Folch Cruz Alejandro
Colg: 3514 ilustre colegio de fisioterapeutas de la comunidad valenciana
RESUMEN: En la actualidad los estilos de vida predominantes señalan una marcada tendencia a la práctica del deporte aumentando el riesgo de padecer posibles lesiones tendinosas. En la práctica clínica se han propuesto numerosos tratamientos en las lesiones tendinosas, pero son escasos los ensayos clínicos bien diseñados que demuestren su eficacia.
En el año 2000 José Manuel Sánchez creó una técnica revolucionaria para el tratamiento de estas lesiones mediante electrolisis percutánea intratisular . Esta utiliza una corriente galvánica atraves de unas agujas guiadas mediante un ecografo a la zona que muestra la tendinosis produciendo una inflamación controlada. Para la reorganización del colágeno el autor utiliza el trabajo excéntrico muy estudiado para el tratamiento de las tendinopatias.
Mi objetivo fue revisar de forma sistémica la eficacia de la electrolisis percutánea intratisular y el entrenamiento excéntrico en pacientes con tendinopatias en lo que respecta a las medidas de resultado de dolor y función.
En conclusión, no hay una respuesta definitiva. Hay que esperar a que se publiquen más trabajos que confirmen los resultados mencionados en este artículo.
1- INTRODUCCIÓN
La afectación tendinosa es una lesión frecuente durante la práctica deportiva; ya que en la actualidad los estilos de vida predominante señalan una marcada tendencia a la práctica del deporte, entendiendo este como un símbolo de salud y del cuidado del cuerpo. La incidencia es de 30-50% de todas las lesiones deportivas según diversos autores (1).
Podemos definir las tendinopatias como la afectación crónica y dolorosa (ó no) de algunos tendones como consecuencia del sobreuso inadecuado de los mismos y que tienen como base anatomopatologica lo que se conoce como tendinosis ( desorganización del colágeno, proliferación de colágeno y fibroblastos inmaduros, proliferación vasculares incompletas y no funcionantes y ausencia de células inflamatorias) (2).
Durante muchos años se especulaba con el hecho de que el tendón era una estructura muerte, simples bandas de tejido conectivo inerte; pero en los últimos tiempos se han realizado múltiples trabajos que demuestran que el tendón se reconoce como una estructura activa, por la presencia de actina y miosina, proteínas de contracción que se encuentra dentro de la celula, el tenocito, lo que lo acredita como una estructura contráctil. Además de tenocitos, contiene fibras colágenas, sustancia fundamental con predominio de agua, protoglicanos, glicoproteínas y elastina (3).
Existen estudios que señalan que el 30% de los corredores sufren tendinopatías crónicas y un 40% presentan el codo de tenista en los deportes de raqueta (2).Las tendinopatias de Aquiles es la más frecuente en los corredores de fondo (56,6%) y se relaciona con el número de años de práctica de la carrera y siendo más frecuentes en la porción media del tendón (4).
La tendinopatia del manguito de los rotadores es la causa más frecuente de dolor y disfunción a nivel del miembro superior y aumenta su aparición con la edad (5).
Mi objetivo fue revisar de forma sistémica la eficacia de la electrolisis percutánea intratisular y el entrenamiento excéntrico en pacientes con tendinopatias; lo que respecta a las medidas de resultado de dolor y función.
2-MATERIAL Y METODOS
Para realizar la búsqueda bibliográfica se emplearon las bases de datos Medline, Pub Med, Dialnet, Library Plus, IME y Scielo. La estrategia de búsqueda utilizada en estas bases de datos fue la introducción de términos ó palabras claves como tendinopatia, electrolisis percutánea intratisular (EPI), regeneración acelerada de tejidos y trabajo excéntrico.
Los artículos disponibles tras este procedimiento fueron nulos en cuanto al tratamiento de las tendinopatias mediante electrolisis percutánea intratisular por lo que la búsqueda se completó en otras localizaciones:
- Electrónicas: búsquedas en la web mediante buscador Google
(www.google.es) y Google Académico (scholar.google.com).
Los procedimientos respecto a la inclusión y exclusión de documentos se realizaron tras la lectura del título y posteriormente de contenidos disponibles. En cuanto a las fechas de los artículos publicados en las bases de datos revisadas, se limitó la búsqueda al periodo comprendido entre el año 1995 y la actualidad. Con este limitador ha pretendido homogenizar la actualidad de los artículos incluidos.
3-RESULTADOS
En la práctica clínica se han propuesto numerosos tratamientos en las
tendinopatias, pero son escasos los ensayos clínicos bien diseñados que demuestren su eficacia. Algunos de estos tratamientos son el reposo relativo, los antiinflamatorios no esteroideos (AINES), infiltración con corticoesteroides, cirugía…(6)
Un método revolucionario de muy alta eficacia para el tratamiento de las tendinopatias y tejidos blandos según su creador José Manuel Sánchez es la electrolisis percutánea intratisular (EPI).
| AUTOR |
PACIENTE |
INTERVENCIÓN |
RESULTADOS |
|
Sánchez Ibáñez JM (16) |
40 pacientes diagnosticados de epicondilitis |
MPG + entrenamiento excéntrico |
89,4% de los pacientes curan a las 3 sesiones |
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Sánchez Ibáñez JM (17) |
1 futbolista LPF diagnosticado de enensopatia rotuliana de 4 meses de evolución |
EPI+ trabajo analítico ( cuádriceps, isquios) en sobrecarga excéntrica |
A los 4 días de tratamiento puede jugar un partido entero ( 90min) sin problema minguo |
|
Valera Garrido F |
32 pacientes con tendinopatia rotuliana crónica de más de 6 meses evolución |
EPI+ trabajo excéntrico+ estiramientos |
Grupo 1: el 80% de los pacientes alta a las 6 semanas |
|
Sánchez Ibáñez JM (19) |
34 pacientes deportistas que su evolución clínica era de 4-288 semana |
EPI+ trabajo excéntrico |
Grupo 1: de 17 pacientes, nº de sesiones para curación 17,4 |
TABLA 1: artículos que muestran la eficacia de la electrolisis percutánea intratisular
Según su autor tras la aplicación de la EPI en las diferentes zonas determinadas por control ecográfico del tendón activaremos los mecanismos biológicos propios de los fibroblastos para la síntesis de fibras de colágeno y elementos extracelular. En la tabla1 muestro aquellos estudios sobre la EPI que muestran una clara eficacia de la técnica mencionada anteriormente.
Triptan et-al han resaltado el papel negativo del reposo y de la inmovilización del tendón, insistiendo sobre el efecto favorable de la realización de un trabajo excéntrico progresivo. Stanish et-al propone una preparación del tendón dañado con el fin de imponerle nuevas presiones de refuerzo en postura excéntrica, lo que favorece la cicatrización al desarrollar el aporte vascular, la reinervación y las tracciones (7,8).
Ilustración 2: EPI para tendinopatia rotuliana
Los ejercicios excéntricos han demostrado su eficacia en la gestión de la tendinitis crónica, en particular de los tendones de Aquiles y la rotula, donde han demostrado su eficacia en ensayos clínicos controlados. (9) Tabla 2.
Ilustración 3: trabajo excéntrico en plataforma inclinada en apoyo bipodal
Ilustración 4: trabajo excéntrico en plataforma inclinada apoyo monopodal
| AUTOR |
PACIENTES |
INTERVENCIÓN |
RESULTADOS |
|
Young MA et al (26) |
17 pacientes con tendinitis rotuliana. 2 grupos: |
Trabajo excéntrico cada grupo en posición del nombre del grupo |
Los dos protocolos de ejercicios mejora el dolor y la función deportiva |
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Kingura JJ et al (27) |
9 ensayos clínicos |
Trabajo excéntrico |
Debido a las diferencias metodológicas de los ensayos no hay conclusión sobre los efectos en pacientes con tendinopatias |
|
Woodley BL et al (28) |
11 estudios que incluyen tendinopatias, Aquiles, rotuliana… |
Trabajo excéntrico |
El ejercicio excéntrico tiene un efecto positivo sobre dolor, la función y la satisfacción del paciente |
|
Bahr R et al (29) |
35 pacientes repartidos en dos grupos |
Grupo 1: trabajo excéntrico |
No hubo diferencias entre los grupos con respecto a la puntuación VISA pero ambos grupos presentaron una mejoría |
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Frohm et al (30) |
2 grupos diagnosticados de tendinopatia rotuliana |
Grupo 1: ejercicio excéntrico en apoyo unipodal en plataforma inclinada |
Los resultados fueron similares en ambos grupos |
|
Alfredson et al (31) |
Grupo 1: 15 atletas con tendinopatia aquilea con una duración de los síntomas de 18 meses |
Grupo 1: dos ejercicios de tipo excéntrico |
Grupo 1: a los tres meses habían mejorado y pudieron volver a su actividad deportiva. Grupo 2: actividad física a los 6 meses |
|
Nafi N et al (32) |
44 pacientes con aquilodinia proximal |
Se distribuye de forma aleatoria en dos grupos uno hace ejercicios excéntricos o un programa de ejercicios concéntrico |
El 82% de los entrenamientos excéntrico volvieron a nivel deportivo previo frente al 36% de los siguieron un programa de ejercicio concéntrico |
|
Silvernagel et al (33) |
40 pacientes con tendinopatia de Aquiles |
Grupo 1: ejercicios excéntricos con altas cargas |
Ambos grupos mejoraron pero más pacientes del grupo con ejercicio excéntrico estaban satisfechos |
|
Croisier et al (34) |
34 pacientes con tendinopatia |
Ejercicios isocineticos excéntricos |
Las areas de tendinosis mejoraban en el 85% y se normalizan en el 45% |
4-DISCUSIÓN
Durante la última década se han producido importantes avances en nuestros conocimientos sobre la patogenia y el abordaje terapéutico de las tendinopatias. Estos estudios muestran que durante mucho tiempo nos hemos vasado en un concepto equivocado tendinitis. Disponemos actualmente de suficientes datos para afirmar que en la mayor parte de la tendinitis no existe ningún proceso inflamatorio. (10,11)
Algunos estudios experimentales demuestran que a las dos o tres semanas de la lesión tendinosa ya observan zonas de tendinosis sin la presencia de células inflamatorias. (12)
Los procesos de reparación normal son defectuosos porque producen un tendón con alteración estructural. Esta regeneración defectuosa se ha relacionado con niveles de hipoxia a nivel de la lesión, presencia de un daño isquémico, la existencia de un estrés oxidativo, la presencia de hipertermia local, apoptosis desigual mediada por citoquinas, y mediadores inflamatorios y una alteración del balance de las metalo proteinasas de la matriz. El tenocito tiene un papel fundamental tanto en la homeostasis fisiológica normal, en la regularización de la matriz y del cambio patológico que sucede durante la enfermedad además parece que tiene un papel transcendental en la producción inadecuada de tejido de reparación de fibrocartílago en el desarrollo de las tendinopatias (13). Estos cambios degenerativos producen un aumento de señal en los estudios de Resonancia Magnética Nuclear y se aprecian como regiones hipoecoicas en los estudios ecográficos (14).
En la década de los 90, gracias a investigadores brasileros, se descubre que con la aplicación percutánea ( atravesando la piel con una pequeña aguja) de corriente microgalvanica con unos determinados pulsos, es posible generar una respuesta inflamatoria local controlada que desencadena la reparación de los tejidos, sin efecto alguno sistémico (15).
En el año 2000 un fisioterapeuta español creó una técnica revolucionaria para el tratamiento de las tendinopatias denominada electrolisis percutánea intratisular o microregeneración endógena guiada, aunque se conoce más popularmente por la primera denominación (16,17,18,19).
La electrolisis percutánea intratisular utiliza una corriente galvánica que a su paso por el organismo descompone la sal y el agua y se forma hidróxido de sodio ( legía orgánica). Esta legía orgánica destruye el tejido fibrosado que se encuentra en el tendón.
Ya un estudio realizado en 1996 por Balcavage et al observaron que la corriente eléctrica inducida en el tejido a frecuencias bajas ( 50-60 Hz) tiene un efecto directo sobre la membrana celular (20). Otro estudio realizado mucho antes que el anterior escrito por Owoeye et al aplicó en tendones de ratas una corriente galvánica atraves de electrodos implantados con una intensidad de 75 microA y una frecuencia de 10/sec obtuvo como resultado que el grupo tratado con anódico actual resistió cargas significativamente mayor que el grupo que curó normalmente (21).
El efecto biológico producido por la electrolisis percutánea intratisular es básicamente garantizar la respuesta inflamatoria necesaria para la reparación de los tejidos. Esto aporta el oxigeno necesario.
Su autor José Manuel Sánchez en su tesis nos dice que la electrolisis percutánea intratisular provoca una destrucción de las sustancias mixoides, licuándolas y no afectando a ningún tejido sano, también provoca una destrucción de la fibrosis adquirida durante el tiempo de reposo o de no tratamiento. Facilita el proceso de deambulación de las sustancias químicas citotoxicas ( lactato, glutamato) durante el proceso anaeróbico. Se produce una neovascularización sobre la región traumática por la electrolisis percutánea intratisular. Esta técnica provoca un cambio en el Ph alcalinizando la zona, parte importante para el aumento de oxigeno y de regeneración (19).
Tras la aplicación de la electrolisis percutánea intratisular en las diferentes zonas determinadas por el control ecográfico del tendón activaremos los mecanismos biológicos propio de los fibroblastos para la síntesis de fibras de colágeno y elementos extracelular (16).
Un estudio realizado en 2008 argumenta que el tejido conjuntivo en desarrollo, lo primero que aparece es una delicada trama de colágeno tipo III. Las fibras que forman posteriormente están constituidas por colágeno tipo I. Esta secuencia de acontecimiento sugiere que los precursores de los colágenos tipo I y III son secretados en cantidades diferentes a medida que evoluciona el desarrollo. Y finaliza diciendo que no está muy claro el papel que desempeña los fibroblastos en la determinación del orden en el que se disponen las fibras (22). Lo que nos podría hacer pensar que la electrolisis percutánea intratisular como único tratamiento no sería tan efectivo como su inventor quiere hacer creer.
Otro artículo en el cual se utiliza un factor de crecimiento básico de fibroblasto refiere que en la cicatrización del tendón con dicho tratamiento habrá un incremento de la vascularidad, celularidad y formación de adherencias. Los tendones que fueron tratados con el factor básico de crecimiento de fibroblastos tubo una disminución de la relación colágeno tipo I de colágeno tipo III, lo que indica aumento de la cicatriz. A pesar de la respuesta biológica importante no producen mejoras en cualquiera de las propiedades mecánicas o funcionales de la reparación. Más bien, el aumento de la actividad celular de la formación de cicatrices peritendinosa y disminución del movimiento (23).
Según el inventor de la técnica el componente mecánico que nos va ayudar a conseguir una alineación correcta de los tenocitos así como de todas las estructuras, parte importante para una correcta alineación. Esto lo consigue con la ayuda del ejercicio excéntrico (19).
Algunos autores como Cook JL et al aseguraron en su artículo que los programas de ejercicios son la alternativa más y mejor estudiada.
Varios estudios clínicos y experimentales sugieren que la tensión reglada sobre los tejidos dañados acelerada el metabolismo de los tenocitos y les ayuda a desarrollarse con una mejor alineación de las fibras colagenas y por tanto mejora la reparación tisular (24,25).
Como podemos observar en algunos artículos realizados por diferentes investigadores como Young MA, Woodley BL, Croiser entre otros demuestran como los ejercicios excéntricos son eficaces para el tratamiento de las tendinopatias sobre todo en las tendinopatias de los tendones de Aquiles o rotuliano ya que todos los estudios incluidos en este articulo demostrando la eficacia de este tratamiento, es de dichos tendones. En estos estudios todos los pacientes muestran con datos objetivos los beneficios de este trabajo mejorando el dolor y la función del paciente o del deportista (26,28,29,30,31,32,33,34).
Uno de los estudios más demostrativos fue el escrito por Croiser et al en el cual trataron a 34 pacientes por medio de isocineticos excéntricos, en el cual realizaron un control ecográfico antes y después del tratamiento y observaron que las areas de tendinosis mejoraban en el 85% y se normalizaban en el 45% (34).
Tan solo un estudio realizado en la universidad de Utrecht en los Paises Bajos concluye afirmando que los efectos del entrenamiento excéntrico en las tendinopatias son prometedores frente al dolor pero no se puede determinar la magnitud de sus efectos (27).
5-CONCLUSION
El estudio de la biomecánica del tendón y su influencia directa en el movimiento, sus componentes, sus propiedades mecánicas, su influencia en la morfología y en la salud de los individuos tanto a nivel físico como psicológico es un ámbito de obligado conocimiento para los profesionales de la salud.
Los autores coinciden en los cambios provocados por los agentes físicos sobre las propiedades viscoelasticas y biomecánicas del TC, pero estos todavía no se conocen con exactitud.
En cuanto a la electrolisis percutánea intratisular muestra según los estudios mostrados en el apartado de resultados una clara evidencia clínica de una mejoría en cuanto al dolor y a la función pero no muestra esa claridad en cuanto a la evidencia científica por falta de estudios propiospectivos y aleatorios. Vale la pena mencionar que la inflamación causada por el trauma dependerá de la aguja (grosor, filo, largo) de la técnica y destreza del fisioterapeuta.
En mi opinión esta técnica merece un estudio más detallado de su eficacia ya que al crear una inflamación estamos lesionando de nuevo la zona dañada con la consecuencia de aumentar el riesgo de la recidiva, ya que el tejido dañado solo le resta para su recuperación una maduración y reorganización del colágeno para lo cual podemos utilizar los ejercicios de trabajo excéntrico de una forma reglada para no sobrecargar muscularmente a nuestro paciente, ya que es la alternativa más y mejor estudiada.
En conclusión, no tengo una respuesta definitiva. Hay que esperar a que se publiquen más trabajos que confirmen los resultados ya mencionados: pero algo sí parece claro “ cada vez estamos más próximos”.
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