eFisioterapia

Meléndez Valenzuela, Javiera del Pilar
Licenciada en vendaje neuromuscularlogía
Kinesióloga

RESUMEN

La trombosis venosa profunda (TVP) es la formación de un trombo en el interior de las venas del sistema venoso profundo, en que el 90% se originan en las extremidades inferiores (EEII); es un proceso frecuente que causa complicaciones como el Síndrome Postflebítico (SPF) o Trombo Embolismo Pulmonar (TEP), que puede ser mortal.

La evolución de nuestros conocimientos fisiopatológicos en materia de patología venosa de las extremidades, la contribución de nuevos tratamientos médicos y quirúrgicos, el desarrollo de las exploraciones funcionales vasculares y por el aumento de esta patología venosa en los últimos años, refuerzan el interés de técnicas reeducativas vasculares que se muestran indispensables para la obtención de un resultado terapéutico óptimo.

Palabras claves: Trombosis Venosa Profunda, Técnicas Reeducativas Vasculares.

ABSTRACT

Deep vein thrombosis(DVT)isthe formationof athrombuswithinthe veinsof thedeep venous system,where 90%originate inthelower extremities (lower limbs),a process oftencausescomplicationslikepostphlebitic syndrome(PFS)orpulmonary thromboembolism(PTE),which canbe fatal.

Theevolutionof ourpathophysiologicalknowledgeonextremityvenous disease,the contribution of newmedical and surgical treatments,thedevelopmentofvascular functional explorationsand theincreaseof thevenous diseasein recent years, reinforcingthe interestofreeducationtechniquesvascularshownessentialfor obtainingoptimaltherapeutic outcome.

Keywords:Deep VeinThrombosis,Vascularre-educationtechniques.

INTRODUCCIÓN
Las afecciones propias del sistema venoso y las alteraciones musculares conllevan a una disminución de la fuerza de contracción, y por lo tanto, se evidencia una pérdida y/o disminución de la fuerza impulsora de la sangre venosa. Las bombas impulso-aspirativas de las extremidades inferiores (BIAS) conformadas por aquellas estructuras circunvecinas a un segmento venoso son las responsables de generar durante el movimiento impulsos sanguíneos eficientes garantizando el retorno venoso. Los componentes óseos, musculares y ligamentosos de las bombas son los responsables de producir un movimiento eficaz, basta la alteración de uno de ellos para que el sistema se torne insuficiente.

Muchas publicaciones internacionales, de autores españoles y franceses, como Casillas J. M., Dulieu V., Ader P., Coget P. y Didier J. P.;en La Enciclopedia Médico-Quirúrgica en “El Savier”, han descrito que esta insuficiencia venosa está relacionada con los cambios en los estilos de vida de las personas (sedentarismo, stress, dieta, etc.), afectando con mayor proporción a la población mayor de 40 años, además se ha demostrado que es la sexta causa de incapacidad laboral entre la clase trabajadora, por lo que resulta ser una de las enfermedades más costosas tanto a nivel empresarial como de salud pública y privada, sin tener en cuenta en el transcurso de los años la causa directa del aumento de esta y tomar las medidas necesarias para estas patologías.

MARCO TEORICO
Trombosis Venosa Profunda (TVP)
Definición
LaTVP(trombo: coágulo +osis: proceso patológico) se debe a la formación de un trombo que bloquea parcial o totalmente la circulación venosa profunda. Por lo general se inicia en las venas profundas de las piernas (Poplítea, Tibial Posterior, Tibial Anterior, Peronea o Pedia), pudiendo extenderse a las venas del muslo y pelvis y luego fragmentarse, generando émbolos que terminarán en el árbol pulmonar. Si bien existen trombosis venosas en otros territorios profundos tales como extremidades superiores (EESS), éstas son menos frecuentes. La TVP es una patología frecuente, que puede desarrollarse en forma subclínica o debutar como un cuadro agudo de edema, congestión y dolor de una extremidad, a veces invalidante.

Incidencia
La incidencia y mortalidad exacta en Chile se desconoce, debidas principalmente a que el diagnóstico clínico es poco confiable, muchos eventos son asintomáticos, las medidas profilácticas son variadas y de efectos variados, y la certificación de muerte en los casos de sospecha es poco acuciosa. La incidencia anual estimada de TVP en la población general es 1-2/1000 habitantes. Incluso cuando se trata correctamente, 1-8% de los pacientes desarrollan un Trombo Embolismo Pulmonar (TEP), frecuentemente mortal, mientras que hasta 40% de los pacientes desarrollarán un Síndrome Postflebítico (SPF) y 4% hipertensión pulmonar tromboembólica (HPT). En los países occidentales, particularmente los más industrializados, la prevalencia fluctúa entre el 20 y 60%. En Latinoamérica, los valores disminuyen considerablemente. En México, entre el 10 a 12% de la población presenta problemas varicosos y en el resto del continente la prevalencia es entre un 10 a 20 %.

Reseña fisiológica TVP
El sistema venoso de las extremidades está formado por una red profunda que drena el 90 % del volumen sanguíneo de retorno, mientras que del porcentaje restante se encarga la red venosa superficial, constituida esencialmente, a nivel de las EEII, por las venas safenas interna y externa y por sus afluentes respectivos. Recordemos simplemente que la red profunda está formada por venas satélites de las arterias que circulan en la misma vaina musculoaponeurótica inextensible. El sistema anastomótico entre la red superficial y la profunda es muy rico, con grandes variaciones, estando esencialmente constituido por el sistema de las perforantes. La pared venosa incluye tres túnicas:

• La íntima, constituida por células endoteliales, punto de partida de las válvulas, verdaderos repliegues endoteliales cuya concavidad se orienta hacia el corazón;
• La media, rica en células musculares y fibras elásticas cubiertas por una trama de tejido conjuntivo;
• La adventicia, en la posición más externa, de naturaleza esencialmente conjuntiva, en la que circula una red linfática, los nervios aferentes así como los vasa vasorum .

Bombas impulso-aspirativas (BIAS)
Definición
Son aquellas estructuras circunvecinas al sistema venoso profundo de las extremidades inferiores que tienen por objetivo impulsar la sangre venosa en forma direccional al corazón aplicando durante la marcha sobre un segmento venoso valvulado una fuerza que tiene por resultado una compresión extrínseca rítmica que genera impulsos centrípetos y aspira el contenido sanguíneo anterógrado hacia el punto de aplicación de la fuerza impulsora.

Funcionalismo
1. La puesta en acción de las bombas impulso-aspirativas está dada por el movimiento de la dinámica de la marcha.

2. Los componentes musculares y tendinosos generan la compresión extrínseca de un componente venoso valvulado.

3. La compresión extrínseca es intermitente y depende del ritmo de la deambulación.

4. La primera resultante de esta compresión es el desplazamiento de parte del contenido de la columna de sangre venosa y esto se traduce por un impulso velocinético y volumétrico direccional: Fase impulsora.
5. La segunda resultante es la disminución de la presión local en la zona que fue comprimida generando un gradiente de presión diferencial con respecto a las cámaras anterógradas. Esto genera una aspiración que llena la cámara nuevamente: Fase aspirativa.
Clasificación
a)Bomba Plantar.

b) Bomba Hallux perónea.

c) Bomba de la Articulación Tibioastragalina.

d) Bomba muscular Sóleo- Gemelar.
e)Bomba articular Poplítea.

f) Bomba muscular de los Cuádriceps.

Fisiopatología TVP
La fisiopatología de la TVP se resume mediante la Triada de Virchow:

1. Estasis venosa: Asociada a la permanencia prolongada de pie o sentado, siendo más frecuente en personas sedentarias y obesas, en pacientes postrados, como en enfermedades graves, traumatismos o postoperatorios. En los pacientes quirúrgicos, el riesgo comienza, durante la inducción anestésica debido a los efectos hemodinámicos que producen desde la disminución del gasto cardíaco hasta la venodilatación y desaparición de los mecanismos de la bomba muscular.
2. Coagulopatías o estados de hipercoagulabilidad: Donde el sistema de coagulación está alterado incluyen enfermedades neoplásicas, embarazo y diferentes terapias hormonales. En estos casos se produce un aumento del fibrinógeno y de algunos factores de la coagulación (VII, VIII, IX y X). Algunas patológica cursan con déficit en los inhibidores de la coagulación (proteínas C y S anti-trombina III), favoreciendo los procesos trombóticos.
3. Lesiones endoteliales: Activan las vías intrínsecas y extrínsecas de la coagulación. Se favorece la adhesividad e las plaquetas, con la liberación de sustancias capaces de estimular la coagulación en contacto con el colágeno subendotelial. Esto altera el equilibrio entre factores agregantes y antiagregantes, desapareciendo los factores sistema fibrinolítico, como sucede en los traumatismos, vías centrales y marcapasos. Además existen zonas turbulentas en el árbol venoso que facilitan la formación de un trombo, tales como los senos valvulares.

Factores de Riesgo para TVP
Mayores
• Fractura de pelvis o miembros inferiores.

• Reemplazo de cadera o rodilla.

• Cirugía general mayor.

• Trauma mayor.

• Lesiones de la médula espinal.

Moderados
• Artroscopia de rodilla.

• Patología venosa ventral.

• Insuficiencia cardíaca o respiratoria.

• Terapia de reemplazo hormonal.

• Stroke con secuela de parálisis.

• Cáncer.

• Uso de anticonceptivos hormonales.

• Embarazo/post-parto.

• Tromboembolismo previo.

• Trombofilia.

Menores
• Reposo en cama mayor de 3 días.

• Inmovilidad en posición sentada.

• Edad avanzada.

• Cirugía laparoscópica.

• Obesidad.

• Embarazo.

• Síndrome varicoso.

Diagnóstico de TVP
Los motivos iniciales de consulta son variados: Sensación de pesadez de las extremidades inferiores asociada al ortostatismo, propensión a la fatiga, parestesias, calambres que aparecen con la marcha o en reposo, edema maleolar. En ocasiones, se trata de un problema puramente estético que preocupa al paciente o se lleva a cabo el estudio con ocasión de una complicación (úlcera, eccema, trombosis superficial).

La TVP puede producir dolor local, linfedema y rubicundez, en menor o mayor proporción impotencia funcional, como puede no dar síntomas. Podemos enumerar la clínica en:
• Linfedema de miembro localizado o desde la raíz, con aumento del diámetro.

• Rubicundez
• Dolor
• Signo de Homans positivo
• Presencia de Factores de Riesgo

Los síntomas y signos clínicos dependen de:

1. La severidad de la trombosis (grado de oclusión, parcial o total).

2. La presencia o no de vasos colaterales.

3. La localización de la trombosis.

4. La severidad de oclusiones vasculares asociadas e inflamación.

5. La condición clínica general del paciente.

Prevención de la enfermedad tromboembólica
La finalidad de esta prevención es ambiciosa ya que se dirige a reducir la frecuencia del SPF así como la morbilidad y la mortalidad debidas a TEP. La aplicación de las técnicas físicas está casi siempre asociada a un tratamiento medicamentoso anticoagulante.

Tratamiento con Anticoagulante Oral (ACO)
Es el tratamiento de elección. Reduce la incidencia de TEP, del SPF y la recurrencia de la TVP. El tratamiento con ACO ha de iniciarse con heparina en todo paciente en el que se sospeche TVP hasta que el diagnostico sea excluido por pruebas de imagen. Tradicionalmente el tratamiento se iniciaba con heparina no fraccionada (HNF) en infusión intravenosa continua, pero la administración subcutánea es igual de eficaz. La monitorización de la terapia anticoagulante con HNF se realiza mediante el Tiempo de tromboplastina Parcial Activada (TTPA).El objetivo de la administración de HNF es conseguir un TTPA 1.5 – 2.5 veces superior al control.

El fracaso de lograr un TTPA terapéutico a las 24 horas del inicio del tratamiento se asocia con una probabilidad de recurrencia de tromboembolismo. Habitualmente se inicia la heparinización administrando una dosis de carga ajustada al peso del paciente, y posteriormente se ajusta la dosis de mantenimiento en función del TTPA, que se mide a las 6 horas del comienzo del tratamiento y 6 horas después de cada cambio de dosis. El TTPA se mide cada 24 horas hasta que se obtengan dos resultados consecutivos dentro del rango terapéutico. La terapia anticoagulante de mantenimiento ha de realizarse con ACO como Acenocumarol o Warfarina, su administración ha de comenzar el 1° día del tratamiento, tras la dosis de de carga de HNF o heparinas de bajo peso molecular (HBPM), tan seguras y eficientes como las HNF. Dado que los ACO tardan 72 horas en actuar, se debe mantener durante unos días el solapamiento entre la HNF/HBPM y los ACO. Se retira la heparina cuando la Razón Normalizada Institucional (INR) sea mayor de 2 durante 2 días consecutivos. El INR diana de tratamiento con ACO es 2.5 (entre 2 y 3) para un primer episodio de TVP. La duración del tratamiento ha de ser de 3 meses por lo menos.

Papel de la reeducación
La rehabilitación de la enfermedad venosa impone un enfoque global del pacienteque tenga en cuenta, en particular, las alteraciones metabólicas eventuales y las anomalías cardiorrespiratorias que dificultan eventualmente el retorno venoso. Debe buscarse sistemáticamente la afección ortopédica de las extremidades inferiores que limita la función articular de la cadera, de la rodilla o del pie, tal como las alteraciones del apoyo plantar. Se recuerda también la frecuencia de la intrincación de alteraciones arteriales y/o linfáticas con la patología venosa, así como el carácter agravante de una neuropatía de las extremidades inferiores de cualquier etiología.

Tener en cuenta la vertiente física del tratamiento de la enfermedad venosa no debe limitarse a proporcionar una lista que incluya las principales normas de higiene de vida o algunos consejos de motivación con relación a la marcha regular. Por el contrario, es preciso proponer un verdadero programa reeducativo claramente detallado y basado en los datos clínicos y paraclínicos. Lo más frecuente es que los medios del tratamiento reeducativo estén asociados con diversas técnicas.

Técnicas de reeducación
La indicación de las técnicas físicas se evaluará cada vez en función del riesgo global de TVP y del tipo de tratamiento anticoagulante asociado:

• Kinesiterapia activa (Cinesiterapia):

Esta kinesiterapia analítica se efectuará alternativamente en clinostatismo y en ortostatismo de forma que se estimule la vasomotricidad. Se basa en primer lugar en la verticalización y en la reanudación de la marcha (si es posible con apoyo) precoces. Se asociará el trabajo analítico, centrado en la musculatura crural: movimientos de flexión-extensión, eversión-inversión de los pies, asociados a la elevación de las extremidades inferiores. Estos movimientos deben ser repetidos en series, en sinergia con ejercicios respiratorios que estimulen de forma amplia y lenta el par diafragma-banda abdominal. Las sesiones deben repetirse durante la jornada, siendo deseable la educación del paciente para que se haga cargo él mismo.

• Compresión neumática intermitente o estimulación eléctrica:

Pueden proponerse en los casos en los que no puede llevarse a cabo el trabajo muscular activo (alteraciones de la conciencia, parálisis central, etc.). Por lo que respecta a la estimulación eléctrica externa, utiliza habitualmente corrientes excitomotoras de baja frecuencia en el tríceps sural, de forma bilateral, mediante sesiones de 20 a 30 minutos dos veces al día.

• Contención elástica:

Está siempre indicada sea cual sea el estadio de la enfermedad venosa. La eficacia de esta contención es directa sobre la red venosa superficial con aumento de la presión parietal. La reducción del edema permite la mejora de los intercambios entre el sector sanguíneo y el medio extravascular a nivel de la unidad microcirculatoria. La prescripción de una media de contención debe ser precisa, resultando deseable la colaboración con un comerciante especializado. La amplia variedad en el tipo de mallas y en su colorido permite actualmente satisfacer las exigencias estéticas. Existen cuatro clases de medias en función de la fuerza de contención:

• Clase 1 (10-15 mmHg): Enfermedad venosa inicial (pesadez en las piernas), várices mínimas, prevención en un contexto profesional favorecedor (posición de pie prolongada); En ausencia de enfermedad venosa preexistente, la media baja de clase 1 resulta suficiente, a condición de que esté bien adaptada a la morfología del individuo.
• Clase 2 (15-20 mmHg): Enfermedad venosa moderada con edema vespertino simple, várices sin complicación cutánea, tras escleroterapia o tratamiento quirúrgico;
• Clase 3 (20-35 mmHg): Enfermedad venosa crónica, varicosis con alteraciones cutáneas, síndrome postrombótico, hipodermatitis estabilizada;
• Clase 4 (superior a 35 mmHg): Reservada a las enfermedades venosas severas complicadas con linfedema.

• Consejos de higiene de vida:

Recomendaciones en el LINFEDEMA

• En el aseo personal:

1. Lavar diariamente la piel con jabones no irritantes y secar adecuadamente poniendo especial atención en los pliegues y espacios interdigitales.

2. Utilizar cremas hidratantes con un pequeño masaje (sin apretar) para evitar que la piel se agriete.

3. Evitar la depilación que arranque el folículo piloso o cuando irrite la
4. Evitar los baños de agua muy caliente o muy fría.

5. Evitar las saunas.

6. Evitar objetos y ropa compresivos en el miembro afecto.

• En trabajos domésticos:

1. Evitar quemaduras.

2. Evitar sobreesfuerzos físicos y posturas forzadas.

• En la alimentación:

1. Evitar el sobrepeso y limitar la ingesta de sal.

2. Tener una alimentación preferiblemente pobre en grasas animales.

• Otros:

1. Mantener higiene tras contacto con animales.

2. Evitar picaduras de insectos.

3. No se deben llevar zapatos estrechos ni tacones.

4. Evitar los cierres apretados; sólo debe usar zapatos cómodos.

5. Nunca ir descalzo.

6. Tener el máximo cuidado para evitar heridas e infecciones.

7. En tiempo frío llevar calcetines calientes.

8. No se recomienda la calefacción “de pavimento”, es decir, por el suelo en la vivienda.

• Debe consultar a su médico ante la presencia de:

1. Lesiones entre los dedos del pie.
2. Uñas quebradizas.
3. Alteraciones de la piel.
4. En caso de infección.

Expectativas
La mayoría de las trombosis venosas profundas desaparecen sin dificultad, sin embargo hay un riesgo de recurrencia y algunos pacientes pueden desarrollar algún dolor e inflamación crónicos en la pierna, conocido como SPF. El TEP es poco común cuando la TVP se trata adecuadamente, pero puede ocurrir y puede ser potencialmente mortal.

Linfedema
Generalidades y diagnóstico del linfedema
El linfedema se define como un aumento anormal de líquido rico en proteínas en el espacio intersticial debido a una alteración de la capacidad de transporte del sistema linfático, que se manifiesta por un incremento del tamaño o inflamación de una extremidad o región del cuerpo. Una vez establecido el linfedema, no existe un tratamiento curativo, por lo que los objetivos se centran en disminuir el volumen, reducir los síntomas y evitar la progresión y las complicaciones.

Recuerdo anatómico y fisiopatogénico
Anatomía:
El sistema linfático es una parte de la circulación periférica compuesta por un sistema superficial y otro profundo con estaciones ganglionares intercaladas y conexiones entre ambos. Los colectores en las extremidades discurren paralelos a las venas y como ellas están dotados de válvulas para asegurar el flujo unidireccional centrípeto. Los linfáticos primitivos o iniciales forman redes en la dermis superficial que confluyen en los colectores linfáticos de la dermis profunda y del tejido subdérmico, estos a su vez drenan en los ganglios linfáticos interpuestos en su camino, de los que sale un nuevo grupo de vasos de mayor calibre hacia otros ganglios o forman colectores de mayor calibre en dirección central, confluyendo en 2 grandes sistemas:

• Los linfáticos de las EEII y lumboaórticos confluyen en la cisterna del quilo o de Pecquet, de la que sale el conducto torácico, que desemboca en el confluente yugulosubclavio izquierdo, lugar donde también confluye la linfa de la mitad izquierda de cabeza y cuello, hemitórax izquierdo y miembro superior izquierdo.
• La linfa de la mitad derecha de cabeza y cuello (tronco yugular), hemitórax derecho (tronco broncomediastínico) y EESS derecho (tronco subclavio), confluye en la gran vena linfática, que desemboca en el confluente yugulosubclavio derecho.

Todos los vasos linfáticos y el conducto torácico tienen unas válvulas que impiden la circulación retrógrada, de tal modo que la circulación se establece en sentido centrípeto. Existen además unas unidades funcionales llamadas linfangiones, que son segmentos de vaso comprendido entre dos válvulas con actividad contráctil propia merced a células musculares lisas y terminaciones nerviosas, que existen en todos los vasos salvo en los linfáticos inciales. La contracción activa del linfangión propulsa la linfa en sentido centrípeto. Los linfangiones se contraen entre 6 y 12 veces por minuto y el estímulo específico para su contracción es la distensión por el líquido en su interior, de manera que a mayor volumen, aumenta la frecuencia de las contracciones. Los linfáticos iniciales, desprovistos de células musculares lisas, se benefician de la contracción muscular y arteriolar adyacente para contribuir a esta circulación centrípeta que, además, también está favorecida por la presión del líquido intersticial y los movimientos respiratorios.

Patogenia:
El sistema linfático cumple dos funciones: Una inmunológica de transporte de antígenos desde los tejidos a los órganos linfoides para producir las reacciones inmunes, y otra homeostática extravascular, al reabsorber y devolver a la circulación sanguínea los cuerpos proteicos y proteínas plasmáticas que continuamente están abandonando los capilares sanguíneos hacia el intersticio.

La circulación arterial y venosa interactúan con la linfática merced al equilibrio de Starling, que –en líneas generales- argumenta que, como consecuencia de la presión hidrostática capilar, la presión negativa intersticial y la coloidosmótica intersticial, se produce una filtración hacia el intersticio, mientras que hay una reabsorción hacia el capilar debida a la presión coloidosmótica del plasma. En condiciones normales la diferencia entre lo que sale al intersticio y lo que vuelve a entrar se denomina filtración linfática neta, que vuelve a la circulación a través del sistema linfático y supone unos 2ml/min en todo el organismo. La cantidad de fluidos y proteínas plasmáticas evacuadas del espacio intersticial a través del sistema linfático por unidad de tiempo se denomina carga linfática y corresponde a 100gr de proteínas/día y a 2 litros de linfa/día a través del conducto torácico, a lo que hay que sumar una medida adicional no mensurable que es evacuada a través de los cortocircuitos linfovenosos existentes en los ganglios.

En condiciones normales la capacidad de transporte del sistema linfático es de más de 10 litros, pudiendo aumentar hasta 20-25 litros si la situación lo requiere. Cuando es necesario se ponen en marcha unos mecanismos compensadores (vías linfáticas colaterales + anastomosis linfolinfáticas y linfovenosas). No obstante, el aumento del diámetro de los vasos provoca una insuficiencia valvular que empeora la capacidad de transporte. La insuficiencia linfática aparece cuando la carga linfática sobrepasa la capacidad de absorción y compensación del sistema linfático, motivando la aparición de cambios en los tejidos con pérdida progresiva de elasticidad y formación de un edema con alto contenido proteico que supone un potencial caldo de cultivo para infecciones de repetición (celulitis o linfangitis). El mantenimiento de esta situación genera un círculo vicioso que conduce al linfedema crónico y a la fibrosis subcutánea irreversible que en sus últimas consecuencias podría evolucionar excepcionalmente a un linfangiosarcoma.

Diagnóstico y valoración del linfedema:
En la valoración del paciente con linfedema es necesario registrar una serie de datos que permitan establecer o confirmar el diagnóstico y medir de un modo objetivo la evolución del paciente. La concreción de estos datos se inicia con una correcta anamnesis y se completa con la exploración. La valoración del linfedema se apoya fundamentalmente en la inspección y exploración de la piel y la medición del volumen (estadio y grado). La medida del volumen (fundamentalmente la circometría) se convierte en un acto rutinario de recogida de datos para determinar la situación de cada paciente y sus necesidades de tratamiento y seguimiento, así como para confirmar la buena evolución de su problema y dar por terminado el seguimiento especializado para pasar a ser controlado por su médico de cabecera.
Estadio:

Estadio 1:	Piel depresible, movible, blando al tacto. Es reversible. Puede ceder con la postura.
Estadio 2:	Piel no depresible, no deja fóvea, consistencia esponjosa. Es espontáneamente irreversible (existe ya cierta fibrosis). No cede con postura.
Estadio 3:	Piel de consistencia dura o leñosa, fibrótica, con cambios tróficos (acantosis, depósitos grasos, crecimientos duros –papilomatosis). Es irreversible.

Grado:

Grado 1 =	Leve: 2-3 cm. de diferencia. 150-400 ml de volumen total de diferencia. 10-20% diferencia de volumen.
Grado 2 =	Moderado 3-5cm. 400-700 ml. 21-40%.
Grado 3 =	Grave >5cm. 750 ml. >40%.

Complicaciones del linfedema:
Las complicaciones más habituales suelen ser las infecciosas dermatológicas, pero el propio tratamiento puede desencadenar otras.

• Micosis.
• Dermatitis aguda relacionada con el linfedema
• Linfangitis y erisipela
• Fibrosis/esclerosis
• Linfangiosarcoma

Medidas de prevención del linfedema
Es importante que todos los pacientes con riesgo de linfedema, reciban la información relativa al riesgo de desarrollar un linfedema en el miembro y que sean advertidos de las normas de prevención y cuidados que han de mantener de por vida, así como de los ejercicios que han de realizar una o dos veces al día. Está demostrado que el cumplimiento de las medidas de prevención y rehabilitación reducen significativamente la aparición del linfedema.

Se considera útil la instauración precoz del tratamiento rehabilitador por cuatro razones Fundamentales:

• Se obtiene una recuperación funcional de la extremidad a corto plazo.
• Se instruye a los pacientes sobre las normas de prevención del linfedema.
• Nos da una información sobre los pacientes de alto riesgo a padecerlo.
• En caso de que aparezca el linfedema, éste es diagnosticado en primeros estadios, obteniéndose por tanto mejores resultados.

La prevención y enfoque precoz de la rehabilitación del linfedema comprende los siguientes puntos:

1. Medidas posturales en el postoperatorio inmediato: Posición de drenaje (declive de 45º-60°) del miembro correspondiente.

2. Medidas de higiene personal y cuidados
3. Cinesiterapia (ejercicios diarios): Se le explican al paciente los ejercicios recomendados y se le entrega un esquema gráfico con los mismos. En general, los ejercicios que se recomiendan son de dos tipos:
• Ejercicios Respiratorios: favorecen el drenaje linfático (durante la espiración la linfa fluye hacia el conducto torácico, mientras que durante la inspiración lo hace hacia el sistema venoso). Su aplicación durante el ejercicio sería al principio, al obtenerse este efecto preparatorio para el drenaje linfático, pero también resulta al final. Al ejercer un control sobre la respiración durante la ejecución del ejercicio estamos garantizando un ritmo inspiración–espiración adecuado que favorece el drenaje además de garantizar una adecuada oxigenación. Y la respiración lenta y controlada, abdominodiafragmática, al final del ejercicio facilita la relajación del organismo.

• Ejercicios Físicos: Son movilizaciones activas del miembro, de tipo aerobio, combinadas con fases de relajación, manteniendo los vendajes o las prendas de contención puestas. Incluyen movilizaciones activas de las articulaciones, con el fin de evitar acortamientos y rigideces a los que también se puede ser propenso según el tratamiento quirúrgico o radioterápico recibido.

EJERCICIOS DE MIEMBROS INFERIORES PARA PREVENIR EL LINFEDEMA
Deben realizarse 2-3 veces al día, despacio, con una duración máxima de 30 minutos. Es recomendable hacerlos con la prenda de contención. Realizar entre 5 y 20 repeticiones de cada uno. Es recomendable realizarlos con ambos miembros, no sólo con el afecto.

Ejercicios en decúbito supino:
Realizar bicicleta de las siguientes maneras:
-Pedalear hacia delante
-Pedalear hacia atrás
-Pedalear hacia los lados (en decúbito lateral)
-Apretar las rodillas (hueco poplíteo) contra el suelo, y con la cabeza mirar hacia la punta de los pies.

-Contraer glúteos y levantar la pelvis (hacer el puente).

Ejercicios en sedestación:
-Los pies hacia arriba y hacia abajo (bombear).

-Flexionar dedos y extender.

-Aproximar rodillas al cuerpo y extender.

-Extender rodillas y mantener esta posición breves momentos.

Ejercicios de marcha:
-Marcando: la punta de los dedos y el talón.

-Caminar de puntillas, talones, con el borde interno y externo del pie.

-Caminar sin pausas.

Ejercicios con una pelota de espuma:
En bipedestación:
-“Bombear” con el talón, con la punta y luego con el pie entero.

-Formar un “Halo” con la pierna derecha y pierna izquierda, alrededor de la pelota.

En sedestación:
-Apretar la pelota entre las rodillas.

Como complemento, se pueden realizar los Ejercicios de Buerguer Allen, aunque la finalidad de estos es actuar sobre el sistema vascular, están indicados para el tratamiento de diversas patologías circulatorias periféricas, trombosis venosa y arterioesclerosis. Estos ejercicios están contraindicados en las patologías gangrenosas, en trombosis muy reciente o generalizada y ante la imposibilidad de su ejecución por la presencia de dolor.

EJERCICIOS DE BUERGUER – ALLEN que constan de tres fases:
- Fase de elevación: El paciente en decúbito supino con las EEII mantenidas en inclinación sobre el respaldo graduado de la camilla, en un ángulo entre 45°- 60°, se realiza durante tres minutos flexiones dorsales y plantares de ambos tobillos.

Fase de elevación

- Fase de declive o de descenso: Paciente en sedestación con los pies colgando por un lateral de la cama. En esta posición se realiza circunducciones libres de tobillo durante 3 minutos. En esta fase se consigue un estado de hiperemia reactiva o rubor por la llegada masiva del torrente sanguíneo.

Fase de declive o de descenso
- Fase de reposo u horizontal: El paciente en decúbito supino, con las EEII en extensión para lograr la horizontalidad. En esta posición se realiza flexiones de tobillo dorsales libres y plantares resistidas durante 5 minutos.

Fase de reposo u horizontal

El Drenaje Linfático Manual (DLM)
Definición:
“Activación manual de liquido intersticial a través de los canales prelinfáticos y de la linfa a través de vasos linfáticos”. En definitiva, se trata de realizar de realizar de forma manual aquellos movimientos que el sistema linfático no puede hacer por sí mismo.

Efectos fisiológicos y terapéuticos:

• Acción antiedematizante
• Acción tranquilizante
• Acción analgésica
• Acción relajante y sedante
• Acción respuesta defensiva-inmunitaria.
• Efecto sobre la piel

Indicaciones
Los linfedemas constituyen la indicación principal del DLM, ya sea por sí solo o acompañado de otros tratamientos. Cuando la linfa no puede seguir su camino, ya sea por causas primarias o secundarias, trata de avanzar siguiendo trayectos colaterales. Manualmente actuamos derivándola hacia los cuadrantes vecinos que drenen con normalidad, y que se habrán drenado previamente, para estimular el paso de la linfa hacia éstos, a través de vasos linfáticos intercomunicantes.

Existen:

• Linfedemas congénitos
• Linfedemas por obstrucción
• Linfedemas por lesión linfática
• Linfedemas por compresión
• Enfermedades inflamatorias
• Patologías dermatológicas
• Procesos quirúrgicos
• Síndrome de Sudeck

Contraindicaciones
ABSOLUTAS

• Infecciones agudas
• Erisipelas y linfangitis
• Linfoceles y linforreas
• Cáncer
• Inflamaciones agudas
• Trombosis, flebitis
• Descompensación cardíaca
• Varices tortuosas y con relieve
• Crisis asmáticas, tuberculosis

RELATIVAS

• Cánceres tratados
• Precáncer de piel, nevus
• Inflamaciones crónicas
• Hipertiroidismo
• Asma bronquial
• Hipotensión arterial
• Síndrome del seno carotídeo
• Insuficiencia renal crónica
• Micosis
• Cáncer evolutivo

Técnicas
Las maniobras realizan un movimiento y salida de la linfa situada en los colectores. Son movimientos: Lentos, superficiales, suaves y rítmico. Aunque hay varias técnicas de DLM, las más utilizadas en fisioterapia son las de Leduc y Vodder.

Técnica de Leduc:
Modalidades de ejecución de la maniobra de drenaje:
1-Maniobra de captación o reabsorción: tracción cutánea de distal a proximal en sentido proximal.

2-Maniobra de evacuación o de llamada: tracción cutánea de proximal a distal en sentido proximal.

Maniobras específicas

1. Círculos con los dedos (sin el pulgar)
2. Círculos con el pulgar
3. Movimiento combinado
4. Presiones en forma de brazalete
5. Drenaje manual de los ganglios linfáticos

Técnica de Vodder
Maniobras específicas

1. Movimiento círculos fijos:
2. Bombeo
3. Manipulación combinada
4. Movimiento dador
5. Movimiento rotatorio o rotativo.

BIBLIOGRAFÍA

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