Autor: Ivan Alòs.
Fisioterapeuta.
Creador de la técnica CTS (criomasaje terapéutico en seco).
Profesor asociado de masje terapéutico en la Universitat Internacional de Catalunya.
Gerente del centro de masaje fisioterapéutico Mans de Sant.
Resumen
Los dolores de espalda son una constante en nuestros días casi el cien por cien de los adultos a partir de los 30 años ha padecido alguna vez este tipo de trastorno , un elevado porcentaje de estos dolores se manifiestan en la zona cervico-dorsal, siendo una de las causas que más atendemos los fisioterapeutas. Actualmente hay distintos abordajes terapéuticos para tratar este tipo de dolencias, uno de ellos es el CTS (criomasaje terapéutico en seco), el CTS es una nueva técnica muy eficaz que une los beneficios de la crioterapia con los del masaje terapéutico con esta técnica trataremos en este caso la cervico-dorsalgia.
INTRODUCCIÓN
En éste artículo se expone un caso clínico muy común que ha afectado alguna vez en la vida a la mayoría de nosotros, se trata de la rigidez de cuello, en este caso en concreto estaban afectados directamente los músculos trapecio medio y superior, elevador de la escápula y romboides, para solucionar el problema voy a proponer técnicas de liberación miofascial y de los puntos gatillo mediante la nueva técnica Criomasaje terapéutico en seco (CTS),esta terapia adapta técnicas ya existentes como la presión deslizante, pinza rodada, y aporta otras nuevas como una percusión específica del punto gatillo y la pinza dinámica.
Para realizar correctamente la liberación de los PG se utiliza una nueva herramienta de criomasaje llamada Cool Roller® (CR), el CR es un aparato de masaje de forma redondeada que contiene un gel criogénico en su interior el cual se enfría a bajas temperaturas por ejemplo en un congelador, con él podemos combinar la terapia con frío junto al masaje profundo.
Las fotos muestran dos Cool rollers congelados acabados de sacar del congelador a -18ªC.
Fundamentos del CTS (criomasaje terapéutico en seco):
El CTS tiene unas características diferenciales respecto a otros tipos de masaje terapéutico-deportivo manual , la primera característica a destacar es que le agente frío está presente con las ventajas que ello conlleva, la segunda característica es que se pueden hacer varias manipulaciones distintas estimulando al mismo tiempo y uniformemente un gran número de receptores cutáneos lo que provoca una relajación inmediata en la musculatura, la tercera característica es que tanto la crioterapia como el masaje profundo se combinan consiguiendo un efecto relajante, descontracturante, antiespasmódico y antiinflamatorio en un breve espacio de tiempo.
En aplicaciones de corta duración se va a producir una vasoconstricción sobretodo en el área tratada.
La vasoconstricción así producida conduce a una reducción del flujo sanguíneo en el área tratada, consecuencia de ello, también se reduce la extravasación de fluido en el intersticio cosa que sí ocurre cuando se realizan maniobras de masaje terapéutico.
Cuando aplicamos el Cool Roller, la sensación que se tiene en el mismo instante es de frío, presión movimiento y relajación-alivio, a medida que va avanzando la terapia esto es a los 5-10 segundos, el efecto del frío casi no se nota y va dejando paso de forma gradual a una sensación de movimiento, relajación-alivio y presión .
En el CTS predomina la acción mecánica sobre el frío, el efecto del frío produce una analgesia en la zona y rompe el circulo dolor-espasmo-dolor, también enfría los tejidos superficiales a medida que hacemos presión, evitando así la inflamación local que suele acompañar las manipulaciones profundas del masaje terapéutico, el frío disminuye la conducción nerviosa y la reducción de su actividad sináptica de ahí su efecto analgésico. Otras teorías apuntan la posibilidad de que el frío y el masaje actúen como un contra irritante, modificando la sensación dolorosa por el mecanismo de “gate control sistem”.
Algo que hay que tener en cuenta con el CTS es que el efecto frío del al inicio de la terapia es a nivel superficial, para enfriar los tejidos profundos se debe insistir pasando el o los Cool Roller bien fríos en una misma zona , a nivel superficial, se busca con el efecto del frío estimular los receptores cutáneos los cuales se encargarán de provocar toda una serie de mecanismos fisiológicos y bioquímicos que darán como resultado una disminución del espasmo, una analgesia y relajación inmediata y una acción antiinflamatoria, el efecto mecánico del masaje en si es el que nos ayudará a llegar a los músculos profundos.
Para relajar un músculo mediante un agente frío no es necesario que la temperatura del músculo disminuya, empíricamente se demuestra observando la rapidez con que se relaja el músculo a los pocos segundos de aplicarle un agente frío sin que haya tenido tiempo de enfriar el músculo subyacente. Hunt demostró que la mejoría muscular producida por el frío puede ser debida a un mecanismo reflejo más que a una acción directa de disminuir la información sensorial, de hecho cuando el frío se aplica sobre los músculos adyacentes, y no directamente sobre el estimulado, no se producen cambios detectables, lo cual sugiere una relación específica entre el músculo cuya unidad motora es estimulada y el lugar estimulado por el frío.
La aplicación de un masaje terapéutico en un espasmo o contractura puede provocar vaso dilatación.
Por otro lado el calor puede producir una moderada respuesta inflamatoria, al liberarse en la zona mediadores del tipo de la histamina y prostaglandinas, que actúan sobre los vasos de resistencia produciendo vasodilatación.
Por ello el masaje terapéutico puede producir una inflamación local y pasajera que ayuda a reparar los tejidos lesionados o contracturados lo que a su vez conlleva una aceleración del metabolismo y como consecuencia la posibilidad de molestias durante las primeras 24-36 horas posteriores al masaje. Con el Cool Roller este proceso no ocurre o ocurre con mucha menos intensidad ya que el efecto del frío enlentece el metabolismo basal y metabólico al mismo tiempo que se trabajan los tejidos.
Aplicando la técnica CTS obtenemos:
(*) Esquema adaptado del libro: Kenneth L. Knight. Crioterapia, rehabilitación de las lesiones en la préctica deportiva.Edicions Bellaterra. 1996
Con el efecto del frío podemos: reducir la espasticidad, aumentar la relajación, permitir una movilización más precoz, y promover una mayor amplitud de movimientos.
Hay tres hipótesis fundamentales que no puede explicar el éxito de la aplicación de la técnica CTS en los espasmos musculares:
1. Disminución de la información sensitiva.
2. Mecanismo reflejo.
3. Interrupción del circulo vicioso dolor-espasmo dolor.
Caso Clínico:
Rigidez de Cuello
I.A.S. paciente de 37 años de edad manifiesta llevar un mes con dolor en la zona del músculo trapecio medio y superior derecho que se extiende al ángulo inferior de la escápula, sobretodo cuando flexiona el cuello.
Las molestias aparecieron una mañana al levantarse de la cama al girar la cabeza a la derecha, notó un pinchazo al lado derecho del cuello. A partir de ese momento es incapaz de girar la cabeza a la derecha aquejando dolor en ese movimiento.
Examen del Paciente
A la palpación se aprecia una ligera inclinación y rotación hacia el lado derecho.
La exploración funcional de la región cervical revela una limitación importante de la movilidad hacia la rotación derecha debido al dolor que la paciente cuantifica en la escala visual analógica (EVA) con 8 y una limitación moderada hacia la flexión y hacia la extensión con dolor ligero en ambos casos (EVA:4),siendo la movilidad hacia la rotación izquierda completa e indolora. La palpación pone de manifiesto puntos gatillo miofasciales (PGM) en los músculos elevador de la escápula (PGC), trapecio y romboide superior.
Tratamiento Fisioterapéutico con CTS®
El tratamiento de la primera sesión consiste en la realización de técnicas dirigidas a la inactivación de los PGM y relajación miofascial con las técnicas de CTS presión deslizante con Cool Roller en trapecio medio y superior, rodamiento deslizante, pinza dinámica, pinza en “ese”, percusión del punto gatillo, pinza rodada simple, presión estática en inserción muscular, pinza dinámica en la inserción muscular, rodamiento deslizante en la inserción muscular en el occipital.
En la segunda sesión a los 3 días, la paciente refiere una mejoría considerable tanto en la movilidad como en el dolor (EVA:1).Se trabajan más músculos de la cintura escapular para ayudar a liberar toda la zona.
En la tercera sesión se pueden constatar una ausencia de dolor y una movilidad completa.
Técnicas utilizadas.
Presión deslizante:
La nueva técnica CTS de abordaje de los puntos gatillo consiste en trabajar en primer lugar la fascia superficial del músculo en el que se encuentra el PG afectado, la técnica será mediante un leve estiramiento del mismo (buscando la primera barrera de resistencia) junto con una presión deslizante del Cool Roller de forma profunda i lenta, con esta técnica logramos una analgesia y relajación del músculo en cuestión, podemos realizar 3 pases por encima del músculo buscando en cada pase la nueva barrera de resistencia.
Al paciente se le tiene que dar una referencia inicial con la que juzgar la mejoría de su amplitud, de movilidad después del tratamiento, de forma que pueda ser consciente de los progresos realizados.
Mientras se aplica presión deslizante del Cool Roller se conserva un estiramiento suave para mantener el músculo estirado hasta la barrera.
A medida que el músculo se afloja, el terapeuta retensa suavemente lo que se haya distendido para restablecer una nueva posición de estiramiento que vuelva a alcanzar la barrera.
Para una mayor eficacia de la técnica se tiene que tener en cuenta:
Ritmo:
Se tiene que procurar hacer un ritmo armónico y continuo para contribuir a la relajación del paciente.
Velocidad:
En caso de la presión deslizante la velocidad del trazo realizado debe oscilar entre los 1 y 3 cm/s.
La velocidad debe variarse dependiendo de la sensibilidad del paciente (a mayor molestia menor velocidad) y de la resistencia ofrecida por el tejido (a mayor resistencia menor velocidad).
En principio no se debe utilizar lubricante.
Intensidad:
Dependerá en todo momento de las características del paciente y del área a tratar.
Puede ser un poco molesto para el paciente pero nunca sobrepasar el umbral del dolor.
Procedimiento de la técnica fascial:
Se debe de aplicar una presión más deslizamiento con el músculo en ligero estiramiento con la superficie del CR encima del musculo a tratar hasta notar que las fibras se van soltando, iremos avanzando lentamente hasta notar que se libera la tensión.
La dirección será a favor de las fibras.
Se deben hacer tres pasadas en el músculo antes de empezar a utilizar la siguiente técnica.
La superficie de contacto del Cool Roller puede ser más o menos amplia según la presión y la zona a tratar cuanto mayor es la superficie de contacto, más difícil presionar de manera profunda el músculo.
Mientras más frío esté el CR más eficacia y analgesia tendrá.
A medida que vayamos avanzando iremos notando las bandas tensas y los puntos gatillo a tratar.
Nuestro objetivo es:
-Rebajar la tensión.
-Cambiar la ubicación o la calidad de la barrera motora. Se percibe una sensación de almohadillamiento, probablemente relacionada con la hidratación tisular.
-Disminuir el dolor a la palpación.
-Crear hiperemia.
-Disminuir el dolor en el movimiento.
Presión más deslizamiento del Cool Roller encima del músculo trapecio, el Cool Roller no rueda se desliza encima de la piel, el movimiento tiene que ser lento y profundo.
Percusión y estiramiento del punto gatillo.
En esta técnica se comienza alargando pasivamente el músculo hasta el inicio de la resistencia.
En primer lugar el terapeuta localiza el punto gatillo a tratar, una vez localizado se coloca el puntero del CR encima (rodeando el cuelo del CR con el primer y segundo dedos), se presiona y se fija con una presión constante, a continuación con la segunda y tercera falanges de la mano que queda libre, se percute de forma suave la esfera posterior del CR, las manos siempre deben de estar relajadas y la percusión no debe de ser fuerte.
Con esta técnica conseguimos presionar el punto gatillo a la vez que al percutirlo le enviamos una vibración que hace que baje el umbral del dolor rápidamente.
Esta técnica es muy efectiva y puede utilizarse después de las técnicas de presión deslizante para despegar fascias.
Un mismo punto gatillo se puede percutir hasta unos 20-30 a razón de 1-2 percusiones por segundo , un mismo PG puede percutirse hasta tres veces, se puede percutir un punto gatillo, buscar otro percutirlo, y volver a percutir el anterior, haciendo un circuito.
Durante La percusión de un mismo punto gatillo, puede cambiar de velocidad y de intensidad.
Percusión y estiramiento del punto gatillo.
Liberación por presión del PG.
El terapeuta alarga el músculo hasta el punto en que se siente resistencia dentro de la zona de confort, seguidamente aplica una presión suave y gradualmente creciente sobre el punto gatillo hasta que con el puntero del Cool Roller® se encuentra un incremento definido de la resistencia tisular (barrera).
En este punto el paciente puede sentir una cierta molestia pero no debe sentir dolor.
Se mantiene la presión, hasta que el terapeuta nota una disminución de la tensión bajo el puntero del Cool Roller.
Durante este periodo el terapeuta puede cambiar el ángulo del puntero del CR para obtener mejores resultados.
Esta técnica es de las más extendidas y se suele utilizar el dedo pulgar o primer dedo para liberar la tensión aunque suele ser molesto para el terapeuta por la presión que debe ejercer. Con el puntero del CR libera al terapeuta de apretar y forzar así las articulaciones de sus dedos.
Liberación por presión del PG.
Existen un sinfín de técnicas para liberar los puntos gatillo en este artículo se exponen algunas ya existentes y adaptadas para ser tratadas con el Cool Roller y otras totalmente nuevas, con ello se intenta mejorar la efectividad de los tratamientos, facilitar y hacer mas cómodo el trabajo del terapeuta.
Pinza rodada con esfera posterior.
Esta Técnica que consiste en intentar mover un pliegue de piel y tejido subcutáneo mediante una pinza efectuada con el pulgar y el resto de los dedos .El tejido puede tener hasta 4 grados de resistencia, ayuda a despegar las fascias, se recomienda utilizar esta técnica posteriormente a la de presión deslizante y percusión de los PG.
Se trata de rodar la esfera posterior del Cool Roller en la zona del talón de la mano al mismo tiempo que el tercer cuarto y quinto dedos hacen de guía y de presa pellizcando los tejidos entre los dedos y el Cool Roller.
Pinza rodada con esfera posterior.
Tracción en pinza dinámica con punteros.
Esta técnica se realiza con 2 Cool Roller. Agarraremos un Cool Roller con cada mano por la parte del cuello, las manos y los hombros los mantendremos relajados , incidiremos en el músculo del paciente con un puntero a unos 35ª profundizando en la piel del paciente para acto seguido incidir con el puntero del otro Cool Roller formando una ondulación que tapara con la piel de paciente el puntero del primer Cool Roller®, haremos el gesto de juntar los 2 punteros y tiraremos hacia arriba con los dos punteros a la vez, de manera que haremos un pequeño pellizco, para realizar este pellizco tiene que haber suficiente piel entre los dos punteros para que la técnica no resulte dolorosa ni desagradable.
Postura del terapeuta: El terapeuta tiene que tener el cuerpo ligeramente inclinando hacia el paciente, un puntero queda por debajo del otro y es el que hace el gesto de subir., la espalda tiene que permanecer recta y los hombros relajados, los brazos formarán un ángulo de 110º aprox., el cuerpo del terapeuta hará un movimiento rítmico siguiendo el movimiento de la mano.
Este movimiento se usa después de haber trabajado la zona a tratar con otras técnicas que hayan ablandado el tejido.
Tracción en pinza dinámica con punteros.
Pinza en “ese”.
Esta técnica se realiza con 2 CR, agarraremos un CR con cada mano por la parte del cuello, las manos y los hombros los mantendremos relajados , incidiremos en el músculo del paciente con los punteros del CR en un ángulo de unos 45º de tal forma que entre los 2 punteros nos quedará la piel del paciente, haremos el gesto de juntar los 2 punteros pero sin que se lleguen a tocar sino que cada uno quedarán paralelos uno a otro quedando la piel plegada en forma de ese entre los dos punteros.
Postura del terapeuta: El terapeuta tiene que tener el cuerpo ligeramente inclinando hacia el paciente, una pierna tiene que estar ligeramente más adelantada,la espalda tiene que permanecer recta y los hombros relajados, los brazos formarán un ángulo de 110º aprox., el cuerpo del terapeuta hará un movimiento rítmico siguiendo el movimiento de la mano.
Pinza en “ese”.
Rodamiento deslizante con dos esferas.
Tal como muestran las imágenes, apoyaremos las dos esferas encima del paciente,
El CR tiene que rodar en nuestra mano al igual que encima de la musculatura del paciente, tal como muestran las imágenes no debemos realizar movimientos largos para que siempre podamos dominar el Cool Roller®. El Cool Roller no debe de pasar de la base de las primeras falanges de los dedos y de la base del talón de la mano. Para profundizar más en los tejidos podemos reforzar el movimiento apoyando una mano encima la otra.
Presa: apoyaremos la zona de la palma de la mano en las esferas anterior y posterior del CR el CR restará plano encima de la musculatura del paciente de tal manera que quedará toda su superficie apoyada,
Rodamiento deslizante con dos esferas.
Conclusiones:
Cualquier músculo y la fascia que lo rodea pueden contraerse a causa de un espasmo crónico localizado en el propio músculo. Si un espasmo muscular de cualquier origen dura más de unas semanas, evoluciona hacia la cronicidad y se acompaña del depósito de fibras conjuntivas. Con la palpación se percibe rigidez y disminución de la longitud del músculo. Este engrosamiento y acortamiento afecta sobretodo a la fascia, es decir al epimisio (que rodea al músculo) a perimisio (que rodea a los haces musculares) o al endomisio que rodea a las células musculares.
Cuando la respuesta inflamatoria no es capaz de eliminar totalmente la causa del daño tisular o contractura muscular aparece la llamada inflamación crónica. En esta situación, los macrófagos proliferan y liberan más mediadores químicos, lo cual a su vez atrae a más macrófagos. Cuanto más macrófagos se acumulen, más fácil será que cualquier pequeño trauma, un ligero abuso o esfuerzo mínimo, pueda mantener o agravar el proceso inflamatorio reinante; es por esta razón que, una actividad que sería normalmente no traumatizante puede llegar a convertirse en un estímulo inflamatorio.
Este caso muestra la importancia de las maniobras de masaje CTS® para relajar el tejido miofascial y para la inactivación de los PG, origen del problema.
Además se pone de manifiesto la rápida resolución de una alteración que de no realizarse un correcto diagnóstico fisioterapéutico podría evolucionar hacia la cronificación y por tanto necesitar un mayor número de sesiones para su resolución.
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