AUTOR:
JOSÉ LUIS LODEIRO RODRÍGUEZ.
email: jluislodeirorodriguez@gmail.com
1.TITULO
2. PALABRAS CLAVE.
3. RESUMEN.
4. KEYWORDS.
5. ABSTRACT.
6. INTRODUCCIÓN.
7. INFORMACIÓN DEL PACIENTE.
8. HALLAZGOS CLÍNICOS.
9. EVALUACIÓN DIAGNOSTICA.
10. INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA.
11. SEGUIMIENTO Y RESULTADOS.
12. DISCUSIÓN.
13. BIBLIOGRAFÍA.
1. TÍTULO:
Tratamiento fisioterápico de un caso clínico de un paciente con una parálisis diafragmática unilateral derecha: Reporte de un caso.
2. PALABRAS CLAVE:
- Diafragma.
- Nervio frénico.
- Músculos escalenos.
- Parálisis diafragmática.
- Fisioterapia.
3. RESUMEN:
El siguiente artículo presenta el estudio de un caso clínico de una parálisis diafragmática unilateral derecha.
Mediante exploración física se percibió una fuerte contractura de los escalenos derechos.
Se le aplicó electroestimulación, terapia manual y fisioterapia respiratoria, con el fin de evitar una posible intervención quirúrgica ( plicatura torácica ).
Los resultados obtenidos fueron satisfactorios tras dos semanas de tratamiento. Así se comprobó en un análisis de la funcionalidad diafragmática pre-post tratamiento. El paciente recuperó el total funcionamiento de su diafragma.
Se puede afirmar, en este caso, que un diafragma paralizado puede recuperar su funcionalidad mediante un tratamiento fisioterápico, basado en las técnicas de fisioterapia respiratoria, estimulación eléctrica y terapia manual.
4. KEYWORDS:
- Diaphragm.
- Phrenic nerve.
- Scalene muscles.
- Diaphragmatic paralysis.
- Physiotherapy.
5. ABSTRACT:
Physiotherapy treatment of a right unilateral diaphragmatic paralysis.Analysis of a clinical case.
The following article presents the clinical case of a right unilateral diaphragmatic paralysis.
A severe contraction of the scalene muscles was perceived through physical exploration.
It was treated with electric stimulation and manual therapy with the aim of avoiding a possible surgical treatment.
The results achieved were functionally good after two weeks of therapy treatment, and the functionality of the diaphragm was proved through the tests made before and after the therapy.
It can be assumed that a diaphragm can recover its total funcionality through physical therapy based on the electric stimulation, respiratory therapy and manual therapy.
6. INTRODUCCIÓN:
El diafragma es el principal músculo respiratorio que separa las cavidades abdominal y torácica. Consta de un tendón central y una parte muscular que se divide en tres porciones:
- Una porción esternal que se inserta en la superficie interna del apéndice xifoides, está formada por fibras musculares, de color más pálido que el resto, que terminan en el tendón central.
- La porción costal se origina en la superficie interna de los cartílagos costales 7º, a 12º, por digitaciones que se alternan con las inserciones del transverso.
- La porción lumbar presenta dos pilares, lateral y medial(1).
Por su peculiar anatomía, la contracción del diafragma determina el desplazamiento del contenido abdominal hacia abajo y la expansión de la caja torácica, que ejerce una tracción sobre el pulmón, es decir, crea una presión pleural negativa suficiente para permitir la insuflación de los pulmones. En condiciones de reposo el diafragma es el único músculo ventilatorio, de forma que los intercostales actúan únicamente fijando la caja torácica(2).
El diafragma es un músculo esencial para la inspiración y le corresponde la misión de agrandar el diámetro vertical de la caja torácica. Las modificaciones de forma y, sobre todo, de posición de este músculo pueden alterar su movilidad. Así, el diafragma puede estar deformado, bloqueado en posición inspiratoria. El enfisema pulmonar y las sinequias pleurodiafragmáticas son la causa de la mayoría de las deformaciones diafragmáticas. Estas sinequias, de localización anterior, posterior o mediastínica pueden explicarse por los antecedentes de pleuresía, traumatismos, intervenciones torácicas, parálisis frénicas, etc(3).
Parálisis diafragmática:
La parálisis diafragmática es una afección generada por la interrupción de la transmisión del impulso del nervio frénico, puede ser bilateral o, con mayor frecuencia, unilateral. En la Tabla 1 se indican las principales causas de parálisis unilateral, las más frecuentes son las neoplasias que afectan al nervio frénico (carcinoma pulmonar) y las idiopáticas. La radiografía de tórax sugiere el diagnóstico, que se confirma mediante la radioscopia dinámica por la presencia del movimiento paradójico del diafragma(4).
Los músculos escalenos son músculos que sostienen el cuello lateralmente y contribuyen en la inspiración, actuando sobre las dos primeras costillas y fijándose por arriba en la parte lateral de la columna cervical.
Hay una masa muscular posterior que se inserta en la cara superior de la primera costilla y en el borde superior y cara externa de la segunda. Por arriba, se fija en las apófisis transversas de todas las vértebras cervicales, excepto en la primera.
Muchos anatómicos distinguen en esta masa escalénica posterior dos músculos: el músculo escaleno medio, inserto por abajo en la primera costilla, y el músculo escalenoposterior, que es el que se fija en la segunda costilla.
Por delante de esa masa escalénica, existe el músculo escaleno anterior, que puede elevar la primera costilla, en cuya cara superior se fija el tubérculo del escaleno o de Lisfranc. Por arriba se inserta en los tubérculos anteriores de las apófisis transversas de las vértebras cervicales tercera a sexta.
Los músculos escalenos, al elevar las primeras costillas, realizan una función inspiratoria, coadyuvante de los músculos intercostales externos. Ahora bien, ayudan a las funciones de la musculatura prevertebral, ya que si se contraen estando fijos por abajo traccionan la columna cervical y, por tanto, la lateralizan fuertemente(5).
Causas de parálisis unilateral del diafragma:
Neoplasias:
Pulmonares.
Mediastínicas.
Metastásicas.
Enfermedades neurológicas:
Mielitis.
Herpes zoster.
Poliomielitis.
Neuritis del plexo braquial.
Encefalitis.
Difteria.
Esclerosis lateral amiotrófica
Traumatismos:
Traumatismos toracoabdominales.
Parto.
Cirugía torácica.
Compresiones:
Bocio.
Aneurisma de la aorta.
Infecciones:
Tuberculosis.
Neumonías.
Pleuritis diafragmáticas.
Otras:
Idiopática.
Tromboembolia pulmonar.
Tabla 1
El nervio frénico:
La inervación de los músculos escalenos procede, por lo general, de la tercera asa del plexo cervical, es decir, la que está constituida por las ramas anteriores de los nervios raquídeos C3 y C4. Precisamente este último es el que lleva los impulsos de función inspiratoria(6).
La rama motora más importante es el nervio frénico, destinado a inervar al músculo diafragma, este nervio está integrado principalmente por axones provenientes del nervio raquídeo C4, pero también contiene axones de los nervios raquídeos C3 y C5. El nervio frénico es, por lo tanto, una rama motora del plexo cervical(7).
En el cuello, el nervio frénico desciende aplicado a la cara anterior y al borde del músculo escaleno anterior. Más abajo, aborda la cavidad torácica para continuar su camino entre la pleura y el pericardio hasta llegar al músculo diafragma. A nivel del cuello, el nervio frénico se anastomosa con nervios destinados a músculos inspiradores; la principal anastomosis del frénico es la que establece con el nervio subclavio y con los nervios pectorales.
7. INFORMACIÓN DEL PACIENTE:
Varón de 41 años, médico de profesión, sin antecedentes clínicos de interés.
En abril del año 2000, debido a una cervicalgia que padecía, el paciente es sometido a un tratamiento de manipulación y tracción cervical.
Tras esa manipulación cervical, el paciente refiere experimentar cierto malestar en su respiración normal. Dicho malestar se va prolongar en el tiempo, acentuándose con el decúbito supino, el ejercicio y los procesos catarrales.
8. HALLAZGOS CLÍNICOS:
El paciente refiere síntomas de disnea en decúbito supino y disnea de esfuerzo.
Debido a lo anteriormente referido, en octubre de ese mismo año 2000, acude al Servicio de Radiodiagnóstico del hospital en el que trabaja (Hospital Comarcal de Monforte de Lemos, Lugo), para realizarse una radiografía simple de tórax, que evidencia el ascenso del hemidiafragma derecho.
Tras este hallazgo, el paciente es diagnosticado de una parálisis unilateral derecha del diafragma, siendo seguida su evolución por el Servicio de Neumología del referido hospital. Este seguimiento queda reflejado en una serie de pruebas espirométricas (Figura 1), que realiza a lo largo de los siguientes cuatro años y en las que se aprecia una ligera mejoría de su capacidad vital, aún así el paciente refiere que continúa con su sintomatología de disnea en decúbito y al esfuerzo.
A comienzos de mayo de 2004, el paciente acude al Servicio de Rehabilitación de dicho hospital a causa de una nueva cervicalgia. Durante el proceso de exploración física al que es sometido, se aprecia una fuerte contractura de los escalenos derechos, que hace suponer una compresión del nervio frénico a dicho nivel; apreciándose, además, una ligera contractura del trapecio derecho.
Figura 1
Línea azul: CVF.
Línea Roja: VEF1.
9. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA:
Después de toda la sintomatología referida por el paciente, para su diagnóstico se realiza una radiografía de tórax simple (en inspiración máxima), en la cual, se puede observar el ascenso del diafragma derecho (Figura 2), comparándolo con su homolateral izquierdo, estando éste descendido.
Figura 2.
10. INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA:
El tratamiento fisioterapéutico aplicado en este caso clínico se enfoca en dos direcciones distintas:
-El tratamiento de los escalenos.
- Procurar la reinervación del nervio frénico.
- Tratamiento de los escalenos:
Se busca la relajación de los músculos escalenos mediante terapia manual, que incluye masajes y estiramientos realizados al paciente durante un periodo de tiempo de dos semanas, y con una duración de 15 minutos por sesión.
A ello se le une la electroestimulación de la región cervical, aplicándose corrientes diadinámicas o de Bernard, en las que el electrodo negativo se sitúa entre las vértebras C3, C4 y C5 derechas y el positivo se coloca en la región supraclavicular, también derecha, con una duración de 10 minutos por sesión.
- Reinervación del nervio frénico:
Para conseguir la reinervación del nervio frénico se lleva a cabo una electroestimulación del mismo, aplicándosele una corriente de media frecuencia, concretamente la corriente de Kotz o estimulación rusa, con una variación de la onda cuadrangular que presenta un cierto pico triangular o exponencial.
El electrodo negativo se coloca en la región de los escalenos, por encima de la clavícula derecha, y el electrodo positivo se sitúa en la región intercostal, entre la séptima y la octava costilla, con un tiempo de 20 minutos de duración en cada sesión.
Se proporciona al paciente un pulsómetro, para que sea él mismo quien se aplique la corriente, al tiempo que efectúa una inspiración diafragmática.
El pulsómetro se aplica de la siguiente forma:
- En la fase de inspiración lo mantiene pulsado para estimular el diafragma.
- En la fase de espiración deja de pulsarlo.
La intensidad de la corriente oscila entre 20 y 25 mlA, y el aparato utilizado es un Physiomed Expert de la casa IGA.
11. SEGUIMIENTO Y RESULTADOS:
A las dos semanas de tratamiento, el paciente refiere mejoría, por lo que se plantea comprobar radiológicamente la efectividad de la electroestimulación.
Para ello el 14 de mayo de 2004 ( dos semanas después de iniciado el tratamiento ), se acude a la sala de radiología y se coloca al paciente en la mesa de rayos, junto con el aparato de electroterapia y el pulsómetro. Se le pide al paciente que bajo radioscopia realice lo mismo que en la sala de rehabilitación, es decir, que en el momento de presionar el pulsómetro, lleve a cabo una inspiración máxima, dejando de presionarlo a la espiración; observándose así el movimiento diafragmático bajo radioscopia.
Todo esto se puede ver en la radiografía de la Figura 3.
Los resultados fueron satisfactorios. A través de la radioscopia se observa el funcionamiento del diafragma con y sin estimulación eléctrica y hay contracción en el hemidiafragma derecho.
Como prueba de confirmación final el paciente realiza una radiografía simple de tórax en inspiración máxima, que refleja su total recuperación al mostrar el descenso total del diafragma.
Esto último queda reflejado en la radiografía de la Figura 4.
Figura 3
Figura 4
12. DISCUSIÓN:
La etiología de la parálisis que nos ocupa quedaría enmarcada dentro del epígrafe de idiopática, según la tabla anteriormente citada de causas de parálisis unilateral del diafragma (Tabla 1). Según el estudio y desarrollo de nuestro caso, se puede afirmar que la parálisis diafragmática fue secundaria a una manipulación cervical realizada de forma brusca.
En relación con esto, existen referencias bibliográficas que exponen casos de parálisis diafragmática después de manipulaciones cervicales. Una flexión forzada o una rotación del occipucio hacia el hombro pueden provocar un estiramiento por tracción del plexo cervical y una lesión del nervio frénico(9).
En el caso que aquí se ha expuesto, tras la manipulación cervical, lo que hubo fue una brusca contracción de los músculos escalenos, lo que condujo a un atrapamiento del nervio frénico y ello derivó en una parálisis diafragmática unilateral derecha.
Determinar el grado de lesión del nervio frénico resulta de gran importancia, ya que podemos hallarnos ante una denervación irrecuperable o una axonotmesis, lo que finalmente ha sido el caso clínico que nos ocupa.
Los resultados obtenidos fueron satisfactorios tras dos semanas de tratamiento. Así se comprobó en un análisis de la funcionalidad diafragmática pre-post tratamiento. El paciente recuperó el total funcionamiento de su diafragma.
Se puede afirmar, en este caso, que un diafragma paralizado puede recuperar su funcionalidad mediante un tratamiento fisioterápico, basado en las técnicas de fisioterapia respiratoria, estimulación eléctrica y terapia manual, siempre y cuando se trate de una axonotmesis del nervio frénico y se den los factores adecuados.
Según mi opinión, la recuperación alcanzada ha sido tan rápida debido a que el músculo diafragmático se estimula en cada respiración. Si calculamos las veces que respiramos en un día nos encontramos con un total de 17280 impulsos eléctricos aproximados que recibe el nervio frénico y, en consecuencia, el diafragma a lo largo de todo el día.
13.BIBLIOGRAFÍA:
- Kahle W, Leonhardt H, Platzer W. Atlas de Anatomía. Tomo 1. 1a ed. Barcelona: Omega; p .102-105.
- Monserrat J.M. Enfermedades de diafragma y de los músculos respiratorios. En: C. Rozman. Medicina interna. Vol. I. 13a ed. Madrid: Mosby; 1995. p. 849-854.
- Giménez M, Teculescu D. et al: La prevención en patología respiratoria crónica. En: M. Giménez et al .Prevención y rehabilitación en patología crónica. 2a ed. Madrid: Panamericana; 2004. p. 209-226.
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- Amat P. et al: Anatomía humana. Funcional y aplicativa. Tomo I. 4a ed. Barcelona: Espasx; 1990. p. 793-799.
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- Amat P. et al: Anatomía humana. Funcional y aplicativa. Tomo I. 4a ed. Barcelona: Espasx; 1990. p. 179-193.
- Amat P. et al: Anatomía humana. Funcional y aplicativa. Tomo I. 4a ed. Barcelona: Espasx; 1990. p. 793-799.
- D. Schram, W. Vosik, D.Cantral. Diaphragmatic Paralysis Following Cervical Chiropractic Manipulation. Case Report and Review. Chest. 2001; 119: 638-639.