada como en la combinada, sin embargo la sensibilidad solo mejora en ésta última. La sensibilidad a nivel de los PGM se analiza en el artículo de Sharan et al.22 obteniendo mejoras aunque éstas no resultaron finalmente significativas. Parece ser que a este nivel ni los ejercicios ni la CI o el US tienen efectos destacables aunque sí se observan mejoras.

La discapacidad y la mejora percibida son valoradas con cuestionarios y escalas en 4 artículos15,16,18,22 encontrando mejorías en los ítems analizados tras el tratamiento. Aunque debemos tener en cuenta que en 3 de ellos la terapia es combinada15,16,22 por lo que no sabemos a qué método atribuir los resultados, otros 3 no contaban con grupo control que no recibiera ningún tratamiento16,18,22 y en el artículo de Sharan et al.22 el tratamiento se realizaba en el hogar y es posible que no estuviera totalmente controlado pudiendo afectar a los resultados del estudio.

En el artículo de Bron et al.15 el número de músculos con PGM no disminuye en el grupo en que se realizan los ejercicios hasta llegar a las 12 semanas de tratamiento aun siendo un tratamiento combinado con CI. Sin embargo, en el artículo de Cantarero-Villanueva et al.23 si se observaron mejoras estadísticamente significativas aunque debemos tener en cuenta que el tratamiento se realizaba en agua (hidrocinesiterapia).

El dolor a la presión se analiza en 4 artículos16,18,22,23 en los cuales se obtuvieron mejoras aunque la magnitud de cambio experimentada no fue muy grande, llegando incluso a no ser significativa en el caso de Sharan et al.22. En el caso del dolor al desplazamiento18 no se obtuvieron mejoras significativas.

Finalmente, en cuanto al ROM, Somprasong et al.18 no obtuvieron mejoras significativas mientras que Sharan et al.22 si refieren una mejoría en los grupos sobre todo en cuanto a flexión-extensión cervical aunque no es posible compararlos ya que no utilizaron el mismo instrumento de medida y el tratamiento era combinado. Lo mismo sucede en el artículo de Ay et al.10 en el cual el grupo placebo, que realiza ejercicios en el hogar, obtiene una mejora en el ROM, lo que nos hace pensar en el efecto positivo de los ejercicios aunque no se combinen con otra modalidad terapéutica.

Por otra parte, dentro de las técnicas de cinesiterapia, nos encontramos con las técnicas de contracción-relajación, tensión-contratensión y la relajación post-isométrica, las cuales presentan resultados similares.

Sobre las técnicas de contracción-relajación, si bien solo hemos tenido acceso a 2 artículos16,15 y en ambos se realiza una aplicación combinada con técnicas de terapia física y ejercicios, los resultados parecen mostrar mejoras a nivel de dolor y funcionalidad, siendo los cambios más significativos en cuanto a funcionalidad en el caso de Lee et al.16, aunque al introducir ejercicios de estabilización de hombro junto con la técnica de contracción-relajación los resultados podrían estar influenciados por el efecto de estos ejercicios y sin olvidar que no presenta un grupo control que no recibiese ningún tratamiento. Lo mismo sucede en el caso de Bron et al.15 donde se produce mejoría en cuanto a dolor y discapacidad aunque el tratamiento se realizó combinado con CI y ejercicio.

Respecto a la relajación post-isométrica17 no parece haber diferencias con respecto a las otras técnicas como la contracción-relajación y esto posiblemente se deba a que se basan en los principios de las técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva. La realización de las técnicas de relajación post-isométrica con vendaje neuromuscular no parece tener mayor efecto sobre el dolor que al realizar la técnica sin combinación, a pesar de éste tiene un efecto 24 h.

Finalmente, encontramos 2 artículos que comparan las técnicas de tensión-contratensión18,19 y ambos realizan una contracción de 90 segundos pero no tienen el mismo número de sesiones. Somprasong et al.18 solo obtiene mejoras en cuanto a dolor 1 hora después del tratamiento, sin obtener mejoras significativas en las demás variables analizadas (umbral de dolor a la presión, umbral de dolor al desplazamiento, ROM y percepción del cambio), aunque en su estudio las técnicas de tensión-contratensión parecen obtener mejores resultados que las técnicas de estiramientos pasivos. Sin embargo Ibáñez-García19 obtienen mejoras significativas en todos los parámetros(dolor a la presión y apertura activa de la boca) pero debemos tener presente que en este estudio la aleatorización de los grupos fue desigual encontrándonos más pacientes en el grupo que recibe las técnicas de tensión-contratensión y que los autores no explican la técnica neuromuscular aplicada al grupo 1. También hacemos constar que en el artículo de Somprasong et al.18 se realiza una única sesión de tratamiento.

Podríamos decir entonces que, en cuanto a las técnicas musculares en el SDM, no parece haber diferencias significativas entre los tratamientos analizados, por tanto, estas tres técnicas se pueden emplear indistintamente.

Finalmente, con respecto al efecto del TENS en el SDM, aunque solo disponemos de 2 artículos20,21 los resultados de estos parecen mostrar una mejora significativa a nivel de dolor a pesar de las diferencias en cuanto a la dosificación y el reducido tiempo de tratamiento. Sin embargo, en cuanto a la movilidad cervical solo uno haya mejoras a nivel de rotación de cuello20, lo que puede ser debido a que emplea una frecuencia mayor. Por lo tanto podríamos afirmar que la modalidad de TENS que utilizan Rodríguez et al.20 parece ser la más efectiva.

Debemos señalar que, aunque no se conocen los mecanismos por los cuales el TENS tiene su efecto positivo en cuanto al aumento del umbral del dolor o los movimientos cervicales, algunas teorías hablan de su efecto en la liberación de acetilcolina y la normalización de la placa motora junto con la relajación mecánica muscular. Estos efectos se dan en la modalidad de TENS de ráfagas debido a las contracciones que se provocan, las cuales podrían normalizar la secreción de acetilcolina en la placa terminal y reducir las sustancias alógenas en las zonas de PGM. Estas contracciones, además, pueden aumentar el flujo sanguíneo, favoreciendo la eliminación de sustancias inflamatorias32.

CONCLUSIÓN

Tras analizar los diferentes artículos podemos observar que muchos autores optan por la combinación de diferentes opciones terapéuticas para el tratamiento del SDM.

Los tratamientos más estudiados parecen ser el US, la CI, la cinesiterapia y el TENS. Pese a la variedad de combinaciones terapéuticas y aunque todas las opciones de tratamiento demostraron ser eficaces en el SDM, los resultados han ido variando de unas técnicas a otras.

En relación al US, éste parece haber demostrado su efectividad frente a la CI en cuanto a tratamiento de dolor, sin embargo, es la CI la técnica que parece obtener mejores resultados en relación al rango de movimiento.

Por otra parte, la cinesiterapia en general parece que ha demostrado ser una buena opción en el tratamiento del dolor y sobre todo la funcionalidad como se reflejaba en los diversos cuestionarios y escalas. Las técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva han resultado ser igual efectivas entre ellas, no habiendo superioridad de unas sobre otras.

Los ejercicios de fortalecimiento y estiramientos parecen reforzar los beneficios del tratamiento cuando se realizan en combinación con otras modalidades terapéuticas.

Con respecto al TENS, parece tener un efecto positivo sobre el umbral de dolor pero no tanto sobre el rango de movimiento en el SDM.

Finalmente podemos concluir que las modalidades de fisioterapia mencionadas parecen ser efectivas en el tratamiento del SDM y sus beneficios se ven incrementados si se aplican de forma combinada. Sin embargo son necesarios más estudios que analicen la eficacia de las diferentes modalidades terapéuticas a corto, medio y largo plazo.

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